Retard mental : traitement

Traitement de l'arriération mentale

La psychopharmacothérapie du retard mental entre dans une nouvelle ère caractérisée par l'amélioration des diagnostics, la compréhension de ses mécanismes pathogéniques et l'élargissement des possibilités thérapeutiques.

La recherche et le traitement des enfants et des adultes ayant un retard mental devraient être complets et tenir compte de la façon dont cet individu apprend, travaille, comment ses relations se développent avec les autres. Les options médicales comprennent un large éventail d'interventions: individuelle, de groupe, familiale, comportementale, physique, de travail et d'autres types de thérapie. L'un des composants du traitement est la psychopharmacothérapie.

L'utilisation de psychotropes chez les personnes souffrant de retard mental nécessite une attention particulière aux aspects légaux et éthiques. Dans les années 1970, la communauté internationale a proclamé le droit des handicapés mentaux à recevoir des soins médicaux adéquats. Ces droits ont été énoncés dans la Déclaration des droits des personnes handicapées. La Déclaration a proclamé «le droit à des soins médicaux adéquats» et «les mêmes droits civils que les autres». Selon la déclaration, "les personnes handicapées devraient recevoir une assistance juridique qualifiée si cela est nécessaire pour protéger ces personnes".

La proclamation des droits des personnes mentalement retardées à des soins médicaux adéquats exige un contrôle étroit des excès possibles dans l'application des mesures restrictives, notamment en ce qui concerne l'utilisation de médicaments psychotropes pour supprimer l'activité non désirée. Les tribunaux sont généralement guidés par la disposition selon laquelle des mesures de répression physique ou chimique ne devraient être appliquées à une personne que s'il existe «une menace sérieuse de comportement violent, de traumatisme ou de tentative de suicide». En outre, les tribunaux exigent généralement la « évaluation individuelle de la portée et de la nature des comportements violents, l'effet probable des médicaments sur l'individu et la possibilité de cours alternatifs d'action portant moins restrictive » - afin de confirmer qui a été mis en œuvre la « alternative moins restrictive ». Ainsi, au moment de décider s'il convient d'utiliser des psychotropes chez les personnes souffrant d'un retard mental, le risque éventuel et l'utilisation prévue d'un tel rendez-vous doivent être soigneusement pesés. La protection des intérêts du patient retard mental est effectué grâce à la participation de « deuxième avis » (si les données historiques indiquent un manque de critique et les préférences du patient) ou par soi-disant « avis de substitution » (s'il y a des informations sur les préférences individuelles dans le présent ou passé).

Au cours des deux dernières décennies, la doctrine de «l'alternative la moins restrictive» est devenue pertinente à propos des données de recherche sur l'utilisation de psychotropes chez les patients retardés mentaux. Il s'est avéré que les médicaments psychotropes sont prescrits par 30-50% des patients placés dans des institutions psychiatriques, 20-35% des patients adultes et 2-7% des enfants souffrant d'un retard mental observés en ambulatoire. Il a été établi que les médicaments psychotropes sont plus souvent prescrits aux patients âgés, aux personnes soumises à des mesures restrictives plus sévères, ainsi qu'aux patients présentant des troubles sociaux, comportementaux et des troubles du sommeil. Le sexe, le niveau d'intelligence, la nature des troubles du comportement n'ont pas affecté la fréquence d'utilisation des psychotropes chez les personnes souffrant d'un retard mental. Il convient de noter que bien que 90% des arriérés mentaux vivent en dehors des institutions psychiatriques, les études systématiques de ce contingent de patients sont extrêmement rares.

