Syndrome des antiphospholipides : traitement

Dans la littérature mondiale, les principales directions suivantes du traitement médicamenteux du syndrome des antiphospholipides sont décrites:

• Glucocorticoïdes en combinaison avec des anticoagulants et des agents antiplaquettaires;
• l'administration de glucocorticoïdes avec de l'acide acétylsalicylique;
• correction du système hémostatique avec des anticoagulants et des agents antiplaquettaires;
• monothérapie avec l'acide acétylsalicylique;
• monothérapie avec l'héparine sodique;
• de fortes doses d'immunoglobulines intraveineuses.

Selon certains chercheurs, l'utilisation de prednisolone conjointement avec l'acide acétylsalicylique améliore le résultat de la grossesse chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides. D'autres auteurs signalent un grand nombre de complications liées à la corticothérapie - ulcères stéroïdiens, diabète sucré gestationnel, ostéoporose, etc. Il convient de noter que les effets secondaires ci-dessus sont observés avec l'utilisation de fortes doses de prednisolone - jusqu'à 60 mg / jour.

Une étude menée par F. Cowchock (1992) a montré l'efficacité du traitement avec de faibles doses d'acide acétylsalicylique en association avec l'héparine sodique dans le même groupe, dans un autre groupe avec la prednisolone (40 mg / jour). Le pourcentage d'enfants viables était approximativement le même - environ 75%, mais dans le groupe recevant la prednisolone, il y avait plus de complications.

Il a été établi que l'anticoagulant et la thérapie antiplaquettaire avec (héparine sodique à la dose de 10 000 UI / jour + aspirine 75 mg / jour) a été plus efficace que la monothérapie avec de l'acide acétylsalicylique, - 71 et 42% des naissances d'enfants viables, respectivement.

Sans la thérapie, la naissance d'enfants viables n'est observée que dans 6% des cas.

Au cours des dernières années, des auteurs étrangers ont tenté de diviser des patients atteints du syndrome des antiphospholipides en groupes sur la base de données anamnestiques et de la prescription subséquente de schémas thérapeutiques.

Ainsi, les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides classique avec une thrombose nécessairement l'affectation héparine grossesse précoce (depuis ovocyte de visualisation) sous le contrôle des tests de coagulation, ainsi que l'acide acétylsalicylique (81-100 mg / jour) préparation combinée contenant du calcium et le colcalciferol.

S'il y a une pré-éclampsie dans l'histoire, en plus de l'anticoagulant, un traitement antiagrégant, des immunoglobulines intraveineuses 400 mg / kg sont utilisées pendant 5 jours de chaque mois (la méthode dans notre pays n'est pas utilisée).

Lorsque la perte du fœtus sans antécédents de thrombose vasculaire sont utilisés anticoagulant et la thérapie antiplaquettaire en bas, des doses d'entretien (acide acétylsalicylique 100 mg / jour, l'héparine sodique à la dose de 10 000 UI / jour, les héparines de bas poids moléculaire à des doses prophylactiques).

La circulation du LCA même dans des titres élevés sans thrombose dans l'anamnèse et une fausse couche ne nécessite pas de traitement médicamenteux, seule l'observation est montrée.

Un schéma de prise en charge des patients atteints du syndrome des antiphospholipides a été développé et appliqué.

• Le traitement avec les glucocorticoïdes à faibles doses - 5-15 mg / jour en termes de prednisolone.
• Correction des troubles de l'hémostase avec des agents antiplaquettaires et des anticoagulants.
• Prophylaxie de l'insuffisance placentaire.
• Prévention de la réactivation de l'infection virale chez le porteur du virus de l'herpès simplex de type II et du cytomégalovirus.
• Traitement de l'insuffisance placentaire.
• Plasmaphérèse de traitement selon les indications.

Actuellement, l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes (40-60 mg / jour) est injustifiée en raison du risque élevé d'effets secondaires. Nous utilisons un traitement glucocorticoïde à des doses faibles et moyennes (5-15 mg en termes de prednisolone) tout au long de la grossesse et 10-15 jours après l'accouchement, suivie d'une annulation progressive.

