Syndrome de Gilles de la Tourette : traitement

Tout d'abord, le médecin doit décider si le traitement du syndrome de Tourette est indiqué pour une gravité donnée des symptômes. Les tests de médicaments avec le syndrome de Tourette sont compliqués par un cours vague avec des exacerbations et des rémissions qui ne se produisent pas nécessairement sous l'influence de drogues. Pour les fluctuations à court terme de la sévérité des symptômes, il n'est pas nécessaire de réagir immédiatement au traitement du syndrome de Tourette. L'objectif global du traitement est de soulager partiellement les symptômes: une suppression complète des médicaments est peu probable et est associée à l'apparition d'effets secondaires.

Des programmes d'éducation spéciale sont nécessaires pour le patient, sa famille et le personnel scolaire, contribuant à la compréhension des caractéristiques de la maladie et au développement de la tolérance aux symptômes. Les troubles comorbides peuvent être la principale cause d'inconfort et d'adaptation sociale. Un traitement adéquat de la DVG comorbide, du TOC, de l'anxiété et de la dépression réduit parfois la gravité des tics, probablement en améliorant l'état psychologique du patient et en atténuant le stress.

Neuroleptiques et autres agents antidopaminergiques

Pendant près de trois décennies, les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2, tels que l'halopéridol et le pimozide, constituent le traitement principal du syndrome de Tourette. Environ chez 70% des patients, ces médicaments conduisent initialement à une suppression cliniquement significative des tics. Cependant, de longues observations montrent que seule une minorité d'entre eux ont une amélioration persistante. Pendant des années, l'halopéridol était le médicament de prédilection pour le syndrome de Tourette - en partie parce que c'était un médicament efficace dans le syndrome de Tourette, et aussi parce qu'il était considéré comme plus sûr que le pimozide.

Le traitement du syndrome de Tourette est également effectué par d'autres agents antidopaminergiques efficaces, y compris la fluphénazine et le sulpiride, la rispéridone et la tétrabénazine. Avec l'utilisation de la fluphénazine - une série de phénothiazines antipsychotiques - des résultats encourageants ont été obtenus dans des études ouvertes. On a également signalé une efficacité dans les tiques du sulfure, un antagoniste sélectif des récepteurs de la dopamine D2, qui présente une similarité structurelle avec le métoclopramide. Cependant, avec l'utilisation du médicament, les effets secondaires associés à une augmentation de la production de prolactine peuvent devenir un problème important. Des résultats ambigus ont été obtenus dans le traitement des enfants et des adolescents atteints du syndrome de Tourette tiapride, proche de la structure du sulpiride. La tétrabénazine, qui draine les stocks présynaptiques de monoamines, a été modérément efficace dans le syndrome de Tourette dans une étude ouverte. Cependant, une fois appliqués, des effets secondaires significatifs ont été notés: parkinsonisme dans 28,5% des cas et dépression dans 15% des cas.

Récemment, une nouvelle génération de neuroleptiques a été introduite dans la pratique du traitement des maladies mentales. Ce groupe comprend la clozapine, la rispéridone, l'olanzapine, la quétiapine et la ziprasidone. Le traitement du syndrome de Tourette par la clozapine s'est avéré inefficace, mais avec la rispéridone dans plusieurs études ouvertes, des résultats encourageants ont été obtenus. L'affinité de la rispéridone pour les récepteurs dopaminergiques D2 est environ 50 fois supérieure à celle de la clozapine. La fréquence des effets secondaires extrapyramidaux et de la dyskinésie tardive avec rispéridone est plus faible que dans les antipsychotiques typiques. Cependant, une étude comparative de l'efficacité de la rispéridone et d'autres antipsychotiques n'a pas été menée. Ainsi, à l'heure actuelle, le principal avantage de la rispéridone est sa meilleure tolérance et une plus grande sécurité.

Dans une étude en double aveugle, contrôlée par placebo, l'efficacité a été démontrée pour le syndrome de Tourette de l'olanzapine, l'ipiprasidone. À ce jour, aucune étude d'efficacité de la quétiapine n'a été réalisée sur le syndrome de Tourette, bien que certains médecins aient signalé une utilisation réussie de ce médicament. Cependant, en général, le rôle de ces antipsychotiques atypiques dans le traitement du syndrome de Tourette reste peu clair.