Médicaments psychotropes et retard mental

Parce que les personnes ayant une déficience intellectuelle qui contrôlent le comportement à long terme sont souvent prescrits des médicaments psychotropes, et souvent une combinaison, il est important de prendre en compte les effets à court terme et à long terme de ces fonds - afin de choisir le plus sûr d'eux. Cela vaut particulièrement pour les neuroleptiques, qui sont le plus souvent utilisés chez ces patients et provoquent souvent des effets secondaires graves, y compris la dyskinésie tardive irréversible. Bien que neuroleptiques vous permettent de surveiller les comportements inappropriés en raison de la suppression de l'activité comportementale en général, ils sont aussi capables d'inhiber sélectivement les stéréotypies et l'action autoaggressive. Pour réduire l'action auto-agressif et stéréotypie utilisé comme antagonistes opioïdes et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Thymorégulateur - les sels de lithium, l'acide valproïque (Depakinum), carbamazépine (Finlepsinum) - utile dans la correction des troubles de l'humeur cycliques et des explosions de rage. Les bêta-bloquants, tels que le propranolol (Inderal), sont efficaces dans le traitement de l'agressivité et le comportement destructeur. Stimulants - méthylphénidate (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), pémoline (tsilert) - et les agonistes des récepteurs alpha2-adrénergiques tels que clonidine (clonidine) et guanfacine (estulik), ont un effet positif dans le traitement des personnes atteintes du syndrome de retard mental, trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention .

Le traitement combiné avec des neuroleptiques, des anticonvulsivants, des antidépresseurs et des normotimiques est lourd de problèmes associés à l'interaction pharmacocinétique et pharmacodynamique. Par conséquent, avant de prescrire une combinaison de médicaments, le médecin doit se renseigner sur la possibilité d'interaction médicamenteuse dans les ouvrages de référence ou d'autres sources d'information. Il faut souligner que souvent les patients prennent des médicaments inutiles pendant une longue période, dont l'annulation ne nuit pas à leur état, mais évite les effets secondaires de ces médicaments.

Neuroleptiques. De nombreux agents psychotropes ont été utilisés pour supprimer les actions destructrices, mais aucun d'entre eux n'était aussi efficace que les neuroleptiques. L'efficacité des neuroleptiques peut s'expliquer par le rôle de l'hyperactivité des systèmes cérébraux dopaminergiques dans la pathogenèse des actions autoagressives. Les essais cliniques de la chlorpromazine (aminazine), de la thioridazine (sonapax), de la rispéridone (rispolept) ont démontré la capacité de tous ces médicaments à contenir des effets destructeurs. Des essais ouverts sur la fluphénazine (moditène) et l'halopérine ont également démontré leur efficacité dans la correction des actions agressives (auto-agressives) et agressives. Néanmoins, l'agressivité ne peut pas réagir dans la même mesure que les actions autodestructrices, pour le traitement avec des neuroleptiques. Peut-être qu'avec des actions autoagressives, les facteurs neurobiologiques internes sont plus importants, alors que l'agressivité dépend davantage de facteurs externes.

Le principal danger avec l'utilisation de neuroleptiques est la fréquence relativement élevée des effets secondaires extrapyramidaux. Selon diverses études, environ un ou deux tiers des patients présentant un retard mental ont révélé des signes de dyskinésie tardive - dyskinésie chronique, orofaciale parfois irréversibles, normalement associée à l'administration à long terme de neuroleptiques. En même temps, il montre: une partie importante de (dans certaines études - un tiers) des patients présentant un retard mental mouvement violent qui rappelle la dyskinésie tardive apparaissent en l'absence de traitement neuroleptique. Cela indique que ces patients sont caractérisés par une forte sensibilité au développement de la dyskinésie tardive. La probabilité de développer dépend de dyskinésie tardive la durée du traitement, la dose d'antipsychotique, l'âge du patient. Cette question est particulièrement pertinente compte tenu du fait qu'environ 33% des enfants et des adultes souffrant d'un retard mental prennent neuroleptiques. Parkinsonisme et d'autres effets secondaires extrapyramidaux plus tôt (tremblement, dystonie aiguë, l'akathisie) a révélé qu'environ un tiers des patients traités par antipsychotique. Akathisie caractérisé inconfort interne, ce qui oblige le patient à être en mouvement constant. Il se produit dans environ 15% des patients prenant neuroleptiques. L'utilisation de médicaments antipsychotiques comporte un risque, et le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est rare, mais peut conduire à la mort. Facteurs de risque CSN - sexe masculin, l'utilisation de neuroleptiques à fort potentiel. Selon une récente étude, le taux de mortalité chez les arriérés mentaux dans le développement des nouveaux États membres est de 21%. Dans les cas où les patients présentant un retard mental neuroleptiques prescrits nécessaires évaluation dynamique des troubles extrapyramidaux potentiels avant le traitement et pendant le traitement en utilisant des échelles spéciales: Échelle anormale Mouvement Involontaire (Mouvement anormal Involontaire échelle - AIMS), les systèmes d'identification dyskinésie (dyskinésie système d'identification échelle condensée utilisateur - DISCUS, échelle de akathisie (Acathisia Scale - AS). Neuroleptiques tels que atypiques clozapine et olanzapine, moins susceptibles de causer des effets secondaires extrapyramidaux, mais leur efficacité est en retard mental les personnes doivent être confirmées dans les essais cliniques contrôlés devraient également rappeler que, bien que la clozapine est un antipsychotique efficace, il peut provoquer une agranulocytose et des saisies olanzapine, le sertindole, la quétiapine et la ziprasidone - .. Les nouveaux antipsychotiques atypiques, qui à l'avenir sera sans doute utilisé pour traiter patients retardés mentaux, comme plus sûr que les antipsychotiques traditionnels.

