Le diagnostic de la myocardite chez les enfants

Tous les patients ayant une myocardite présumée doivent effectuer les études suivantes:

• la collecte de l'anamnèse de la vie, les antécédents familiaux, l'histoire de la maladie;
• examen physique;
• recherche en laboratoire;
• recherche instrumentale.

La recherche diagnostique comprend nécessairement une analyse approfondie de l'histoire de la maladie, en mettant l'accent sur la relation entre les symptômes cardiaques avec des épisodes antérieurs d'infections virales, bactériennes et la fièvre vague, les allergies, les allergies, les vaccinations. Cependant, il n'est pas rare dans la pratique pédiatrique de rencontrer des cas de myocardite, où il n'y a pas de liaison définitive de la maladie cardiaque à des causes étiologiques spécifiques.

[1], [2], [3], [4], [5]

Le diagnostic clinique de la myocardite chez les enfants

Lors de l'examen, une cyanose de localisation définie (acrocyanose, cyanose des muqueuses) est habituellement détectée, elle est souvent transitoire, ce qui la distingue de celle des maladies pulmonaires. Définir une impulsion apicale gauche affaiblie et légèrement décalée, des bordures étendues ou normales de la matité cardiaque. Au-dessus des sections inférieures des deux poumons, des râles mouillés et finement bouillonnants sont possibles. Les tons cardiaques sont plus souvent étouffés, peut-être «rythme de galop» et autres perturbations de l'activité rythmique. La tachycardie ne correspond pas à la température du corps et à l'excitation émotionnelle d'un enfant, elle résiste à la pharmacothérapie, elle persiste pendant le sommeil. Un souffle systolique soufflant non intense au sommet du cœur apparaît, ou l'intensité du bruit présent avant qu'il s'affaiblisse. Foie élargi, et chez les jeunes enfants et la rate, l'œdème périphérique et l'ascite sont déterminés avec insuffisance ventriculaire droite ou totale.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Le diagnostic de laboratoire de la myocardite chez les enfants

Dans le processus de la vérification de la myocardite, le diagnostic de laboratoire est effectué dans les directions suivantes:

• détermination de l'activité dans le plasma des enzymes cardiosélectives, reflétant les dommages aux cardiomyocytes;
• détection de marqueurs biochimiques de l'inflammation;
• Évaluation de l'expression de l'inflammation immunitaire; sur l'identification des facteurs étiologiques;
• diagnostic des foyers d'infection chronique.

Il est connu que, en cas de dommage de toute étiologie cardiomyocytes (hypoxique, inflammatoire ou toxique) noter cardiosélectifs activité accrue des enzymes et des protéines (CPK, CPK-MB, la lactate déshydrogénase, la troponine T). Cependant, il convient de garder à l'esprit que ces marqueurs biochimiques reflètent des dommages aux cardiomyocytes avec différents degrés de spécificité.

La concentration de LDH (principalement la fraction de LDH I) dans le sang reflète l'intensité de la glycolyse anaérobie et la présence d'acidose lactique dans le myocarde.

Dommages à cardiomyocytes ou affaiblissement de la respiration des tissus accompagnée par des niveaux accrus de glycolyse anaérobie, ce qui conduit à l'acidose lactique et augmentation de l'activité LDH, donc une augmentation de sa concentration possible sans destruction de cardiomyocytes.

Une augmentation de l'activité de la CK peut se produire lorsque l'un des myocytes, y compris le muscle strié, est endommagé. Dans ce cas, l'augmentation de la concentration sanguine de son isoenzyme cardiaque KFK-MB est une conséquence de la destruction des cardiomyocytes seulement.

Les protéines cardiosélectives, la troponine T et la troponine I, n'apparaissent également dans le plasma que lorsque les cardiomyocytes sont endommagés pour de nombreuses raisons.

Le degré d'endommagement et la destruction des cardiomyocytes dans la myocardite dans la plupart des cas n'est pas massif, de sorte que la concentration des enzymes cardiosélectives augmente seulement de 1,5-2 fois.

Le processus inflammatoire provoque des changements toute composition de protéine du sang de localisation (les proportions des alpha-, bêta-, gamma-globulines, la teneur en acides sialiques, le fibrinogène, la protéine C-réactive, etc.). Mais le changement dans les données de marqueurs biochimiques classiques de l'inflammation et leucocytose, l'augmentation de la vitesse de sédimentation globulaire ont une spécificité pour l'inflammation du myocarde, de façon ne sont pas comptés les critères appropriés de myocardite.

