Troubles du sommeil : diagnostic

Diagnostic des troubles du sommeil

L'approche du diagnostic et du traitement des troubles du sommeil, présentée dans ce chapitre, s'adresse aux médecins qui effectuent des consultations externes. La situation actuelle est qu'un généraliste, à qui une grande file d'attente se trouve derrière la porte, ne peut passer qu'un temps très limité à l'admission du patient. Néanmoins, il est recommandé de poser au patient quelques questions sur la qualité du sommeil, la disponibilité de la somnolence diurne et l'état de santé. Si le patient, en répondant à ces questions, signale une violation particulière, il devrait être soumis à un examen approfondi et approfondi.

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Examen initial

Il a déjà été noté que tous les patients souffrant de troubles du sommeil ne le mentionnent pas lors de leur visite chez le médecin. Encore plus rarement, les patients s'adressent spécifiquement à un médecin à ce sujet. Néanmoins, les troubles du sommeil sont très fréquents et ont un effet négatif sur le bien-être, la performance, la qualité de vie, la santé générale et le bien-être émotionnel. Compte tenu de ces circonstances, une évaluation brève, mais extensive («screening») de l'état du sommeil et de l'éveil devrait devenir une partie indispensable d'un examen ambulatoire ordinaire du patient.

Une évaluation initiale de la qualité du sommeil devrait inclure plusieurs aspects associés aux troubles du sommeil fréquents. Le trouble du sommeil le plus courant est l'insomnie, mais il ne s'agit pas d'un diagnostic nosologique ou même syndromique, mais plutôt d'une affirmation que la qualité du sommeil est insatisfaisante. L'insomnie peut se manifester avec un ou plusieurs des symptômes suivants:

1. les troubles de l'endormissement;
2. réveils fréquents pendant la nuit (troubles du sommeil);
3. réveil prématuré du matin;
4. pas de sensation de repos ou de fraîcheur après l'éveil (insatisfaction de la qualité du sommeil).

Lors de l'évaluation de l'état du sommeil, il est recommandé de commencer avec des questions ouvertes sur la satisfaction globale du patient avec le sommeil, puis vous pouvez également poser plusieurs questions de clarification concernant les symptômes individuels.

La deuxième manifestation la plus importante des troubles du sommeil est l'augmentation de la somnolence diurne. Il peut être le principal symptôme d'un certain nombre de troubles du sommeil primaires, y compris l'apnée obstructive du sommeil, PDNC, la narcolepsie. Dans les cas graves, lors d'un examen médical, les patients sont si endormis qu'ils ne supportent guère la conversation. Plus souvent, cependant, il y a plus de cas légers de somnolence diurne, lorsque les patients rapportent seulement une fatigue accrue et une perte de force. Comme dans le cas de l'insomnie, afin de détecter la somnolence diurne, le patient doit poser quelques questions de clarification.

Les troubles du sommeil peuvent également se manifester sous forme de changements somatiques ou comportementaux. Par exemple, le ronflement prononcé, la respiration irrégulière, la sensation d'étouffement pendant le sommeil sont caractéristiques de l'apnée obstructive du sommeil, des secousses répétitives fréquentes ou des coups de pied sont un signe de PDKS. La collecte d'informations sur le comportement du patient pendant le sommeil permet d'identifier les parasomnies, telles que le somnambulisme ou les terreurs nocturnes.

Une catégorie distincte de troubles du sommeil est la violation du cycle de sommeil et de réveil. Chez certains patients, en raison de facteurs endogènes, un décalage temporaire du cycle de sommeil et de réveil se produit par rapport au rythme habituel. Par exemple, les personnes atteintes d'un syndrome de sommeil prématuré s'endorment tôt le soir, mais se réveillent tôt le matin. Dans le même temps, dans le syndrome de la phase retardée du sommeil, une personne ne s'endort que tard dans la nuit et se réveille pendant la journée. Dans les deux cas, la structure et la qualité du sommeil ne souffrent pas. D'autres variantes des troubles du cycle du sommeil et de l'éveil (c'est-à-dire, le rythme circadien) sont associées à des facteurs professionnels ou comportementaux. Des exemples fréquents de tels troubles sont les troubles du sommeil associés au changement de fuseau horaire (par exemple, pour les vols longs) ou au travail posté.