Dans le même temps, une alternative aux neuroleptiques est apparue récemment sous la forme d'inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine et d'agents normotimiques, mais leur utilisation nécessite une identification plus claire de la structure des troubles mentaux. Ces médicaments peuvent réduire le besoin de neuroleptiques dans le traitement des actions d'automutilation et de l'agressivité.

Normotimicheskie signifie. Les normotimiques comprennent les préparations de lithium, la carbamazépine (finlepsine), l'acide valproïque (dépakine). L'agressivité exprimée et les effets autodestructeurs sont traités avec succès avec du lithium même en l'absence de troubles affectifs. L'utilisation du lithium a conduit à une réduction des actions agressives et autoagressives, à la fois de l'impression clinique et des résultats des échelles de notation, dans presque tous les essais cliniques. D'autres agents normotimiques (carbamazépine, acide valproïque) peuvent également supprimer les actions d'automutilation et l'agressivité chez les personnes souffrant d'un retard mental, mais leur efficacité doit être vérifiée dans les études cliniques.

Bêta-bloquants. Propranolol (anaprilin) - un bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques - peut affaiblir le comportement agressif associé à l'augmentation du tonus du nerf d'adresse. Prévenant l'activation des récepteurs adrénergiques par la norépinéphrine, le propranolol réduit les effets chronotropes, inotropes et vasodilatateurs de ce neurotransmetteur. L'inhibition des manifestations physiologiques du stress peut en soi réduire l'agression. Comme chez les patients atteints du syndrome de Down, le taux de propranolol dans le sang était plus élevé que d'habitude, la biodisponibilité du médicament chez ces patients peut être augmentée pour certaines raisons. Bien qu'il ait été rapporté sur la capacité du propranolol à supprimer avec succès les poussées impulsives de la colère chez certains individus retardés mentalement, cet effet du propranolol devrait être confirmé par des essais contrôlés.

Antagonistes des récepteurs opioïdes. Les antagonistes des récepteurs naltrexone et naloxone-opioïde, bloquant les effets des opioïdes endogènes, sont utilisés dans le traitement des actions autoagressives. Contrairement à la naltrexone, la naloxone est libérée sous la forme pour l'administration parentérale et a un T1 / 2 plus court. Bien que les premiers essais ouverts d'antagonistes des récepteurs opioïdes aient démontré une diminution des actions autoagressives, dans les essais contrôlés subséquents, leur efficacité n'a pas dépassé l'effet placebo. La possibilité de développer une dysphorie et les résultats négatifs des études contrôlées ne permettent pas de considérer cette classe de médicaments comme un moyen de choix pour les actions autoagressives. Mais, comme le montre l'expérience clinique, dans certains cas, ces fonds peuvent être utiles.

