Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité : traitement

Traitement non médicamenteux du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention

Le choix du traitement dépend de la sévérité des symptômes, de l'opinion des parents, des éducateurs, des travailleurs scolaires et des enfants eux-mêmes. Cela dépend aussi de combien l'environnement peut atténuer les manifestations de la maladie, ainsi que l'efficacité du traitement précédent. Actuellement, la préférence est donnée à une approche intégrée («multimodale») combinant thérapie médicale et méthodes de correction psychosociale. Les médicaments et les effets psychosociaux sont complémentaires. Par exemple, une correction psychosociale peut améliorer l'état d'un patient à un moment où l'effet du médicament est réduit.

Diverses méthodes non médicamenteuses ont été mises au point, notamment celles qui prévoient une correction du comportement et sont utilisées à la maison ou à l'école. Des méthodes ont été créées pour former les parents et leur enseigner, par exemple, comment réagir dans des situations imprévues. Une grande importance peut être le maintien d'un journal quotidien reflétant le comportement à l'école et à la maison, ainsi qu'un système symbolique spécial pour évaluer le comportement. Selon Cantwell (1996), la formation des parents renforce leur confiance en soi, contribue à affaiblir les manifestations de comportements destructeurs à la maison, réduit les tensions dans la famille. Cantwell mentionne aussi sur des techniques telles que les parents de conseils psychologiques, la correction de l'atmosphère dans l'école, la thérapie de groupe visant à développer les compétences sociales, du counseling individuel ou la psychothérapie, visant à améliorer l'estime de soi, la réduction de la dépression, l'anxiété, l'augmentation du contrôle des impulsions, l'amélioration des compétences sociales. Un élément important d'une atmosphère scolaire favorable est une salle de classe bien équipée.

Psychopharmacologie du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention

Un enfant atteint d'hyperactivité avec déficit de l'attention devrait s'asseoir à proximité de l'enseignant, afin de moins se laisser distraire et se concentrer davantage sur l'exécution des tâches. Le comportement des enfants atteints d'hyperactivité avec déficit de l'attention s'améliore dans une situation où il est clairement régi par les règles qu'ils connaissent. Encourager, les remarques, les pauses dans les classes devraient être utilisées à la fois à l'école et à la maison. La fréquentation scolaire est très importante, mais elle peut prendre plusieurs formes: formation dans une classe régulière, parfois complétée par des cours individuels, formation à des programmes spéciaux, dans une classe spécialisée ou dans une école spécialisée. Les cliniciens jouent un rôle important en décidant des conditions de l'éducation de l'enfant et du besoin de programmes spéciaux.

Un certain nombre de programmes d'été ont été développés, dont la tâche n'est pas de «tirer» les enfants dans certaines matières, mais de corriger leur comportement et d'améliorer leurs compétences de communication. Aux États-Unis, il existe des groupes de soutien pour les patients atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité et leurs familles. L'influence positive sur les patients peut être rendue par leurs frères et sœurs plus âgés. Une publication populaire pour les parents, les enseignants et les enfants est publiée, qui contient des informations sur l'hyperactivité avec déficit de l'attention, décrites dans une langue accessible. L'évaluation et la correction des caractéristiques psychopathologiques des parents, les relations familiales disharmonieuses améliorent l'efficacité du traitement.

Psychostimulants dans le traitement du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention

Les psychostimulants sont la principale classe de médicaments utilisés pour le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Parmi les psychostimulants les plus couramment utilisés sont le méthylphénidate (ritalin), la dextramphétamine (dexédrine) et l'ipémoline (cilert). En plus de la dextramphétamine, un sel mixte d'amphétamine est produit sous le nom d'adderal, il contient une combinaison d'amphétamine racémique et de dextramphétamine. La popularité du méthyl-phénidate et de la dextramphétamine s'explique par leur effet dramatique rapide et leur faible coût. Ce sont des médicaments relativement sûrs avec une large fenêtre thérapeutique. Ils ont un effet positif principalement sur l'anxiété, l'hyperactivité, l'impulsivité, le comportement destructeur et agressif.

Les psychostimulants réduisent l'activité excessive dans la situation des activités organisées, par exemple à l'école; ils réduisent la négativité et l'agressivité, augmentent la gérabilité, la performance académique et la productivité. En dehors des activités organisées, leur effet est moins constant. Les drogues améliorent les relations des enfants avec les parents, les frères et soeurs, les pairs, les enseignants, ainsi que les relations familiales en général. Grâce aux préparatifs, il devient possible pour l'enfant de participer plus activement à certaines formes de loisirs actifs, par exemple dans des compétitions sportives ou des jeux.

Comorbidité

Chez les enfants présentant une hyperactivité avec déficit de l'attention avec une fréquence élevée, des états comorbides sont révélés, ce qui remet en cause la légitimité de l'attribution de l'hyperactivité avec déficit de l'attention à une forme nosologique distincte. En particulier, les médecins britanniques sont plus stricts dans le diagnostic de l'hyperactivité avec déficit de l'attention, même s'ils utilisent les mêmes critères diagnostiques. De plus, de nombreux psychiatres britanniques doutent que cette condition puisse être considérée comme une unité nosologique indépendante. Les états comorbides peuvent avoir un effet significatif sur l'efficacité de la thérapie. Par exemple, en présence d'un trouble d'anxiété comorbide, les psychostimulants sont moins efficaces et provoquent souvent des effets secondaires. Bien qu'en général, les psychostimulants soient probablement plus efficaces que la thérapie comportementale et semblent être aussi efficaces qu'une combinaison de psychostimulants et de thérapie comportementale, ces résultats dépendent en grande partie des affections comorbides.

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Choix de préparation

Le méthylphénidate est habituellement considéré comme le médicament de premier choix avec une hyperactivité avec déficit de l'attention, cependant, la dextramphétamine n'est pas moins efficace et a un effet tout aussi bénéfique sur l'hyperactivité, l'attention altérée, l'impulsivité. Bien que les deux médicaments semblent être tout aussi efficaces, il existe un facteur de sensibilité individuelle: environ un quart des patients réagissent seulement à un ou seulement à un autre, mais pas aux deux. Néanmoins, le méthylphénidate semble être un peu plus préférable, car il réduit davantage l'activité motrice. En général, les psychostimulants sont beaucoup plus efficaces que le placebo, ce qui entraîne une amélioration chez seulement 18% des enfants présentant un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. L'efficacité des psychostimulants chez les enfants d'âge préscolaire et les adultes est plus variable.

La pémoline est probablement moins efficace que les deux psychostimulants décrits ci-dessus. Jusqu'à récemment, il était considéré comme un médicament de troisième intention et était prescrit avec une inefficacité du méthylphénidate et de la dextramphétamine. Cependant, après des rapports récents de cas de lésions hépatiques toxiques sévères avec le développement d'insuffisance hépatique, il a été utilisé beaucoup moins souvent. L'un des candidats au rôle du médicament de troisième intention est le bupropion (wellbutrin) qui, malgré le risque connu de réduction du seuil des crises d'épilepsie, a un effet positif avec une hyperactivité avec déficit de l'attention.

