Traitement de la myocardite chez l'enfant

Indications d'hospitalisation pour myocardite

La prise en charge des patients atteints de myocardite dépend de la nature de la maladie. La myocardite virale aiguë évolue souvent favorablement et se termine par une guérison sans traitement. Les patients présentant une myocardite aiguë cliniquement exprimée sont hospitalisés.

Chez 30 à 50 % des enfants, la myocardite chronique évolue de façon récurrente, conduisant à la progression de l'insuffisance cardiaque chronique. Dans ce cas, il est nécessaire de mettre en œuvre un ensemble cohérent de mesures de traitement et de réadaptation en plusieurs étapes, d'abord à l'hôpital, puis en sanatorium ou en consultation externe. La phase d'hospitalisation des patients atteints de myocardite chronique dure de 6 à 8 semaines et comprend un traitement non médicamenteux (mesures générales) et médicamenteux, l'assainissement des foyers d'infection chronique, ainsi qu'une rééducation physique initiale.

Traitement non médicamenteux de la myocardite chez l'enfant

Le traitement non médicamenteux comprend l’élimination des facteurs qui peuvent supprimer la fonction myocardique:

• limitation de l'activité physique (dans la phase aiguë, il est recommandé de limiter l'activité physique de l'enfant pendant 2 à 4 semaines, en tenant compte de la gravité de la maladie);
• une alimentation complète et rationnelle avec des quantités suffisantes de vitamines, de protéines et une quantité limitée de sel de table;
• Le régime de boisson dépend de la quantité d'urine excrétée (200 à 300 ml de moins), en moyenne, la quantité de liquide consommée par jour chez les enfants des premières années de vie atteints de myocardite aiguë est de 400 à 600 ml (sous le contrôle de la diurèse).

Traitement médicamenteux de la myocardite chez l'enfant

Les principales orientations du traitement médicamenteux de la myocardite sont déterminées par les principaux maillons de sa pathogénèse: inflammation d'origine infectieuse, réponse immunitaire inadéquate, mort des cardiomyocytes (due à une nécrose et une dystrophie progressive, cardiosclérose myocardique) et troubles du métabolisme des cardiomyocytes. Il convient de noter que chez l'enfant, la myocardite survient souvent dans le contexte d'une infection focale chronique, qui devient un contexte défavorable (intoxication et sensibilisation de l'organisme), contribuant au développement et à la progression de la myocardite.

Le traitement médicamenteux de la myocardite comprend plusieurs directions:

• impact sur les processus inflammatoires, auto-immuns et allergiques;
• réduction de la synthèse de substances biologiquement actives;
• restauration et maintien de l'hémodynamique;
• impact sur le métabolisme myocardique;
• traitement actif des foyers d'infection.

Selon l’étiologie, le traitement de la myocardite a ses propres caractéristiques.

En cas de myocardite causée par des agents infectieux, tous les patients nécessitent un traitement symptomatique et de soutien non spécifique (repos au lit avec activation progressive, désintoxication et thérapie de renforcement général, vitamines, antihistaminiques), ainsi que la prescription de médicaments spécifiques, si possible.

En cas de myocardite survenant dans le contexte de maladies systémiques du tissu conjonctif (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde) ou de maladies endocriniennes (thyrotoxicose, phéochromocytome), le traitement de la maladie sous-jacente est indiqué en premier lieu.

En cas de myocardite due à des réactions allergiques (le plus souvent aux sulfamides, à la méthyldopa, aux antibiotiques, aux piqûres d'insectes), il est recommandé d'éliminer l'action de l'allergène et, si nécessaire, de prescrire des antihistaminiques.

En cas de myocardite toxique (alcool, cocaïne, fluorouracile, cyclophosphamide, doxorubicine, streptomycine, acide acétylsalicylique), l'élimination du facteur provoquant est indiquée.

