Conflit Rh pendant la grossesse: traitement

Prise en charge des femmes enceintes (dispositions générales)

Prise en charge des femmes enceintes non immunisées

• Le titre des anticorps doit être déterminé tous les mois.
• En cas de détection d'anticorps Rh-anti-D à n'importe quel terme de la grossesse, la femme enceinte doit être maintenue enceinte de l'immunisation Rh.
• En l'absence d'isoimmunisation, la femme enceinte reçoit des anti-Rh 0 (D) -immunoglobuline à la 28e semaine de grossesse.
• Si, en 28 semaines, une prophylaxie anti-D-immunoglobuline a été réalisée, la détermination des anticorps dans le sang d'une femme enceinte n'est pas cliniquement significative.

Prise en charge des femmes enceintes immunisées par le rhésus (sensibilisées)

Méthodes non invasives pour évaluer la gravité des conditions fœtales

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Diagnostic échographique

Plus exactement, l'échographie est diagnostiquée avec une maladie hémolytique œdémateuse du fœtus. En l'absence d'hydropisie, il n'existe pas de critères fiables permettant de détecter les signes d'anémie sévère chez le fœtus.

Lorsque prononcé fœtus hydropisie note:

• hydropéricarde (un des premiers signes);
• ascite et hydrothorax en combinaison avec polyhydramnios - un signe pronostique très défavorable;
• cardiomégalie;
• œdème du cuir chevelu (particulièrement prononcé) et de la peau des extrémités;
• mauvaise contractilité et parois épaissies des ventricules du cœur;
• augmentation de l'échogénicité intestinale due à l'œdème de ses parois;
• hypertrophié et épaissi par l'œdème du placenta, la structure du placenta est homogène;
• une pose inhabituelle du fœtus, connue sous le nom de «pose du Bouddha», dans laquelle la colonne vertébrale et les membres du fœtus sont détournés de l'abdomen enflé;
• une diminution générale de l'activité motrice, caractéristique d'un fœtus atteint d'une maladie hémolytique sévère.

La sévérité de la maladie hémolytique du fœtus est indiquée par les signes échographiques suivants:

• l'élargissement de la veine du cordon ombilical (plus de 10 mm), y compris l'augmentation du diamètre de son service intra-hépatique;
• augmentation de la taille verticale du foie (par rapport au taux de gestation);
• épaississement du placenta (de 0,5 à 1,0 cm et plus);
• augmentation de la vitesse du flux sanguin dans la partie descendante de l'aorte fœtale (la vitesse varie inversement avec le taux d'hémoglobine fœtale);
• une augmentation de la vitesse maximale d'écoulement sanguin systolique dans l'artère cérébrale moyenne du fœtus.

Dans l'anémie a montré une augmentation significative de la vitesse d'écoulement du sang dans l'artère cérébrale moyenne, qui est en corrélation avec la gravité de l'anémie, la sensibilité de la méthode de 100%, 12% de faux résultats positifs dans la prédiction de l'anémie fœtale modérée et sévère. La vitesse du flux sanguin 1,69 MoM indique une anémie fœtale sévère, 1,32 MoM - anémie de degré moyen, ne nécessitant pas de transfusion sanguine. Selon d'autres chercheurs, la valeur diagnostique de ce paramètre nécessite une étude plus approfondie.

Afin de déterminer les premiers signes de la maladie hémolytique du fœtus, il est opportun d'effectuer un examen échographique, à partir de la 18-20ème semaine. Jusque-là, les signes ultrasonores de la GBP, en règle générale, ne sont pas déterminés. L'échographie secondaire est réalisée en 24-26 semaines, 30-32 semaines, 34-36 semaines et immédiatement avant l'accouchement. Chez chaque femme enceinte les termes des études répétées sont développés individuellement. Si nécessaire, l'intervalle entre les études est réduit à 1-2 semaines, et dans les formes graves de la tuberculose pulmonaire, l'échographie est effectuée tous les 1-3 jours.

Dans certaines situations, la méthode échographique est le seul moyen de surveiller le fœtus; en particulier, lorsque la fuite de liquide amniotique, l'absence de possibilités techniques pour l'amniocentèse et cordocentèse, le liquide amniotique lorsque contaminé par du sang ou du méconium, patient souffrant d'insuffisance de procédures invasives.