Recaptage de la sérotonine. Similarity action stéréotypes autoaggressive peut expliquer la réaction positive chez certains patients, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine tels que la clomipramine (Anafranil), la fluoxetine (Prozac), la fluvoxamine (Luvox), la sertraline (Zoloft), paroxetine (PAXIL), le citalopram (tsipramil). Automutilation, agression, stéréotypies, rituels de comportement peut être réduit sous l'influence de la fluoxétine, en particulier lors du développement dans le contexte des actions compulsifs concomitantes. Des résultats similaires (réduction autoaggressive, les rituels et persévérations) ont été obtenus lors de l'utilisation clomipramine. Des essais avec contrôle en double aveugle détermineront si ces agents sont utiles dans tous les patients avec des actes d'auto-agressifs ou ils aident seulement s'il est compulsif / action persévération concomitantes. Étant donné que ces outils peuvent causer de l'agitation, leur utilisation peut être limitée que par le traitement de ce syndrome.

Retard mental et troubles affectifs

Les dernières avancées dans le diagnostic de la dépression et de la dysthymie chez les personnes souffrant d'un retard mental permettent de traiter ces affections avec des moyens plus spécifiques. Néanmoins, la réponse aux antidépresseurs chez les individus retardés mentaux est variable. Avec l'utilisation d'antidépresseurs, la dysphorie, l'hyperactivité et les changements de comportement se produisent souvent. Dans une réponse revue rétrospective aux antidépresseurs tricycliques chez les adultes handicapés mentaux seulement 30% des patients a marqué un effet positif significatif, avec des symptômes tels que l'agitation, l'agressivité, les actions d'automutilation, l'hyperactivité, l'humeur, est restée pratiquement inchangée.

Plus prévisible était la réponse aux médicaments normotimiques dans les troubles affectifs cycliques chez les patients présentant un retard mental. Bien que l'on sache que le lithium perturbe le transport du sodium dans les cellules nerveuses et musculaires et affecte le métabolisme des catécholamines, le mécanisme de son action sur les fonctions affectives reste incertain. Lors du traitement avec des médicaments au lithium doit surveiller régulièrement le niveau de cet ion dans le sang, effectuer un test sanguin clinique et étudier la fonction de la glande thyroïde. Une étude contrôlée contre placebo et plusieurs études ouvertes sur l'efficacité du lithium dans le trouble bipolaire chez les personnes souffrant d'un retard mental ont donné des résultats prometteurs. Les effets secondaires des médicaments au lithium comprennent des troubles gastro-intestinaux, l'eczéma, des tremblements.

L'acide valproïque (depakin) et le divalproex sodium (depakot) ont un effet prononcé sur les crises et la normotime, ce qui peut être dû à l'effet du médicament sur le taux de GABA dans le cerveau. Bien que des cas d'effets toxiques de l'acide valproïque sur le foie aient été décrits, ils ont généralement été observés dans la petite enfance, au cours des six premiers mois de traitement. Néanmoins, avant le début et régulièrement pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller la fonction hépatique. Il est montré que l'effet positif de l'acide valproïque sur les troubles affectifs, l'agressivité et les actions autodestructrices chez les individus retardés mentaux se manifeste dans 80% des cas. La carbamazépine (finlepsine) - un autre anticonvulsivant, utilisé comme normotime, peut également être utile dans le traitement des troubles affectifs chez les individus retardés mentaux. Comme l'anémie aplasique et l'agranulocytose peuvent se développer avec la carbamazépine, un test sanguin doit être effectué avant la prescription et pendant le traitement. Les patients doivent être avertis des signes précoces d'intoxication et des complications hématologiques telles que fièvre, maux de gorge, éruptions cutanées, plaies dans la bouche, saignements, hémorragies pétéchiales ou purpura. En dépit de l'activité anti-épileptique, doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant des crises polymorphes carbamazépine, y compris les crises d'absence atypiques, comme chez ces patients le médicament peut provoquer une des crises tonico-cloniques généralisées. La réaction à la carbamazépine chez les personnes présentant un retard mental et souffrant de troubles affectifs n'est pas aussi prévisible que la réponse aux préparations de lithium et d'acide valproïque.

