Traitement megouretera

Le traitement au mégaurètre implique toujours une intervention chirurgicale (à l'exception des variantes vésiculaires de la maladie). Dans les cas où mégauretère - une conséquence de ureterocele, occlusion pierre distale urétéral ou d'autres obstacles à l'écoulement de l'urine, mégauretère de chirurgie doit être adressée à son retrait, et, si nécessaire, associée à la correction et de l'uretère bouche en plastique anti-reflux.

Groupes de traitement megaureter opérationnel en fonction de l'accès à la zone du sphincter vessie-uretère:

• intravésicale;
• extravésical;
• combiné.

L'opération de Cohen (1975) a trouvé la plus grande popularité parmi les méthodes intravésicales de réimplantation de l'uretère. L'opération Barry est la variante la plus réussie de l'urétérocystoanastomose extravésicale. Parmi les méthodes de l'urétéro-cystoanastomose à partir de l'accès combiné, le plus actif est le fonctionnement du Politano-Lidbetter.

Modélisation de l'uretère

Une couverture plus large dans cet article mérite une telle caractéristique de l'urétérocystoanastomose, comme la modélisation. Il est tout à fait évident qu'avec une expansion prononcée du VMP avec un méga-brûleur, il ne suffit pas de restructurer l'évacuation de l'urine. Dans ces conditions, il est nécessaire de réduire le diamètre de l'uretère hypertrophié, c'est-à-dire d'effectuer son «entraînement». Parmi les moyens de "dresser" l'uretère, les méthodes de Kalitsinsky, Matisse, Hodson et Hendren, Lopatkin-Pugachev ont trouvé application. Lopatkina-Lopatkina.

Après l'excision de l'uretère de la vessie, il est vidé, ce qui conduit à une réduction partielle.

Manière tranchante et émoussée pour effectuer une expansion graduelle des plis et l'avance de l'uretère vers le rein. Dans la plupart des cas, le megoureter est enterré avec des membranes de tissu conjonctif embryonnaires ("spikes"), qui servent de mécanisme de fixation des flexions urétérales. La dissection de ces "adhérences" permet de redresser l'uretère qui, en règle générale, est très allongé. Cette « bande » ne viole pas son approvisionnement en sang et innervation, ce qui est confirmé par le suivi des données des patients opérés avec une activité contractile normale de l'uretère (la présence tsistoidov sur urographie excréteurs).

La prochaine étape de la modélisation est la résection transversale de l'uretère afin de fournir la longueur nécessaire pour une application correcte de l'urétérocysto-anastomose. Le tissu réséqué de la paroi de l'uretère est référé pour l'examen histologique, ce qui est essentiel pour déterminer le moment de la scission postopératoire de l'anastomose et le pronostic de la restauration de la contractilité.

À l'étape suivante du traitement chirurgical du méga-mètre, effectuer une résection oblique longitudinale de la partie distale de l'uretère. Selon l'âge du patient, la longueur de la résection longitudinale peut varier, mais, en règle générale, elle correspond au tiers inférieur. N.A. Lopatkine produit un uretère en double, et non sa résection dans le but du moindre traumatisme de l'uretère et la plus grande préservation de ses éléments neuromusculaires. Lors de l'exécution dally, il est recommandé d'utiliser des coutures nodales, et l'urétérocystoanastomose doit être appliquée selon le principe de "encrier-non-débordement".

La suture de l'uretère le long de la paroi latérale est effectuée en utilisant un matériau de suture résorbable d'une manière continue. L'illumination de l'uretère après la modélisation devrait assurer le passage sans entrave de l'urine dans des conditions de fonction d'évacuation réduite, et son diamètre devrait correspondre à la taille du tunnel antireflux de la paroi de la vessie. L'évolution ultérieure du traitement chirurgical du mégauromètre ne diffère pas de celle de la procédure standard de l'urétérocystoanastomose. Immédiatement avant l'application de l'anastomose, l'uretère est fixé par un tube de drainage d'intubation du diamètre requis (10-12 SN). Selon la gravité des changements sclérotiques dans la paroi, qui est déterminée par examen histologique, la muqueuse urétérale est effectuée pendant 7 à 14 jours.

