Troubles du sommeil : traitement

Traitement de l'insomnie

L'insomnie est un symptôme d'un sommeil perturbé, qui peut être une manifestation de diverses maladies. Par conséquent, la première étape vers le traitement de l'insomnie devrait être la recherche persistante de la cause des troubles du sommeil. Seulement en établissant la cause de l'insomnie peut développer une stratégie efficace pour sa thérapie. Parce que les raisons sont différentes, le traitement peut varier considérablement. Dans certains cas, les patients doivent d'abord aider à faire face au stress - cela peut nécessiter l'avis d'un psychothérapeute ou d'un psychologue. Dans les cas où les mauvaises habitudes de sommeil ou les mauvaises actions des patients contribuent aux troubles du sommeil, il est important de les convaincre de suivre les règles d'hygiène du sommeil. Si les troubles du sommeil sont associés à une maladie somatique ou neurologique, à l'abus de substances, à l'usage de drogues, la correction de ces troubles est le moyen le plus efficace de normaliser le sommeil.

L'insomnie se développe souvent dans un contexte de troubles mentaux, en particulier la dépression. Si un patient est diagnostiqué avec une dépression majeure, il est toujours soigneusement examiné pour l'insomnie. Par exemple, dans l'échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton, souvent utilisée pour évaluer la gravité de la dépression, 3 points sur 21 sont consacrés aux troubles du sommeil. Ils évaluent les difficultés d'endormissement, d'éveil au milieu de la nuit, les réveils matinaux prématurés. D'autre part, un patient souffrant d'insomnie devrait toujours exclure la dépression. On croit généralement qu'avec une diminution de la dépression, le sommeil s'améliore également. Bien que cette tendance soit confirmée par l'expérience clinique, il existe très peu d'études spéciales évaluant les changements du sommeil sur fond de dépression. Une étude récente dans laquelle les patients souffrant de dépression traitée par IPT (sans l'usage de drogues), ont montré une diminution de la gravité de la dépression est accompagnée d'une détérioration de certains indicateurs de sommeil - par exemple, le degré de fragmentation et de l'activité delta dans le sommeil lent. En outre, il a été constaté qu'une faible activité delta dans un sommeil lent chez les patients ayant obtenu une rémission était associée à un risque plus élevé de récurrence. Ces données montrent que la relation entre la physiologie du sommeil et la dépression devrait être prise en compte lors de l'évaluation de l'état des patients.

Ces dernières années, un nombre assez important de nouveaux antidépresseurs sont apparus. Bien que leur efficacité soit comparable, ils diffèrent de manière significative dans un certain nombre de propriétés pharmacologiques. Le mécanisme de leur action est associé à l'effet sur divers systèmes neurotransmetteurs du système nerveux central, principalement noradrénergique, sérotoninergique et dopaminergique. La plupart des antidépresseurs modifient l'activité d'un ou de plusieurs de ces systèmes, bloquant la capture inverse du médiateur par des terminaisons présynaptiques.

L'une des propriétés par lesquelles les antidépresseurs diffèrent significativement les uns des autres est la sélectivité. Certains antidépresseurs (par exemple, tricycliques) disposent d'un large profil pharmacologique, les différents types de blocage des récepteurs dans le cerveau - de l'histamine (H1), les récepteurs cholinergiques muscariniques, les récepteurs alpha-adrénergiques. Les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques s'expliquent souvent par un effet non sélectif sur de nombreux types de récepteurs. Par exemple, des médicaments tels que l'amitriptyline et la doxépine ont un effet sédatif prononcé, ce qui, du moins en partie, est dû à leur capacité à bloquer les récepteurs de l'histamine H1. Les antidépresseurs tricycliques avec une action sédative sont souvent recommandés pour prescrire aux patients souffrant de dépression et d'insomnie. Certaines études ont montré que ces médicaments raccourcissent la période de sommeil latente et réduisent le degré de sa fragmentation.