Ainsi, lors de l'examen initial, le médecin doit poser plusieurs questions spécifiques sur la qualité du sommeil et les manifestations des troubles du sommeil. Il est également important de demander si une personne se sent gai ou endormi pendant la journée. Ensuite, il faut déterminer si des changements somatiques ou comportementaux sont notés pendant le sommeil (par exemple, ronflement, mouvements prononcés des jambes ou stimulation). Enfin, une ou deux questions devraient être posées sur le moment où une personne s'endort habituellement et s'éveille, afin d'exclure les troubles associés à un trouble du rythme circadien. Ainsi, cette enquête initiale comprend un nombre limité de questions directement posées et peut être effectuée assez rapidement. Si vous identifiez des symptômes, vous avez besoin d'un examen complet pour diagnostiquer un trouble du sommeil possible.

Examen approfondi

Si un ou plusieurs symptômes indiquant une perturbation du sommeil sont détectés, un examen approfondi complet est nécessaire afin d'établir un diagnostic, si possible d'identifier les facteurs étiologiques et de planifier adéquatement le traitement. Cette approche est similaire aux actions habituelles d'un médecin qui traite un symptôme somatique (par exemple, la fièvre ou la douleur thoracique), qui peut être causée par une variété de maladies et nécessite un traitement spécial dans chacun d'eux. Dans le cas de troubles, il est important de se rappeler que l'insomnie est un symptôme, pas un diagnostic. En pratique clinique, un stéréotype incorrect s'est développé: la détection de l'insomnie entraîne la mise en place d'un somnifère - au lieu de stimuler une recherche approfondie de sa cause. Voici une description plus détaillée de l'approche recommandée pour les troubles du sommeil, à savoir, sur l'exemple de l'insomnie.

L'analyse des plaintes du patient pour les troubles du sommeil, il est nécessaire d'obtenir des informations anamnestiques supplémentaires afin de les construire dans un certain système. Il est nécessaire de détailler la nature des principales plaintes, de poser des questions sur d'autres groupes de symptômes possibles avec les troubles du sommeil, le mode de vie du patient et les facteurs externes pouvant contribuer au dérangement du sommeil. Des informations supplémentaires importantes peuvent être fournies par le conjoint ou le partenaire du patient - seulement il peut savoir si le patient ronfle, s'il fait des rêves dans le rêve, s'il respire uniformément.

L'insomnie peut survenir dans le contexte ou en raison d'un certain nombre de maladies, ce qui conduit à une série supplémentaire de questions. L'information sur la persistance des troubles du sommeil, qui est nécessaire pour établir un diagnostic et choisir un traitement approprié, est d'une grande importance. L'insomnie est classée comme suit:

1. Transitoire, durant plusieurs jours;
2. Court terme - jusqu'à 3 semaines et
3. chronique - durée de plus de 3 semaines.

De nombreux facteurs peuvent causer des troubles du sommeil. Il est bien connu que le stress est l'un des facteurs externes les plus importants qui ont un effet négatif sur la qualité du sommeil. Selon un sondage Gallup de 1995, 46% des répondants ont déclaré que leurs troubles du sommeil étaient associés au stress ou à l'anxiété. Environ le quart des répondants qui souffrent de troubles du sommeil croient qu'il est impossible de réussir dans leur carrière à moins de sacrifier leur sommeil. À cet égard, il est nécessaire d'identifier les facteurs de stress nouvellement apparus ou à long terme qui peuvent nuire au sommeil. Discussion avec le patient de ces facteurs, une analyse de leur importance l'aidera à comprendre les causes des troubles du sommeil et de faire des efforts pour changer les circonstances de sa vie. Dans certains cas, le patient devrait être référé à un psychologue ou un psychothérapeute pour l'aider à gérer plus efficacement le stress.