Mécanisme d'action

Bien que les médicaments antipsychotiques ont des effets complexes sur de nombreux types de récepteurs liés à différents systèmes de neurotransmetteurs, leur principal mécanisme d'action avec le syndrome de Gilles de la Tourette, probablement en raison du blocage de la dopamine D2-peuerrropostrong dans le cerveau. Cette capacité est caractéristique de tous les neuroleptiques, tics écrasants. En outre, le pimozide et la fluphénazine bloquent les canaux calciques, ce qui pourrait être à l'origine des modifications de l'ECG observées dans le traitement par ces médicaments. La rispéridone a une double affinité pour les récepteurs de la dopamine D2, mais 500 fois plus de récepteurs de la sérotonine 5-HT2 que l'halopéridol. La tétrabénazine réduit l'apport de dopamine dans les vésicules présynaptiques.

Effets secondaires

Les effets secondaires limitent souvent le potentiel thérapeutique des neuroleptiques et sont la cause de la faible observance du traitement et de l'arrêt du traitement. Des effets secondaires tels que la fatigue, l'ennui intellectuel, la perte de mémoire peuvent être à l'origine de mauvaises performances et d'une baisse des performances scolaires. Le gain de poids renforce l'insatisfaction du patient vis-à-vis de son apparence (en plus des problèmes que la maladie elle-même engendre). Un rapport récent d'une violation de la fonction hépatique chez les jeunes hommes prenant de la rispéridone, qui s'est développé après l'apparition de l'excès de poids. Lors de l'examen échographique, des signes d'infiltration de foie gras ont été trouvés. Les effets secondaires extrapyramidaux semblent être associés au blocage des récepteurs dopaminergiques D2 dans le noyau caudé et la substance noire et comprennent l'acathie, le parkinsonisme et la dystonie musculaire. Dans les études chez les patients adultes, les effets secondaires extrapyramidaux étaient relativement rares, tandis que les enfants présentaient un risque accru de dystopie. La sécrétion de prolactine est sous le contrôle dopaminergique tonique du système dopaminergique et est renforcée par la réception des bloqueurs des récepteurs de la dopamine. Un niveau accru de prolactine est la cause du gonflement des glandes mammaires, de la galactorrhée, de l'aménorrhée, de la dysfonction sexuelle. Le niveau de prolactine peut être un guide utile dans le traitement avec pimozide: il vous permet de limiter en temps opportun la dose du médicament et de prévenir les effets secondaires extrapyramidaux. Lorsque vous prenez des antipsychotiques pendant plus d'un an, 10 à 20% des patients développent une dysnéémie tardive. Son risque est plus élevé chez les enfants, les femmes âgées, les Afro-Américains, les patients atteints de troubles affectifs. La diskineia tardive peut être difficile à reconnaître sur un fond de tics. Les cas de développement de la phobie scolaire chez les enfants après le début de la thérapie neuroleptique sont décrits. Un effet secondaire commun des neuroleptiques est la dysphorie, mais la vraie dépression est un problème important uniquement avec la tétrabénazine. Lors de la prise de pimozide, des modifications de l'ECG (prolongation de l'intervalle QTc) ont été notées. Cela a conduit les experts à recommander une surveillance régulière de l'ECG et à limiter la dose quotidienne du médicament, qui ne doit pas dépasser 10 mg. En outre, lors de la prise de pimozide à une dose supérieure à 20 mg / jour, le risque de crises d'épilepsie augmente.

Contre-indications

Les neuroleptiques sont contre-indiqués dans la maladie de Parkinson, la dépression du SNC et l'hypersensibilité aux médicaments. Appliquer des antipsychotiques pendant la grossesse et pendant l'allaitement n'est pas recommandé - dans ces circonstances, les médicaments peuvent être utilisés uniquement dans les tics très sévères, lorsque les avantages de les supprimer peuvent l'emporter sur le risque pour l'enfant. Le pimozide et, éventuellement, la fluphénazine peuvent entraîner une altération de la fonction cardiovasculaire en raison du blocage des canaux calciques. Pimozide est contre-indiqué dans le syndrome congénital de l'allongement de l'intervalle QT, les troubles du rythme cardiaque. Il ne peut pas être combiné avec des antibiotiques-macrolides (clarithromycine, érythromycine, azithromycine, dirithromycine) ou d'autres médicaments qui prolongent l'intervalle QT