D'autres antidépresseurs ont un effet plus sélectif, affectant principalement un seul système neurotransmetteur. Un exemple est les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), tels que la fluoxétine. L'insomnie est l'un des effets secondaires les plus fréquents des ISRS, survenant dans 20 à 25% des cas. Dans plusieurs études impliquant l'utilisation de la PSG, l'effet indésirable des ISRS sur le sommeil a été démontré: sur le fond de leur administration, une diminution de l'efficacité du sommeil, une augmentation du nombre de réveils complets ou partiels a été observée. Il est suggéré que l'influence de SIOSH sur le sommeil est médiée par une stimulation accrue des récepteurs de la sérotonine 5-HT2. En faveur de ce point de vue, le fait que deux antidépresseurs - néfazodone et mirtazapine - qui améliorent le sommeil, selon des études précliniques, bloquent efficacement les récepteurs 5-HT2. On sait peu de choses sur l'effet sur le sommeil de la mirtazapine. Cependant, l'effet sur le sommeil de la néfazodone a été étudié de manière suffisamment détaillée - à la fois chez les sujets sains et chez les patients souffrant de dépression. Dans une étude chez des patients souffrant de dépression et de troubles du sommeil, une étude comparative des effets de la néfazodone et de la fluoxétine a été menée. L'effet des médicaments sur le sommeil a été évalué avec l'aide de PSG. Les deux médicaments ont conduit à une réduction significative et comparable des symptômes dépressifs, mais leur impact sur le sommeil était différent. Chez les patients prenant de la fluoxétine, une diminution de l'efficacité du sommeil et un plus grand nombre de réveils ont été notés que chez les patients prenant de la néfazodone.

Ces résultats démontrent que différents antidépresseurs ont des effets différents sur la physiologie du sommeil, malgré le fait qu'ils ont à peu près le même effet antidépresseur. Choisir un médicament pour traiter un patient souffrant de dépression et d'insomnie, vous devriez considérer son impact sur l'architecture du sommeil. De nombreux cliniciens préfèrent combiner un antidépresseur avec une action activatrice (par exemple, la fluoxétine) avec un hypnotique chez les patients souffrant de dépression et d'insomnie. Bien que cette pratique soit répandue et soutenue par de nombreux spécialistes, son efficacité et sa sécurité n'ont pas été étudiées dans des essais contrôlés utilisant des méthodes d'estimation objectives telles que la PSG. Dans la pratique, une combinaison de trazodone, un antidépresseur avec un effet sédatif prononcé (habituellement à de très faibles doses) avec un médicament activateur, comme la fluoxétine, est souvent utilisée. Malgré la popularité d'une telle combinaison et la croyance de nombreux médecins dans son efficacité, il n'existe aucune donnée qui prouverait l'efficacité d'une telle stratégie.

Traitement médicamenteux de l'insomnie

Pour de nombreux patients souffrant d'insomnie, la médication est la composante la plus importante, sinon obligatoire, du traitement. Au cours des dernières décennies, un certain nombre de médicaments ont été utilisés pour traiter l'insomnie. Par le passé, les barbituriques (par exemple, le secobarbital) ou les hypnotiques de type barbiturique, tels que l'hydrate de chloral, ont été largement utilisés dans le traitement de l'insomnie. Actuellement, ils sont rarement utilisés en raison des effets secondaires fréquents, du risque élevé de toxicomanie et du syndrome de sevrage en cas d'utilisation prolongée.

À l'heure actuelle, les antidépresseurs à action sédative, tels que l'amitriptyline et le trazodone, sont souvent utilisés pour traiter l'insomnie. L'efficacité de ces médicaments dans le traitement d'une combinaison de dépression et d'insomnie ne fait aucun doute. Cependant, de nombreux médecins prescrivent des antidépresseurs avec effet sédatif à des doses relativement faibles et ceux qui souffrent d'insomnie et qui ne souffrent pas de dépression. Cette pratique, au moins en partie, est due à la volonté d'éviter l'utilisation à long terme des somnifères associée à un risque de dépendance et de syndrome de sevrage. L'expérience clinique montre que de petites doses d'antidépresseurs provoquent une amélioration symptomatique chez de nombreux patients souffrant d'insomnie chronique. Cette efficacité et la sécurité de cette méthode de traitement n'est pas prouvée dans les essais cliniques. Il faut également tenir compte du fait que cette classe de médicaments peut provoquer des effets secondaires graves, même si de petites doses ne sont pas observées si souvent.

