Cancer localisé de la prostate (cancer de la prostate) : chirurgie

L'observation active des patients atteints d'un cancer localisé de la prostate nécessite un examen minutieux régulier et une détermination du taux de PSA (par exemple, une fois pendant 3 mois) sans traitement jusqu'à ce que les symptômes de la maladie ou de la PSA dépassent un certain niveau.

Le traitement conservateur du cancer de la prostate (cancer de la prostate) est généralement adéquat seulement pour les patients âgés de plus de 70 ans, avec un stade limité (T1a) de la maladie et une espérance de vie estimée inférieure à 10 ans. Cette forme de la maladie est souvent identifiée après TUR pour l'adénome de la prostate. Dans ce cas, le cancer de la prostate ne progressera que chez 10 à 25% des patients pendant 10 ans, il suffit rarement de passer dans une forme commune pendant 5 ans. Chez les patients atteints d'un cancer de la prostate hautement différencié, la tumeur se développe généralement et se propage assez lentement, pour la plupart des hommes plus âgés, il n'y a pas besoin de traitement sous surveillance active.

Certaines études rétrospectives avec une période de suivi de 5-10 ans remettent en question la nécessité d'un traitement radical des patients avec un stade T1.

Cependant, de nombreux arguments pointent vers l'utilisation de la gestion expectante dans le stade précoce du cancer de la prostate. Aus et al. Trouvé que du groupe de patients atteints de cancer de la prostate non métastatique qui ont vécu plus de 10 ans - 63% sont finalement décédés de la maladie. Il n'y a aucun doute. Que les patients avec un stade T2 de cancer de la prostate qui reçoivent un traitement conservateur, ont un risque élevé de développer des métastases et de mourir de cette maladie.

Les données citées confirment l'avis de nombreux spécialistes sur l'opportunité de la surveillance active des patients dans un groupe de patients dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans. À l'heure actuelle, il n'y a aucun doute sur la disposition que les patients atteints de stade clinique du cancer de la prostate T2. Qui sont observés ou reçoivent un traitement conservateur, ont un risque élevé de développer des métastases et la mort de cette maladie

Ainsi, la politique d'observation active est contradictoire, souvent les médecins la rejettent.

À l'heure actuelle, l'alternative la plus réaliste à la tactique de surveillance active dans les formes localisées du cancer de la prostate est la prostatectomie radicale et la radiothérapie.

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Prostatectomie radicale

Prostatectomie radicale (RPE) est la principale méthode de traitement des patients atteints de formes localisées de cancer de la prostate. Indications pour sa mise en œuvre:

• formes localisées de cancer (avec T1-2);
• espérance de vie supérieure à 10 ans;
• absence de contre-indications à l'anesthésie.

Pour la mise en œuvre de la prostatectomie radicale, deux types d'approches opératoires sont utilisées: le dos et le périnée. Les deux techniques opérationnelles sont similaires en termes de radicalité, le taux de survie ultérieur, la fréquence des marges chirurgicales positives. Certains auteurs suggèrent une fréquence un peu plus de marge chirurgicale apicale positive lorsque l'accès rétropubienne, par opposition à une partie de l'avant du PSM à accès entrejambe, mais on ne sait pas quelle est la signification clinique de ce fait.

Les avantages et les inconvénients de chacune des approches décrites ont été discutés à plusieurs reprises. L'un des principaux avantages de l'accessibilité est l'absence de contact avec la cavité abdominale, ce qui réduit le risque d'obstruction intestinale postopératoire, réduit la douleur postopératoire et la durée de l'hospitalisation; les principaux inconvénients sont la possibilité de lésion du rectum, la difficulté de visualisation des faisceaux neurovasculaires, parfois des difficultés de dissection des vésicules séminales. Les avantages de l'accès rétropubien - la possibilité d'une lymphadénectomie pelvienne bilatérale, ainsi que la préservation de tous les faisceaux neurovasculaires et la puissance. Le principal inconvénient est la nécessité d'une incision abdominale, ce qui augmente la durée de l'hospitalisation. Le choix final est individuel, il dépend également des préférences de l'urologue (en fonction de son expérience).