Une influence significative sur le sommeil est souvent fournie par l'environnement familial, le régime du jour, les habitudes. Pour désigner un large éventail de ces aspects, le terme "hygiène du sommeil" est utilisé. En discutant des problèmes d'hygiène du sommeil, il est utile de connaître les habitudes du patient, la façon dont il va habituellement au lit ou se lève. Une cause fréquente d'un trouble du sommeil est le non-respect d'un certain horaire quotidien. Important est la situation dans la chambre. Le sommeil peut être perturbé par le fait que la pièce est trop bruyante, trop froide ou trop chaude, trop légère. La qualité du sommeil peut être affectée par le souper tardif, manger la nuit de la nourriture épicée, faire de l'exercice avant de se coucher. À cet égard, il est utile de demander au patient de tenir un journal pendant plusieurs semaines, en prenant des notes sur le temps et la qualité du sommeil nocturne, la sieste de jour, l'éveil pendant la journée, les habitudes ou activités liées au sommeil. L'analyse des entrées du journal révèle souvent des facteurs qui contribuent à la perturbation du sommeil.

Le sommeil peut perturber une variété de substances et de médicaments. Bien que conscients des effets néfastes de la caféine sur le sommeil, beaucoup ne suivent pas la quantité de café en état d'ébriété ou la boivent trop tard. En outre, souvent, ne prenez pas en compte que le thé, le cola, le chocolat contiennent une quantité très importante de caféine. Souvent, les troubles du sommeil sont associés à la consommation d'alcool. Bien que l'alcool provoque un effet sédatif et peut réduire la période latente de s'endormir, dans le contexte de son action, le sommeil devient fragmenté et agité. De nombreux patients souffrant d'insomnie, en particulier associés à l'anxiété ou à la dépression, commencent indépendamment à utiliser l'alcool comme somnifère. Cependant, à long terme, cette méthode est inefficace en raison de la capacité de l'alcool à provoquer une fragmentation du sommeil. En outre, si une personne est habituée à s'endormir avec de l'alcool, les tentatives d'arrêter de le prendre provoqueront une insomnie ricochet, ce qui à long terme peut entraîner une dépendance à l'alcool.

Un certain nombre de médicaments prescrits pour des troubles somatiques, neurologiques ou psychiatriques ont un effet significatif sur le sommeil. Certains médicaments (par exemple, l'antidépresseur amitriptyline, divers antihistaminiques) provoquent un effet sédatif prononcé et peuvent provoquer une somnolence diurne.

Troubles du sommeil dans les maladies somatiques et neurologiques

Les troubles du sommeil peuvent être causés par diverses maladies somatiques et neurologiques. Par conséquent, lors de l'examen d'un patient qui se plaint de troubles du sommeil devraient prêter attention aux symptômes de dysfonctionnement de la thyroïde (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie), les maladies pulmonaires (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique), troubles gastro-intestinaux (par exemple, reflux gastro-œsophagien), les maladies neurologiques (par exemple , Maladie de Parkinson), qui sont capables de perturber le sommeil. Toute condition accompagnée d'un syndrome douloureux marqué peut entraîner un trouble du sommeil. Un exemple est la fibromyalgie. Dans cette maladie caractérisée par des douleurs musculaires et la présence de points d'appel d'offres multiples spécifiques, l'insomnie souvent observée, et polysomnographie pendant le sommeil paradoxal tour-rythme détecté (soi-disant « sommeil alpha-delta »).

Les maladies qui causent des troubles du sommeil peuvent être détectées par un examen physique et un examen de laboratoire. Si possible, vous devriez toujours essayer de trouver et de traiter la cause sous-jacente de la perturbation du sommeil, plutôt que l'insomnie elle-même.

Troubles mentaux et du sommeil

De nombreuses maladies mentales sont associées à des troubles du sommeil, en particulier l'insomnie. Par conséquent, l'examen d'un patient souffrant d'un trouble du sommeil devrait nécessairement comprendre une évaluation de son état mental. Les troubles du sommeil sont fréquents chez les patients atteints de schizophrénie, la maladie d'Alzheimer, mais l'identification de l'anxiété et des troubles affectifs est particulièrement importante, car ces patients s'adressent principalement aux médecins généralistes et souvent aux troubles du sommeil. Environ 70% des patients souffrant de dépression expriment des plaintes d'insomnie, en particulier des plaintes de sommeil agité intermittent ou de réveils matinaux prématurés. Dans une étude, 90% des patients hospitalisés souffrant de dépression avaient des troubles du sommeil confirmés par l'EEG. De nombreuses études polysomnographiques ont trouvé les patients déprimés changements caractéristiques dans les architectoniques du sommeil: la fragmentation du sommeil, des troubles du sommeil REM (par exemple, le raccourcissement de la période de latence du sommeil avec REM), une réduction du sommeil à ondes lentes.