En règle générale, l'examen histologique révèle une forte diminution des fibres nerveuses et élastiques. Sclérose exprimée de la couche musculaire avec atrophie presque complète des faisceaux musculaires, fibrose sous la couche muqueuse. Urétérite segmentaire.

L'efficacité de l'urétérocystoanastomose avec un méga-urètre, selon la méthode d'opération, est de 93 à 99%.

Avec une diminution très prononcée de la capacité sécrétoire du rein (insuffisance de sécrétion avec néphroscintigraphie dynamique supérieure à 95%) effectuer une néphrourétérectomie.

Une menace directe pour la vie du patient en raison d'une insuffisance rénale ou de complications septiques dans mégauretère effectuer « sauver » ureterokutaneostomiyu (harnais, en forme de T, terminal), ce qui vous permet de retirer le patient de l'état grave. Plus tard, après avoir éliminé la principale raison du développement du mégaurètre, la fermeture est effectuée par l'urétérocutane.

La néphrostomie par ponction percutanée, qui est considérée comme moins traumatisante que l'urétérocutanéostomie, constitue une autre façon de dériver l'urine des VMP. À l'avenir, vous n'avez pas besoin d'effectuer un traitement ré-opératoire d'un mégaurètre pour fermer l'urétérocutaneumostomie.

Traitement megouradera: méthodes minimalement invasives

Récemment, de plus en plus activement introduit diverses méthodes minimalement invasives de megaureters de traitement:

• dissection endoscopique; 
• bougie; 
• dilatation de ballon; 
• stenting PMS dans le méga-mètre obstructif;
• introduction endoscopique de substances formant un volume dans la cavité urétérale avec un méga-mètre réfractif.

Cependant, le manque de données sur les conséquences à long terme des méthodes de traitement de la méga-zone mini-invasive détermine l'application limitée de ces méthodes. L'application principale des méthodes minimalement invasives est chez les patients affaiblis; en présence d'une maladie concomitante grave et d'autres contre-indications aux méthodes ouvertes généralement admises de traitement chirurgical d'un mégauromètre.

Ainsi, mégauretère de traitement rapide à l'uretère dysplasie neuromusculaire destiné à rétablir le passage d'urine le long de l'uretère du bassin Moh dans la vessie, afin de réduire la longueur et le diamètre sans détruire l'intégrité de l'appareil neuromusculaire et son élimination TMR. Plus de 200 méthodes de correction pour sa dysplasie ont été proposées. Le choix de la méthode et de la méthode d'intervention chirurgicale est déterminé par la nature et le degré de manifestation clinique de la maladie, la présence de complications, l'état général du patient.

Le megaureter de traitement conservateur est peu prometteur. Il peut être utilisé dans la période préopératoire, car avec la sélection la plus minutieuse des agents antibactériens, il est possible d'obtenir une rémission de la pyélonéphrite pendant plusieurs semaines et très rarement pendant plusieurs mois.

Cependant, il est conseillé d'abandonner temporairement mégauretère de chirurgie comme le diagnostic différentiel entre dysplasie neuromusculaire de l'uretère, l'obstruction fonctionnelle, le déséquilibre de la croissance est extrêmement difficile chez les jeunes enfants avec les déclarations de la fonction rénale normale (méthodes de recherche de radio-isotopes).

Lors de la détermination de la perte de la fonction rénale, un traitement chirurgical du mégaurètre est montré.