Traitement étiotrope de la myocardite chez l'enfant

La gravité du processus inflammatoire myocardique est déterminée par la virulence de l'agent pathogène et l'efficacité de la réponse immunitaire. La réaction inflammatoire la plus prononcée est provoquée par des agents pathogènes extracellulaires (streptocoques, staphylocoques, pneumocoques). Le traitement étiotrope de la myocardite (généralement aiguë) causée par des bactéries extracellulaires est efficace grâce à la prescription d'antibiotiques (céphalosporines, macrolides). L'implication d'agents pathogènes intracellulaires (le plus souvent représentés par une association de micro-organismes) dans le processus pathologique de la myocardite complique l'assainissement complet de l'organisme et prédétermine une approche différente du traitement étiotrope. Il est nécessaire de recourir à des cures répétées d'antibiotiques capables d'agir sur les agents pathogènes intracellulaires non viraux les plus courants, contre lesquels les macrolides et les fluoroquinolones sont utilisés. Parallèlement, il est nécessaire d'agir sur l'infection virale, notamment en prescrivant des médicaments immunomodulateurs.

Traitement de la myocardite en fonction du pathogène

L'agent causal de la myocardite	Thérapie étiotrope
Virus de la grippe A et B	Rimantadine par voie orale: 1,5 mg/kg/jour (enfants de 3 à 7 ans), 100 mg/jour (enfants de 7 à 10 ans), 150 mg/jour (enfants de plus de 10 ans), en 3 prises pendant 7 jours. Le médicament est prescrit au plus tard 48 heures après l’apparition des symptômes.
Virus varicelle-zona, herpès simplex, virus d'Epstein-Barr	Acyclovir par voie orale 15-80 mg/kg/jour ou par voie intraveineuse 25-60 mg/kg/jour en 3 doses pendant 7 à 10 jours
Cytomégalovirus	Ganciclovir par voie intraveineuse 5 mg/kg/jour en 2 administrations pendant 14 à 21 jours + immunoglobuline humaine anti-cytomégalovirus (cytotect) 2 ml/kg 1 fois par jour par voie intraveineuse lente (5 à 7 ml/h) tous les deux jours 3 à 5 perfusions
Chlamydia et mycoplasmes	Azithromycine par voie orale 10 mg/kg/jour en 2 prises le premier jour, puis 5 mg/kg/jour une fois par jour du 2e au 5e jour ou érythromycine par voie intraveineuse en goutte-à-goutte 20-50 mg/kg/jour, perfusion toutes les 6 heures
Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme)	Azithromycine par voie orale 10 mg/kg/jour en 2 prises pendant 1 jour, puis 5 mg/kg une fois par jour pendant 4 jours, ou benzylpénicilline par voie intraveineuse en perfusion 50 000-100 000 UI/kg/jour en 6 prises pendant 2 à 3 semaines, ou ceftriaxone par voie intraveineuse en perfusion 50-100 mg/jour une fois par jour pendant 2 à 3 semaines. En raison de troubles de conduction fréquents, une surveillance constante des données ECG est nécessaire. En cas de blocs auriculo-ventriculaires de haut degré, une stimulation cardiaque temporaire peut être nécessaire.
Staphylococcus aureus	Avant de déterminer la sensibilité aux antibiotiques, un traitement par vancomycine est administré: par voie intraveineuse, en perfusion, à raison de 40 mg/kg/jour en deux prises pendant 7 à 10 jours. En fonction des résultats de la détermination de la sensibilité aux antibiotiques, le traitement antimicrobien est ajusté si nécessaire.
Corynebacterium diphtheriae	Une administration d'urgence d'antitoxine diphtérique est effectuée. La dose dépend de la gravité de la maladie. Immunoglobuline humaine antidiphtérique (sérum antidiphtérique équin concentré liquide purifié) par voie intraveineuse en perfusion pendant 1 heure: 20 000 à 150 000 UI une fois + érythromycine par voie intraveineuse en perfusion à raison de 20 à 50 mg/kg/jour en 2 à 3 prises sur 14 jours. En raison de l'apparition fréquente d'arythmies et de troubles de la conduction, les patients doivent bénéficier d'une surveillance constante de l'ECG et, si nécessaire, d'un traitement antiarythmique. En cas de blocs auriculo-ventriculaires de haut degré, une stimulation cardiaque temporaire peut être nécessaire.
Cryptococcus neolormans	Amphotéricine B IV lente à raison de 0,1 à 0,3 mg/kg une fois par jour, puis augmentation progressive jusqu'à 1,0 mg/kg/jour. La durée exacte du traitement n'a pas été établie.
Toxoplasma gondii (toxoplasmose)	Pyriméthamine par voie orale 2 mg/kg/jour en 2 prises pendant 3 jours, puis 1 mg/kg/jour en 2 prises une fois tous les 2 jours pendant 4 à 6 semaines + sulfadiazine par voie orale 120 mg/kg/jour en 3 prises pendant 4 à 6 semaines + acide folique par voie orale 5 à 10 mg une fois par jour jusqu'à la fin du traitement par pyriméthamine. L'acide folique est administré pour prévenir la suppression de l'hématopoïèse
Trichinella spiralis (trichinose)	Mébendazole 200 mg/jour en 3 prises pendant 10 jours
Dans la myocardite rhumatismale, quelle que soit la culture du streptocoque bêta-hémolytique A	Benzylpénicilline intramusculaire 50 000-100 000 UI/kg/jour 3 fois par jour pendant 10 jours ou amoxicilline orale 45-90 mg/kg/jour 3 fois par jour pendant 10 jours ou benzylpénicilline benzathine intramusculaire 600 000 UI pour les enfants de moins de 25 kg et 1 200 000 UI pour les enfants pesant plus de 25 kg une fois