L'une des complications les plus fréquentes de la prostatectomie radicale, survenant dans 30 à 100% des cas, est la dysfonction érectile, qui dépend de l'âge et de la technique d'opération du patient (nerf épargnant ou non). Une autre complication fréquente est l'incontinence urinaire, qui survient chez 2 à 18% des patients après une chirurgie (27,5% sous forme légère). Une partie du problème de l'impuissance et de l'incontinence urinaire est résolue par certaines techniques opératoires: préservation de l'extrémité distale la plus longue de l'urètre, du col de la vessie et des faisceaux vasculo-nerveux. Utilisation de l'administration intra-urétrale et intracorporelle de prostaglandines. Ainsi que les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, sont des moyens assez efficaces pour traiter l'impuissance après prostatectomie radicale.

Comme mentionné précédemment, souvent après l'achèvement de la prostatectomie radicale, le stade pathomorphologique est plus élevé que le stade clinique, qui se produit dans 30-40% des patients. Chez ces patients, en règle générale, la tumeur progresse beaucoup plus rapidement. En outre, dans l'étude de 7500 patients a montré que chastota.pozitivnogo marge chirurgicale est de 14 à 41% .. Chez les patients avec des marges chirurgicales positives et des taux indétectables de PSA, le traitement adjuvant suivant, apparemment nécessaire.

En résumé, la prostatectomie radicale est certainement un traitement efficace pour les patients atteints d'un cancer localisé de la prostate, malgré le fait qu'elle s'accompagne d'une perte de qualité de vie.

Prostatectomie radicale endoscopique

Pour la première fois, la prostatectomie radicale laparoscopique a été réalisée par WW Schuessler en 1990. Les urologues français ont présenté une procédure améliorée pour l'opération. A Raboe, en 1997, a développé une prostatectomie radicale endoscopique extrapéritonéale, et Bollens R. (2001) et Stolzenburg JU (2002) l'ont modifiée et perfectionnée. Les avantages de la prostatectomie endoscopique sont la petite invasivité, la précision, moins de perte de sang, une courte période d'hospitalisation et de réadaptation. Les lacunes de cette technique comprennent le besoin d'équipement et d'outils spécialisés, une longue période de formation pour les urologues.

Les indications de la prostatectomie radicale endoscopique sont les mêmes que pour la prostatectomie rétropubienne, à savoir le cancer de la prostate localement avancé chez les patients dont l'espérance de vie est estimée à au moins 10 ans. Contre-indications pour elle. Comme pour les autres procédures laparoscopiques, sont des troubles du système de coagulation du sang et des modifications prononcées de la fonction respiratoire et l' activité cardiaque, les maladies infectieuses courantes, inflammation purulente de la paroi abdominale antérieure. Par contre - indications relatives comprennent en surpoids, petit et grand volume de la prostate ( à moins de 20 cm ² et 80 cm ⁵ ), le traitement néoadjuvant porté chirurgie de la prostate précédente (TUR de transvésical ou rétropubienne prostatectomie). Ces facteurs rendent difficile l'isolement de la prostate et contribuent à l'apparition de complications peropératoires.

À l'heure actuelle, il n'y a toujours pas de résultats oncologiques à distance de la prostatectomie laparoscopique et endoscopique. Cependant, les résultats préliminaires indiquent une efficacité oncologique égale de la prostatectomie ouverte et laparoscopique. Marge chirurgicale positive est révélée en fonction du stade de la maladie dans 11-50%. La survie globale et ajustée à 5 ans est de 98,6 et 99,1%, la survie sans récidive à 3 ans est de 90,5%.

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Traitement alternatif du cancer de la prostate

La recherche de méthodes efficaces et sûres pour traiter le cancer de la prostate au cours de la dernière décennie demeure l'un des sujets d'actualité en urologie. Les méthodes modernes minimalement invasives de traitement du cancer de la prostate localisé sont la curiethérapie, la cryoablation, l'échographie focalisée à haute fréquence.

