Sténose aiguë et chronique du larynx et de la trachée : traitement

Le traitement de la sténose aiguë et chronique du larynx et de la trachée est divisé en conservateur et chirurgical. Les méthodes conservatrices de traitement sont utilisées dans la détection de la sténose aiguë de degré modéré avec des manifestations cliniques inexprimées; lésion aiguë, non accompagnée de lésions importantes de la muqueuse; changements post-ablation précoces dans le larynx et la trachée sans tendance au rétrécissement progressif de leur lumière. Aussi la gestion conservatrice des patients avec la sténose aiguë et chronique du degré I-II est autorisée en l'absence de manifestations cliniques sévères.

Pour le traitement de la sténose cicatricielle chronique du larynx et de la trachée, comprenant une large gamme de nadgolosovogo dégâts des voies aériennes supérieures du larynx à la carina, il existe diverses méthodes de traitement chirurgical. Actuellement, il existe deux directions principales de la chirurgie reconstructive du larynx et de la trachée: la reconstruction trachéale laryngée et la résection circulaire du site pathologique. Le choix de la méthode dépend des indications et des contre-indications du patient.

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Indications d'hospitalisation

Les indications de l'hospitalisation urgente - la présence de la sténose aiguë du larynx et la trachée, la décompensation de la sténose chronique. L'hospitalisation planifiée est effectuée pour effectuer un traitement chirurgical terminal.

Objectifs du traitement de la sténose aiguë et chronique du larynx et de la trachée

L'objectif principal du traitement est la restauration de la structure et de la fonction des organes creux du cou par une reconstruction chirurgicale et des prothèses de structures laryngo-trachéales endommagées. La dernière étape du traitement est la décanulation du patient.

Traitement médicamenteux pour la sténose aiguë et chronique du larynx et de la trachée

Le traitement médicamenteux de la sténose aiguë du larynx vise à supprimer rapidement l'inflammation et à réduire l'œdème du larynx et de la trachée. À ces fins, les médicaments qui réduisent l'infiltration tissulaire, renforcer la paroi vasculaire (hormones, antihistaminiques, préparations de calcium, médicaments diurétiques) sont utilisés. Les hormones stéroïdes sont prescrites dans la période aiguë pendant 3-4 jours par voie intraveineuse, puis - 7-10 jours par voie orale, avec une diminution progressive de la dose jusqu'à ce que l'inflammation cesse de respirer et normalise la respiration.

Avec la mise en place de médicaments hormonaux après une chirurgie reconstructive, des processus réparateurs, la formation de tissu de granulation, l'épithélisation de la surface de la plaie est plus favorable; la probabilité de prise de greffe d'auto- et allogreffes augmente.

Les questions des indications et le calendrier du traitement des diverses formes de sténose doivent être abordés en vue de la possibilité d'affecter les organes internes. La présence d'une sténose prolongée est considérée comme la base pour prendre des mesures pour prévenir le développement ou le traitement des lésions déjà développées des organes et systèmes correspondants du corps. En l'absence d'indications d'urgence, un examen complet est effectué dans la période préopératoire, selon les indications, les consultations de spécialistes (cardiologue, thérapeute, endocrinologue, neurochirurgien) et la correction des troubles existants. La prophylaxie antibiotique est prescrite 48 heures avant la chirurgie prévue. Pour prévenir les complications purulentes-septiques et l'infection des greffes avec trachéotomie d'urgence, des antibiotiques sont administrés en peropératoire.

Les principales raisons de réopération chez les patients présentant une sténose laryngo-trachéale chronique - complications pyo-inflammatoires, ce qui provoque des greffes d'extrusion, la resténose formée lumière laryngotrachéales. La thérapie étiotropique et pathogénétique est prescrite en tenant compte des résultats de l'étude microbiologique de la plaie détachable et de la sensibilité des micro-organismes aux antibiotiques. Les médicaments sont administrés par voie parentérale ou intraveineuse pendant 7 à 8 jours. Après l'amélioration de la condition, les patients sont passés à des antibiotiques par voie orale pendant 5-7 jours. Toutes les opérations utilisant des implants sont considérées comme «sales», accompagnées d'un risque élevé d'infection dans le domaine de l'intervention chirurgicale. Du point de vue de l'efficacité et de la sécurité des céphalosporines de génération I-II les plus appropriés (céfazoline, le céfuroxime) et ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicilline + acide clavulanique, sulbactam + ampicilline).