Dans le même temps, une proportion significative de patients souffrant de dépression (environ 20%) ne souffrent pas d'insomnie typique, mais au contraire, de somnolence diurne, qui peut se manifester par une hibernation périodique ou une fatigue rapide. Ces cas sont parfois appelés dépression atypique. L'hypersomnie est également souvent observée chez les patients dans la phase dépressive du trouble bipolaire, ainsi que dans le trouble affectif saisonnier.

La relation entre la dépression et les troubles du sommeil est assez complexe. Parfois, il est difficile de décider si un trouble du sommeil est un symptôme de dépression ou un facteur qui provoque le développement d'un épisode dépressif. Certains patients déprimés affirment que leur «dépression disparaît» s'ils parviennent à dormir normalement pendant plusieurs nuits. Cependant, à ce jour, il n'y a pratiquement pas d'études systématiques qui détermineraient dans quelle mesure, lorsqu'on traite directement l'insomnie, on peut influencer les manifestations de la dépression. Cependant, il convient de noter que dans de nombreux cas, les médecins ne reconnaissent pas la dépression et ne prescrivent pas de traitement adéquat, car ils se concentrent exclusivement sur les symptômes de l'insomnie et d'autres plaintes somatiques. Il est généralement admis que le rendez-vous des patients souffrant de dépression uniquement avec des somnifères ne peut pas être considéré comme un traitement adéquat. Cette situation est particulièrement dangereuse en raison de la menace sérieuse de suicide.

Facteurs contribuant à l'insomnie chronique

Lors de l'examen d'un patient souffrant d'insomnie, il faut essayer d'identifier non seulement les facteurs qui ont provoqué l'insomnie, mais aussi les facteurs contribuant à sa chronicisation. En particulier, de nombreux patients souffrant d'insomnie sévère grave ont exprimé des doutes anxieux quant à savoir s'il sera possible de s'endormir ou non. Souvent, le patient embrasse l'anxiété dès qu'il franchit le seuil de la chambre à coucher. La préoccupation constante quant à la perspective d'une autre nuit d'insomnie est renforcée par des préoccupations au sujet d'une invalidité possible ou de graves problèmes de santé pouvant survenir en raison de troubles du sommeil. La situation est souvent compliquée par des actions inadéquates des patients eux-mêmes, avec l'aide desquels ils essaient de normaliser le sommeil (par exemple, ils peuvent somnoler pendant la journée et boire de l'alcool la nuit). Cette variante du trouble du sommeil est appelée insomnie psychophysiologique. Si l'insomnie psychophysiologique est diagnostiquée, alors en plus d'éliminer les facteurs primaires qui ont provoqué la perturbation du sommeil, la correction des problèmes psychologiques secondaires qui la soutiennent est nécessaire.

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Examen d'un patient avec une somnolence accrue pendant la journée

L'augmentation de la somnolence diurne est une condition étroitement liée aux troubles du sommeil et se retrouve souvent en pratique générale. Comme l'insomnie, la somnolence diurne est l'occasion d'un examen approfondi approfondi du patient. Lorsque vous identifiez les symptômes d'une somnolence diurne accrue, sa cause doit être trouvée dans un éventail assez large de maladies.

Tout d'abord, une évaluation soigneuse des symptômes et de leur gravité est nécessaire. Il est nécessaire de connaître les circonstances de la manifestation des symptômes, les facteurs qui contribuent à leur amplification ou affaiblissement, l'état du sommeil nocturne. Une étude sur les systèmes et les organes, un examen physique, des tests de laboratoire exhaustifs permettront d'éliminer la maladie somatique ou neurologique, qui pourrait être à l'origine d'une augmentation de la somnolence diurne. Il est très important de clarifier quels médicaments le patient prend, car ils provoquent aussi souvent de la somnolence.

