Abcès du cerveau et de la moelle épinière : traitement et pronostic

Traitement des abcès du cerveau et de la moelle épinière

Le traitement des abcès cérébraux peut être conservateur et chirurgical. La méthode de traitement dépend principalement du stade de développement de l'abcès, de sa taille et de sa localisation.

Au stade de la formation du foyer encéphalitique (la durée de l'anamnèse est jusqu'à 2 semaines), ainsi que de petits abcès (<3 cm de diamètre), un traitement conservateur est indiqué. La tactique habituelle est l'antibiothérapie empirique. Certains chirurgiens préfèrent les biopsies stéréotaxiques pour la vérification finale du diagnostic et l'isolement de l'agent pathogène.

Abcès indiquant une augmentation de la pression intracrânienne et une luxation du cerveau, ainsi que ceux situés à proximité du système ventriculaire (percée de pus dans le système ventriculaire devient souvent mortelle) sont considérés comme des indications absolues pour la chirurgie. Avec des abcès traumatiques situés à proximité du corps étranger, l'intervention chirurgicale devient également une méthode de choix, car un tel processus inflammatoire ne peut pas être guéri de façon conservatrice. Les indications de la chirurgie sont également des abcès fongiques, bien que le pronostic dans cette situation soit extrêmement défavorable quelle que soit la méthode de traitement.

Avec des abcès situés dans des structures vitales et profondes (tronc cérébral, mamelons visuels, noyaux sous-corticaux), l'intervention chirurgicale directe est contre-indiquée. Dans de tels cas, la méthode de choix peut être procédé stéréotaxique - abcès à la perforation et le vidage avec unique ou répétée (sur plusieurs jours montés sur le cathéter) par lavage de la cavité et l'introduction de médicaments antibactériens.

Les maladies somatiques graves ne sont pas considérées comme une contre-indication absolue à une intervention chirurgicale, puisqu'une opération stéréotaxique peut être réalisée sous anesthésie locale.

Les patients dans un état extrêmement grave (coma terminal), toute intervention chirurgicale est contre-indiquée.

Principes de traitement médicamenteux des abcès du cerveau et de la moelle épinière

Empirique (avant le résultat du semis ou lorsqu'il est impossible d'identifier le pathogène), l'antibiothérapie doit couvrir le plus grand nombre possible de pathogènes. Par conséquent, l'algorithme suivant est utilisé.

• Patients sans traumatisme cranio-cérébral ou intervention neurochirurgicale dans l'histoire de la prescription simultanée des médicaments suivants:
  • vancomycine (adultes - 1 g 2 fois par jour dans / dans, enfants - 15 mg / kg 3 fois par jour);
  • génération de céphalosporine III (par exemple, céfotaxime);
  • métronidazole (adultes - 30 mg / kg par jour pour 2-4 injections, enfants - 10 mg / kg 3 fois par jour).
• Les patients atteints d'abcès post-traumatiques métronidazole sont remplacés par de la rifampicine à une dose de 9 mg pour 1 kg de poids corporel 1 fois par jour à l'intérieur.
• Chez les patients immunodéprimés (autres que le VIH), l'agent causal le plus probable de l'abcès cérébral est Cryptococcus neoformans, moins souvent Aspergillus spp. ou Candida spp. À cet égard, ils sont affectés amphotéricine B à une dose de 0,5-1,0 mg / kg par jour par voie intraveineuse ou amphotéricine B - 3 mg / kg par jour par voie intraveineuse avec une escalade de dose à 15 mg / kg par jour. En cas de disparition de l'abcès selon les données des méthodes de neuro-imagerie, le fluconazole est administré 400 mg / jour par voie orale jusqu'à 10 semaines, puis les patients sont transférés à une dose d'entretien constante de 200 mg / jour.
• Chez les patients infectés par le VIH, l'agent causal le plus probable de l'abcès cérébral est Toxoplasma gondii, de sorte que dans le traitement empirique de tels patients, la sulfadiazine avec la pyriméthamine est utilisée.

Si une culture de l'agent pathogène est obtenue, le traitement est modifié en tenant compte de l'antibiotique. Avec des semis stériles, poursuivre l'antibiothérapie empirique.