Le moment de la thérapie anti-inflammatoire est ajusté en fonction des maladies concomitantes. Ainsi, chez les patients atteints d'hépatite virale, les propriétés réparatrices des tissus sont significativement réduites. La période postopératoire est généralement compliquée par une inflammation dans la zone de l'opération et une formation excessive de cicatrices. La thérapie symptomatique pour ces patients est prescrite en fonction de la gravité des phénomènes inflammatoires, concomitamment à la nomination des hépatoprotecteurs. Pour prévenir le processus cicatriciel incontrôlé, il est nécessaire d'utiliser des médicaments qui stimulent la capacité de régénération des tissus et préviennent la formation de cicatrices grossières.

Un traitement symptomatique mène 8-10 séances d'oxygénation hyperbare, le renforcement de la thérapie. Pour éliminer les phénomènes inflammatoires dans l'acide zone d'opération à l'aide de médicaments pommade fusidique, la mupirocine, les héparinoïdes, et contenant également de l'héparine de sodium + benzocaïne ou benzyle nicotinate + allantoïne + + extrait d'oignon de l'héparine de sodium. Afin d'améliorer la capacité de régénération des tissus du larynx et la trachée prescrire des médicaments qui améliorent le flux sanguin tissulaire (pentoxifylline, aktovegin), des antioxydants (succinate ztilmetilgidroksipiridina, rétinol + vitamine E meldonium) groupe vitaminok complexe B (multivitamines), les poudres de glucosamine (10-20 jours ) et de physiothérapie (phonophorèse et l'électrophorèse, la thérapie au laser magnétique pendant 10-12 jours).

Au cours des 3 premiers jours après la chirurgie corrective effectuée endofibrotraheobronhoskopiyu quotidienne introduction de médicaments antibiotiques et mucolytiques (gndroksimetilhinoksilindioksida solution à 0,5%, l'acétylcystéine, la trypsine + chymotrypsine, Solcoseryl). Par la suite, endofibrotrahera bronchoscopy devrait être effectuée tous les 5-7 jours pour la réhabilitation et le contrôle du traitement jusqu'à ce que l'inflammation de l'arbre trachéobronchique est complètement éradiquée.

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Traitement chirurgical de la sténose aiguë et chronique du larynx et de la trachée

Lors de la reconstruction gortanpo-trachéale appliqué intervention, dont l'essence est de modifier la structure des éléments du squelette cartilagineux du tube de respiration, la substitution des structures épithéliales structures muqueuse trachéale et de l'implantation ou de transposition fournissant la voix et de la fonction de protection.

Le développement de la chirurgie reconstructive du larynx et de la trachée comprend deux directions principales:

• amélioration des techniques chirurgicales et prévention des complications;
• prévention de la sténose au début et à la fin de la période postopératoire.

La portée de l'intervention chirurgicale est déterminée dans chaque cas spécifique, en fonction de l'étiologie de la maladie sous-jacente, avec la condition de l'opération radicale maximale. Mioaritenoidhordektomiya possible avec cordes vocales laterofiksatsiey opposé, redressatsiya cartilage cricoïde, formant des structures du larynx et la trachée en utilisant allohryaschey.

La reconstruction gorrano-trachéale dans la variante primaire est une combinaison de manipulations, à la suite de laquelle un contour respiratoire est créé à partir du larynx vestibulaire à la trachée thoracique. Former les parties manquantes des parois du larynx et de la trachée (en raison de l'auto-et allotkane) et effectuer des prothèses fonctionnelles.

Voici les façons de reconstruire le larynx et la trachée:

• résection de l'arcade du cartilage cricoïde et de la partie initiale de la trachée avec anastomose thyréotrachéale;
• la formation de structures de larynx et de trachée endommagées avec l'interposition de l'implant cartilagineux;
• défaut plastique avec un lambeau libre vascularisé;
• plastique structurel avec des greffes de muscle et des allotkins;
• défauts plastiques avec des lambeaux péri -ostal ou périchondiaux;
• résection circulaire circulaire avec anastomose "bout à bout";
• endonrothèse du larynx reconstruit en utilisant des stents - prothèses de conception variée.