Ces dernières années, le reflet des lésions inflammatoires du myocarde envisager d'augmenter le nombre de CD4 et changer le rapport des CD4 / CD8, ce qui augmente le nombre de CD22, IgM, IgG, IgA et CEC. L'un des tests de laboratoire les plus sensibles est l'inhibition de la migration des lymphocytes vers l'antigène cardiaque. Dans la myocardite, le test de dégranulation des basophiles, qui reflète le pourcentage de formes dégranulées dans le sang périphérique, est également sensible. Un test de détermination immunologique est un antigène spécifique sensible cardiaque et les complexes immuns circulants contenant l'antigène, les anticorps kardialnyi de cardiomyocytes dans le système de conduction cardiaque, qui sert d'indicateur de l'inflammation auto-immune dans le muscle cardiaque.

Ces différentes études suggèrent l'amélioration de la formation de cytokines pro-inflammatoires (IL-1beta, 6, 8, 10, et le facteur de nécrose tumorale [TNF-a]) qui soutiennent le processus d'inflammation immunitaire chez les patients avec myocardite.

Déterminer la cause de la myocardite (en particulier virale) est important, mais d'affecter l'agent causal dans les cas chroniques de la maladie cardiaque inflammatoire réussissent rarement. Rechercher la cause des agents pathogènes infectieux aigus et chroniques dans le sang, nasopharynx, aspirez de la trachée (virus, bactéries, spirochètes, protozoaires, etc.), et des anticorps qui leur est effectuée par des méthodes culturales, PCR, ELISA, etc. Considérer l'augmentation diagnostique significative neutralisant le virus du titre anticorps dans le plasma est 4 fois ou plus, mais la pertinence clinique de cette méthode est pas encore prouvé.

Avec la recherche pathogène myocardite chez les enfants sont nécessaires pour identifier et les centres de réadaptation d'une infection chronique (amygdalite chronique, sinusite chronique, granulomes périapicaux dentaires, pulpites, cholécystite chronique, etc.). L'analyse de la littérature montre que, d'une part, l'infection chronique focale peut être une source d'infection, intrusion dans le myocarde, l'autre - pourrait être contexte défavorable pour la formation d'une réponse immunitaire insuffisante à l'introduction dans le myocarde d'un autre agent infectieux. Il convient de garder à l'esprit que l'intoxication constante et la sensibilisation du corps est un contexte défavorable dans le développement de la myocardite.

Le diagnostic instrumental de la myocardite chez les enfants

Essentiel dans l'établissement du diagnostic de la myocardite ont ECG et EchoCG. Une attention particulière doit être apportée à la nécessité de la surveillance Holter (quotidienne) des données ECG, qui permet de détecter les anomalies de rythme et de conductivité qui n'ont pas été détectées dans l'ECG habituel.

Données d'électrocardiographie et de surveillance Holter

La nature des changements d'ECG varie considérablement, le plus souvent les suivants:

• tachycardie sinusale;
• réduction de la tension des dents;
• les violations du rythme (plus souvent extrasystole) et la conduction (le blocus AV du degré I-II) du coeur, plus souvent découvert pendant la surveillance Holter des données de l'ECG;
• changements non spécifiques dans le segment ST et la dent T.

Les changements dans les données ECG dans la période aiguë sont caractérisés par un changement rapide dans les caractéristiques pathologiques, souvent par leur combinaison, la normalisation complète des paramètres se produit lors de la récupération.

[12], [13], [14], [15], [16]

Données d'échocardiographie

Lorsque la recherche échocardiographique est souvent trouvé de tels changements:

• violation de la fonction systolique et / ou diastolique du ventricule gauche;
• dilatation des cavités du coeur, principalement le ventricule gauche;
• symptômes de régurgitation mitrale dus à l'insuffisance relative de la valve mitrale;
• exsudat dans la cavité péricardique.

Avec la myocardite focale, il peut y avoir des indices normaux. La valeur de l'échocardiogramme en cardiomégalie consiste principalement à exclure d'autres causes possibles de détérioration de l'état de l'enfant (cardiopathie congénitale, etc.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiographie des organes de la poitrine

Un rôle important dans l'identification des cardiomégalie chez les enfants joue une méthode d'examen aux rayons X, car il permet d'obtenir une image plus précise du degré d'élargissement du cœur, que la percussion, ainsi que pour évaluer l'état de la circulation pulmonaire (congestion dans les poumons).

Scintigraphie myocardique

Les changements nécrotiques et inflammatoires dans le myocarde sont détectés par scintigraphie avec ⁶⁷ Ga et les anticorps anti-myosine marqués avec ¹¹¹ In. Cependant, la valeur de cette méthode pour la pratique clinique chez les enfants n'est pas prouvée.

Cathétérisme cardiaque et biopsie endomyocardique transvenale

Le cathétérisme cardiaque permet l'examen histologique et immunologique du myocarde pour détecter les signes d'inflammation. Cependant, en dépit de la forte teneur en informations, une biopsie du myocarde, en particulier chez les enfants, d'appliquer des restrictions, en raison de plusieurs raisons: dans l'interprétation des résultats, il y a beaucoup de difficultés (possibilité de faux positifs et lozhnootri - des résultats négatifs), la méthode est techniquement difficile et nécessite un personnel spécialement formé, coût élevé, la probabilité de complications graves.