Effet toxique

Avec un surdosage d'antipsychotiques, des crises d'épilepsie, des troubles du rythme cardiaque et d'autres conditions potentiellement mortelles sont possibles. Le syndrome neuroleptique malin est rare, mais il constitue un danger sérieux et peut se développer même en prenant des doses thérapeutiques conventionnelles de médicaments. Il peut également y avoir une chute de la pression artérielle, une sédation et des complications extrapyramidales sévères telles que la dystonie aiguë et la raideur. Des cas de mort subite de patients schizophrènes ont été rapportés lors de la prise de pimoide à forte dose (80 mg / jour).

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Agoniste alpha2-adrénergique

La clonidine et la guanfacine sont principalement utilisées comme agents antihypertenseurs. Cependant, la clonidine a été utilisée pendant un certain nombre d'années pour traiter les tics et le DVG. Chez de nombreux cliniciens, la clonidine est considérée comme le premier choix car elle ne provoque pas de complications neurologiques graves, telles que des syndromes extrapyramidaux précoces ou une dyskinésie tardive. Néanmoins, comme l'ont montré des études contrôlées par placebo, chez certains patients, il est inefficace ou n'a qu'un effet partiel. La plus grande influence de la clonidine sur les tics moteurs. L'effet de la clonidine est souvent retardé et se manifeste seulement après 3-6 semaines. Mais le principal avantage de l'utilisation de la clonidine est d'améliorer les troubles comportementaux associés, tels que l'hyperactivité, la vulnérabilité accrue, les troubles du sommeil, l'agressivité, qui sont souvent trouvés chez les patients atteints du syndrome de Tourette et DVG. Cependant, de nombreux patients ne tolèrent pas la clonidine à cause de la sédation et de l'hypotension orthostatique. La possibilité de développer des symptômes sévères avec un arrêt soudain du médicament (par exemple, en raison d'une mauvaise observance du traitement par le patient) et des cas récents de décès subits d'enfants sous clonidine sont particulièrement préoccupants.

Récemment, il a été prouvé que le traitement avec le syndrome de Tourette et le DVG avec la guanfacine peut être plus efficace et provoque moins d'effets secondaires que la clonidine. La capacité de la guanfacine à réduire et à accompagner les troubles du comportement a été prouvée non seulement dans des études ouvertes, mais aussi dans des études contrôlées contre placebo.

Mécanisme d'action

À faible dose, la clonidine a un effet stimulant sur les récepteurs alpha2-adrénergiques présynaptiques, qui servent d'autorécepteurs. Dans une dose plus élevée, il stimule également les récepteurs postsynaptiques. Le mécanisme d'action du médicament est associé à la capacité d'inhiber la libération de norépinéphrine. En plus d'influencer le système noradrénergique, il a probablement un effet indirect sur l'activité des systèmes dopaminergiques, comme en témoignent les études sur le niveau d' acide homonyl-GMC.

Effets secondaires

Les principaux effets secondaires de la clonidine sont la somnolence, les étourdissements, la bradycardie, la constipation, la sécheresse de la bouche et la prise de poids. Parfois, peu de temps après le début du traitement, les enfants développent une irritabilité et une dysphorie. Il y a eu des cas d'apparition ou d'aggravation de la dépression. L'arrêt brutal de la clonidine, l'hypertension artérielle ricochet, la tachycardie, l'agitation psychomotrice, la douleur musculaire, l'augmentation de la transpiration, la bave et possiblement un état maniaque peuvent survenir. Des cas de renforcement aigu des tics avec l'abolition de la clonidine, qui ont persisté pendant longtemps, malgré l'administration répétée de clonidine, sont décrits. Plusieurs cas de mort subite ont été rapportés chez des enfants avec ou sans clonidine. Cependant, dans la plupart de ces cas, d'autres facteurs pourraient avoir contribué à la mort, tandis que le rôle de la clonidine restait incertain.