La durée de l'antibiothérapie intensive est d'au moins 6 semaines, après quoi il est conseillé de prescrire des médicaments antibactériens oraux pendant 6 semaines supplémentaires.

L'utilisation de glucocorticoïdes conduit à une réduction de la gravité et plus régression rapide de la capsule fibreuse du abcès qui bien avec un traitement antibiotique adéquat, mais peut sinon provoquer la propagation du processus inflammatoire au-delà de la lésion primitive. Par conséquent, la nomination des glucocorticoïdes est justifiée uniquement avec l'augmentation de l'œdème et la luxation du cerveau, dans d'autres cas, la question nécessite une discussion.

Traitement chirurgical des abcès du cerveau et de la moelle épinière

La principale méthode de traitement de la majorité des abcès intracérébraux du cerveau est maintenant le drainage simple ou d'approvisionnement-et-out. L'essence de la méthode consiste à installer un cathéter dans la cavité de l'abcès, à travers lequel le pus est évacué et des médicaments antibactériens sont introduits. Si possible, un deuxième cathéter avec un diamètre plus petit est installé dans la cavité pendant quelques jours, une perfusion de solution de lavage est effectuée (une solution de chlorure de sodium à 0,9% est généralement utilisée, l'efficacité de l'adjonction de médicaments antibactériens n'est pas prouvée). Le drainage des abcès implique une antibiothérapie obligatoire (d'abord empirique, puis en tenant compte de la sensibilité de l'agent pathogène isolé aux antibiotiques).

Une méthode alternative est l'aspiration stéréotaxique du contenu de l'abcès sans installation de drainage. L'avantage de la méthode est un risque plus faible d'infection secondaire et des exigences plus clémentes pour la qualification du personnel médical (la surveillance du fonctionnement du système d'entrée et de sortie nécessite des connaissances spéciales et une attention particulière). Cependant, en utilisant cette méthode, dans environ 70% des cas, une aspiration répétée est nécessaire.

Avec des abcès multiples, l'accent est mis principalement sur le drainage, le plus important dans le tableau clinique, ou le plus dangereux pour les complications (luxation du cerveau, pénétration du pus dans le système ventriculaire, etc.).

Lorsque des abcès sous-duraux ou un drainage d'empyème sont utilisés, le système d'alimentation et d'extraction n'est pas utilisé.

Les opérations d'élimination totale des abcès avec la capsule, sans ouverture de l'abcès, ne sont actuellement pas utilisées en raison de conditions traumatiques élevées. Les exceptions sont les abcès fongiques et nokardioznye (causés par Nocardia asteroides, moins souvent Nocardia brasiliensis) qui se développent chez les patients immunodéprimés. L'élimination radicale des abcès dans de telles situations améliore quelque peu la survie.

Le traitement chirurgical des abcès épiduraux est le même que dans l'ostéomyélite.

Prévision

Le pronostic des abcès du cerveau dépend de nombreux facteurs. La capacité de déterminer le pathogène et sa sensibilité aux médicaments antibactériens, qui permet une thérapie pathogénique directionnelle, est d'une grande importance. Un rôle important dans le résultat de la maladie est la réactivité de l'organisme, le nombre d'abcès, la rapidité et l'adéquation des mesures thérapeutiques.

La létalité avec les abcès cérébraux est d'environ 10%, l'invalidité est d'environ 50%. Près d'un tiers des patients survivants développent un syndrome épileptique.

L'empyème sous-dural est moins favorable du point de vue pronostique que les abcès cérébraux, puisque l'absence des limites des foyers purulents indique soit une virulence élevée de l'agent pathogène soit une résistance extrêmement faible du patient. La létalité de l'empyème sous-dural est d'environ 50%. Dans l'empyème fongique chez les patients immunodéprimés, il approche 100%.

Les abcès épiduraux et l'empyème ont généralement un pronostic favorable. L'infection ne pénètre presque jamais à travers la médullaire solide intacte, et l'assainissement des foyers d'ostéomyélite peut éliminer l'empyème épidural.

[1], [2], [3], [4], [5]