Développement et amélioration de l'optique a permis gibkovolokonnoy endoscopie largement utilisé pour le diagnostic et pour le traitement de la sténose du larynx et de la trachée. En règle générale, ces interventions utilisées pour granuler la cicatrice sténose formée, papillomatose laryngée, pour mioaritenoidhordektomii endolaryngée et incision des cicatrices sténose avec une longueur limitée ne dépassant pas 1 cm. Dans la plupart intervention endoscopique est utilisé en combinaison avec étape radicale et la chirurgie plastique reconstructive.

Pour améliorer l'efficacité des opérations sur le larynx et la trachée adhèrent à un certain nombre de règles. Tout d'abord, le chirurgien devrait être familier avec les informations sur la chirurgie gynéco-trachéale et avoir un nombre suffisant d'observations et de tests dans les opérations. Une grande importance est attachée à un examen préopératoire soigneux et à la sélection de l'approche chirurgicale optimale, planifiée étape par étape. Les résultats peropératoires affectent souvent sérieusement le résultat des opérations, il faut donc se souvenir que l'examen ne donne pas une image complète de la maladie.

Dans l'évaluation des lésions du larynx et de la région cervicale de la trachée, les critères suivants sont importants: l'emplacement, l'étendue, la taille, la densité et les limites des dommages, le degré de rétrécissement de la colonne d'air et sa nature; mobilité des cordes vocales; degré de destruction des anneaux cartilagineux; l'ossification du cartilage; degré de perturbation des fonctions.

La question de la portée de l'intervention chirurgicale est décidée strictement individuellement. La tâche principale de la première étape du traitement chirurgical est la restauration de la fonction respiratoire. Parfois, la première étape se limite à la trachéotomie. Si l'état du patient le permet, combiné avec une trachéotomie ou traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, allohryaschey d'implantation, défaut plastique muqueuse de greffe de peau Déplacés. Le nombre d'étapes ultérieures dépend également de nombreux facteurs - le cours du processus blessé, la nature de la cicatrisation secondaire, la réactivité générale de l'organisme.

Pour normaliser la respiration en cas d'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures, une trachéotomie est réalisée, et lorsqu'il est impossible de l'effectuer dans de rares cas, la conicotomie est applicable. En l'absence de conditions d'intubation, l'intervention est réalisée sous anesthésie locale. Avec la restauration de la lumière des voies aériennes chez les patients présentant une sténose aiguë, la décanalisation ou la fermeture de la trachéotomie par des moyens chirurgicaux est possible. Avec la sténose chronique du larynx et de la trachée, la trachéotomie est la première étape du traitement chirurgical. Il est réalisé en respectant scrupuleusement les techniques chirurgicales et en respectant le principe de sécurité maximale des éléments trachéaux.

Technique d'opération de formation de trachéotomie

Lors de la réalisation d'une trachéotomie est nécessaire de considérer le degré d'hypoxie, l'état général du patient, les paramètres constitutionnels individuels de son corps (hyper, a- ou normosthenic), la possibilité d'extension de la colonne cervicale pour accéder à la paroi avant de la trachée.

Des difficultés au cours de la trachéotomie peuvent survenir chez les patients présentant un cou court et épais, une colonne cervicale mal courbée.

La préférence est accordée à l'anesthésie générale (zdotrachealnyj l'anesthésie combinée avec l'introduction des myorelaxants), mais plus souvent utilisent l'anesthésie locale 1% de la lidocaïne. La position du patient dans la posture inverse de Trendelenburg est sur le dos avec la tête étendue à l'arrière et le rouleau sous les épaules. Un basculement excessif de la tête entraîne un mélange de la trachée dans la direction crânienne et une modification des repères anatomiques. Dans une telle situation, il est possible d'effectuer une trachéotomie trop faible (au niveau de 5-6 demi-anneaux). En cas de surcroissance du cou, le déplacement du tronc de l'artère brachio-céphalique au-dessus de l'encoche béante est également exclu, ce qui s'accompagne du risque de dommage avec l'attribution de la paroi antérieure de la trachée.