Les alternatives suivantes sont les antidépresseurs tricycliques, principalement ceux qui sont moins susceptibles de causer des effets secondaires cardiaques (nortriptyline ou imipramine) ou des agonistes alpha-adrénergiques. Ce dernier peut être une drogue de choix chez les enfants qui ont des tics ou une indication de tics ou de syndrome de Turetg dans une histoire familiale. Actuellement, deux agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques sont utilisés: la clonidine (disponible sous forme de comprimés et sous forme de patch cutané) et la guanfacine (disponible uniquement sous forme de comprimés). La guanfacine est moins sédative que la clonidine. Suite à cela, la question de la nomination d'agents normotimiques - acide valproïque, sels de lithium, carbamazépine peut être envisagée. Ils sont particulièrement indiqués en présence de troubles affectifs comorbides ou d'indications de conditions similaires dans l'histoire de la famille. En l'absence de pathologie cardiaque (selon l'anamnèse et ECG), l'utilisation de la désipramine est possible. Cependant, il devrait être administré avec prudence, car il y a des rapports de quatre décès soudains associés à son utilisation. Et dans trois cas, il a été nommé pour hyperactivité déficit de l'attention. Il convient de noter que l'utilité des régimes spéciaux et des vitamines n'est pas prouvée, d'ailleurs, ils sont parfois capables de causer des dommages.

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Le mécanisme d'action des psychostimulants

Les psychostimulants sont des amines sympathomimétiques non apparentées aux catécholamines. Ils agissent comme des agonistes indirects aminergiques et augmentent le niveau de dopamine et de la noradrénaline dans la fente synaptique en bloquant la recapture présynaptique. La dextramphétamine (dextrine) favorise la libération de dopamine cytoplasmique et bloque le recaptage de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine. Méthylphénidate (Ritalin) dans la structure et les propriétés pharmacologiques est similaire à l'amphétamine, mais son mécanisme d'action est quelque peu différente. Le méthylphénidate ne contribue pas à la libération de la dopamine et, dans une plus large mesure, bloque la réabsorption de la dopamine par rapport à la noradrénaline. Les psychostimulants sont bien absorbés dans les intestins et pénètrent facilement la barrière hémato-encéphalique. L'apport alimentaire simultané améliore leur absorption. Chez les enfants, la concentration plasmatique atteint un pic en 2-3 heures, la demi-période d'élimination est de 4-6 heures, bien qu'il y ait des variations individuelles significatives. Subjectivement, l'effet clinique maximal se produit 1-3 heures après la prise du médicament - c'est-à-dire, avant que la concentration dans le plasma atteigne le pic. Lors de la réception de concentration plasmatique de méthylphénidate atteint un pic en 1-2 heures (plus rapidement que dans le dekstramfetamina cas), un bénéfice clinique manifeste au bout de 30 minutes et la demi-vie est de 2,5 heures. Plusieurs études ont confirmé que l'effet se produit généralement déjà dans la phase d'absorption . La pémoline, structurellement différente des autres psychostimulants, bloque également la recapture de la dopamine, bien qu'elle ait un effet sympathique minimal. Chez les enfants, il commence à agir aussi rapidement que les autres psychostimulants, sa concentration plasmatique atteint un pic en 2-4 heures, et la demi-période d'élimination est de 12 heures, ce qui permet de le prendre une fois par jour.

La dextramphétamine et le méthylphénidate améliorent la performance des tests neuropsychologiques pour l'attention, l'activité, le temps de réaction, la mémoire à court terme, la perception visuelle et verbale. Cela peut s'expliquer par une amélioration de l'état des fonctions de régulation et une augmentation du rapport signal sur bruit; grâce à cela, les enfants se concentrent mieux et sont moins distraits par des stimuli externes. Cet effet est typique non seulement chez les patients atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, chez les enfants en bonne santé et les adultes, les psychostimulants provoquent des changements similaires dans les fonctions cognitives et comportementales. Malgré l'amélioration évidente des indicateurs neuropsychologiques, dans le contexte de l'utilisation à long terme de psychostimulants, il n'y a pas d'augmentation significative de la performance scolaire globale ou de succès significatif dans d'autres domaines. En outre, il n'a pas été possible de montrer que les psychostimulants améliorent l'adaptation sociale à long terme, contribuant ainsi au succès ultérieur dans la vie, par exemple, en acquérant une profession plus prestigieuse.

On montre qu'il existe un écart entre les courbes dose-effet pour divers indicateurs - une amélioration de l'un des indicateurs (par exemple, reflétant une hyperactivité) peut s'accompagner d'une détérioration d'un autre (par exemple, refléter l'attention). Ce phénomène est connu comme l'effet Sprague. Cela peut s'expliquer par le fait que les doses qui procurent le maximum d'effet comportemental peuvent limiter les possibilités cognitives et réduire la flexibilité des processus cognitifs. Dans ces cas, la dose du stimulant doit être réduite. Influence négative sur les fonctions cognitives est particulièrement défavorable chez les enfants ayant un retard de développement, ayant déjà tendance à rester coincé et persévérer.

Effets physiologiques et psychophysiologiques des psychostimulants

Les psychostimulants ont un effet excitant sur le centre respiratoire de la moelle allongée, mais n'ont pas d'effet significatif sur la fréquence respiratoire. Ils stimulent également le système d'activation réticulaire, qui conduit parfois à l'insomnie, mais, en même temps, peuvent en partie expliquer leur impact positif sur l'attention et la capacité à effectuer des tests. En raison d'une action directe sur le système cardio-vasculaire, une légère augmentation de la pression systolique et diastolique est possible, mais elle est rarement cliniquement significative. Les psychostimulants relaxent les muscles lisses des bronches, provoquent une réduction du sphincter de la vessie, parfois - des troubles gastro-intestinaux imprévus. Il a été rapporté sur la capacité de la dextramphétamine à supprimer la sécrétion nocturne de prolactine.

Les effets secondaires des psychostimulants

Les effets secondaires à court terme les plus fréquents des psychostimulants sont: l'insomnie, l'anorexie et la perte de poids. La suppression de l'appétit s'explique probablement par l'influence sur les services latéraux de l'hypothalamus, qui interviennent dans le sentiment de satiété. Parfois, cela conduit à une augmentation ricochet de la faim dans la soirée.

