Tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère : traitement

Traitement opératoire des tumeurs du bassinet et de l'uretère

Une alternative à l'intervention chirurgicale ouverte peut servir de néphrurétérectomie laparoscopique avec une résection de la vessie. Lors d'interventions laparoscopiques, des approches transpéritonéales, rétropéritonéales sont utilisées, ainsi qu'une technique manuelle. La technique de fonctionnement n'est pas différente de ouverte. La résection de la vessie peut être réalisée par voie endoscopique avant la laparoscopie ou l'accès par laparotomie jusqu'à l'enlèvement du rein et de l'uretère endoscopiquement mobilisés. La néphrurétérectomie laparoscopique est associée à une diminution du volume de la perte de sang opérationnelle. Le besoin d'anesthésie, le raccourcissement de la période d'hospitalisation et de rééducation et un bon effet cosmétique. Avec de courtes périodes d'observation, les résultats oncologiques des opérations laparoscopiques correspondent à ceux avec un accès ouvert.

Au cours des dernières années, on a observé une tendance à l'augmentation de la proportion de chirurgies conservatrices d'organes chez les patients atteints de tumeurs des voies urinaires supérieures. La préservation des reins peut être recommandée pour les patients avec de petites tumeurs superficielles de faible qualité, ainsi que des patients avec des lésions bilatérales, seul rein et un risque élevé d'insuffisance rénale terminale après nefrureterektomii.

La résection de l'uretère avec urétérocystoanastomosis est indiquée pour les patients avec des tumeurs de l'uretère distal. La fréquence des récidives locales après traitement conservateur des tumeurs du bassinet et de l'uretère atteint 25%.

Intervention ureteroscopic est considéré comme le traitement de choix pour les petites tumeurs superficielles de faible qualité de toutes les parties de l'appareil urinaire. Volume de fonctionnement peut être dans une vaporisation au laser, résection transureteralnoy, l'ablation et la coagulation de la tumeur. Exigences générales pour les interventions ureteroscopic: obligatoire l'obtention de tissu tumoral pour l'histologie et l'entretien d'une membrane muqueuse intacte des voies urinaires afin de prévenir le développement des sténoses (de préférence en utilisant un laser au lieu des instruments électrochirurgicaux), le drainage de la vessie et, si elle est indiquée, l'appareil urinaire par la opérations pour assurer une sortie adéquate de l'urine.

Une alternative à la néphrurétérectomie pour les tumeurs du bassin rénal et de l'uretère proximal peut être la chirurgie néphroscopique percutanée. L'accès percutané permet l'utilisation d'endoscopes de diamètre important, ce qui permet d'améliorer la visualisation. Cela permet d'éliminer les tumeurs de plus grande taille, ainsi que d'effectuer une résection plus profonde qu'avec une urétéropyéloscopie. Pour effectuer l'accès percutané, une ponction du système cup-and-pelvien est réalisée suivie d'une dilatation du coup. Sur une fistule formée, un néphroscope est réalisé, effectuant une pyélurectoscopie. Biopsie et / ou résection tumorale / ablation sous contrôle visuel. L'inconvénient de la méthode est le risque d'ensemencement tumoral du néphroscope et le développement de la rechute. La fréquence de récidive dépend du degré d'anaplasie tumorale et est de 18% à G1.33% - à G2.50% - avec G3.

Contre-indications pour le traitement chirurgical des tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère - maladie infectieuse active choc hémorragique non corrigée, l'insuffisance rénale terminale, les maladies concomitantes graves, ainsi que des processus de diffusion de la tumeur.

Traitement conservateur des tumeurs du bassin rénal et rénal

Dans les essais randomisés chez les patients atteints de tumeurs localisées et généralisées au niveau local de l'efficacité des voies urinaires supérieures du traitement médicamenteux dans les modes néoadjuvante et de l'adjuvant par rapport au temps de progressiroaniya et la survie n'a pas été prouvée.

Après les opérations endoscopiques pour multiple, dans les deux sens et / ou de tumeurs superficielles de bas grade (Ta, T1) et le carcinome in situ du traitement adjuvant du haut appareil urinaire peut être réalisée, consistant à cytostatiques instilljatsijah local (mitomycine C, la doxorubicine) ou Mycobacterium tuberculosis (BCG). Peut-être que l'introduction de ces médicaments à travers néphrostomie, ureteral ou urétral du cathéter (chez les patients ayant un reflux vésico-urétéral). Normalement, l'installation nécessite une hospitalisation pour contrôler le volume et la vitesse de perfusion afin d'éviter l'absorption systémique des médicaments.

