Cancer de la prostate (cancer de la prostate): diagnostic

Actuellement, le processus de diagnostic optimal précoce, et donc le diagnostic rapide du cancer de la prostate comprend l'examen rectal numérique, la détermination de l'activité du sérum PSA et de ses dérivés.

Échographie de la prostate (transrectale, transabdominale) et biopsie prostatique multifocale transrectale. Une mise en scène clinique précise est essentielle pour choisir la stratégie de traitement optimale pour les patients atteints de cancer de la prostate et vous permet de déterminer le résultat probable. Méthodes de diagnostic qui aident à l'étude de la prévalence de la maladie. Examen rectal digital, détermination du taux de PSA et degré de différenciation tumorale, diagnostic radiologique du cancer de la prostate (cancer de la prostate) et lymphadénectomie pelvienne.

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Examen rectal du doigt

L'examen du toucher du doigt est la technique de diagnostic de base pour l'examen primaire des patients atteints d'adénome de la prostate. La simplicité de son utilisation est combinée avec une précision suffisamment faible de la mise en scène de la prévalence du processus tumoral. L'examen rectal des doigts permet de détecter jusqu'à 50,0% des tumeurs avec une croissance extracapsulaire. Environ la moitié des cas de formes localisées de cancer de la prostate, selon l'examen rectal digital, sont des stades intra-opératoires T3 et même T4, ce qui réduit la valeur de cette technique. Néanmoins, la simplicité et le faible coût rendent l'examen rectal digital indispensable, tant dans le diagnostic initial que dans la mise en scène ultérieure. En particulier en combinaison avec d'autres méthodes. L'antigène prostatique spécifique PSA - sérine protéase, qui produit presque exclusivement l'épithélium de la prostate. La valeur normative limitative du PSA est de 4,0 ng / ml. Des études récentes indiquent une fréquence suffisamment élevée de détection de cas cliniquement significatifs de cancer de la prostate (jusqu'à 26,9%) avec des valeurs plus faibles de PSA. À cet égard, la plupart des auteurs étrangers recommandent d'effectuer une biopsie de la prostate avec une augmentation des niveaux de PSA de plus de 2 ng / ml.

Le niveau de PSA dans son ensemble reflète la prévalence et est directement lié au stade pathologique et au volume de la tumeur. De nombreux chercheurs notent une corrélation nette entre les taux sériques préopératoires de PSA et la fréquence d'extension extracapsulaire. Il a été montré qu'un risque significatif d'extension extracapsulaire existe chez les patients avec un taux de PSA supérieur à 10,0 ng / ml. Dans cette catégorie de patients, la probabilité de propagation extra-prostatique de la tumeur est environ 2 fois plus élevée que celle de PSA inférieur à 10,0 ng / ml. En outre, 20% des hommes avec un niveau de PSA de plus de 20,0 ng / ml et 75% avec un niveau de plus de 50 ng / ml il y a une lésion des ganglions lymphatiques pelviens régionaux. Le niveau de PSA excédant 50 ng / ml est associé à un risque élevé de processus disséminé, et plus de 100 ng / ml indiquent toujours des métastases à distance.

En rapport avec cela. Que le taux de PSA dépend d'un certain nombre de maladies concomitantes de la glande (prostatite, adénome) et du degré de différenciation de la tumeur, il doit être évalué en conjonction avec d'autres indicateurs.

Afin d'augmenter la spécificité du diagnostic du cancer de la prostate (cancer de la prostate) offrent divers paramètres PSA (dérivés), y compris l' importance clinique sont: le coefficient de niveau de densité valeur annuelle de croissance de PSA PSA PSA libre et total (f / t-PSA) les zones prostatiques et transitoires, les normes d'âge et la période de doublement du taux de PSA. La plus grande signification clinique est la détermination du rapport PSA libre et lié (f / t-PSA). Si ce ratio n'excède pas 7-10%, il s'agit principalement du cancer, alors que le coefficient atteint 25%, on peut dire avec confiance sur l'adénome de la prostate. La densité de PSA est le rapport entre le taux de PSA sérique et le volume de la prostate. Les valeurs de la valeur calculée dépassant 0,15 ng / (mlxcm ² ), témoignent en faveur du cancer de la prostate. L'augmentation annuelle des niveaux de PSA dans les mesures séquentielles de plus de 0,75 ng / ml signifie également un processus malin. Cependant, la spécificité de cet indicateur est assez faible en raison de l'utilisation de systèmes de test avec une sensibilité seuil différente.