Bien que l'on pense que le retard de croissance avec la thérapie stimulante soit temporaire, il y a des rapports de retard de croissance statistiquement significatif et de gain de poids dans le traitement à long terme avec dextramphetamine et methylphenidate. Cette circonstance est particulièrement importante à prendre en compte lorsque le patient peut avoir des difficultés à se réconcilier avec la restriction possible de la croissance. Puisque le dextrose-mpetamine a une période de demi-élimination plus longue et est capable d'inhiber la sécrétion de prolactine, son effet sur la taille et le poids peut être plus significatif. Les effets secondaires moins communs tels que le vertige, le mal de tête, la nausée, la douleur abdominale, la transpiration - ils sont habituellement de courte durée et exigent rarement le retrait du médicament. Douleurs dans l'estomac, nausées, perte d'appétit peuvent être réduites en diminuant la dose, en prenant le médicament en mangeant, en passant à un médicament à libération retardée ou à la nomination d'antiacides. En règle générale, les effets secondaires se produisent rarement si la dose de méthylphénidate ne dépasse pas 1 mg / kg, et la dose de dextramphétamine est de 0,5 mg / kg.

Un problème particulier avec l'utilisation de psychostimulants est leur capacité à provoquer, à "démasquer" les tics et le syndrome de Tourette ou à provoquer leur exacerbation. Bien qu'il existe des cas où les psychostimulants ont réduit non seulement les manifestations de DVG, mais aussi les tics. D'autres effets indésirables des psychostimulants - dysphorie, «émoussant» affectent, irritabilité, particulièrement survenant souvent chez les enfants avec un retard de développement. Un problème important est la possibilité d'un ricochet renforcement des symptômes comportementaux dans le contexte de la fin de la dose suivante ou le retrait du médicament. Dans ces cas, la symptomatologie peut devenir plus prononcée qu'avant le traitement. Après 5-15 heures après avoir reçu la dernière dose, l'excitation de la parole, l'irritabilité, la désobéissance, l'insomnie se développent, ce qui peut persister pendant une demi-heure ou plus. Ricochet intensification des troubles du comportement est particulièrement fréquente chez les enfants d'âge préscolaire. Cette manifestation peut être affaiblie en prescrivant une préparation à libération prolongée ou en ajoutant une petite dose de méthylphénidate pendant la journée.

Les effets indésirables rares comprennent des stimulants leucocytose, la psychose toxique, hallucinations tactiles et visuelles, des délires, paranoïa, choréoathétose (en utilisant la pémoline), troubles du rythme cardiaque (en particulier lors de la prise rare pémoline), l'hypersensibilité, l'angine de poitrine. On croit que le méthylphénidate peut abaisser le seuil épileptogène, alors que kakdekstramfetamin a l'effet inverse. Toutefois, lorsqu'il est administré à des doses thérapeutiques psychostimulants ont pas d'effet significatif sur l'activité de saisie, en particulier des crises d'épilepsie chez un patient anticonvulsivants bien contrôlée.

Mais la principale préoccupation est le danger de dépendance aux psychostimulants. Bien que l'euphorie qui se produit chez les adultes en bonne santé utilisant des psychostimulants n'apparaisse pas chez les enfants en bonne santé ou hyperactifs à l'âge pré-pubertaire. Bien que le risque de dépendance existe vraiment, il est réalisé principalement chez les adultes qui ont tendance à développer la toxicomanie et les troubles de la personnalité antisociale, et ils sont généralement administrés par voie intraveineuse méthylphénidate et dekstramfetamin. Néanmoins, récemment, il a été rapporté que la dépendance aux psychostimulants peut encore se développer chez les enfants et les adolescents. En conséquence, le méthylphénidate et destramfeta-min attribuaient à la classe II DEA - à savoir aux médicaments nécessitant une prescription stricte tenue des dossiers Pendant ce temps pémoline IV se rapporte à une classe de médicaments qui ne nécessitent pas de stricte tenue des dossiers. La préoccupation du public a été causée par des cas où les psychostimulants n'étaient pas strictement utilisés selon le témoignage - en particulier, ils étaient prescrits aux enfants uniquement parce qu'ils se comportaient mal à l'école. Cela a conduit à l'émergence du scepticisme public par rapport aux psychostimulants.

Contre-indications à l'utilisation de psychostimulants

Contre-indications à la nomination de psychostimulants sont peu nombreux et comprennent des troubles psychotiques, ainsi que des tics et le syndrome de Tourette (contre-indication relative). Il est nécessaire de distinguer entre le syndrome de Tourette et les tics pulmonaires transitoires, qui sont fréquents chez les enfants. Comme des études récentes ont montré, chez la plupart des enfants, les tics disparaissent, malgré la poursuite du traitement avec des psychostimulants. Si cela ne se produit pas, un agent supplémentaire est prescrit pour corriger les tics: clonidine, guanfacine, halopéridol ou pimozide. D'autres contre-indications sont les maladies somatiques qui empêchent la réception de sympathomimétiques, ou la présence de toxicomanie dans les membres de la famille d'un enfant atteint de trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention ou d'un adulte traité pour trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Dans ce dernier cas, la pémoline (qui est moins susceptible de provoquer une euphorogenèse que d'autres psychostimulants), le bupropion ou un antidépresseur tricyclique peuvent être utilisés. Le trouble de la personnalité borderline est une autre contre-indication relative à la nomination de psychostimulants, car ils peuvent améliorer la labilité affective.

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Évaluation de l'efficacité de la gestion du déficit de l'attention avec hyperactivité

Lors de la conduite d'un traitement médicamenteux, plusieurs phases peuvent être identifiées: la phase de préparation, la phase de titration de la dose, la phase de traitement d'entretien. Dans la phase de préparation, il est nécessaire de mesurer la taille, le poids, la pression artérielle, la fréquence cardiaque et de faire un test sanguin clinique. Pour l'évaluation quantitative des symptômes principaux et concomitants, les échelles d'évaluation de Connors Teachers Rating Scale (CTRS, échelle d'évaluation de Connors - CPRS) sont largement utilisées. Pour créer une échelle d'hyperactivité, une technique d'évaluation CTRS standardisée peut être utilisée.

Un critère pour un effet de traitement satisfaisant est une réduction de 25% de l'évaluation globale de l'hyperactivité par les enseignants dans le questionnaire Questionnaire de l'enseignant (CTQ). En outre, l'effet peut être évaluée en utilisant un test informatisé d'attention à long terme (Continuous Performance Test - CPT), qui permet d'évaluer l'impulsivité (le nombre de réactions inutiles ou des erreurs impulsives) ou la négligence (le nombre de réactions manquées ou des erreurs inertes). Pour évaluer l'effet du traitement est largement utilisé et abrégé Echelle-ARS, qui peut remplir les parents ou les enseignants. L'échelle comprend 10 points; c'est simple et ne demande pas beaucoup de temps, mais c'est assez fiable. Le score maximum sur l'échelle est de 30 points.

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Recherche en laboratoire

Le risque d'hépatite et d'insuffisance hépatique dans l'utilisation de la pémoline nécessite l'étude de la fonction hépatique avant le début du traitement, puis régulièrement tous les 6 mois. Comme pour les autres psychostimulants, un test sanguin clinique et un test biochimique sont parfois réalisés avant leur rendez-vous, mais en l'absence d'anomalies, il n'est généralement pas nécessaire de répéter ces études pendant la phase de titration et le traitement d'entretien.