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Cryoablation

Cryoablation est la destruction du tissu de la prostate par le gel. Ceci est réalisé par la destruction des membranes cellulaires par les cristaux de glace, la déshydratation des tissus et les troubles de la microcirculation sur fond d'hypothermie. Dans les systèmes existants, cela assure la circulation de l'argon dans les aiguilles introduites dans le tissu de la glande. Dans le même temps, il est nécessaire de chauffer l'urètre pour éviter la nécrose avec un cathéter spécial. Le processus est contrôlé par plusieurs capteurs. La température dans le tissu de la glande diminue jusqu'à -40 ° C. Cryoablation est applicable pour les patients présentant des formes localisées de cancer de la prostate, la limite du volume de la prostate - 40 cm ³, avec un plus grand volume de la glande peut couvrir les os du bassin, ainsi qu'à la curiethérapie d'entrejambe. Pour réduire le volume de la prostate, un traitement hormonal préliminaire est possible. À l'aube de la première génération de systèmes de cryothérapie du cancer de la prostate, la simplicité de la méthode, le besoin d'irradiation tissulaire, un faible traumatisme et une bonne tolérabilité ont provoqué l'enthousiasme. Cependant, comme l' expérience côtés négatifs observés procédé - un haut risque d'endommager la paroi du rectum pour former la fistule, l' impuissance, le contrôle de « boule de glace » de frontière de zone de complexité autour de la sonde, l' incontinence. De grands espoirs sont attribués à la soi-disant troisième génération de plantes de cryochirurgie utilisant de l'argon pour refroidir les tissus et de l'hélium pour leur chauffage. Ils ont un système sophistiqué de contrôle de température pour les tissus avec plusieurs capteurs de température dans le col de la vessie et le sphincter externe et la visualisation avec échographie rectale en temps réel.

Une indication pour la cryoablation est un cancer localisé de la prostate, en particulier chez les patients. Pas intéressé à maintenir la puissance ou ne pas l'avoir au moment du traitement. Il est possible d'effectuer une cryoablation chez les patients avec de petites tumeurs qui germent la capsule, s'il y a une chance d'entrer dans la zone de congélation de la partie extrastrostatique de la tumeur. Le volume de la glande de plus de 50 cm ³ peut rendre difficile la conduite de la procédure en raison de la congélation problématique en une étape adéquate d'un grand volume de tissu et de l'interférence de l'articulation pectorale. Dans de tels cas, un traitement hormonal préliminaire est possible pour réduire le volume de la prostate.
L'évaluation de l'efficacité dépend des critères de succès utilisés et du groupe de risque du patient. Lorsque le PSA de seuil de 0,5 ng / ml et 1 ng / ml de la maladie sans 5 ans au groupe à faible risque (moins de 10 PSA, le score de Gleason inférieur à 6, à moins de stade T2a) atteint 60 et 76%, respectivement.

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Échographie hautement focalisée

L'échographie hautement focalisée prend également une place déterminée dans le traitement du cancer localisé de la prostate.

En plus du traitement primaire du cancer, l'échographie haute fidélité est utilisée dans le traitement de secours pour les rechutes locales après un traitement de radiothérapie externe. La méthode consiste en l'action des ondes ultrasonores sur le tissu. L'augmentation de température conduit à leur dommage létal, l'apparition d'un foyer de nécrose. L'effet final est obtenu en raison de la violation des membranes lipidiques et la dénaturation des protéines, ainsi que la perturbation mécanique de la structure normale des tissus pendant la formation de bulles de gaz et la cavitation. Les deux derniers instants créent un problème technique de dosage d'énergie très précis. Car il est difficile de prédire les limites précises des foyers de nécrose. Son volume est petit, il est donc nécessaire de répéter la procédure à plusieurs reprises pour le traitement de grandes zones de tissus. Dans l'appareil existant, les ultrasons sont utilisés à la fois pour la destruction des tissus et pour la visualisation, deux cristaux avec des fréquences différentes ou un cristal à fréquence variable sont combinés dans la tête rectale. Pendant la procédure, il est important de surveiller constamment la position de la paroi rectale pour éviter tout dommage. Utilisez un traitement hormonal néoadjuvant ou TUR prostate avant la procédure est possible de réduire son volume. La taille est limitée à 60 cm ². Il est également possible de mener deux séances consécutives, car après la première, la taille de la prostate est réduite. Une échographie hautement focalisée est une procédure peu invasive et sûre qui ne nécessite pas une hospitalisation prolongée. En règle générale, un cathéter urétral est laissé pour quelques jours après la procédure.