Produit une incision médiane de la peau et du tissu sous-cutané du cou à partir des niveaux du cartilage cricoïde jusqu'à la coupe jugulaire du sternum. Les pinces courbées par un chemin émoussé isolent par couches la paroi antérieure de la trachée. Ne le faites pas dans une large mesure, en particulier sur les parois latérales, car il existe une possibilité de violation de l'approvisionnement en sang de cette partie de la trachée et des dommages aux nerfs récurrents. Chez les patients avec un long cou mince dans cette position, l'isthme de la glande thyroïde est déplacé vers le haut; chez les patients avec un cou court épais et un arrangement pressé de la glande thyroïde - en bas du sternum. S'il est impossible de se déplacer, l'isthme thyroïdien est croisé entre deux pinces et cousu avec des fils résorbables synthétiques sur l'aiguille atraumatique. La trachéotomie se forme au niveau de 2-4 demi-cercles de la trachée. La taille de l'incision doit correspondre à la taille de la canule; une augmentation de la longueur peut entraîner le développement d'un emphysème sous-cutané, une diminution de la nécrose de la muqueuse et du cartilage adjacent. Pour former une trachéotomie, les bords de la peau sans tension spéciale sont amenés sur les bords de l'incision et ourlés aux interstices entre les interconnexions. Dans la lumière de la trachée, des tubes thermoplastiques à trachéotomie simple ou double manchon de diamètre approprié sont insérés. Les principales différences entre ces tubes sont que leur angle est de 105 °. Cette courbure anatomique vous permet de minimiser le risque de complications associées à l'irritation causée par le contact de l'extrémité digestive du tube avec la tige de la trachée.

Immédiatement après la fin de la trachéotomie, une bronchoscopie endofibrotrathron est réalisée pour purifier la lumière de la trachée et des bronches. Pour restaurer la lumière des organes creux du cou utiliser différents types de plastique laryngotrachéale et des prothèses du larynx et de la trachée.

Les interventions de reconstruction sur le larynx diffèrent en complexité et le besoin de soutien technique pour toutes les étapes de l'opération. Les prothèses jouent un rôle particulier dans la réhabilitation des fonctions laryngées.

Selon les changements pathologiques spécifiques et le plan de réhabilitation chirurgicale, toutes les options pour les prothèses sont subdivisées dans le fond de l'espèce - temporaire et permanente.

Les principales tâches des prothèses:

• maintenir la lumière du corps creux:
• assurant la formation des parois des voies respiratoires et du tube digestif:
• Dilatation du larynx formé et de la lumière de la trachée. La prothèse de culasse est divisée en amovible (réutilisable) et permanente, qui sont cousues ou insérées dans la lumière des organes creux et extraites après l'obtention du résultat fonctionnel du traitement. Les exigences suivantes sont appliquées aux prothèses laryngo-trachéales utilisées: absence de toxicité; compatibilité biologique; la résistance aux effets des tissus et des fluides corporels; la possibilité de créer la géométrie nécessaire; densité et élasticité: imperméabilité à l'air, aux liquides et aux micro-organismes; la possibilité d'une stérilisation rapide et fiable. Les prothèses fonctionnelles pour la formation correcte et la cicatrisation de la plaie chirurgicale impliquent l'utilisation de tubes de trachéotomie de matériaux thermoplastiques modernes de la taille requise. La durée de port de la prothèse est déterminée individuellement, en fonction de la gravité du processus pathologique et du volume de l'opération de reconstruction. Le stade des prothèses postopératoires est considéré comme complet après une couverture complète de toutes les surfaces de la plaie. À ce moment, les fonctions physiologiques de base des organes creux du cou ont été compensées, ou une prothèse temporaire prolongée est nécessaire pour y parvenir. Prothèses à long terme utilisent des tubes en silicone en forme de T de la taille appropriée.

Le traitement des patients atteints de paralysie bilatérale du larynx dépend de l'étiologie de la maladie, de la durée et de la sévérité des symptômes cliniques, du degré de troubles fonctionnels, de la nature des mécanismes d'adaptation et de compensation. Il n'y a pas de tactique unique pour traiter la paralysie laryngée bilatérale pour le moment. Les méthodes chirurgicales de traitement de la paralysie bilatérale du larynx sont divisées en deux groupes.

Méthodes visant à un élargissement fixe de la lumière de la glotte

Selon l'approche des plis vocaux, il y a:

• translarinéaire;
• endolaryngé;
• extralaryngé.