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Conditions qui provoquent une somnolence accrue pendant la journée

• Manque de sommeil (pour diverses raisons)
• Certaines maladies somatiques (par exemple, l'hypothyroïdie)
• Les effets secondaires des médicaments (antihistaminiques, antidépresseurs, adréno-bactrateurs)
• Troubles dépressifs (en particulier trouble affectif bipolaire et dépression atypique)
• Hypersomnie idiopathique
• Mouvements périodiques de membres dans un rêve
• Apnée obstructive du sommeil
• Narcolepsie

Les troubles du sommeil primaires, qui provoquent habituellement une somnolence diurne, comprennent la narcolepsie et l'apnée obstructive du sommeil. En rapport avec cela, le patient doit poser un certain nombre de questions concernant ces conditions. Narcolepsie, en plus d'une somnolence diurne excessive, caractérisée cataplexie (faiblesse musculaire transitoire, provoque généralement une réaction émotionnelle intense) paralysie sommeil (état transitoire de l'immobilité après le réveil, ce qui est probablement associée à une courte extension de l'atonie musculaire, le sommeil intrinsèque REM), les hallucinations hypnagogiques en le moment de s'endormir et de s'éveiller. L'apnée obstructive du sommeil est souvent observée chez les personnes présentant un excès de poids, un cou court et massif ou d'autres caractéristiques contribuant à l'obstruction des voies respiratoires supérieures. En règle générale, ces patients sont caractérisés par un ronflement prononcé, le sommeil fragmenté, agité, unrefreshing, maux de tête, et un état de confusion le matin, sensation d'étouffement dans la nuit. Pour confirmer le diagnostic de narcolepsie et d'apnée obstructive du sommeil, la PSG est nécessaire.

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L'utilisation de la polysomnographie dans le diagnostic des troubles du sommeil

Pour confirmer le diagnostic des troubles du sommeil primaires (y compris l'apnée obstructive du sommeil, la narcolepsie, les troubles du sommeil avec BDG), et parfois pour trouver la cause de l'insomnie, une étude en laboratoire du sommeil nocturne est nécessaire. En raison de la complexité technique et du coût élevé, une étude polysomnographique doit être effectuée strictement en fonction des indications. À cet égard, les médecins devraient avoir une idée claire de quand un patient devrait être référé à un laboratoire somnologique.

L'apnée obstructive du sommeil est l'indication la plus fréquente de la PSG. Parce que cette maladie provoque des complications fréquentes et s'accompagne d'une mortalité accrue, son diagnostic précis est extrêmement important. Bien que l'apnée obstructive du sommeil puisse être suspectée sur la base de données cliniques, le diagnostic peut être confirmé uniquement à l'aide de la PSG. La procédure de diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil nécessite généralement une étude de deux nuits. Au cours de la première nuit, la présence d'apnée est confirmée, pendant la seconde, l'efficacité de la méthode basée sur la création d'une pression d'air positive constante (PVLD) dans les voies respiratoires supérieures est évaluée . Dans la version abrégée de l'étude menée pendant la nuit, au cours de la première moitié de l'étude a confirmé la présence de l'apnée, dans la seconde moitié, les paramètres les plus efficaces de PPHP ont été sélectionnés. En PSG, le nombre d'épisodes d'apnée ou d'hypopnée pendant la nuit est calculé. Chacun de ces épisodes s'accompagne généralement d'un éveil qui conduit à une fragmentation du sommeil. De plus, une diminution du taux d'oxyhémoglobine est habituellement détectée. Il y a quelques désaccords sur la fréquence seuil des épisodes d'apnée et d'hypopnée, ce qui permet de diagnostiquer cette maladie. Selon l'opinion la plus répandue, un diagnostic peut être posé si le nombre d'épisodes d'apnée et d'hypopnée n'est pas inférieur à 15 par heure. Chez de nombreux patients, la fréquence de ces épisodes est significativement plus élevée et dépasse parfois 100 par heure. La fragmentation du sommeil nocturne est la raison directe pour laquelle les patients ont habituellement une somnolence diurne prononcée. La fin du courant d'air est généralement accompagnée d'un mouvement respiratoire intense, qui peut être jugé par l'activité des muscles de la poitrine, du diaphragme, de l'abdomen. En l'absence d'une telle activité, l'apnée centrale du sommeil est diagnostiquée.