Retard mental et troubles anxieux

Buspirone (buspar) - un agent anxiolytique, différant dans les propriétés pharmacologiques des benzodiazepines, des barbituriques et d'autres sédatifs et hypnotiques. Les études précliniques montrent que la buspirone a une forte affinité pour les récepteurs de la sérotonine 5-HT1D et une affinité modeste pour le récepteur de la dopamine D2 dans le cerveau. Ce dernier effet peut expliquer l'apparition du syndrome des jambes sans repos, qui survient parfois peu après le début du traitement par le médicament. D'autres effets secondaires incluent le vertige, la nausée, le mal de tête, l'irritabilité, l'agitation. L'efficacité de buspirone dans le traitement de l'anxiété chez les personnes retardées mentales n'a pas été soumis à des essais contrôlés. Néanmoins, il est montré qu'il peut être utile dans les actions autoagressives.

Retard mental et stéréotypes

Fluoxetiv est un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine, efficace dans la dépression et le trouble obsessionnel-compulsif. Étant donné que les métabolites de la fluoxétine inhibent l'activité du CYP2D6, une combinaison avec des médicaments métabolisés par cette enzyme (p. Ex. Les antidépresseurs tricycliques) peut entraîner des effets secondaires. Des études ont montré qu'une concentration stable d'imipramine et de désipramine dans le sang après l'ajout de fluoxétine augmente de 2 à 10 fois. De plus, comme la fluoxétine a une longue période de semi-élimination, cet effet peut apparaître dans les 3 semaines suivant son élimination. Avec fluoxetine, les effets secondaires suivants: l'anxiété (10-15%), de l'insomnie (10-15%), modification de l'appétit et le poids (9%), l'induction de la manie ou de l'hypomanie (1%), des convulsions (0,2%) . En outre, l'asthénie, l'anxiété, la transpiration accrue, les troubles gastro-intestinaux, y compris l'anorexie, la nausée, la diarrhée et les vertiges, sont possibles.

D'autres inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine - la sertraline, la fluvoxamine, la paroxétine et un inhibiteur non sélectif de la clomipramine - peuvent être utiles dans le traitement des stéréotypes, en particulier en présence d'un composant compulsif. La clomipramine est un antidépresseur tricyclique dibenzazépine avec un effet anti-obsessionnel spécifique. Il a été démontré que la clomipramine est efficace dans le traitement des poussées de rage et des actions rituelles compulsives chez les adultes atteints d'autisme. Bien que d'autres inhibiteurs de la recapture de la sérotonine soient également susceptibles d'avoir un effet positif sur les stéréotypes chez les patients retardés mentaux, des études contrôlées sont nécessaires pour confirmer leur efficacité.

Retard mental et déficit d'attention avec hyperactivité

Bien que l'on sache depuis longtemps que près de 20% des enfants souffrant d'un retard mental présentent un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, ce n'est que dans les deux dernières décennies que des tentatives ont été faites pour le traiter.

Psychostimulants. Le méthylphénidate (Ritalin) - un stimulant léger du système nerveux central - réduit sélectivement les manifestations de l'hyperactivité et altère l'attention chez les personnes ayant un retard mental. Le méthylphénidate est un médicament à action rapide. Le pic de son activité se produit chez les enfants après 1,3-8,2 heures (en moyenne 4,7 heures) en prenant le médicament à libération prolongée ou après 0,3-4,4 heures (une moyenne de 1,9 heures) avec réception d'un médicament standard. Les psychostimulants ont un effet positif chez les patients présentant un retard mental léger et modéré. Dans le même temps, leur efficacité est plus élevée chez les patients présentant une impulsivité, un trouble déficitaire de l'attention, un trouble du comportement, une mauvaise coordination des mouvements, des complications périnatales. En raison de l'effet stimulant, le médicament est contre-indiqué en cas d'anxiété sévère, de stress mental, d'agitation. En outre, il est relativement contre-indiqué chez les patients atteints de glaucome, les tics, et les rues avec des indications de syndrome de Tourette dans l'histoire d'une famille. Le méthylphénidate peut inhiber le métabolisme des anticoagulants coumariniques, les anticonvulsivants (tels que le phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, ou), ainsi que la phenylbutazone et les antidépresseurs tricycliques. Par conséquent, la dose de ces médicaments, s'ils sont prescrits avec le méthylphénidate, doit être réduite. Les réactions indésirables les plus fréquentes avec le méthylphénidate sont l'anxiété et l'insomnie, qui sont toutes deux dépendantes de la dose. D'autres effets secondaires comprennent des réactions allergiques, l'anorexie, des nausées, des étourdissements, des palpitations, des maux de tête, dyskinésie, tachycardie, angine de poitrine, troubles du rythme cardiaque, des douleurs abdominales, perte de poids lors de l'administration chronique.