Méthodes pour restaurer la mobilité des cordes vocales

Lorsque des méthodes translaryngée accès du pli vocal affecté est effectuée par laringofissury, la dissection de la membrane interne du larynx, l'élimination de sous-muqueuse de la corde vocale de réseau de muscle et la suppression partielle ou totale du cartilage aryténoïde. Les mesures visant à prévenir la formation de cicatrices dans la zone d'opération comprennent l'utilisation dans la période postopératoire de divers tampons, dilatateurs, tubes et prothèses, parmi lesquels des tubes en forme de T de divers matériaux sont devenus les plus courants.

Les méthodes endolaryngeal du traitement de la paralysie médiane du larynx incluent de diverses méthodes de fixation latérale du cordeau vocal dans une larnoskolia directe. L'élimination partielle du cartilage aryténoïdien est autorisée. Les avantages de la chirurgie cardiaque sont qu'ils sont moins traumatisants et conservent une plus grande fonction vocale. La réalisation d'une chirurgie endolaryngée n'est pas indiquée chez les patients présentant une ankylose de la colonne vertébrale périnomique, avec l'impossibilité d'établir un laryngoscope direct (patients obèses avec un cou court et épais). La difficulté prothèse intra-organique post-opératoire peut conduire à la formation d'adhérences et de membranes de cicatrice dans la partie postérieure de la déformation de la glotte et la cicatrice de sa lumière.

Les méthodes exaryaryngées permettent de préserver l'intégrité de la membrane muqueuse du larynx. L'accès chirurgical à la section vocale du larynx est effectué à travers une "fenêtre" formée dans la plaque du cartilage thyroïde. La complexité de la méthode est principalement due à la difficulté de l'application sous-muqueuse de la couture de fixation latérale et à sa fixation avec la rétraction maximale du cordeau vocal.

Les méthodes de plastiques translarinear les plus couramment utilisées et fonctionnellement justifiées. Dans ce cas, myoartenoidodortectomy unilatérale est réalisée en combinaison avec fixation latérotrophique du pli vocal opposé, suivie par des prothèses de la lumière laryngée formée.

Si le patient ne peut pas être décanalisé après un état général, la chirurgie plastique laryngotrachéale n'est pas pratiquée. Une trachéotomie persistante est formée, le patient apprend à changer le tube de trachéotomie indépendamment; dans cette situation, il reste une canule chronique.

Lorsque la carence de localisation prévalence cicatricielle sténose laryngo il est toujours soutiennent zone rétrécissement du tissu viable ou d'un défaut d'organe, une forte réduction ou l'absence d'une lumière anatomique du larynx et de la trachée en raison de la destruction des composants du cartilage et la dégénérescence de la muqueuse cicatricielle atrésie laryngo développement. Elle exige une approche individuelle dans le choix de la méthode de traitement chirurgical et prothèses. Pour restaurer les caractéristiques anatomiques et physiologiques du larynx et de la trachée produisent la chirurgie reconstructive à l'aide aldotransplantatov et prothèse laryngo.

Avec une combinaison favorable des circonstances, une opération en deux étapes permet aux éléments structuraux du larynx et de la trachée d'être entièrement restaurés. Implantation allochondria paratraheally au cours de l'opération reconstructive primaire. Si, pour une raison quelconque, cela est impossible (l'écart entre la trachée du larynx avec diastase 4 cm et plus), la structure de phase de reconstruction larynx formé et la paroi postérieure de la trachée tout le long, et par la suite - la paroi latérale de la trachée. La restauration de la respiration par des voies naturelles contribue à la normalisation des fonctions et du travail physiologique des muscles respiratoires à travers le cycle respiratoire réfléchi. L'afférente restaurée dans le système nerveux central contribue à une récupération plus rapide du patient.

Gestion ultérieure

Après la sortie de l'hôpital, le patient doit être surveillé par un oto-rhino-laryngologiste dans une polyclinique du lieu de résidence et opéré par un chirurgien, surveillant l'état des voies respiratoires supérieures toutes les 2 à 3 semaines. Les patients sont présentés des procédures physiothérapeutiques, des inhalations, des exercices phonopédiques et de la gymnastique respiratoire.

Les termes de l'incapacité pour la sténose aiguë du larynx et la trachée dépendent de l'étiologie de la maladie et le degré de dommages aux organes creux du cou et en moyenne 14-26 jours.

Les patients présentant une sténose chronique du larynx et de la trachée avec une violation des indicateurs anatomiques et fonctionnels ont une incapacité persistante pendant toute la période de traitement et de réadaptation.