Une attention particulière doit être accordée à la correction de l'hémostase vasculaire-plaquettaire, troubles de la microcirculation. Avec l'hyperfonctionnement des plaquettes, l'utilisation du dipyridamole (75-150 mg par jour) est la plus justifiée sur le plan pathogénique. Le médicament améliore le flux sanguin utéro-placentaire et fœtoplacentaire, les troubles morphofonctionnels récursifs dans le placenta. En outre, le dipyridamole est l'un des rares agents antiplaquettaires pouvant être utilisés dans les premiers stades de la grossesse. Le contrôle des indicateurs d'hémostase est effectué une fois en 2 semaines, lors de la sélection du traitement - selon les indications.

Comme alternative, l'utilisation de l'acide acétylsalicylique (81-100 mg / jour) est acceptable.

Dans les cas où une activité plaquettaire pathologique associé à l'hypercoagulabilité dans le plasma et le lien d'apparition des marqueurs de coagulation intravasculaire application anticipée justifiée pathogénique de faibles doses d'héparine sodique (5000 UI 2-3 fois par voie sous-cutanée de jour). La durée de traitement par l'héparine détermine la gravité des troubles de l'hémostase. L'administration de petites doses d'acide acétylsalicylique (81-100 mg / jour) favorise la potentialisation de l'action de l'héparine, empêche le développement de l'hypercoagulation. L'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire reste l'une des principales méthodes de traitement pathogénique du syndrome des antiphospholipides.

En appliquant HBPM beaucoup moins susceptibles de développer des complications graves telles que thrombopénie induite par l'héparine associée à la réponse immunitaire à la formation complexe antigeparinovy facteur d'héparine-plaquettaire.

Les héparines de bas poids moléculaire contribuent moins à l'ostéoporose, même en cas d'utilisation prolongée, ce qui rend leur utilisation plus sûre et justifiée pendant la grossesse.

Afin de prévenir l'ostéoporose, les préparations de calcium - 1500 mg / jour de carbonate de calcium en combinaison avec le kolokaltsiferolom.

Les héparines de bas poids moléculaire sont moins susceptibles de provoquer des complications hémorragiques que l'héparine sodique, et ces complications sont moins dangereuses. L'infiltration et la douleur, les hématomes fréquents avec les injections d'héparine sodique, sont beaucoup moins prononcés lorsqu'on utilise des héparines de bas poids moléculaire, les patients les transfèrent donc plus facilement, ce qui rend possible l'utilisation à long terme de médicaments.

Contrairement à l'héparine sodique conventionnelle, les héparines de bas poids moléculaire ne stimulent ni n'améliorent en général l'agrégation plaquettaire, mais au contraire l'affaiblissent, ce qui rend préférable de les utiliser pour la prévention de la thrombose.

Les héparines de bas poids moléculaire ont conservé les qualités positives de l'héparine sodique. Il est extrêmement important qu'ils ne pénètrent pas la barrière placentaire et ils peuvent être utilisés pour la prévention et le traitement chez les femmes enceintes sans conséquences négatives pour le fœtus et le nouveau-né.

Les principaux médicaments utilisés en obstétrique sont l'énoxaparine de sodium, la daltéparine de sodium et la supraparine de calcium. À des fins thérapeutiques, l'utilisation de médicaments 2 fois par jour est justifiée, puisque la demi-vie de ces médicaments est jusqu'à 4 heures, mais l'effet des médicaments persiste jusqu'à un jour. L'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire à faibles doses n'exige pas un contrôle de l'hémostase aussi strict qu'avec l'héparine sodique. Les doses de médicaments:

• énoxaparine sodique - une dose prophylactique de 20-40 mg une fois par jour, thérapeutique - 1 mg / kg de masse (distribution de la dose quotidienne pour 1 ou 2 injections sous-cutanées);
• daltéparine sodique - 2500-5000 UI 1-2 fois par jour ou 50 UI / kg de poids;
• nadroparine calcique - de 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 fois vsutki, dose thérapeutique - 0,01 ml (95 UI) / kg, 2 fois par thérapie complexe sutki.Odnako avec des glucocorticoïdes, des immunoglobulines, des anticoagulants et les agents antiplaquettaires ne conduisent pas toujours au résultat souhaité en raison du développement possible d'une intolérance au médicament, d'une efficacité insuffisante des doses utilisées et également en raison de l'apparition d'effets secondaires. En outre, il existe une catégorie de patients résistants à la pharmacothérapie.