Benzodiazépines

À l'heure actuelle, pour le traitement de l'insomnie, les plus largement utilisés, y compris les benzodiazépines triazolam, témazépam, kvazepam, estazolam, flurazépam et dérivés imidazopyridine zolpidem.

Les hypnotiques benzodiazépiniques diffèrent d'abord par la vitesse d'action (le taux de déclenchement de l'effet), la période de demi-élimination et le nombre de métabolites actifs. Parmi les hypnotiques benzodiazépiniques, le triazolam, l'estazolam et le flurazépam ont un effet plus rapide. Temazépam à action lente; Le quazépam occupe une position intermédiaire. Dans certains cas, la connaissance de cette caractéristique des médicaments est importante pour le choix du traitement. Par exemple, si le patient est perturbé en s'endormant, dans ce cas, le médicament avec une action rapide sera plus efficace. La rapidité du médicament devrait être sûr d'informer le patient. Le médicament avec une action rapide du patient doit être pris peu de temps avant d'aller au lit, s'il le prend trop tôt, il se met à risque de chutes ou d'autres accidents.

La durée du médicament est déterminée par la durée de la période de demi-élimination et la présence de métabolites actifs. De ces indicateurs dépend la capacité des médicaments à soutenir le sommeil et la probabilité de certains effets secondaires. Les benzodiazépines sont habituellement divisées en médicaments à courte durée d'action (T1 / 2 pas plus de 5 heures), intermédiaires (moyenne / longue durée) (T1 / 2 de 6 à 24 heures) et longue durée (T1 / 2 pendant plus de 24 heures). Selon cette classification, le triazolam est appelé médicaments à action rapide, l'estazolam et le témazépam - aux intermédiaires, le flurazépam et le quazépam - aux médicaments à action prolongée. Mais la durée d'action dépend des métabolites actifs. Par exemple, le quazépam et le flurazépam sont classés comme médicaments à action prolongée, en tenant compte de la demi-élimination des substances primaires, et leurs métabolites actifs ont une période de demi-élimination encore plus longue. Pour cette raison, les deux médicaments peuvent être accumulés dans le corps lors de l'admission répétée.

Les benzodiazépines d'action à court et à long terme diffèrent dans un certain nombre de propriétés qui doivent être considérées dans le traitement de l'insomnie. Ainsi, les benzodiazépines à action brève ne sont pas caractérisées par le phénomène de séquelles, qui peut s'exprimer dans la somnolence diurne, le ralentissement des réactions psychomotrices, la violation de la mémoire des autres fonctions cognitives. De plus, lors d'admissions répétées, ils n'ont pratiquement pas tendance à s'accumuler. Les carences des médicaments à action rapide comprennent une faible efficacité pour les troubles du sommeil (réveils nocturnes fréquents, réveil prématuré du matin), ainsi que la possibilité de développer une tolérance et une insomnie ricochet. Les médicaments à action prolongée sont efficaces dans les troubles du maintien du sommeil, ont un effet anxiolytique dans la journée. Avec leur application, il y a moins de risque de développement de tolérance et d'insomnie ricochet. Les désavantages des médicaments ayant une action à long terme sont, tout d'abord, la possibilité de développer une somnolence diurne, une altération de la mémoire, d'autres fonctions cognitives et psychomotrices, ainsi que le risque de cumul lors d'admissions répétées.

L'efficacité et l'innocuité des benzodiazépines autorisées pour l'insomnie ont été largement étudiées dans des essais cliniques prospectifs contrôlés utilisant la PSG. Dans les essais cliniques, il a été noté que les benzodiazépines améliorent la qualité du sommeil, ce qui se manifeste par un raccourcissement de la période de sommeil latente, une diminution du nombre de réveils par nuit. En conséquence, le patient se sent plus reposé et joyeux. Les effets secondaires incluent principalement la somnolence diurne, les troubles de la mémoire, d'autres fonctions cognitives et psychomotrices, les vertiges et l'insomnie ricochet. La probabilité d'effets secondaires dépendait des propriétés pharmacologiques du médicament, principalement sur la période de demi-élimination et la capacité à former des métabolites actifs.