L'état fonctionnel du fœtus chez les femmes enceintes avec une sensibilisation Rh évaluée en utilisant cardiotocographie et le profil biophysique du fœtus, qui est avantageusement réalisée sur une base ambulatoire, à partir de 30-32 semaines de grossesse jusqu'à l'accouchement. Si des signes d'hypoxie chronique sont présents, une surveillance doit être effectuée quotidiennement pour détecter les déficiences fœtales précoces.

Dans CTG, les changements d'hypoxie fœtale sont notés, dont la gravité augmente à mesure que la gravité de la maladie hémolytique du fœtus augmente. L'enregistrement avec la courbe «sinusoïdale» de la courbe CTG indique la présence d'une forme hématogène œdémateuse et d'une condition fœtale extrêmement sévère.

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Amniocentèse

Lorsque l'immunisation est détectée dans des titres significatifs chez des femmes enceintes non immunisées auparavant, l'étape suivante du diagnostic est l'amniocentèse. L'amniocentèse permet de diagnostiquer la sévérité de l'anémie hémolytique chez le fœtus, puisque la concentration de bilirubine dans le liquide amniotique reflète l'intensité de l'hémolyse survenant.

Indications d'amniocentèse

• anamnèse obstétricale pondérée (mort ante-, intra ou postnatale des enfants de formes sévères de GB);
• la présence d'enfants ayant subi une transfusion sanguine de remplacement (PEP) en rapport avec GB;
• Détection des marqueurs d'échographie de GBP;
• le niveau de titre d'anticorps est de 1:16 et plus.

Étant donné que la maladie hémolytique du fœtus se développe rarement jusqu'à 22-24 semaines de gestation, une amniocentèse avant cette période est inappropriée.

La méthode de choix est une amniocentèse sous échographie pour prévenir les traumatismes du placenta ou du cordon ombilical. Avec un traumatisme, le saignement survient chez le fœtus et la mère, ce qui augmente le degré d'immunisation.

Le liquide amniotique résultant (10-20 ml) est rapidement transféré dans un récipient sombre et soumis à une analyse spectrophotométrique après centrifugation et filtration.

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Spectrophotométrie

La méthode utilisée pour identifier et quantifier les substances. La méthode est basée sur la dépendance de la densité optique (OP) de la solution de substance sur la longueur d'onde de la lumière qui la traverse.

Normalement, le changement de l'OP du liquide amniotique, en fonction de la longueur d'onde de la lumière transmise, est une courbe lisse avec une absorption maximale sur une onde courte. Si la teneur en bilirubine dans le liquide amniotique est augmentée, les valeurs de DO donnent un pic d'absorption à 450 nm, la taille du pic étant proportionnelle à la teneur en pigment. La valeur de la déviation est delta OD (delta OP-450) - la différence entre l'indice obtenu et la valeur de OP sur la courbe d'absorption d'un liquide amniotique normal à la même longueur d'onde (450 nm). Delta OP-450 est directement proportionnelle à l'augmentation de la concentration des dérivés de la bilirubine dans le liquide amniotique.

Les impuretés qui provoquent un pic bas et peuvent déformer la forme de la courbe: le sang donne des pics nets à 415, 540 et 580 nm, le méconium donne un pic d'absorption à 412 nm.

Les systèmes proposés et différents sont utilisés pour l'évaluation spektrofotogramm -. échelle Lily échelle Fred, etc. Ils peuvent déterminer la gravité de la maladie chez le fœtus et le patient choisir la tactique de référence correcte - méthode prudente, au début des transfusions rodorazreshe-set ou stérilets. Cependant, selon l'échelle de Lily, il est possible de prédire la gravité de la maladie hémolytique au troisième trimestre de la grossesse, au deuxième trimestre, la sensibilité est faible. En outre, il est possible de diagnostiquer soit des lésions fœtales très sévères, soit des signes initiaux faibles.

Il y a 3 zones pronostiques (selon l'échelle de Lily).