La plasmaphérèse a un certain nombre d'effets spécifiques. Il contribue à la désintoxication, à la correction des propriétés rhéologiques du sang, à l'immunocorrection, à l'augmentation de la sensibilité aux substances endogènes et médicamenteuses. Cela crée les conditions préalables à son utilisation chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides.

L'utilisation de la plasmaphérèse est la grossesse réduit l'activité de processus auto-immun, normalise les troubles hémostatiques avant la période de gestation, que la grossesse devient critique à l'écoulement du syndrome des antiphospholipides en relation avec le développement de ces patients hypercoagulabilité.

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Indications de plasmaphérèse pendant la grossesse

• haute activité du processus auto-immunitaire;
• l'hypercoagulabilité en tant que manifestation d'un syndrome chronique de coagulation intravasculaire disséminée, ne correspondant pas au terme de la grossesse et ne pouvant pas être corrigée par des agents médicinaux;
• réactions allergiques à l'administration d'anticoagulants et d'antiagrégants;
• activation de l'infection bactérienne-virale (chorioamnionite) pendant la grossesse en réponse aux glucocorticoïdes usés;
• exacerbation de gastrite chronique et / ou ulcère peptique de l'estomac, ulcère duodénal, nécessitant une réduction des doses de glucocorticoïdes ou l'arrêt du traitement immunosuppresseur.

La procédure de plasmaphérèse implique l'exfusion de 30% du volume de plasma circulant en une séance, soit 600-900 ml. Le remplacement du plasma est effectué par des solutions colloïdales et cristalloïdes. Le rapport entre le volume du plasma prélevé et le volume des solutions de substitution plasmatique est en dehors de la grossesse 1: 1 et pendant la grossesse 1: 1, en utilisant une solution à 10% d'albumine à raison de 100 ml. La plasmaphérèse est devenue une méthode efficace pour traiter les patients atteints du syndrome des antiphospholipides et peut être utilisée conjointement avec d'autres médicaments.

Dans certains cas, en particulier chez les porteurs de virus, l'utilisation à long terme des glucocorticoïdes peut provoquer chorioamniotite, ce qui nuit au cours de la grossesse, ce qui conduit à l'infection fœtale. Afin d'empêcher l'activation d'une infection chronique à l'aide perfusion intraveineuse d'immunoglobuline humaine normale à une dose de 25 ml trois fois par jour à chaque trimestre de la grossesse, ou d'une solution à 10% d'immunoglobuline (γ-globuline) à une dose de 5 g à des intervalles de 1-2 jours, un cycle d'administration 2 .

L'examen et la préparation médicamenteuse des patients atteints du syndrome des antiphospholipides doivent être effectués avant le début de la grossesse. L'examen commence avec la collection de l'anamnèse, en faisant attention à la perte de la grossesse aux différents délais de la grossesse, le développement de la gestose, l'hypotrophie fœtale, l'insuffisance placentaire, la thrombose de la localisation différente. L'étape suivante consiste à déterminer la présence d'anticoagulant lupique, d'ACL et de contrôle de l'hémostase. Avec un échantillon positif pour l'anticoagulant lupique et la présence d'ACL, l'étude devrait être répétée à des intervalles de 6-8 semaines. Pendant ce temps, il est nécessaire de mener une enquête et un traitement des infections sexuellement transmissibles, ainsi qu'un examen complet, y compris le profil hormonal, GHA, échographie, conseil génétique. Avec des tests positifs répétés pour l'anticoagulant lupique et la présence de changements dans les paramètres de l'hémostasiogramme, le traitement doit être débuté en dehors de la grossesse. La thérapie est choisie individuellement en fonction de l'activité du processus auto-immun et comprend des agents antiplaquettaires, des anticoagulants, des glucocorticoïdes, si nécessaire, une plasmaphérèse thérapeutique en dehors de la grossesse.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Les patients atteints de thrombose Obstétriciens mènent conjointement avec la chirurgie vasculaire. Dans le cas de thrombose veineuse post-partum en question du remplacement de l'anticoagulant direct (héparine sodique) indirecte (vitamine K antagoniste - warfarine) et la durée du traitement antithrombotique décider ensemble avec un chirurgien vasculaire. Dans le cas de thrombose des vaisseaux cérébraux, l'insuffisance hépatique (thrombose de la veine hépatique - syndrome de Budd-Chiari), thrombose des vaisseaux mésentériques (nécrose intestinale, une péritonite), le syndrome néphrotique, l'insuffisance rénale, la thrombose de la veine rétinienne doit être consulté artères neurologue, hépatologie, néphrologue, chirurgien, rhumatologue , ophtalmologiste, et d'autres.