Sélection de dose

Les patients qui n'ont jamais pris de stimulants reçoivent du méthylphénidate ou de la dextramphétamine, car ils sont rarement inefficaces chez les patients non traités. Plusieurs variantes de sélection de dose pour ces médicaments ont été développées.

Le premier est la méthode de titrage par étapes. Chez les enfants d'âge préscolaire, le traitement au méthylphénidate commence avec une dose de 2,5 à 5 mg (que le patient doit prendre à 7h30 ou à 8h00 après le petit-déjeuner). Selon la durée et la gravité de l'effet, la dose est augmentée séquentiellement de 2,5 à 5 mg, jusqu'à ce que l'effet désiré soit atteint. Si nécessaire, la deuxième dose du médicament est administrée, habituellement 30 minutes avant le début de la réduction de la dose du matin. Grâce à la seconde méthode, l'effet devient plus long et la probabilité de rebond des symptômes est réduite. La deuxième dose commence à titrer à partir d'une valeur correspondant à la moitié de la valeur maximale de la dose du matin. Augmentez la dose à des intervalles de 3-7 jours jusqu'à ce que l'effet désiré soit atteint ou qu'un effet secondaire se produise. En général, la dose peut être augmentée jusqu'à un maximum de 10-15 mg 2 fois par jour. Parfois, la troisième dose du médicament (2,5-10 mg) est administrée 30 minutes avant la fin de la dose quotidienne précédente ou avant de commencer les devoirs. Chez les enfants d'âge scolaire, le traitement commence avec une dose de 5 mg.

La seconde option consiste à déterminer la dose en fonction du poids du patient à raison de 0,3-1,2 mg / kg (de préférence 0,3-0,6 mg / kg). La dose quotidienne maximale est de 60 mg.

Selon le troisième mode de réalisation, le traitement est amorcé avec la dose de départ empirique, dans le cas du méthylphénidate dekstramfetamina et - 5 mg 2 fois par jour (enfants de plus de 6 ans), tout en appliquant la pémoline - 18,75 mg (la dose hebdomadaire suivante est augmentée de 18, 75 mg jusqu'à ce que l'effet clinique soit atteint, maximum - jusqu'à 75 mg / jour). La dose maximale de méthylphénidate, selon les recommandations du fabricant, est de 112,5 mg / jour. La pémoline, qui a une longue période de semi-élimination, peut être prescrite une fois par jour, ce qui élimine le besoin de prendre des médicaments à l'école. Ainsi, l'étiquette du patient ne «colle» pas à l'enfant à l'école et il n'y a pas de conflit avec les employés de l'école qui s'opposent parfois à la prise du médicament. Les patients qui n'ont jamais pris de psychostimulants peuvent recevoir la moitié de la dose initiale habituelle. Ces dernières années, un nouveau sel mixte d'amphétamine (adderal) est de plus en plus utilisé en raison de la plus longue durée d'action. Il est prescrit 1-2 fois par jour aux mêmes doses que la dextramphétamine. Si après deux semaines de traitement avec la dose maximale dekstramfetamina ou méthylphénidate ou pémoline cinq semaines sans amélioration, le médicament devrait être arrêté et réévaluer l'état du patient.

Parce que les psychostimulants provoquent l'anorexie et l'inconfort dans l'abdomen, il est recommandé de les prendre avec de la nourriture ou immédiatement après. De plus, dans ce cas, l'absorption du médicament est améliorée. Selon l'objectif du traitement, différentes doses peuvent être prescrites. Par exemple, de faibles doses sont préférées pour améliorer la fonction cognitive, tandis que des doses plus élevées sont nécessaires pour normaliser le comportement. Au fur et à mesure que l'enfant grandit, la dose peut augmenter en fonction du gain de poids, avec l'apparition de la puberté, la dose est parfois réduite. Lors de la prescription du médicament, le patient et ses parents doivent être informés des effets secondaires possibles et des avantages que le médicament peut apporter, ainsi que des plans pour un traitement ultérieur au cas où il s'avérerait inefficace. Dans la carte du patient, vous devez faire une entrée appropriée. Il est nécessaire d'obtenir le consentement éclairé des parents, ainsi que le consentement du patient lui-même, qui devrait également être reflété dans la carte.

Il est également nécessaire de fournir une instruction détaillée qui contient le schéma de prise du médicament, dont une copie doit rester dans le dossier du patient. La carte doit contenir une feuille séparée, qui comprend des informations sur les médicaments nouvellement prescrits, les changements de dose, l'annulation: cela permet de suivre l'évolution du traitement (y compris les compagnies d'assurance) et de planifier d'autres activités. Dans la phase de traitement d'entretien, le calendrier des visites chez le médecin, la conduite des examens et des vacances médicales doivent être clairement établies. Si possible, la durée estimée du traitement doit être déterminée afin de dissiper les craintes des parents et des soignants. Le traitement est pratique à planifier selon le calendrier de l'année scolaire, et il est préférable de passer des vacances médicales possibles pendant ces périodes de l'année scolaire, qui sont moins stressantes. Parfois, après la période de traitement initiale, la dose peut être légèrement réduite.

Lors de visites régulières, le patient est examiné, l'efficacité du traitement est évaluée, en particulier, ils déterminent comment les progrès ou les relations avec les autres ont évolué, et identifient les effets indésirables. Dans le même temps, des conseils psychologiques et des conversations éducatives sont menées. Il est important d'évaluer si le patient prend le médicament régulièrement. Pour cela, les parents ou les éducateurs sont invités à apporter les bouteilles usagées avec le médicament et à compter le nombre de comprimés qui y restent. Mensuellement, il est nécessaire de mesurer le poids, la taille (les résultats sont recommandés pour être représentés graphiquement sur les courbes de croissance spéciales), la pression artérielle, la fréquence cardiaque. Chaque année, il est recommandé d'effectuer un examen physique complet, un test sanguin clinique, une étude de la fonction hépatique (en prenant la pémoline, ce test est effectué 2 fois par an).

Les psychostimulants peuvent être supprimés immédiatement, mais il n'y a généralement pas de complications. Reste à savoir si la tolérance se développe à l'action des médicaments. Dans la plupart des cas, il y a un soi-disant « psevdotolerantnost » qui est causée par l'auto-terminaison du médicament (Greenhill, 1995), bien que nous ne pouvons pas exclure que, dans ces cas, il y a un effet placebo, ou l'épuisement de la faible efficacité du générique. Dans la phase de thérapie d'entretien, il est important de maintenir un contact écrit ou verbal avec l'enseignant ou le directeur de l'école - en plus d'être habituellement invité à compléter régulièrement des échelles d'évaluation telles que CTPS ou ARS. Évaluation de ces échelles est recommandé d'être effectué au moins 1 fois en 4 mois (plus souvent dans la période de remplacement du médicament, la dose de titration ou une symptomatologie accrue). Le méthylphénidate est autorisé chez les enfants de moins de 6 ans, mais de nombreux médecins l'utilisent en premier choix et chez les enfants d'âge préscolaire. L'expérience concernant l'utilisation du méthylphénidate chez les adultes est limitée, la dose dans ce cas est d'environ 1 mg / kg ou plus, mais pas plus de 60 mg / jour.