La narcolepsie est un autre trouble du sommeil primaire, dont le diagnostic nécessite la PSG. Les principales manifestations cliniques de la narcolepsie - augmentation de la somnolence diurne, cataplexie, paralysie du sommeil et hallucinations hypnagogiques - peuvent être suspectées de cette maladie. Des études de laboratoire nécessaires pour confirmer le diagnostic, comprend non seulement l'enregistrement d'une nuit de sommeil, mais aussi la réalisation de l' étude de jour - tests mnozhes idents sommeil des périodes de latence (MLPS). Le test MLPS est particulièrement utilisé pour l'évaluation quantitative objective de la somnolence diurne. L'étude d'une nuit de sommeil dans la narcolepsie peut révéler des changements dans la qualité et l'architecture du sommeil. Chez de nombreux patients, la fragmentation du sommeil nocturne et le sommeil prématuré avec BDG sont détectés. Le test MLPS est réalisé le lendemain de l'étude d'une nuit de sommeil. On propose au patient de s'allonger et d'essayer de s'endormir toutes les deux heures (par exemple, à 9, 11, 13 et 15 heures). 20 minutes après chaque chute endormie, ils le réveillent et le forcent à rester éveillé jusqu'à la prochaine tentative de s'endormir. Estimer le temps moyen d'endormissement (pour 4 tentatives) et le type de sommeil qui s'est installé. Si la période de sommeil latente moyenne est inférieure à 5 minutes, nous pouvons affirmer une somnolence pathologique. Alors que la réduction de la période de latence du sommeil est typique pour les patients atteints de narcolepsie, il n'est pas pathognomonique et peut être observée dans d' autres conditions - l' apnée obstructive du sommeil, hypersomnie idiopathique, l' abus ou la privation de sommeil par nuit. Plus spécifique pour la narcolepsie est le raccourcissement de la période de sommeil latente avec BDG - cela peut également être identifié dans le test MLPS. Selon les critères établis, le diagnostic de narcolepsie peut être établi si au moins 2 des 4 tentatives d'endormissement enregistrent un sommeil avec un RDB.

La PSG est également importante dans le diagnostic d'autres troubles du sommeil. Les mouvements périodiques des membres dans un rêve sont caractérisés par des mouvements stéréotypés, répétés toutes les 20-40 secondes. Ces mouvements conduisent également à la fragmentation du sommeil, qui s'exprime dans les plaintes de sommeil agité, non-rafraîchissant et de somnolence diurne.

Les troubles du comportement pendant le sommeil paradoxal se caractérise par des actions, parfois violentes ou agressives, ce qui reflète apparemment la réponse du patient à répondre à leurs rêves et le contenu. Avec le PSG, il a constaté que ces effets sont observés pendant le sommeil REM et sont associés à un manque d'atonie musculaire, habituellement observée à ce stade. Si les données historiques peuvent être suspectées troubles du comportement pendant le sommeil REM, la déclaration de l'absence de l'atonie musculaire pendant le sommeil paradoxal avec assez pour confirmer ce diagnostic, même si certaines actions dans cette phase ne pouvaient être fixés dans le sommeil Chronométrage nuit. Étant donné que le trouble de la conduite pendant le sommeil REM peut être associée à une lésion du milieu du cerveau ou d'autres parties du tronc cérébral, dans le cas où le PSG confirme la présence de troubles du cerveau, il faut plus de recherche, y compris la neuro-imagerie cérébrale.

Les crises d'épilepsie sont souvent associées au sommeil et se produisent parfois exclusivement pendant le sommeil. Il est souvent possible de diagnostiquer des crises d'épilepsie nocturnes à l'aide de la PSG seule; Mais afin d'enregistrer l'activité épileptique sur l'EEG, des pistes supplémentaires sont nécessaires.

L'insomnie PSG n'est généralement pas effectuée, car en raison des données non spécifiques, elle ne permet pas dans la plupart des cas d'identifier la cause du trouble du sommeil, et son utilité dans ce cas ne justifie clairement pas les coûts. Néanmoins, chez certains patients présentant une insomnie chronique sévère, résistante au traitement conventionnel dont l'origine reste incertaine, le PSG est néanmoins montré. Dans ces cas, il peut aider à identifier un trouble du sommeil primaire qui n'a pas pu être diagnostiqué par des données cliniques. L'établissement du bon diagnostic ouvre la voie à une thérapie plus efficace.