L'application des dernières avancées en biologie moléculaire permet de découvrir et d'introduire dans la pratique clinique de nouveaux marqueurs tumoraux de sensibilité et de spécificité plus élevées que le PSA. Parmi les alternatives possibles peuvent être identifiés la définition de l'Hepsin, NMP 48 et un certain nombre d'autres. L'un des biomarqueurs les plus prometteurs est le PSA3 (DD3), qui peut être déterminé dans l'urine après un examen rectal digital de la prostate. La sensibilité et la spécificité de cette méthode sont respectivement de 74 et 91%, ce qui est particulièrement important dans le groupe PSA en dessous de 4,0 ng / ml.

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Biopsie de la prostate

La biopsie de la prostate est une étape importante et nécessaire dans le diagnostic du cancer de la prostate. Il ne fournit pas seulement une vérification histologique du diagnostic. Mais permet également d'évaluer la prévalence de la tumeur et sa taille, le degré de différenciation et la nature de la croissance. Ces données ont une influence décisive sur la définition du stade clinique de la maladie et le pronostic chez un patient particulier, ainsi que sur le choix de la méthode de traitement.

Une technique actuellement acceptée est une biopsie multifocale transrectale sous contrôle échographique avec une aiguille automatique fine spéciale. Une biopsie d'aspiration largement utilisée. Permettant seulement de confirmer l'existence d'une tumeur, mais ne donnant pas d'informations fiables sur la structure histologique, sont utilisés de moins en moins.

Avec l'introduction dans la pratique clinique de la détermination du PSA sérique, les indications pour la biopsie ont été élargies.

Lectures standard:

• augmentation du taux de PSA au-dessus de la limite d'âge: une valeur seuil de 4 ng / ml est considérée. Mais v patients de moins de 50 ans, cette limite est réduite à 2,5 ng / ml;
• compactage, révélé dans la prostate lors d'un examen rectal digital;
• foyers hypoéchogènes détectés par TRUS;
• la nécessité de clarifier le stade de la maladie et de déterminer la méthode de traitement du cancer de la prostate confirmé en l'absence de données adéquates (après TUR, adénomectomie ouverte), ainsi que pendant le suivi après une radiothérapie pour suspicion de rechute.

Contre-indications pour la biopsie hémorroïdes peuvent être exprimées, ce qui empêche maintenant la sonde à ultrasons dans le rectum, la proctite, sévère état général du patient, l'aggravation de maladies infectieuses, la fièvre, l'administration au patient des médicaments qui réduisent la coagulation du sang.

Le principe technique principal est la biopsie systémique, c'est-à-dire Les colonnes de tissu sont prises non seulement des zones suspectes, mais également de toute la zone périphérique. À l'heure actuelle, la norme considèrent encore shestipolnuyu schéma de biopsie (sextant) que dans la zone périphérique de la prostate de chaque fraction prendre sur le tissu trois colonnes: à partir de la base, intermédiaire (entre la base et le sommet) et des parties apicales de la glande. Les colonnes sont obtenues à partir de la bissectrice de l'angle entre la verticale et la droite passant le long du bord de la prostate avec un plan de balayage transversal. Des colonnes supplémentaires sont prélevées sur des foyers hypoéchogènes ou palpables.

À l'heure actuelle, la technique de la latéralisation des injections est plus prometteuse. La clôture est prise le long du bord du contour de la glande, assurant la représentation maximale du tissu de la zone périphérique dans la colonne. De plus en plus répandues ces dernières années sont des schémas avec 8. 10. 12 injections ou plus, confirmant leur avantage, en particulier avec PSA moins de 10 ng ml et avec un volume de la prostate de plus de 50 cm ². En raison du volume de la prostate de moins de 50 cm ² de la biopsie du ventilateur de la technique, dans laquelle les six injections effectuées dans un même plan, passe par le sommet de la prostate, assurant ainsi une capture plus complète du tissu zone périphérique.