• Zone I (inférieure). Le fœtus n'a généralement aucun dommage et naît avec un taux d'hémoglobine dans le sang du cordon supérieur à 120 g / l (norme 165 g / l). Une telle situation ne nécessite pas une livraison anticipée.
• Zone II (moyenne). L'accouchement précoce n'est pas pratiqué avant que le taux de bilirubine n'atteigne la limite de la zone dangereuse III ou que le fœtus n'atteigne pas 32 semaines de grossesse. Le taux d'hémoglobine dans le sang de cordon est généralement de 80-120 g / l. La livraison anticipée est indiquée dans les cas suivants:
  • fœtus doux;
  • la mort foetale intra-utérine antérieure s'est produite dans la même période;
  • une forte augmentation du delta OP-450 à 0,15 et plus.
• Zone III (supérieure). La mort foetale prénatale est possible dans les 7-10 jours. La transfusion sanguine doit être effectuée, et en l'absence d'une telle possibilité, la livraison doit être donnée. Le taux d'hémoglobine du sang de cordon est généralement inférieur à 90 g / l. La courbe descendante de l'OP-450 nm après la 2ème ou 3ème recherche est un bon signe pronostique. Si le delta OP-450 nm tombe dans la zone I, d'autres interventions ne sont pas nécessaires.

La valeur de l'OPB peut également être déterminée en utilisant un colorimètre photoélectrique (FEC). En appliquant FEC avec une longueur d'onde de 450 nm, le liquide amniotique peut être examiné à partir de 34-35 semaines de gestation. Le niveau de densité optique de la bilirubine est inférieur à 0,1 p.p. Témoigne de l'absence de la maladie du fruit. L'augmentation de TOC se produit avec le développement de GB: les valeurs de 0,1-0,15 indiquent un degré facile de maladie, 0,15-0,2 - la moyenne, un TOC supérieur à 0,2 avec une forte probabilité suggère la présence de forme grave de GBP, ce qui indique le besoin livraison

La concentration de bilirubine est un indicateur indirect de l'hémolyse et de l'anémie chez le fœtus. Des informations plus précises peuvent être obtenues en examinant le sang fœtal obtenu directement à partir de la cordocentèse.

Le sang du cordon ombilical est prélevé par une aiguille d'aspiration, administrée par voie transabdominale sous contrôle échographique.

La méthode permet de déterminer les paramètres suivants chez le fœtus:

• groupe sanguin et facteur Rh;
• l'hémoglobine et l'hématocrite;
• des anticorps associés aux érythrocytes fœtaux (réaction directe de Coombs);
• la bilirubine;
• nombre de réticulocytes;
• le niveau de protéine de lactosérum;
• CBS.

Si le foetus est un sang Rh négatif, aucune autre recherche n'est effectuée pendant la grossesse. Cordocentèse particulièrement important chez les femmes ayant une immunisation Rh avant, lorsque le niveau d'anticorps ne peut pas être un critère pour évaluer la gravité de la maladie hémolytique du foetus (avec des titres élevés de fruits anticorps peut néanmoins être un rhésus négatif).

Dans la plupart des cas, le diagnostic échographique, l'évaluation de la vélocité du flux sanguin dans l'artère cérébrale moyenne, les résultats de l'amniocentèse et de la cordocentèse permettent de développer les bonnes tactiques de prise en charge du patient. Le plan de soins dépend de la période de la grossesse, de l'état du fœtus et du niveau de soins périnatals dans cette institution (possibilité de transfusion intra-utérine et de soins aux bébés prématurés).

Tactiques de gestion de la grossesse en fonction des résultats de l'enquête

• À l'âge gestationnel de plus de 34 semaines, si le patient présente un delta OP-450 nm dans la zone III ou un taux d'hématocrite fœtal inférieur à 30%, ainsi que des signes échographiques d'hydropisie, l'accouchement doit être entrepris.
• En termes de gestation moins de 34 semaines avec des indicateurs similaires, une transfusion sanguine intra-utérine ou l'accouchement est nécessaire.

La décision finale devrait être prise en fonction de l'évaluation de la maturité pulmonaire fœtale, les données et les antécédents obstétricaux la hausse des taux de bilirubine dans le liquide amniotique et les possibilités des services périnataux. S'il n'y a pas de transfusions sanguines intra-utérines, les corticostéroïdes doivent prévenir le syndrome de détresse respiratoire dans les 48 heures suivant l'administration de la première dose de corticostéroïdes. Il faut se rappeler qu'après l'introduction des corticostéroïdes, les valeurs delta de 459 nm diminuent, alors que le médecin ne devrait pas considérer cela comme un signe d'amélioration de l'évolution de la maladie.