Contre-indications

L'administration de clonidine doit être évitée chez les patients atteints d'une maladie myocardique ou cardiaque (en particulier avec une éjection ventriculaire gauche limitée), des états syncopaux et de la bradycardie. La contre-indication relative est une maladie rénale (en raison du risque accru de maladies cardiovasculaires). Avant le traitement, un examen approfondi est nécessaire pour identifier les troubles cardiovasculaires, et pendant le traitement, une surveillance régulière du pouls, de la pression artérielle et de l'ECG est recommandée.

Effet toxique

Les effets secondaires sérieux peuvent se produire avec le retrait soudain ou le surdosage de clonidine. Chez les enfants, des complications particulièrement graves sont possibles dans ces situations. Le syndrome de sevrage se produit souvent lorsque les parents ne comprennent pas l'importance d'adhérer strictement aux recommandations du médecin, et l'enfant manque plusieurs médicaments. Un surdosage peut se produire parce que les comprimés de clonidine sont confondus avec les comprimés d'un autre médicament, par exemple le méthylphénidate, ce qui fait que l'enfant prend trois comprimés au lieu d'un. L'effet toxique chez les enfants peut même avoir une dose minimale de clonidine (par exemple, 0,1 mg). Les symptômes de surdose comprennent la bradycardie, la dépression du système nerveux central, l'hypertension, l'alternance avec l'hypotension, la dépression respiratoire et l'hypothermie.

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Traitement du syndrome de Tourette avec d'autres médicaments

Bien que les antidépresseurs tricycliques ne réduisent que légèrement les tics, ils sont utiles dans le traitement de patients souffrant de tics légers qui souffrent également de DVG, de dépression ou d'anxiété. Les antidépresseurs tricycliques sont également recommandés dans les cas où les tics sont accompagnés d'énurésie nocturne ou de troubles du sommeil. Lorsqu'ils sont utilisés, il est possible de développer une tachycardie et des modifications de l'ECG (augmentation des intervalles QRS, PR, QTc) avec un risque potentiel d'effet cardiotoxique. Par conséquent, une surveillance régulière de l'ECG, le niveau de la drogue dans le plasma, les indicateurs vitaux est nécessaire. Il est nécessaire de prendre en compte la possibilité de l'interaction des antidépresseurs tricycliques avec d'autres médicaments. Sept cas de mort subite ont été rapportés, probablement associés à l'utilisation de la désipramine et de l'imipramine. Selegiline peut également être utile dans la combinaison de tics et de DVG.

Dans des études ouvertes, il a été montré que la nicotine pouvait potentialiser l'action des neuroleptiques sur les tics moteurs et vocaux dans le syndrome de Tourette. Les scientifiques ont noté une diminution significative de la sévérité des tics après 24 heures d'utilisation d'un timbre avec de la nicotine. L'amélioration a duré en moyenne 11 jours (si le traitement du syndrome de Tourette n'a pas été perturbé). Dans d'autres études ouvertes, des résultats similaires ont été obtenus avec l'utilisation d'un timbre de nicotine en monothérapie pour le syndrome de Tourette. On sait que la nicotine affecte de nombreux systèmes de neurotransmetteurs. En stimulant les récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine, il favorise la libération de bêta-endorphine, de dopamine, de sérotonine, de noradrénaline, d'acétylcholine et de corticostéroïdes. Cependant, le mécanisme par lequel la nicotine potentialise l'action des neuroleptiques dans le syndrome de Tourette reste flou. L'effet potentialisateur de la nicotine peut être bloqué par un antagoniste des récepteurs nicotiniques avec la méqylamine.

Le traitement du syndrome de Tourette par les benzodiazépines est plus efficace lors de l'utilisation du clonazépam. Le clonazépam peut être utilisé:

1. comme une monothérapie pour la suppression des tics, en particulier moteur;
2. pour le traitement des troubles anxieux concomitants, y compris les crises de panique;
3. comme un moyen d'améliorer l'effet des neuroleptiques.

Dans les études ouvertes, un effet positif sur le syndrome de Tourette est noté dans plusieurs autres médicaments: la naloxone, les agents antiandrogéniques, les antagonistes du calcium, du lithium et de la carbamazépine. Dans des études à double insu, contrôlées contre placebo, une efficacité modérée du baclofène et d'un agoniste du récepteur de la dopamine pergolide a été notée. Des injections de toxine botulique ont été utilisées pour traiter plusieurs cas de coprolathie sévère.