La chirurgie palliative (néphro-, pyélo-, urétéro- et épicystostomie) est inefficace. Les méthodes radicales du traitement de la dysplasie neuromusculaire des uretères sont montrées. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients opérés aux stades 1 et 2 de la maladie. La majorité des patients sont référés à la clinique pour un examen urologique et un traitement au stade III ou II de la maladie. Dans la troisième étape, les indications pour la chirurgie sont relatives, car à ce moment le processus dans le rein et l'uretère est pratiquement irréversible. Par conséquent, l'efficacité du traitement avec megalouretere peut être améliorée, notamment en améliorant le diagnostic de cette malformation, qui est plus large place urorentgenologicheskih méthodes d'enquête dans la pratique des hôpitaux et des cliniques somatiques des enfants.

Le megaureter de traitement opératoire est montré à n'importe quel âge après le diagnostic et la préparation préopératoire pour des conditions générales. Les tactiques d'attente pour cette maladie sont injustifiées. Les opérations plastiques donnent le meilleur résultat, plus tôt elles ont été produites.

La néphrourétérectomie n'est utilisée que pour des modifications destructives irréversibles du rein, une forte diminution de sa fonction et la présence d'un rein controlatéral sain.

A.Ya. Pytel, A.G. Pougatchev (1977) estiment que les tâches principales de la chirurgie réparatrice et plastique avec uretère dysplasie neuromusculaire - site excision, créant ainsi un obstacle à la modélisation de diamètre normal calibre neoimplantatsiya la vessie et la chirurgie antireflux.

L'expérience montre qu'avec une simple réimplantation de l'uretère, il n'est pas possible de créer une ouverture fonctionnant de manière satisfaisante, car avec la résection de la partie distale, tout le mécanisme antiphluxe complexe est endommagé. Le traitement megaureter opératoire devrait viser à la normalisation de l'urodynamique et à l'élimination de la TME. L'urétérocystonéostomie directe ou indirecte sans correction antireflux chez la plupart des patients est compliquée par la RTM, qui favorise la profession de processus destructeurs irréversibles dans le parenchyme rénal. La chirurgie antireflux peut être efficace à condition de créer un long canal sous-muqueux. Le diamètre de l'uretère ré-implanté devrait être proche de la normale. Par conséquent, lors de la reconstruction de l'uretère, il ne suffit pas de réséquer une longueur excessive le long de la longueur.

Opérations avec Megureter

Opération de Bischoff

Mobiliser la moitié correspondante de la vessie et la partie pelvienne de l'uretère. L'uretère est disséqué, gardant la partie pelvienne du département. La partie élargie de la partie distale est réséquée. Le reste du tube est formé et piqué ensemble avec la section restante de la section intra-paroi de l'uretère. Dans le cas d'anomalies bilatérales, le traitement chirurgical du mégaurètre est effectué des deux côtés.

J. Williams, après la résection de la mégalocerelle, implante l'uretère dans la paroi de la vessie dans une direction oblique, créant un "brassard" de la paroi.

Opération de V. Gregor

Conduire l'incision pararectale inférieure. Le sac péritonéal s'exfolie et dévie dans la direction opposée. L'uretère est exposé et isolé par voie extrapéritonéale à partir de l'ouverture de la vessie. Libérer ensuite la paroi arrière de la vessie et disséquer la membrane muqueuse de la confluence de l'uretère vers le haut à une distance de 3 cm. La plaie pile de l'uretère, de la vessie et la paroi suturé sur le noua sutures. La blessure est cousue serrée.

V. Politano, V. Lidbetter réimplanté l'uretère d'abord pour 1-2 cm est effectuée sous la membrane muqueuse de la vessie et seulement ensuite enlevé à la surface et fixé.

Certains auteurs excluent le rétrécissement de l'orifice de l'uretère et son extrémité est suturée dans l'ouverture formée de la paroi de la vessie.