Si la période de gestation est inférieure à 34 semaines, les poumons du fœtus sont immatures et il existe une possibilité de transfusion intra-utérine, puis procéder à leur exécution.

Méthodes de transfusion sanguine intra-utérine

Il existe 2 méthodes d'hémotransfusion intra-utérine: intrapéritonéale - l'introduction de la masse érythrocytaire directement dans la cavité abdominale du fœtus (la méthode n'est pratiquement pas utilisée actuellement); intravasculaire - l'introduction de masse érythrocytaire dans la veine du cordon ombilical.

La transfusion sanguine intravasculaire est la méthode de choix en raison du risque plus faible de complications et de la capacité de surveiller la gravité de l'anémie et l'efficacité du traitement. De plus, avec une transfusion sanguine intravasculaire, un intervalle plus long entre les transfusions et le travail peut être retardé jusqu'à ce que le fœtus atteigne un âge gestationnel plus mature.

Transfusion sanguine intravasculaire

Technics. Sous le contrôle de l'échographie déterminer la position du fœtus et le site de la ponction de la veine du cordon ombilical. Une aiguille transabdominale de calibre 20 ou de calibre 22 sous contrôle échographique perfore la veine ombilicale non loin du site de son départ du placenta. Afin d'immobiliser le fœtus par voie intravasculaire (à travers la veine ombilicale) ou par des myorelaxants injectés par voie intramusculaire.

La transfusion sanguine est effectuée à une vitesse initiale de 1-2 ml / min, augmentant progressivement la vitesse à 10 ml / min. Avant et après hémotransfusion, la masse érythrocytaire est déterminée par l'hématocrite du fœtus. L'hématocrite final détermine l'adéquation de la transfusion sanguine. L'hématocrite final désiré (après transfusion) est de 45%. En cas d'anémie fœtale sévère avec hématocrite inférieur à 30%, les transfusions permettent de maintenir l'hématocrite à un niveau proche de la normale pour un âge gestationnel donné (45-50%).

Exigences pour les globules rouges: groupe sanguin 0 négatif Rh ont été testés négatifs pour le virus et l'hépatite B et C, le cytomégalovirus et le VIH, compatible avec la mère et le fœtus, Lavé dans une solution saline pour réduire au minimum le risque de contamination virale.

L'intervalle entre les transfusions dépend de l'hématocrite post-transfusionnel et est en moyenne de 2-3 semaines.

La transfusion sanguine intravasculaire fournit:

• suppression de la production d'érythrocytes fœtaux (en réponse à un plus petit nombre de cellules Rh positives, la stimulation du système immunitaire maternel est réduite);
• prolonger la grossesse à un âge gestationnel plus mature du fœtus et prévenir les complications associées à la prématurité profonde.

Complications

• la mort du fœtus (en l'absence d'hydropisie fœtale dans 0-2% des cas, avec un œdème fœtal dans 10-15% des cas);
• bradycardie chez le fœtus dans 8% des cas;
• amniotite dans 0,5% des cas;
• saignement du site de ponction dans 1% des cas;
• rupture prématurée des membranes dans 0,5% des cas L'évaluation des complications n'est pas facile en raison du traitement des fruits gravement malades.

La progression ou la régression de l'hydrocéphalie fœtale peut être surveillée par échographie, ce qui permet de déterminer les indications d'une transfusion répétée. Dans 60-70% des cas après 2-3 semaines, une transfusion répétée est nécessaire. L'amniocentèse a peu de valeur après une transfusion intra-utérine, lorsque le liquide amniotique est habituellement contaminé par du sang. Dans ce cas, une fausse augmentation du taux de bilirubine dans le liquide amniotique est possible.

L'accouchement doit être pris uniquement lorsque le risque associé à une naissance prématurée est inférieur au risque associé à la transfusion intra-utérine. Dans des cas typiques, cela se produit à la 34e semaine de gestation. La césarienne est la méthode optimale d'accouchement en cas d'hydropisie et d'anémie sévère chez le fœtus, lorsqu'il existe un risque élevé d'altération de son état lors de l'accouchement. Pendant le travail, une brigade néonatale devrait être présente, qui a du sang à sa disposition pour une transfusion de remplacement.