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Vacances médicinales

Dans le passé, les vacances médicamenteuses étaient recommandées pour compenser le ralentissement possible de l'utilisation des psychostimulants. Il est maintenant devenu évident que l'éducation de l'enfant a lieu non seulement à l'école, mais aussi à l'extérieur de l'école, et que les psychostimulants sont capables d'améliorer la relation des patients avec leurs pairs et leurs parents. À cet égard, les vacances médicamenteuses ne sont pas recommandées comme une procédure standard, et la décision de les conduire est prise individuellement. Par exemple, certains parents préfèrent ne pas donner le médicament aux enfants le week-end, s'ils sont relativement faciles à gérer. À de nombreux égards, cette décision est dictée par l'opinion répandue dans la société sur le danger des psychostimulants, en particulier associés au risque de toxicomanie. Cependant, une fois par an, le médicament peut être annulé - afin d'évaluer la nécessité d'un traitement ultérieur.

Combinaisons médicamenteuses

Avec les psychostimulants, en particulier avec le méthylphénidate, la clonidine était souvent combinée. Cette combinaison était particulièrement utilisée pour les troubles du sommeil, principalement associés à un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention ou causés par des stimulants. Mais ces dernières années, la sécurité d'une telle combinaison a été remise en question. Quatre cas de mort subite d'enfants prenant simultanément du méthylphénidate et de la clonidine ont été rapportés. Néanmoins, il reste peu clair si le résultat létal est associé à la prise d'un médicament particulier. D'un point de vue pragmatique, il faut s'abstenir d'administration concomitante de ces médicaments, en particulier chez les enfants atteints de pathologie cardiovasculaire (parfois, il est seulement possible d'administrer clonidine pendant la nuit pour obtenir un effet sédatif). Une étude ouverte montre l'efficacité d'une combinaison d'antidépresseurs tricycliques et d'agonistes des récepteurs adrénergiques chez les enfants et les adolescents présentant une hyperactivité avec déficit de l'attention combinée à des tics. Dans les tics, une combinaison de méthylphénidate et de clonazépam est également utilisée avec succès. Il est également possible d'ajouter un antidépresseur tricyclique au psychostimulant. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (par exemple, la fluoxétine ou la sertraline) sont également associés à des psychostimulants, en particulier lorsqu'il existe un trouble affectif concomitant. Cependant, une telle combinaison peut améliorer l'excitation.

Interaction avec d'autres médicaments

L'utilisation combinée d'inhibiteurs de MAO et de stimulants est contre-indiquée en raison du risque d'une crise hypertensive sévère pouvant entraîner la mort. Chez les patients atteints d'asthme bronchique concomitant, la théophylline intraveineuse peut provoquer des palpitations, des vertiges, une excitation, de sorte que dans ce cas, la préférence doit être donnée aux bronchodilatateurs inhalés ou aux stéroïdes. La dextramphétamine bloque l'action du propranolol et ralentit l'absorption de la phénytoïne et du phénobarbital. Le méthylphénidate peut augmenter la concentration dans le sang des antidépresseurs tricycliques, des anticoagulants coumariniques et de la phénylbutazone.

Formes posologiques de psychostimulants. Le méthylphénidate est disponible sous forme de comprimés conventionnels (5 et 10 mg chacun) et sous la forme d'une préparation à libération lente (comprimés de 20 mg). Les deux formes sont efficaces, mais un comprimé de méthylphénidate à libération lente contenant 20 mg ne semble pas avoir d'efficacité équivalente à deux comprimés standard de 10 mg. Par conséquent, le médicament à libération lente est prescrit relativement rarement, malgré la commodité d'utilisation. Avec son rendez-vous, la dose quotidienne doit généralement être augmentée de 30-50%.

La dextramphétamine est disponible en comprimés de 5 mg et sous une forme spéciale à libération lente ("spaînes") contenant 5, 10 ou 15 mg. Lors du passage d'un médicament dextramphétamine standard à une préparation à libération prolongée, il n'est pas nécessaire d'augmenter sa dose. Pemolin est disponible en comprimés à 18,75, 37,5 et 75 mg, ainsi que sous la forme de comprimés à croquer de 37,5 mg. Le médicament amphétamine sel mélangé (adderal) est disponible en comprimés de 10 et 20 mg. Chez les enfants âgés de 3 à 5 ans, le traitement par ce médicament est recommandé de commencer avec une dose de 2,5 mg une fois par jour, chez les enfants de 6 ans et plus - 5 mg une ou deux fois par jour.

Agents non psychostimulants utilisés pour le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention

Environ 25-30% des patients avec hyperactivité déficit de l'attention psychostimulants ne sont pas assez efficaces. Ces patients peuvent avoir du succès avec d'autres médicaments qui sont prescrits en monothérapie ou ajoutés à des psychostimulants pour améliorer leur effet. À l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de données pour isoler les différentes variantes du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, avec différentes étiologies et intervenants différents psycho-stimulants, nepsihostimuliruyuschimi ou une combinaison de ceux-ci. Par des médicaments nepsihostimuliruyuschim utilisés dans le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, sont bupropion antidépresseur atypique, les agonistes des récepteurs adrénergiques, la clonidine et la guanfacine, les antidépresseurs tricycliques (par exemple, la nortriptyline), un stabilisant de l'humeur (par exemple, l'acide valproïque), ainsi que d'une nouvelle génération d'antipsychotiques (par exemple, la rispéridone).

Selon les experts de l'American Medical Association, l'utilisation de médicaments non psychostimulants pour des indications non officiellement approuvées est possible si "cette application est basée sur une théorie scientifique rationnelle, un jugement d'expert ou des essais cliniques contrôlés". En outre, il est dit que "l'expérience montre que la confirmation officielle des témoignages est en retard par rapport aux nouvelles connaissances et publications scientifiques". Green (1995) estime que "la nomination de médicaments non psychostimulants est justifiée lorsque l'inactivité des stimulants ou en présence de données scientifiquement confirmées sur la préférence d'un médicament non psychostimulant".

Le bupropion est un antidépresseur appartenant à la classe des aminocétones. Selon certains rapports, bupropion est efficace chez les enfants et les adolescents atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. Une étude a révélé qu'il améliore également la fonction cognitive chez ces patients. Il est démontré que le bupropion est particulièrement efficace dans les cas où l'hyperactivité avec déficit de l'attention s'accompagne de manifestations sévères de troubles du comportement. Aux effets secondaires relativement fréquents du bupropion doit être attribuée à une éruption cutanée allergique, gonflement, agitation, bouche sèche, insomnie, maux de tête, nausées, vomissements, constipation et tremblements. Moins souvent, le médicament provoque une condition hypomaniaque.