Une biopsie des vésicules séminales est effectuée à une valeur PSA supérieure à 20 ng / ml, localisation tumorale dans les parties basales de la glande, signes échographiques d'invasion.

Lors de l'évaluation de l'obtenu d'un matériau de biopsie, non seulement la présence d'un adénocarcinome de la prostate, mais la prévalence des lésions (une ou deux lobes presse-étoupe, le nombre de conducteurs à la tumeur et la localisation de la mesure de la fréquence de détection d'un tissu tumoral ou son prolongement dans chaque bar), le degré de différenciation de la tumeur Gleason, capsules implication glande, l'invasion vasculaire et périneural (comme un signe pronostique défavorable) et les néoplasies intraépithéliales prostatiques, en particulier vous Oka degré, qui est considéré comme une condition précancéreuse.

Puisque l'absence d'échantillons de tissu cellulaire cancéreux dans les échantillons de biopsie ne garantit pas l'absence d'une tumeur maligne, la question de la nécessité d'une biopsie répétée est naturelle. Indications pour une biopsie répétée:

• La biopsie primaire a révélé un degré élevé de néoplasie intraépithéliale prostatique;
• la tendance à augmenter la quantité de PSA chez un patient avec une biopsie négative primaire, une augmentation annuelle de PSA supérieure à 0,75 ng / ml;
• la détection d'un patient avec une biopsie négative primaire de changements précédemment indétectables et / ou ultrasoniques;
• suspicions de non-radicabilité de la radiothérapie dans le processus d'observation des patients;
• manque d'informations suffisantes sur la tumeur après une biopsie d'aspiration primaire.

Technique re biopsie de la prostate multifocale transrectale est différente de la première nécessité de prendre une colonne de tissu de biopsie non seulement de la zone périphérique de la prostate, mais aussi de la zone transitoire, car il la probabilité de détection d'un cancer dans les biopsies primaires zone périphérique négative augmente sensiblement. Ainsi, le nombre de biopsies dans une procédure répétée augmente par rapport à la première biopsie. Répétez la procédure effectuée après 3-6 mois après le premier.

Les complications les plus fréquentes de la biopsie transrectale de la prostate sont la macrohématurie, l'hémospermie, le saignement rectal, les réactions végétovasculaires. Fièvre, rétention aiguë de la miction, lésion de la vessie et de l'urètre. Il existe également une possibilité de développer un abcès de la prostate, une épididymite. La propagation des cellules tumorales le long de l'aiguille dans le tissu de la prostate n'a pas été prouvée à ce jour d'importance clinique, ainsi que la dissémination hématogène possible de la tumeur à la suite d'une biopsie.

Degré de différenciation du cancer de la prostate (cancer de la prostate)

Le degré de différenciation de l'adénocarcinome affecte également la fréquence de l'extensibilité extracapsulaire. La probabilité de détection d'extensions extracapsulaire dans le matériau d'exploitation au moins 7 somme Gleason est 3,7-16,0%, tandis que la quantité de plus de 7, et 32 à 56%. Ekstaprostaticheskogo prédiction de précision basée sur la propagation de la tumeur et la quantité de PSA Gleason (en particulier chez les patients présentant un PSA supérieur à 10 ng / ml et la quantité d'un Gleason 7) dépasse résultats de l'IRM considérablement n sont respectivement 89,7% et 63,3%.

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Diagnostic radiologique du cancer de la prostate (cancer de la prostate)

ETR, CT, IRM est utilisé dans le diagnostic et la mise en scène pré-opératoire avec trois objectifs cancer de la prostate: définition du degré de processus de propagation locale (lésions hypoéchogènes, bain de traction capsulaire et l'invasion des vésicules séminales), l'état des ganglions lymphatiques régionaux et la présence de métastases à distance. De nombreuses études n'ont montré aucune différence dans l'exactitude de la détermination de l'étendue de la propagation locale du cancer de la prostate entre IRM et TRUS. Il a été démontré que la sensibilité des extensions de présence ETR d'enquête et de localisation extracapsulaires de seulement 66,0% et une spécificité dans le diagnostic du cancer de la prostate - 46,0%.