Le BCG contient une souche affaiblie de Mycobacterium tuberculosis. Dans une faible proportion d'observations, l'utilisation du vaccin BCG est associée au risque de développer une septicémie au BCG. Pour prévenir les complications systémiques, le traitement vaccinal n'est pas prescrit pour l'hématurie. La fréquence des récidives locales après les installations rétrogrades adjuvantes de BCG est de 12,5-28,5% avec une période de suivi de 4-59 mois.

Le traitement adjuvant à la mitomycine C intracavitaire (installations rétrogrades après résection endoscopique) est associé à un risque de récidive locale, atteignant 54% avec une médiane de 30 mois. Lors de l'utilisation de la doxorubicine, cet indicateur est de 50% avec une période de suivi de 4-53 mois.

Pour évaluer les résultats et identifier les régimes optimaux de traitement adjuvant pour les tumeurs urothéliales superficielles, des essais randomisés sont nécessaires.

Les patients ayant des tumeurs du groupe à haut risque du haut appareil urinaire (T3-4, N +) chimiothérapie adjuvante répandues localement peuvent être réalisées dans le mode de gemcitabine (1 000 mg / m ² à 1, 8 e jour), le cisplatine (70 mg / m- 2 (GC) ou chimioradiothérapie (chimiothérapie en mode GC et irradiation du lit d'une tumeur distante).

En cas de tumeurs massives, dont la probabilité d'une exérèse radicale est faible, on peut tenter d'effectuer une chimiothérapie néoadjuvante dans le même régime. L'efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante pour les tumeurs du bassin et de l'uretère n'a pas été prouvée.

Jusqu'à une date récente, le traitement standard pour les tumeurs inopérables populaires et diffusées localement du schéma de chimiothérapie des voies urinaires supérieures était MVAC (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine), modérément augmenté le taux de survie chez les patients présentant de graves effets toxiques. Efficacité GC combinaison de fréquence rémissions, le temps de progression de la maladie et le taux de survie comparable à celle lors de l'utilisation MVAC avec moins de toxicité. A cet égard, la GC est actuellement considéré comme 1ère chimiothérapie standard ligne avec des tumeurs urothéliales communes de l'appareil urinaire. Effectuer des recherches pour étudier l'efficacité du sorafenib (agent ciblé efficace, un inhibiteur de kinases multiples) pour le traitement des tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère.

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Les complications du traitement des tumeurs du bassinet et l'urètre

Les complications du traitement chirurgical des tumeurs du rein et de l'uretère dans le volume de la néphrectérectomie - saignement, complications infectieuses, hernie post-opératoire. Les opérations urétéroscopiques sont associées à un risque de complications spécifiques telles que la perforation et la sténose de l'uretère. Les interventions néphroscopiques percutanées peuvent être compliquées par un pneumothorax, un saignement, ainsi que par l'ensemencement tumoral du canal néphroscopique. Les complications de l'installation cytotoxique intracavitaire peuvent inclure des réactions inflammatoires locales, une granulocytopénie et une septicémie résultant de l'excès de pression de perfusion et de l'absorption du médicament. La chimiothérapie systémique est associée à hématologique (neutropénie, thrombocytopénie, anémie) et hématologique (augmentation de la concentration des toxines azotées, des nausées, des vomissements, alopécie) toxicité.

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Gestion ultérieure

La fréquence des examens de suivi peut varier en fonction du stade de la maladie, du degré d'anaplasie tumorale et du type de traitement des tumeurs du rein et de l'uretère. Un contrôle plus approfondi est nécessaire dans les cas de néoplasmes indifférenciés dans les derniers stades, et également après le traitement conservateur d'organes de la tumeur du bassin rénal et urétéral.

Le mode d'observation standard comprend la cystoscopie, l'examen cytologique de l'urine, l'urographie excrétoire. L'échographie de la cavité abdominale et l'espace rétropéritonéal, ainsi que la radiographie des poumons. En raison de la cytologie urinaire faible efficacité de diagnostic de tumeurs des voies urinaires supérieures récurrentes peuvent être utilisés, de nouveaux marqueurs de cancer urothélial, comme FDP (produits de dégradation du fibrinogène), BTA (antigène de la tumeur urocystic). Sensibilité des méthodes pour détecter les rechutes des tumeurs du bassin et de l'uretère est de 29.100 et 50%, la spécificité est de 59,83 et 62%, respectivement.

Les patients qui ont subi des interventions de préservation des organes effectuent également une urétéropyéloscopie du côté de la lésion. S'il n'est pas possible d'effectuer un examen endoscopique, une urétéropyélographie rétrograde peut être réalisée. La sensibilité et la spécificité des méthodes de détection des rechutes sont de 93,4% et 71,7%. 65,2 et 84,7% respectivement.

Les examens de suivi sont effectués tous les 3 mois pendant la première année, tous les 6 mois pendant 2 à 5 ans. Plus chaque année.