[23], [24], [25], [26]

Critères pour le diagnostic de la myocardite chez les enfants

Le diagnostic de myocardite chez les enfants est basée sur la dynamique des changements pathologiques de l'ECG, échocardiographie, la présence de cardiomégalie, l'apparition aiguë et progressive insuffisance cardiaque congestive, une élévation des enzymes cardiaques. Ces changements sont révélés 2-3 semaines après le processus infectieux, ils sont accompagnés de signes subjectifs typiques.

Le tableau clinique de la myocardite chronique est constitué d'une série d'exacerbations qui se produisent à des intervalles indéfinis. Chacune des exacerbations est d'abord prise pour ARI, et seulement des violations ultérieures de l'état fonctionnel du coeur peuvent révéler la véritable cause de la détérioration.

Pour établir le diagnostic de «myocardite», il n'y a pas de critères universellement reconnus. Les critères les plus connus sont NYHA (1964.1973), qui sont complétés et affinés avec le temps.

• Grands signes:
  • changements pathologiques dans les données ECG (troubles de la repolarisation, troubles du rythme et conduction);
  • augmentation de la concentration dans le sang d'enzymes et de protéines cardiosélectives (CKK, KFK-MB, LDH, troponine T):
  • une augmentation de la taille du coeur selon la radiographie ou EchoCG;
  • insuffisance circulatoire congestive;
  • choc cardiogénique.
• Petits signes:
  • confirmation en laboratoire de la maladie virale transférée (excrétion de l'agent pathogène, résultats de la réaction de neutralisation, réaction de fixation du complément, réaction d'hémagglutination, augmentation de la VS, apparition de protéine C-réactive);
  • tachycardie (parfois bradycardie);
  • affaiblissement du premier ton;
  • "Rythme du galop".

Le diagnostic de "myocardite" est compétent en combinant une infection antérieure avec un grand et deux petits signes.

Les critères de la NYHA - le stade initial du diagnostic des maladies non coronaires du myocarde. Pour établir un diagnostic définitif dans les conditions modernes, un examen supplémentaire avec un examen visuel (tomodensitométrie à émission de photon unique, imagerie par résonance magnétique [IRM]) ou histologique d'un diagnostic clinique (préliminaire) est nécessaire.

Critères pour le diagnostic final de "myocardite"

Examen	Inflammation du myocarde	Myocardite cardiosclérose
Histologie	Infiltration cellulaire (plus de 5 cellules dans le champ de vision avec une augmentation de 400) dans les morphobioptates du myocarde	La présence de fibrose "maillée" dans les morphobiocytes du myocarde
CT à émission de photon unique	Accumulation de produits radiopharmaceutiques dans le myocarde lors d'une TDM à émission de photons uniques avec des leucocytes marqués ou du citrate de gallium	Perturbation de la perfusion myocardique au cours de la TDM à émission de photons uniques avec Tc-tétrafosmine
MRT	Détection de l'eau extracellulaire avec IRM du cœur avec contraste	La violation de la perfusion myocardique au cours de l'IRM du cœur avec contraste
Méthodes de laboratoire	Dépasse la norme de test-degranulation des basophiles, révèle la présence d'antigène cardiaque et d'anticorps au myocarde, ainsi qu'une inhibition positive de la migration des lymphocytes avec l'antigène cardiaque

Des méthodes instrumentales et de laboratoire permettent de confirmer la présence d'une myocardite, mais les résultats négatifs ne sont pas considérés comme un critère d'exclusion du diagnostic.

[27], [28], [29]

Diagnostic différentiel de la myocardite chez les enfants

En relation avec la non-spécificité du tableau clinique de la myocardite et les données des études instrumentales, la reconnaissance de cette maladie dans certains cas présente une certaine complexité et implique un grand nombre d'erreurs de diagnostic. Par conséquent, en cas de suspicion de myocardite, le diagnostic différentiel devient très important.

En identifiant cardiomégalie et des signes de dysfonctionnement du myocarde chez les nourrissons doivent être retirés du syndrome de déréglage posthypoxic, le système cardio-vasculaire, une lésion du myocarde morpho-fonctionnel médicament causé, foetopathie diabétique, déterminé génétiquement anormale.

A un âge précoce les enfants doivent d'abord différencier myocardite avec une maladie cardiaque congénitale, comme coarctation de l'aorte, décharge anormale de l'artère coronaire gauche du tronc pulmonaire, insuffisance mitrale.

Chez les enfants plus âgés, le diagnostic différentiel doit être effectué avec des rhumatismes, une endocardite infectieuse, un dysfonctionnement myocardique arythmogène, une hypertension vaso-rénale.

Le diagnostic différentiel le plus difficile de la myocardite sévère avec cardiomyopathie dilatée, dans ce cas, il est souvent impossible de faire sans biopsie myocardique.

[30], [31]