Mais l'effet secondaire le plus grave du bupropion est les crises d'épilepsie. Ils surviennent chez 0,4% des patients adultes prenant le médicament à une dose allant jusqu'à 450 mg / jour. Lorsque la dose augmente, leur probabilité augmente. Le risque de convulsions est plus élevé chez les patients présentant des troubles alimentaires comorbides. Pour réduire la probabilité de développer des crises, il est recommandé de prendre une dose quotidienne en plusieurs doses. Peut-être, le risque de convulsions est plus élevé chez les enfants ayant un retard de développement, mais cette hypothèse n'est pas confirmée par les données des études. Il est montré que le bupropion renforce les tics chez les enfants présentant un déficit d'attention avec hyperactivité et syndrome de Tourette et, par conséquent, est relativement contre-indiqué dans cette condition. Bupropion est prescrit 2-3 fois par jour. La dose initiale est de 37,5-50 mg deux fois par jour, puis augmente graduellement pendant au moins 2 semaines jusqu'à un maximum de 250 mg / jour; chez les adolescents - jusqu'à 300-400 mg / jour.

Les antidépresseurs tricycliques

Une grande expérience a été accumulée dans l'utilisation des antidépresseurs tricycliques (ATC) avec le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Selon certains rapports, l'efficacité de la désipramine dans le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention atteint 70%. Jusqu'à récemment, les antidépresseurs étaient le plus souvent considérés comme des médicaments de deuxième intention pour le traitement du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Mais ces dernières années, de nombreux médecins sont devenus moins susceptibles de prescrire des antidépresseurs - après une série de rapports sur l'effet cardiotoxique possible des médicaments (en particulier avant l'âge pubertaire) et les complications associées à un surdosage. Beaucoup de TCA sont capables de réduire l'hyperactivité, l'impulsivité et améliorer l'humeur chez les patients présentant un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Avec un trouble anxieux comorbide ou une dépression, l'efficacité des ATC est plus élevée que chez les psychostimulants. Cependant, l'impact de ces fonds sur la concentration de l'attention et la formation est moins étudié. En outre, ils provoquent souvent un effet sédatif prononcé.

En règle générale, le TCA a une période de demi-élimination relativement longue, ce qui élimine le besoin de prendre le médicament à l'école. Comportement après l'école et le soir dans le contexte d'un traitement avec des TCA est généralement améliorée dans une plus grande mesure qu'avec l'utilisation de stimulants. L'effet des ATC avec hyperactivité avec déficit de l'attention n'est apparemment pas lié à leur effet antidépresseur. À cet égard, la dose optimale de TCA avec hyperactivité déficit de l'attention est plus faible, et l'effet se produit plus rapidement que dans le traitement de la dépression. Il est montré que chez un patient résistant à l'un des TCA, un autre médicament de ce groupe peut être efficace.

Cardiotoxicité des antidépresseurs tricycliques

La pharmacocinétique chez les enfants a ses propres caractéristiques. En raison du rapport plus faible entre le tissu adipeux et le tissu musculaire, le volume de distribution chez les enfants est plus petit et les réserves de graisse sont moins efficaces pour protéger contre les surdoses, comme chez les adultes. De plus, le métabolisme de ces médicaments chez les enfants survient plus rapidement que chez les adolescents et les adultes, ce qui entraîne des fluctuations plus importantes de leur concentration dans le sang. Parce que les ATC réduisent le seuil des crises d'épilepsie, ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients épileptiques.

Chez les enfants, la concentration plasmatique après avoir reçu la même dose de TCA est sujette à des variations individuelles significatives. Dans 3-10% des individus dans une population de diminution de l'activité donc déterminée génétiquement trouvé de cytochrome P450 2D6, tricycliques sont métabolisées lentement, ce qui crée des conditions pour parvenir à une concentration toxique du médicament, même si elle dose ne dépassant pas 5 mg / kg. L'effet toxique peut se manifester par un dysfonctionnement du système cardiovasculaire et du système nerveux central et peut être confondu avec l'intensification des symptômes de la maladie. Depuis, d'une part, il n'y a pas de relation claire entre la dose de TCA et sa concentration dans le sérum, et, d'autre part, la probabilité d'apparition d'effets indésirables potentiellement dangereux dépend précisément de la concentration sérique de contrôle sur le contenu de la préparation du sang et de ses métabolites dans le traitement du déficit de l'attention avec hyperactivité est considéré comme obligatoire. Pour minimiser les effets indésirables qui se produisent à la concentration sérique maximale du médicament, les enfants sont invités à prescrire du TCA 2-3 fois par jour (si la dose quotidienne dépasse 1 mg / kg). Pour la même raison, il n'est pas souhaitable de prescrire des médicaments à action prolongée, par exemple des capsules de pamoate d'imipramine.

Les effets toxiques des ATC peuvent apparaître à tout âge, mais ils sont particulièrement dangereux chez les enfants et les adolescents. Il est particulièrement préoccupant la possibilité de ralentissement de la conduction cardiaque, qui se traduit par l'augmentation des intervalles PR hQRS sur l'ECG, le développement de tachycardie et d'autres troubles du rythme cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire. Au moins 5 cas de mort subite chez des enfants de moins de 12 ans prenant de la désipramine ont été rapportés. L'issue létale était vraisemblablement associée à une pirouette tachyarythmique (torsade de pointes). Dans trois cas, le décès est survenu après un effort physique. Quatre des enfants décédés étaient âgés de 9 ans et moins, et cinq - à l'âge de 12 ans. À cet égard, avant la nomination du médicament, pendant la dose de titration et lors de la réception d'une dose d'entretien, l'ECG avec mesure de l'intervalle QT est recommandée. Demande Guider officiel hyperactivité avec déficit de l'attention TCA exigent ECG avant le traitement, après avoir reçu une dose de 3 mg / kg / jour, et après avoir atteint la dose finale, qui ne devrait pas dépasser 5 mg / kg / jour. Les normes recommandées: intervalle PR pour être égale à 210 ms, l'intervalle QRS largeur ne doit pas dépasser la valeur initiale de plus de 30%, l'intervalle QT devrait être inférieur à 450 ms, la fréquence cardiaque ne doit pas dépasser 130 battements par minute, la pression systolique maximale doit être est égal à 130 mm Hg. Et la pression diastolique maximale est de 85 mm Hg. Art. Après avoir atteint un niveau stable de la drogue dans le sang.