Traitement chirurgical du syndrome des antiphospholipides

La nécessité d'un traitement chirurgical se produit avec la thrombose pendant la grossesse et dans la période post-partum. La question de la nécessité d'un traitement chirurgical, y compris la mise en place d'un filtre cava pour la prévention de l'embolie pulmonaire, est résolue en collaboration avec les chirurgiens vasculaires.

Prise en charge de la grossesse

• Depuis le début de la gestation sont surveillés pour une activité auto-immune comprenant processus de détermination anticoagulant lupique, les anticorps antiphospholipides, anticorps cardiolipine contrôle hemostasiological avec sélection individuelle des doses de médicaments anticoagulants, antiplaquettaires et glucocorticoïde.
• Lors d'un traitement anticoagulant au cours des 3 premières semaines, un test sanguin clinique hebdomadaire est nécessaire pour compter le nombre de plaquettes pour le diagnostic précoce de la thrombocytopénie, puis au moins une fois toutes les 2 semaines.
• La fœtométrie ultrasonique est effectuée pour contrôler le taux de croissance et de développement du fœtus, à partir de 16 semaines de gestation, la fœtométrie est effectuée à un intervalle de 3 à 4 semaines pour contrôler les taux de croissance fœtale et la quantité de liquide amniotique.
• Au cours du deuxième trimestre de la grossesse, l'examen et le traitement des infections sexuellement transmissibles sont effectués et l'état du col est surveillé.
• Dans le trimestre II et III a examiné le foie et la fonction rénale présence de score de la protéinurie, de la créatinine, de l'urée, de l'enzyme - alanine aminotransférase, l'aspartate aminotransférase.
• La dopplerométrie échographique est utilisée pour le diagnostic et le traitement opportuns de l'insuffisance placentaire, ainsi que pour évaluer l'efficacité de la thérapie.
• CTG de la 33e-34e semaine de grossesse sert à évaluer l'état du fœtus et le calendrier et la méthode d'accouchement.
• À la naissance kardiomonitorny nécessite une surveillance attentive en raison de l'hypoxie fœtale chronique divers degrés de gravité, et la possibilité d'hypoxie intra-utérine aiguë sur son fond, mais aussi en raison du risque accru de placentas de abruption.
• Surveiller l'état des puerperas, puisque c'est dans la période post-partum que le risque de complications thromboemboliques augmente. Le traitement par glucocorticoïdes est poursuivi pendant 2 semaines après l'accouchement avec un sevrage progressif.
• Le contrôle du système de l'hémostase est effectué immédiatement avant l'accouchement, pendant l'accouchement et le troisième jour après l'accouchement. En cas d'hypercoagulation sévère, il est nécessaire de prescrire de l'héparine de sodium 10-15 mille unités / jour pendant 10 jours, de l'acide acétylsalicylique jusqu'à 100 mg / jour pendant 1 mois. Chez les patients recevant des antiagrégants et des anticoagulants, la lactation est supprimée. Avec des changements à court terme dans le système de l'hémostase, susceptibles d'être traités par des médicaments, l'allaitement peut être retardé pendant la durée du traitement tout en préservant la lactation.

Formation des étudiants

Si un syndrome antiphospholipide est diagnostiqué chez une patiente, elle doit être informée de la nécessité d'un traitement pendant la grossesse et du suivi du fœtus. Quand il y a des signes de thrombose veineuse des vaisseaux des jambes - rougeur, gonflement, sensibilité au niveau des veines - il est urgent de consulter un médecin.

Gestion ultérieure du patient

Les patients atteints du syndrome des antiphospholipides avec thrombose vasculaire ont besoin d'un contrôle de l'hémostase et d'une observation du chirurgien vasculaire et du rhumatologue et après l'interruption de la grossesse. La question de l'adéquation et la durée de la thérapie avec des anticoagulants et des agents antiplaquettaires (y compris l'acide acétylsalicylique et la warfarine) est décidée individuellement.