Le sulfate de dextramphétamine (d-amphétamine, dexédrine) est l'isomère dextrogyre du sulfate de d, 1-amphétamine. L'action périphérique des amphétamines est caractérisée par une augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique, une faible action bronchodilatatrice, une stimulation du centre respiratoire. Lorsqu'elle est prise par voie orale, la concentration de dextramphétamine dans le sang atteint un pic après 2 heures, la demi-période d'élimination est d'environ 10 heures. Les médicaments qui augmentent l'acidité, réduisent l'absorption de la dextramphétamine et les médicaments qui réduisent l'acidité, la renforcent. Des essais cliniques ont montré que la dextramphétamine réduit la survenue de DVN chez les enfants présentant un retard mental.

Agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques. Clonidine (Clonidine) et guanfacine (estulik) - a-adrénergiques agonistes qui sont utilisés avec succès dans le traitement de l'hyperactivité. Clonidine - dérivé imidazoline - stimule a-adrénorécepteurs dans le tronc cérébral, ce qui réduit l'activité du système sympathique, ce qui réduit la résistance périphérique, la résistance vasculaire rénale, la fréquence cardiaque et la pression artérielle. Clonidine agit rapidement, après avoir reçu le médicament à l'intérieur de la diminution de la pression artérielle par 30 à 60 min. La concentration de médicament dans le sang atteint un pic en 2-4 heures. L'administration chronique de tolérance se développe à la drogue. L'annulation soudaine de clonidine peut conduire à l'irritabilité, l'agitation, des maux de tête, des tremblements, accompagnée d'une augmentation rapide de la pression sanguine, une augmentation des taux de sang catéchol-Minov. Parce que la clonidine peut induire une bradycardie et de bloc auriculo-ventriculaire, des précautions doivent être prises lors de l'administration du médicament à des patients recevant des digitaliques, des antagonistes du calcium, les bêta-bloquants, qui inhibent la fonction du noeud de sinus ou le noeud de maintien par atriventrikulyarny. Les effets secondaires les plus fréquents de la clonidine comprennent la bouche sèche (40%), de la somnolence (33%), des vertiges (16%), de la constipation (10%), la fatigue (10%), une sédation (10%).

Le Guangficin (estulik) est un autre agoniste alpha 2-adrénergique, qui réduit également la résistance vasculaire périphérique et réduit la fréquence cardiaque. La guinfinine réduit efficacement la manifestation de DVG chez les enfants et peut améliorer spécifiquement la fonction des parties préfrontales du cerveau. Comme la clonidine, la guanfacine augmente l'effet sédatif des phénothiazines, des barbituriques et des benzodiazépines. Dans la plupart des cas, les effets secondaires causés par la guanfacine sont faciles. Ceux-ci incluent la bouche sèche, la somnolence, l'asthénie, le vertige, la constipation et l'impuissance. Lors du choix d'un médicament pour le traitement de la DVG chez les enfants présentant un retard mental, la présence de tics n'affecte pas si souvent, dans cette catégorie de patients, ils sont plus difficiles à reconnaître plus tard que chez les enfants en développement normal. Néanmoins, si un patient présentant un retard mental a des tics ou des indications de cas de syndrome de Tourette dans les antécédents familiaux, alors les agonistes alpha2-adrénergiques doivent être considérés comme des médicaments de choix pour le traitement de la DVG.