L'ECG doit être effectué tous les six mois. Une étude a montré que 10% des enfants et des adolescents souffrant d'un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, en prenant désipramine, a révélé le blocage incomplet 1isa faisceau droit (qui est considéré comme normal chez les enfants jusqu'à 10 ans) une augmentation de l'intervalle QRS 120 ms et plus et 18% des patients avaient une tachycardie sinusale jusqu'à 100 battements par minute et plus. Cependant, on ne sait pas si ces changements augmentent le risque de complications causées par la désipramine.

La surveillance quotidienne de l'ECG a montré que chez les enfants prenant de la désipramine pendant une longue période, l'incidence des contractions auriculaires prématurées uniques et appariées et des attaques de tachycardie supraventriculaire est significativement plus élevée. En outre, ils ont une diminution de la fréquence des pauses sinusales et du rythme nodal. Néanmoins, le taux de désipramine dans le sang ne correspond qu'aux contractions prématurées appariées des ventricules. Étant donné que les impulsions parasympathique, à côté du cœur, est considérablement réduit avec l'âge, alors que désipramine est en mesure d'augmenter le rapport de l'activité des systèmes sympathique et parasympathique surtout chez les jeunes patients, une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque peut être associée à un risque accru de troubles du rythme graves.

En 1992, l'American Academy of pédopsychiatrie a rapporté que le risque de mort subite chez les enfants 5-14 ans, recevant désipramine à des doses thérapeutiques, correspond approximativement au même risque chez les enfants du même âge dans la population générale - 1,5-4,2 cas par millions de personnes par an. Ainsi, la question reste ouverte. Certains experts suggèrent de limiter strictement l'utilisation de la désipramine, tandis que d'autres la jugent inutile et croient que la relation causale entre les décès et l'apport de désipramine n'a pas été prouvée. Vert (1995) estime que, comme le nombre de morts subites est faible, la cause immédiate est inconnue, ainsi que du fait qu'aucune modification spécifique de l'activité cardiaque, ce qui aurait une valeur prédictive, il est nécessaire de surveiller l'ECG, les taux sanguins du médicament et de ses métabolites , en s'assurant qu'ils sont maintenus dans les paramètres recommandés, quel que soit TCA est enregistré. Jusqu'à ce que des données plus précises soient obtenues, il est recommandé que ces recommandations pragmatiques soient suivies et, dans le traitement des enfants pré-pubertaires, la préférence devrait être donnée à la nortriptyline et à l'imipramine parmi d'autres ATC. En outre, les indications dans les antécédents familiaux de maladie cardiaque doivent être considérées comme une contre-indication relative à la nomination des ATC dans leur ensemble.

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Les antidépresseurs tricycliques, les plus couramment utilisés dans le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention

Compte tenu du risque de cardiotoxicité décrit précédemment, les ATE sont actuellement moins couramment utilisés pour traiter le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Ainsi l'avantage par de nombreux médecins est donné nortriptiline. Wilens (1993), pour recueillir des informations sur 58 patients souffrant d'un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention résistant au traitement, j'ai trouvé que nortriptyline dose moyenne quotidienne de 73,6 mg a un effet positif modéré chez 48% des patients, que les conditions concomitantes. Dans la plupart des cas d'amélioration marquée, la concentration de nortriptyline dans le sang variait de 50 à 150 ng / ml. Les effets secondaires chez ces patients étaient légers, et aucun changement significatif dans la conduction cardiaque n'a été détecté. Il a été noté que la nortriptyline peut être efficace pour combiner le déficit de l'attention avec l'hyperactivité avec le syndrome de Tourette ou une autre version des tics.

La désipramine et l'imipramine sont les médicaments les plus étudiés, qui jusqu'à récemment étaient plus souvent utilisés par d'autres ATC pour traiter le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Actuellement, la désipramine est encore largement utilisée. Il est montré que dans une dose de moins de 3 mg / kg / jour, il est très efficace, et la probabilité d'un effet cardiotoxique est minimisée. L'imipramine est le TCA, qui, apparemment, est le plus largement utilisé chez les enfants, car il est souvent prescrit pour l'énurésie nocturne. Selon un certain nombre d'études, l'imipramine est efficace à la fois dans le déficit d'attention avec hyperactivité et dans le syndrome de Tourette, mais il y a une forte incidence d'effets indésirables et une faible tolérance. L'amitriptyline dans les essais contrôlés était efficace chez certains enfants, affectant positivement l'hyperactivité et l'agressivité à la maison et à l'école, mais les effets indésirables fréquents, en particulier la sédation, rendent difficile la prise du médicament à la dose requise. Les enfants et les adolescents utilisent un autre TCA, la clomipramine. Ses effets secondaires sont la somnolence, la bouche sèche, l'oppression de l'hématopoïèse, le risque accru de crises d'épilepsie.

Autres médicaments utilisés pour le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), y compris la fluoxétine, la sertraline, la paroxétine, la fluvoxamine et le citalopram, sont maintenant prescrits plus souvent que les ATC. Parce qu'ils sont beaucoup plus sûrs. Ils ont un effet minime sur le système cardiovasculaire et ne sont pas si dangereux en cas de surdosage.

Dans l'ensemble, l'utilisation de ces médicaments est faible, mais on signale des effets positifs du traitement par la fluoxétine chez les enfants et les adolescents présentant une hyperactivité avec déficit de l'attention avec ou sans troubles comorbides. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comparer l'efficacité des ISRS avec l'efficacité des ATC et du bupropion dans le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Dans le traitement des ISRS, des effets secondaires tels que l'anxiété, l'hyperactivité, l'activation comportementale, l'insomnie, l'impulsivité, l'idéologie suicidaire sont possibles.

Ag 2 agonistes alpha-adrénorécepteurs

Les agonistes Α2-adrénergiques clonidine et guanfacine sont souvent utilisés pour traiter le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Leur efficacité en tant que monothérapie n'a pas été suffisamment étudiée, mais en association avec des psychostimulants, ils réduisent l'hyperactivité, l'agitation et peuvent être utiles chez les enfants présentant des tics.

La clonidine est un médicament antihypertenseur dont l'effet est dû à la stimulation des récepteurs alpha 2-adrénergiques présynaptiques et à l'inhibition de la libération de noradrénaline. Chez les enfants présentant un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, la clonidine améliore la tolérance à la frustration, l'orientation dans les tâches et réduit l'hyperexcitabilité. Un effet particulièrement bon est observé dans les cas où les symptômes apparaissent à un âge précoce: il y a des manifestations telles que l'hyperexcitabilité, l'hyperactivité, l'impulsivité, la désinhibition accompagnée d'une violation des normes de comportement reconnues et le négativisme. Dans le même temps, la clonidine a peu d'effet sur les troubles de l'attention et n'est pas très utile dans le déficit d'attention avec hyperactivité sans hyperactivité. La dose de clonidine est recommandée pour augmenter progressivement, à partir de 0,05 mg / jour et l'augmenter de la même quantité tous les 3 jours jusqu'à ce qu'il atteigne 3-5 μg / kg / jour. La dose quotidienne de clonidine est prescrite en 3-4 doses divisées.