Opération NA. Lopatkunu-A.J. Svidleru

Après la formation de l'urine par la méthode de M. Bishov, il est immergé sous la membrane séreuse de la partie descendante du gros intestin, c'est-à-dire qu'il effectue une urétéroenteropexie. Selon les auteurs, l'uretère est bien "implanté" dans le tissu environnant, et entre l'intestin et l'uretère forme un réseau vasculaire qui fournit un apport sanguin supplémentaire. L'inconvénient de ce traitement megaureter est la possibilité de l'effectuer uniquement sur le côté gauche. A droite, l'immersion ne peut être qu'anti-péristaltique, ce qui viole le passage de l'urine. De plus, cette opération ne permet pas d'éliminer l'expansion de l'uretère cystoïde inférieur. Un inconvénient important de cette méthode est la nécessité d'une mobilisation complète de la cystoïde inférieure, ce qui conduit à une avascularisation et une dénervation complètes.

Compte tenu de ces lacunes, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) ont mis au point une nouvelle opération de mégauretère de la technique, est la formation de soupape intra-muros, tout en maintenant la vascularisation et l'innervation de l'uretère, il couche musculaire, et un rétrécissement de la lumière à une partie étendue de la fente en forme par duplikatury.

Opération sur. Lopatkin-LN. Lopatkina

Effectuer une incision en arc dans la région inguinale. L'angle supérieur de la coupe peut atteindre l'arche de bord. Mobiliser la partie élargie de l'uretère. Une particularité de cette étape est une attitude extrêmement prudente envers les vaisseaux de l'uretère. La zone la plus touchée, a perdu la mobilité (généralement inférieure tsistoid) réséquer ne se résorbe pas de frontière mezhtsistoidnogo et reculant de 1 cm, à savoir la tsistoidu inférieure. Formulaire duplikatury uretère pour le reste tsistoidov étendu (avec la pleine préservation de ses navires) sur le bus un catgut chromique de suture continue, de rétrécissement de mezhtsistoidnogo. Les coutures devraient être rapprochées. Une caractéristique de l'urétérocystoanastomose est la formation d'un coussin antireflux à partir du lambeau de la cystoïde inférieure (avant son ouverture).

L'ouverture ressemble à une formation ressemblant à un escargot. Ainsi etoprosvet duplikatury uretère se rétrécit, et le canal borgne résultant sert de valve anatomique: au moment de la miction ou l'écoulement d'urine d'augmentation de la pression intravésicale se précipite pour remplir l'uretère et à la fois de son canal. Canal aveugle, débordant d'urine, avec ses parois vient en contact avec le passage et couvre le courant d'urine de la vessie au bassin.

Mégaurètre de traitement opératoire, proposé par NA. Lopatkin et LN Lopatkina (1978) diffère qualitativement des interventions basées sur la résection de l'uretère sur toute la largeur. Les auteurs réalisent un rétrécissement de la lumière de l'uretère non pas en découpant des bandes de telle ou telle largeur, mais en créant un double. Cette technique a plusieurs avantages. La résection par la largeur sur une longueur considérable perturbe l'approvisionnement en sang à l'uretère anormal. Lorsque la cicatrisation d'une longue surface de la plaie, l'uretère se transforme en un tube rigide avec une contractilité sévèrement réduite. La formation de la duplication ne perturbe pas l'irrigation sanguine et, en raison du «dédoublement» de la paroi, l'activité péristaltique de l'uretère est légèrement augmentée. Avec la néoimplantation, le mur «doublé», formant un rouleau autour du trou artificiel, prévient le reflux.

A.V. Lyulko (1981) effectue cette opération comme suit. Avec une incision en forme de clé, l'uretère est exposé par voie extrapéritonéale et le mobilise dans toute la partie élargie. Ensuite, en retrait de 2 cm de la paroi de la vessie, la cystite inférieure est réséquée et l'extrémité distale de celle-ci à travers l'ouverture est invaginée dans la vessie. Pendant les restes cystoïdes élargis du segment central de l'uretère avec la préservation de son mésentère et les vaisseaux forment une duplication en imposant sur le pneu une suture continue de catgut. Après cela, l'extrémité centrale avec une pince spécialement créée est transportée dans la vessie à travers l'extrémité distale invaginée. Les deux extrémités sont cousues avec des sutures noueuses de catgut. Si l'extrémité distale de l'uretère invaginé est très étroite et qu'une extrémité n'est pas possible, elle est disséquée sur toute la longueur et en plus avec des sutures de catgut séparées fixées à la duplication.