Aucun traitement spécifique n’a été développé pour la myocardite causée par les virus Coxsackie A et B, les virus ECHO, le virus de la polio, les entérovirus, ainsi que les virus des oreillons, de la rougeole et de la rubéole.

Thérapie anti-inflammatoire non spécifique

Outre les agents infectieux, les processus inflammatoires et auto-immuns ont un impact négatif direct sur le myocarde, ce qui explique la nécessité d'une thérapie anti-inflammatoire et immunomodulatrice.

Les AINS traditionnels sont largement utilisés dans le traitement complexe de la myocardite. Ils ont un effet anti-inflammatoire actif, réduisent la phosphorylation oxydative, limitant ainsi la formation d'adénosine triphosphate (ATP), réduisent l'augmentation de la perméabilité capillaire et ont un effet stabilisant sur les membranes des lysosomes.

Il faut tenir compte du fait qu'en cas d'étiologie virale de la myocardite dans la phase aiguë de la maladie (2-3 premières semaines), l'administration d'AINS est contre-indiquée, car ils peuvent augmenter les dommages aux cardiomyocytes, mais dans une période ultérieure, leur utilisation est justifiée.

Les AINS doivent être pris en interne après les repas, accompagnés de gelée ou de lait:

• acide acétylsalicylique par voie orale après les repas 0,05 mg/kg/jour en 4 doses pendant 1 mois, puis 0,2-0,25 mg/kg/jour en 4 doses pendant 1,5-2 mois, ou
• diclofénac par voie orale après les repas ou par voie rectale 3 mg/kg/jour en 3 prises pendant 2 à 3 mois, ou
• indométhacine par voie orale après les repas ou par voie rectale 3 mg/kg/jour en 3 prises pendant 2 à 3 mois.

L'acide acétylsalicylique est le médicament de choix pour le traitement du rhumatisme articulaire aigu et de la maladie de Kawasaki. Dans ce cas, l'acide acétylsalicylique est prescrit par voie orale à raison de 30 à 40 mg/kg/jour en 4 prises pendant 14 jours, puis à raison de 3 à 5 mg/kg/jour en 4 prises pendant 1,5 à 2 mois.

Traitement de la myocardite chez l'enfant par glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes ne sont prescrits que dans les cas extrêmement graves de myocardite (insuffisance cardiaque progressive sévère ou troubles du rythme sévères réfractaires au traitement antiarythmique) et dans les cas où une composante auto-immune prononcée de l'inflammation a été prouvée (des anticorps dirigés contre le myocarde ont été détectés à des titres élevés).

La prescription justifiée de glucocorticoïdes permet de stopper rapidement les réactions inflammatoires et auto-immunes. La prednisolone doit être prescrite sur une courte durée. Les effets cliniques positifs après prescription de prednisolone sont observés assez rapidement (œdème, diminution de la dyspnée, augmentation de la fraction d'éjection). Étant donné la persistance de pathogènes intracellulaires chroniques dans l'organisme lors de myocardites prolongées et chroniques, un traitement antiviral doit être instauré avant la prescription de glucocorticoïdes.