Parmi possible, bien que rares, les complications peuvent être mentionnées urétral, Swish rectale (1%), la rétention urinaire postopératoire fréquente chez les patients qui ne subissent pas la prostate TUR provisoire, il peut être nécessaire ou epiiistostomiya cathétérisation. L'impuissance se produit dans chaque deuxième patient. L'incontinence urinaire peut être une conséquence de la lésion thermique du sphincter externe et se produire à des degrés divers chez 12% des patients.

Les critères de succès étaient une biopsie témoin négative, une diminution du taux de PSA jusqu'à une valeur seuil de 0,6 ng / ml (atteinte après 3 mois après la procédure) et l'absence de dynamique de croissance pendant le suivi. À l'heure actuelle, les données permettant d'évaluer les résultats à long terme ne suffisent pas. Cependant, chez les patients présentant un faible risque de biopsie de contrôle à 6 mois après le traitement, un résultat négatif apparaît dans 87% des observations. En général, la technique est déjà largement utilisée dans de nombreux pays européens, avec l'accumulation d'expérience, elle trouve sa place dans le traitement du cancer de la prostate.

Traitement adjuvant du cancer de la prostate (cancer de la prostate)

Le traitement adjuvant du cancer de la prostate (cancer de la prostate) a eu un effet significatif sur la probabilité de récurrence et de mortalité chez les patientes atteintes d'un cancer du sein localisé. L'extrapolation de résultats similaires chez des patients atteints d'un cancer de la prostate est importante pour un avantage chirurgical positif ou n'atteint pas le niveau de PSA d'un nadir. Il est suggéré que le traitement adjuvant est efficace chez les patients présentant une forme limitée de la maladie, une marge chirurgicale positive, un taux de PSA préopératoire supérieur à 10 ng / ml. La somme de Gleason est de 7 ou plus. Les options possibles sont la monothérapie anti-androgène, la monothérapie avec des analogues de l'hormone lutéinisante (LHRH), et éventuellement le finastéride. Thérapie adjuvante par orchidectomie et de la radiothérapie chez les patients atteints de stade T3N0M0 ayant subi une prostatectomie radicale, provoque la progression locale et systémique du processus, des changements significatifs dans le taux de survie a été observée. étude contrôlée contre placebo de l'échelle avec 8000 patients inclusion actuellement en voie d'achèvement de l'évaluation en utilisant le bicalutamide (150 mg / jour) en monothérapie après prostatectomie radicale ou radiothérapie chez des patients atteints d'un cancer de la prostate limitée. Les principaux paramètres de l'étude sont la survie, le délai de progression, le coût de chaque année de vie «gagnée».

Actuellement, il existe des résultats de l'étude du traitement adjuvant chez les patients atteints d'une maladie localement avancée après une radiothérapie. Une étude récente de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer de la vessie, impliquant 415 patients atteints d'un cancer de mestnorasprostranonnym, a montré que l'utilisation du dépôt de goséréline immédiatement avant la radiothérapie et pendant 3 ans par la suite. Améliore significativement le contrôle local et la survie après 45 mois de suivi. Les taux de survie à cinq ans avec un score de Kaplan Meyer sont respectivement de 79 et 62% pour l'épaule «adjuvante» de l'étude et pour «l'épaule» des patients recevant uniquement une radiothérapie (période d'observation 5 ans). Le traitement adjuvant est également efficace pour les grosses tumeurs après une radiothérapie (RTOG utilisant la forme dépôt de la goséréline).

Ainsi, l'hormonothérapie adjuvante est une méthode de traitement prometteuse qui est testée en détail à l'heure actuelle. Les taux de survie sont objectivement meilleurs après la radiothérapie, l'utilisation après prostatectomie radicale nécessite une étude plus approfondie. Le principal critère d'utilisation du traitement hormonal adjuvant est l'efficacité, une bonne tolérance. La préservation de la qualité de vie à un niveau suffisant (en particulier, la fonction sexuelle), un mode pratique de rendez-vous et de dosage.