L'introduction en pratique clinique de l'IRM avec une sonde endorectale a permis d'augmenter la sensibilité et la spécificité de la méthode dans le diagnostic des intestins extracapsulaires. Critères de sélection pour ces groupes:

• plus de 50,0% des barres positives obtenues avec une biopsie de la prostate avec un taux de PSA inférieur à 4 ng / ml et un score de Gleason de 7:
• PSA niveau 4-10 ng / ml pour Gleason 5-7:
• PSA niveau 10-20 ng / ml pour la somme de Gleason 2-7

L'efficacité plutôt faible des méthodes de radiation dans le diagnostic des lésions des ganglions lymphatiques régionaux limite leur utilisation. La plupart des auteurs considèrent le bien-fondé de la TDM et l'IRM afin de déterminer l'implication des ganglions lymphatiques régionaux chez les patients avec des changements focaux au toucher rectal comme noeuds « densité hryaschevidnon » (forte probabilité d'extensions extracapsulaires) et les effets indésirables de la biopsie de la prostate (score de Gleason supérieur à 7, invasion périneural) .

La présence et la prévalence de métastases dans l'os reflètent clairement le pronostic, et leur détection précoce prévient le médecin des complications possibles. La méthode la plus sensible pour détecter les métastases osseuses est la scintigraphie. Selon sa sensibilité, il est supérieur à un examen physique pour déterminer l'activité de la phosphatase alcaline dans le sérum sanguin (dans 70% des cas, des métastases osseuses est accompagnée d'une activité accrue des isoformes de la phosphatase alcaline osseuse), les rayons X. La probabilité de détection des métastases dans l'os avec une faible PSA est faible, et aucun problème lors de PSA inférieur à 20 ng / ml, les tumeurs fortement et modérément différenciées par scintigraphie peut être supprimé. Dans le même temps, avec des tumeurs de bas grade et la germination de la capsule, l'ostéoscintigraphie est montré quel que soit le niveau de PSA.

Lymphadénectomie des acouphènes

La lymphadénectomie pelvienne (ouverte ou laparoscopique) est le «gold standard» pour déterminer la prévalence du processus tumoral dans les ganglions lymphatiques régionaux en raison de la faible sensibilité et de la spécificité des méthodes cliniques et radiologiques. Donc, selon les nomogrammes (tableaux de Partin). La probabilité d'atteinte ganglionnaire régionale avec le score de Gleason 8-10 est de 8-34%, tandis que l'examen histologique des ganglions prélevés lors de la dissection des ganglions lymphatiques dans ce groupe de patients a montré la présence d'un processus tumoral dans 55-87%. Lymphadénectomie est souvent réalisée avant diverses méthodes de traitement des patients atteints de cancer de la prostate (rétropubienne, prostatectomie périnéale, radiothérapie). Les critères de réalisation d'une lymphadénectomie laparoscopique pelvienne avant l'option de traitement final ne sont pas définis de manière définitive. Il est le plus souvent réalisé chez les patients avec un score de Gleason supérieur à 8, une forte probabilité d'extensis extracapsulaire, selon un examen rectal digital. Le PSA est supérieur à 20 ng / ml ou la présence de ganglions lymphatiques hypertrophiés selon le diagnostic radiologique du cancer de la prostate (cancer de la prostate).

Il convient de noter que la valeur prédictive des indicateurs ci-dessus augmente avec leur évaluation totale. Une grande contribution dans ce domaine a été faite par A.V. Partin et al., Qui a analysé les résultats de la prostatectomie radicale dans plusieurs milliers de patients, a créé nomogrammes (tables de Partin), ce qui permet de prédire la probabilité de cancer de la prostate localisé, extensions extracapsulaire, les ganglions lymphatiques et les vésicules séminales chez les patients. Ces tables ont été développés sur la base de valeurs de comparaison du niveau préopératoire de PSA, score de Gleason, les données obtenues dans la biopsie de la prostate et macropreparations pathologiques signer les données après l'opération.