• Prednisolone par voie orale 1 mg/kg par jour en 3 prises pendant 1 mois, suivie d'une réduction progressive de 1,25 mg tous les 3 jours pendant 1,0 à 1,5 mois.

Si l'effet est insuffisant, la dose d'entretien de prednisolone (0,5 mg/kg/jour) continue d'être prise comme indiqué pendant plusieurs mois (6 mois ou plus).

Pour la myocardite rhumatismale aiguë, les prescriptions suivantes sont recommandées:

• prednisolone par voie orale 0,7-1,0 mg/kg par jour en 3 prises, en tenant compte du biorythme physiologique du cortex surrénalien pendant 2 à 3 semaines, puis
• diclofénac 2-3 mg/kg en 3 prises pendant 1 à 1,5 mois.

Médicaments qui affectent le processus auto-immun

En tant que médicaments immunomodulateurs à action antivirale, il est conseillé d'utiliser des interférons exogènes, des inducteurs d'interféron endogènes et des immunoglobulines antivirales en phase aiguë de la maladie. À l'heure actuelle, ce sont les seuls médicaments efficaces en cas de lésion myocardique virale. Leur utilisation est également recommandée en cas de rechute de myocardite chronique.

• Immunoglobuline humaine normale |IgG + IgA + IgM] par voie intraveineuse 2 g/kg une fois par jour, 3 à 5 jours.
• Interféron alpha-2 (suppositoires) 150 000 UI (pour les enfants de moins de 7 ans); 500 000 UI (pour les enfants de plus de 7 ans) 2 fois par jour pendant 14 jours, 2 cures avec un intervalle de 5 jours.

Pendant la période de convalescence et de rémission, l'enfant bénéficie d'un traitement vaccinal préventif avec des médicaments qui restaurent le système de phagocytose, activant l'activité fonctionnelle des granulocytes neutrophiles et des monocytes-macrophages. Dans notre pratique, nous utilisons le ribomunil, un vaccin thérapeutique de faible poids moléculaire d'origine ribosomique.

Le Ribomunil (quel que soit l'âge) est prescrit par voie orale le matin à jeun, à raison de 3 comprimés en une seule prise, 1 comprimé en trois prises ou un sachet (après dilution dans un verre d'eau) 4 jours par semaine pendant 3 semaines le premier mois de traitement, puis les 4 premiers jours de chaque mois pendant les 5 mois suivants. Pour les jeunes enfants, il est recommandé de prescrire le médicament sous forme de granulés.

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Traitement de la myocardite chez l'enfant par cytostatiques

Dans les myocardites subaiguës et chroniques, les glucocorticoïdes peuvent être utilisés en association avec des immunosuppresseurs (cyclosporine). L'efficacité de ce traitement n'a pas été démontrée de manière convaincante, bien que, selon certaines données, 60 % des patients aient présenté une amélioration. La cyclosporine est prescrite par voie orale à raison de 3 à 5 mg/kg/jour en 2 prises pendant 3 à 4 semaines.

Thérapie cardiotrophique et métabolique

Pour améliorer le métabolisme énergétique du myocarde, des médicaments métaboliques sont inclus dans la thérapie complexe de l'insuffisance myocardique.

En cas de diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, de syndrome de faible éjection ou de signes de remodelage myocardique, Neoton est utilisé. Après administration intraveineuse de Neoton, les manifestations de déficit énergétique sont stoppées, car, pénétrant directement dans la cellule, il favorise la contraction complète des myofibrilles.

Neoton est administré par voie intraveineuse par goutte-à-goutte, 1 à 2 g dans 50 à 100 ml de solution de glucose à 5 % 1 à 2 fois par jour, la durée du traitement est de 7 à 10 jours.