A.V. Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) a réalisé des études expérimentales. Qui a montré que la «papille» formée ne s'atrophie pas, mais s'aplatit et se couvre de l'épithélium de la vessie. Même avec la création d'une pression intravésicale élevée, l'anastomose formée dans la plupart des cas empêche l'apparition de la TME.

Il est extrêmement difficile d'établir un plan de traitement pour les patients présentant une dysplasie neuromusculaire bilatérale de l'uretère au stade III de la maladie avec des symptômes de CRF. Chez ces patients, le traitement chirurgical peut être effectué en deux étapes. Initialement imposer la néphrostomie. Et ensuite effectuer une chirurgie radicale sur les départements distaux. Ces dernières années, de telles tactiques ont été abandonnées. Tout d'abord, une thérapie de désintoxication intensive, un traitement antibactérien, un régime d'urination fréquente forcée.

Après une certaine amélioration de l'état, une diminution de l'activité des symptômes de la pyélonéphrite est suivie d'une opération radicale suivie d'un drainage plus long de l'uretère et de la vessie opérés. Chez ces patients, l'opération en une étape est efficace de deux côtés, puisque dans la période postopératoire le risque d'exacerbation de la pyélonéphrite ou de développement de formes purulentes dans les reins drainés par l'uretère non opéré est très élevé. Dans les cas où l'état du patient ne permet pas d'effectuer une opération corrective en même temps des deux côtés, une néphrostomie est appliquée sur le second côté.

La chirurgie pour la dysplasie neuromusculaire des uretères doit être considérée comme une étape dans la thérapie complexe. Avant et après la chirurgie, les patients doivent se voir prescrire des anti-inflammatoires strictement sous le contrôle des antibiotiques. Pour les enfants plus jeunes (jusqu'à 3 ans) et plus âgés présentant des manifestations cliniques d'insuffisance rénale chronique dans la période postopératoire immédiate, en plus d'un traitement antibactérien intensif, un traitement par perfusion est indiqué pendant 5 à 7 jours. Le contrôle et la correction de la composition électrolytique du plasma sanguin, la normalisation de l'état acido-basique sont nécessaires. Montrant des doses fractionnées de transfusion sanguine en fonction de l'âge de l'enfant avec un intervalle de 2-3 jours, la thérapie de vitamine. Dans le but de l'assainissement rapide de l'hôpital, il est nécessaire de laver les tubes de drainage insérés dans les uretères et la vessie, une solution de diméthylsulfoxyde ou d'autres antiseptiques.

Après la sortie de l'hôpital, les patients doivent être sous observation médicale urologue et chez les enfants - sous la supervision d'un pédiatre. Tous les 10-14 jours sans interruption pendant 10-12 mois un traitement antibactérien doivent être effectués avec un changement de médicaments, de préférence basée sur l'analyse des données bactériologiques et antibiogramme urinaire. Il est opportun de combiner l'administration orale d'agents antibactériens à leur application locale par iontophorèse (antiseptiques ionophorèse, l'iodure de potassium, la néostigmine, la strychnine, induktotermnya, électrique). Objet hyaluronidase post-opératoire, les bases pyrimidiques, l'aloès et d'autres stimulants biogènes contribue à améliorer l'apport de sang à l'uretère actionné, la réduction de la sclérosante et le renforcement du processus de réparation dans la paroi du tractus urinaire et dans les tissus environnants.

Gestion ultérieure

Le suivi clinique des patients qui ont subi un traitement chirurgical d'un méga-urètre doit être effectué par un urologue et un néphrologue, et les patients pédiatriques par des patients pédiatriques. La bonne passabilité du SPM et l'absence d'exacerbation de la pyélonéphrite pendant 5 ans permettent de prendre en compte l'enfant.

Prévision

Le pronostic postopératoire d'un méga-urètre dépend en grande partie de la préservation de la fonction rénale.