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Conclusions

Le stade du processus tumoral, l'âge du patient et le statut somatique sont d'une grande importance dans la détermination des tactiques de traitement du cancer de la prostate localisé. Chez les patients atteints d'un cancer localisé de la prostate après le traitement, l'espérance de vie ne diffère pas de celle de la population. De tels résultats positifs sont la conséquence d'un certain nombre de facteurs:

• évolution latente favorable du cancer (en particulier, diagnostiqué avec
• identification et traitement efficace des formes agressives de la maladie;
• utilisation rationnelle du traitement hormonal pour prévenir les rechutes.

Avec l'avènement de l'ère de la population le dépistage par PSA, il est nécessaire de résoudre le problème, le diagnostic que nous cancer de la prostate vraiment cliniquement significative, et si nous avons le droit à tous ces patients pour effectuer prostatectomie - les informations disponibles indiquent que la majorité des cancers diagnostiqués cliniquement significatifs. Malgré cela, le dépistage est une méthode controversée; L'American Cancer Association recommande d'utiliser le dépistage de l'APS chez les hommes de plus de 50 ans, tout en informant sur ses risques et avantages potentiels. Aux États-Unis, la baisse de la morbidité et de la mortalité par cancer de la prostate peut être liée spécifiquement au dépistage (PSA + examen rectal digital). C'est pourquoi il y a un besoin urgent d'essais contrôlés randomisés supplémentaires sur cette question.

À l'heure actuelle, de nombreuses études ont été réalisées sur l'efficacité des thérapies alternatives pour les patients atteints de cancer de la prostate (prostatectomie radicale, radiothérapie à distance, observation active avec hormonothérapie retardée).

Pour certains patients, le bénéfice potentiel de la thérapie est faible. Par conséquent, les alternatives de traitement dépendent largement du choix du patient.Une analyse plus approfondie montre que pour un groupe spécifique de patients (jeune âge et avec un cancer de la glande hautement différencié) le choix est la prostatectomie radicale ou la radiothérapie. La surveillance active est appropriée comme alternative pour la plupart des gens, en particulier avec un mauvais état physique. Néanmoins, la précision du choix du traitement dépend également de l'impact sur la qualité de vie du patient, des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.

Il est important de calculer l'indicateur «coût-efficacité», qui doit être réalisé en termes d'années de vie «gagnées». La prostatectomie radicale, si populaire dans de nombreux pays, est une alternative relativement coûteuse au traitement. Aux États-Unis, son coût est deux fois plus élevé que le coût de la radiothérapie (18 140 $ contre 9 800 $). Selon les calculs des compagnies d'assurance, environ 60 000-70 000 prostatectomies radicales sont pratiquées annuellement, leur coût est élevé. Le traitement des complications est également pris en compte.

En général, personne ne peut prédire la tendance de la tumeur à progresser, de sorte que la plupart des médecins sont enclins à pratiquer un traitement chirurgical actif, en particulier chez les patients de moins de 75 ans et dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans. Le temps nous dira si c'est justifié ou non.

En revanche, chez les patients ayant une espérance de vie présumée inférieure à 10 ans, le traitement hormonal et la prise en charge expectative doivent être considérés comme une alternative. Les antiandrogènes jouent un rôle de plus en plus important dans le traitement des stades précoces de la maladie, et des études confirmeront ou réfuteront cette position. Lors du traitement des antiandrogènes, l'urologue doit prêter attention à des conditions telles que la tolérance et le régime posologique pour atteindre la conformité. Le traitement néoadjuvant avant radiothérapie est également justifié, avant traitement de routine, son utilisation systématique est encore limitée par le manque d'informations adéquates. Les tests préliminaires subissent également des méthodes telles que la radioablation interstitielle à haute fréquence de la tumeur et l'ultrason focalisé de haute intensité. D'intérêt sont la cryothérapie, le traitement au laser avec l'amélioration photodynamique et la curiethérapie. Néanmoins, davantage de recherches sont nécessaires sur ces alternatives.

D'autres recherches dans ce domaine affectent le rôle des facteurs de croissance, des oncogènes, des gènes suppresseurs de tumeurs, des inducteurs de l'apoptose.

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