Dans la myocardite chronique, l'optimisation de l'apport énergétique myocardique peut être obtenue en réduisant la consommation myocardique d'acides gras libres, en diminuant l'intensité de leur oxydation, en stimulant leur synthèse (mélange glucose-insuline) et en remplaçant les macroergs (néoton). À cette fin, des inhibiteurs directs de la β-oxydation des acides gras libres (trimétazidine) sont utilisés, ainsi que des inhibiteurs du complexe carnitine-palmitine, qui assure l'apport d'acides gras aux mitochondries (meldonium, lévocarnitine):

• trimétazidine par voie orale 35 mg 2 fois par jour pendant 1 mois, ou
• lévocarnitine par voie intraveineuse en perfusion de 5 à 10 ml de solution à 10 % une fois par jour pendant 5 jours ou par voie orale 50 à 200 mg/kg par jour en 1 à 2 doses pendant 1 à 2 mois, ou
• meldonium par voie orale 100 mg 2 fois par jour pendant 1 mois.

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Traitement symptomatique de la myocardite

Traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë

Dans le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë, on distingue deux étapes: les soins d'urgence et la thérapie de soutien, qui implique à la fois l'impact sur la maladie sous-jacente et la thérapie cardiaque.

Tout d'abord, le patient doit être placé dans une position surélevée (ce qui réduira le flux de sang veineux vers le cœur - réduira la précharge), une inhalation d'oxygène doit être établie (à travers de l'alcool éthylique à 30%) ou avec 2-3 ml de polyoxyméthylheptaméthyltétrasiloxane à 10% (antimoussesilane), et des garrots veineux doivent être appliqués sur les membres inférieurs.

Pour réduire le volume de liquide circulant, un diurétique à action rapide est administré par voie intraveineuse:

• furosémide par voie intraveineuse 2 à 5 mg/kg par jour en 1 à 2 administrations jusqu'à amélioration clinique.

La première dose de furosémide correspond à la moitié ou au tiers de la dose quotidienne. Ensuite, selon la gravité de l'insuffisance cardiaque, on passe à l'administration intramusculaire ou orale, puis on ajuste la dose jusqu'à la réduire à 0,5-1,0 mg/kg par jour.

Afin de soulager le bronchospasme secondaire et de réduire l'hypertension pulmonaire, une solution d'aminophylline à 2,4 % est également administrée par voie intraveineuse: solution à 2,4 %, 1 ml/an de vie (pas plus de 5 ml) jusqu'à amélioration clinique. L'administration de doses supérieures à 5 ml d'aminophylline peut entraîner une augmentation de la tachycardie et de l'hypotension artérielle.

Dans l'œdème pulmonaire, la trimépéridine est essentielle; elle est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire. Ce médicament a un effet sédatif, contribue à réduire la sensibilité du centre respiratoire à l'hypoxie et favorise une redistribution sanguine grâce à son action sur les vaisseaux périphériques, avec une diminution du flux veineux vers le cœur droit.

• solution de trimépéridine à 2 %, dose unique par voie intraveineuse 0,1 ml/année de vie jusqu'à amélioration clinique de l'état.

Dans les situations critiques, les glucocorticoïdes sont utilisés; leur effet hémodynamique favorable est associé à des effets inotropes, vasodilatateurs, bronchospasmolytiques, antiallergiques et antichocs positifs:

• prednisolone par voie intraveineuse 3-5 mg/kg par jour, il est recommandé d'administrer immédiatement la moitié de la dose quotidienne, puis - en fonction de l'état.

En cas de troubles circulatoires hypokinétiques, on utilise des glycosides cardiotoniques. La préférence est donnée aux médicaments à action rapide, comme la strophanthine-K et les glycosides de muguet.

• Solution de glycoside de muguet à 0,06 % par voie intraveineuse, par jet lent de 0,1 ml (enfants de 1 à 6 mois). 0,2 à 0,3 ml (enfants de 1 à 3 ans), 0,3 à 0,4 ml (enfants de 4 à 7 ans), 0,5 à 0,8 ml (enfants de plus de 7 ans) 3 à 4 fois par jour jusqu'à amélioration clinique, ou
• solution de strophanthine-K à 0,05 % par voie intraveineuse par jet lent de 0,05-0,1 ml (enfants de 1 à 6 mois), 0,1-0,2 ml (enfants de 1 à 3 ans), 0,2-0,3 ml (enfants de 4 à 7 ans), 0,3-0,4 ml (enfants de plus de 7 ans) 3 à 4 fois par jour jusqu'à amélioration clinique.