Clonidine est également disponible sous la forme de patchs pour l'application cutanée. Dans une étude, il a été montré que lors du passage de l'administration orale à une dose quotidienne transdermique, la clonidine devrait être augmentée d'un tiers. Environ la moitié des patients ont une efficacité moindre après 5 jours de port. Ceci est probablement associé à une période de demi-élimination plus faible chez les enfants (4-6 heures) et les adolescents (8-12 heures); chez les adultes, il est de 12 à 16. Une amélioration clinique significative avec la clonidine ne survient pas avant un mois. Clonidine chez les enfants présentant un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention peut rester efficace pendant 5 ans. À l'arrêt du traitement par la clonidine, sa dose doit être réduite progressivement dans les 2 à 4 jours afin d'éviter les crises hypertensives et les symptômes de sevrage - irritabilité, agitation, maux de tête.

L'effet indésirable le plus courant de la clonidine est la somnolence. Habituellement, elle survient 1 heure après la prise du médicament et persiste pendant 30 à 60 minutes, habituellement après 3 semaines de traitement, la tolérance à la sédation se développe. Lorsque ces doses sont appliquées, la pression artérielle moyenne est réduite d'environ 10%. Environ 5% des enfants et des adolescents présentant des symptômes de dépression. Cette complication est plus fréquente lorsqu'il existe des cas de troubles affectifs dans l'histoire de la famille, par conséquent, il n'est pas recommandé de prescrire ce médicament dans cette catégorie de patients. Une déficience d'attention avec hyperactivité est détectée chez environ 50% des patients atteints du syndrome de Tourette, et chez 20 à 50% d'entre eux, l'accueil de stimulants entraîne une augmentation des tics. Dans cette situation, ainsi que dans tous les cas où les patients ne tolèrent pas les stimulants en raison d'effets secondaires, la clonidine peut être le médicament de choix.

Hunt et al. (1990) ont rapporté l'utilisation d'une combinaison de clonidine et méthylphénidate chez les enfants souffrant d'un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, associée à des troubles de conduite et vocalement opposent le trouble provocant (SAI), qui a observé la violation des normes universellement reconnues du comportement, négativisme, marqué hyperexcitabilité et distractibilité. L'ajout de clonidine réduit la dose de méthylphénidate. Ceci est particulièrement utile lorsque le méthylphénidate provoque des effets secondaires graves (par exemple, insomnie ricochet, retard de croissance important ou perte de poids).

La guinfinine est également utilisée dans le traitement des enfants et des adolescents atteints d'hyperactivité avec déficit de l'attention, en particulier lorsqu'ils sont associés à des tics. Comme la clonidine, la guanfacine stimule les alpha2-adrénergiques et provoque un effet antihypertenseur, mais en diffère par une action plus sélective. Contrairement à la clonidine, la guanfacine agit davantage sur les récepteurs présynaptiques que sur les récepteurs alpha2-adrénergiques postsynaptiques du cortex préfrontal. Dans une étude ouverte chez 10 patients présentant une hyperactivité avec déficit de l'attention et un syndrome de Tourette, la dose efficace de guanfacine variait de 0,75 à 3 mg / jour, la dose quotidienne optimale pour la plupart des patients étant de 1,5 mg. Bien qu'il n'y ait pas eu de réduction significative des symptômes d'hyperactivité avec déficit de l'attention dans le groupe dans son ensemble, trois patients ont montré une amélioration modérée, et 1 une amélioration significative. La sévérité des tics dans l'ensemble du groupe a diminué significativement. Les effets secondaires les plus fréquents étaient la somnolence, les maux de tête, l'insomnie et les vertiges, mais tous ont régressé en 3-4 jours. La guanfacine peut être particulièrement utile chez les enfants et les adolescents qui présentent simultanément un déficit d'attention avec hyperactivité et tics chroniques.

Neuroleptiques

La plupart des études comparant l'efficacité des antipsychotiques et des psychostimulants dans le traitement de l'hyperactivité avec déficit de l'attention ont été réalisées il y a plus de 20 ans. Et surtout au cours de ces études, les psychostimulants étaient plus efficaces que les neuroleptiques. Bien que les médicaments antipsychotiques ont un certain effet, la plupart des médecins de ne pas les utiliser en raison du risque de dyskinésie tardive irréversible, le syndrome malin des neuroleptiques, des effets néfastes sur la fonction cognitive et la capacité d'apprentissage ont causé la sédation. Mais à l'heure actuelle, on pense que les neuroleptiques ayant une hyperactivité avec déficit de l'attention ont un effet minime sur les fonctions cognitives, s'ils sont prescrits à des doses adéquates. En outre, selon certaines informations, thioridazine peut être plus efficace que les psychostimulants avec trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention chez les enfants ayant un retard de développement.

Néanmoins, le risque de dyskinésie tardive inhibe l'utilisation des antipsychotiques traditionnels avec un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Cependant, les médicaments de nouvelle génération, tels que la rispéridone, qui sont caractérisés par un risque relativement faible de développer le parkinsonisme et la dyskinésie tardive, peuvent être utilisés dans les manifestations comportementales graves du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Un nouvel antipsychotique antipsychotique atypique peut être moins susceptible de provoquer des complications extrapyramidales que la rispéridone, mais son efficacité dans l'hyperactivité avec déficit de l'attention devrait être confirmée dans les essais cliniques.

Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Les inhibiteurs non sélectifs de la monoamine-oxydase, la phénelzine et la tranylcypromine, sont principalement utilisés comme antidépresseurs. Ils peuvent provoquer des effets secondaires graves, en particulier des crises hypertensives, nécessitent une restriction dans l'alimentation des produits contenant de la tyramine, et rendent également impossible l'utilisation d'un grand nombre de médicaments. Pour cette raison, aucun de ces médicaments n'est pas recommandé pour une utilisation chez les enfants et les adolescents, bien qu'il existe des rapports de l'efficacité de la tranylcypromine dans le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Puisque la sélégiline (déprényl) bloque sélectivement la MAO-B, elle est plus sûre et ne provoque des crises hypertensives que lorsqu'elle est utilisée à forte dose. Le médicament est le plus souvent utilisé quand une combinaison de déficit de l'attention avec l'hyperactivité et le syndrome de Tourette. La sélégiline est disponible en comprimés de 5 mg. Sa dose quotidienne maximale est de 15 mg. Le médicament est prescrit en 2 doses divisées (matin et après-midi).

Drogues d'autres groupes utilisés pour le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention

Agents Normotimicheskoe (lithium, carbamazépine et l'acide valproïque) semble avoir aucun effet positif sur les principaux symptômes du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, mais peuvent être utiles dans la conduite ou des crises non contrôlées des troubles affectifs cycliques. Avec déficit de l'attention idiopathique avec hyperactivité non accompagnée d'autres troubles, les benzodiazépines et la miansérine sont également inefficaces.

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