Les amines sympathomimétiques contribuent également à améliorer la contractilité myocardique. Ces médicaments peuvent être considérés comme les traitements de choix pour le traitement à court terme des cas graves. Le traitement par ces médicaments doit être réalisé en unité de soins intensifs, sous surveillance attentive des données ECG, car ils sont administrés par perfusion intraveineuse continue jusqu'à stabilisation de l'état.

• dobutamine IV 2-10 mcg/kg par minute, ou
• dopamine par voie intraveineuse 2 à 20 mcg/kg par minute pendant 4 à 48 heures.

Pour les troubles circulatoires de type hyperkinétique, des bloqueurs ganglionnaires ou des neuroleptiques sont prescrits:

• solution de bromure d'azaméthonium à 5 % par voie intraveineuse lente pendant 6 à 8 minutes 0,16 à 0,36 ml/kg (enfants de moins de 2 ans), 0,12 à 0,16 ml/kg (enfants de 2 à 4 ans), 0,8 à 0,12 ml/kg (enfants de 5 à 7 ans), 0,04 à 0,08 ml/kg (enfants de plus de 8 ans) dans 20 ml de solution de dextrose (glucose) à 20 %, selon l'affection, ou
• Solution de dropéridol à 0,25 % 0,1 ml/kg (selon l'état).

Thérapie des troubles du rythme et de la conduction

Le traitement des tachyarythmies repose sur des antiarythmiques, en complément des traitements utilisés pour corriger l'insuffisance cardiaque chronique. En cas d'altération prononcée de la fonction systolique du myocarde, l'amiodarone est privilégiée, car elle affecte moins la fonction de pompage cardiaque; le sotalol peut être utilisé (à condition d'être prescrit par titration). L'utilisation de médicaments d'autres groupes peut entraîner une diminution de la fonction systolique du myocarde.

Thérapie de l'insuffisance cardiaque chronique

Les médicaments actuellement utilisés pour traiter les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique sont divisés en trois grandes catégories selon le degré de preuve: les agents essentiels, supplémentaires et auxiliaires.

• Médicaments essentiels: médicaments dont l'efficacité a été prouvée sans équivoque et qui sont spécifiquement recommandés pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (niveau de preuve A). Ce groupe comprend six classes de médicaments:
  • les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) sont indiqués chez tous les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique, quels que soient l’étiologie, le stade du processus et le type de décompensation;
  • bêtabloquants - modulateurs neurohormonaux utilisés en complément d'un inhibiteur de l'ECA;
  • antagonistes des récepteurs de l'aldostérone utilisés en association avec un inhibiteur de l'ECA et un bêtabloquant chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique sévère;
  • diurétiques - indiqués pour tous les patients présentant des symptômes cliniques associés à une rétention excessive de sodium et d'eau dans l'organisme;
  • glycosides cardiaques - à petites doses;
  • Les antagonistes des récepteurs AN peuvent être utilisés non seulement en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA, mais également en association avec les inhibiteurs de l'ECA comme agent de première intention pour bloquer le système rénine-angiotensine-aldostérone chez les patients présentant une décompensation cliniquement prononcée.
• Agents supplémentaires dont l’efficacité et la sécurité ont été démontrées dans des études individuelles de grande envergure, mais des éclaircissements supplémentaires sont nécessaires (niveau de preuve B):
  • statines recommandées chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique associée à une maladie coronarienne;
  • anticoagulants indirects, indiqués chez la plupart des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique.
• Adjuvants - l'effet et l'influence de ces médicaments sur le pronostic des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique sont inconnus (non prouvés), ce qui correspond aux recommandations de classe III, ou niveau de preuve C:
  • médicaments antiarythmiques (à l’exception des bêtabloquants) pour les arythmies ventriculaires potentiellement mortelles;
  • acide acétylsalicylique (et autres agents antiplaquettaires);
  • stimulants inotropes non glycosidiques - en cas d'exacerbation d'une insuffisance cardiaque chronique, survenant avec un faible débit cardiaque et une hypotension artérielle persistante;
  • vasodilatateurs périphériques (nitrates), utilisés uniquement en cas d'angine concomitante; inhibiteurs calciques en cas d'hypertension artérielle persistante.