Selon la CFP, les benzodiazépines raccourcies la latence du sommeil, réduit le degré de fragmentation du sommeil, ce qui réduit le nombre d'éveils complète ou partielle et la durée de l'état de veille après l'apparition du sommeil, l'efficacité du sommeil a augmenté. Dans le contexte des benzodiazépines, il y a eu quelques changements dans la physiologie et l'architecture du sommeil. Par exemple, au stade II, l'EEG a révélé une augmentation significative de la représentation des fuseaux carotidiens, mais la signification clinique de cet effet est inconnue. Avec l'admission à long terme des benzodiazépines, le sommeil lent et le sommeil avec BDG sont supprimés, mais on ne sait pas si cela a des effets indésirables.

Ricochet insomnie se produit avec une fréquence variable après que les benzodiazépines de longue durée ont été abruptement abolies. Ce phénomène a été bien étudié en utilisant le PSG. Ricochet insomnie survient plus souvent après l'abolition des benzodiazépines à action brève que les médicaments à action prolongée. Cette complication est d'une grande importance clinique. Ainsi, un patient souffrant d'insomnie sévère est susceptible de remarquer une amélioration avec la benzodiazépine. Avec une utilisation prolongée au fil du temps, une certaine tolérance au médicament se développera, mais dans l'ensemble la qualité du sommeil continuera d'être meilleure qu'elle ne l'était avant le traitement. Si le patient arrête brusquement de prendre le médicament ou manqué distraitement le rendez-vous suivant, alors il y aura une insomnie ricochet (surtout si le patient a pris de la benzodiazépine à action brève). Bien qu'il s'agisse d'une réaction pharmacologique, le patient décide qu'il s'agit d'une augmentation de la maladie elle-même, due à l'absence de traitement. Quand il recommence à prendre de la benzodiazépine, il ressent une amélioration presque immédiate. Ainsi, bien que l'émergence de l'insomnie ne soit qu'une réaction à l'abolition du médicament, le patient conclut qu'il doit constamment prendre le médicament pour maintenir un bon sommeil. Ce développement des événements renforce l'opinion du patient que l'utilisation à long terme de somnifères est nécessaire. Par conséquent, les patients doivent être mis en garde contre la possibilité d'une insomnie de rebond lors du saut des doses et de recommander la suppression graduelle du médicament pendant 3-4 semaines, ainsi que des techniques psychologiques pour réduire l'inconfort si l'insomnie de rebond encore développé.

Les patients doivent également être avertis des dangers d'une combinaison de benzodiazépines avec de l'alcool, ce qui peut entraîner une dépression respiratoire sévère pouvant entraîner la mort. Évitez les benzodiazépines ou les utiliser avec une extrême prudence chez les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil, parce que ces médicaments inhibent le centre respiratoire, et d'améliorer atonie musculaire pendant le sommeil, ce qui augmente le degré d'obstruction des voies respiratoires. Des précautions doivent être prises pour les benzodiazépines et les personnes âgées qui ont souvent un sommeil nocturne intermittent. S'ils prennent de la benzodiazépine avant de se coucher, puis, se réveillant au milieu de la nuit pour aller aux toilettes, ils peuvent tomber, car la drogue provoque la confusion, la désorientation et le vertige. En outre, les personnes âgées prennent souvent plusieurs médicaments, ce qui rend possible l'interaction des benzodiazépines avec d'autres médicaments. La première chose à envisager la possibilité d'interactions des benzodiazépines avec les inhibiteurs N1- d'histamine et des récepteurs H2 et autres psychotropes. Par exemple, la néfazodone antidépresseur, métabolisé par l'enzyme microsomale hépatique CYPII D-4, peuvent interagir avec triazolobenzodiazepinami (y compris le triazolam, qui est métabolisé par la même enzyme).

Les benzodiazépines agissent sur un certain nombre de zones appelées récepteurs des benzodiazépines. Le récepteur des benzodiazépines est un composant du récepteur GABA. Récepteur GABAA est un complexe macromoléculaire comprenant des parties, qui se lient à d'autres substances neuroactifs, en particulier l'éthanol, les barbituriques, konvulsantpikrotoksin. Lors de la stimulation du récepteur GABAA dans une cellule est renforcée afflux d'ions chlorure, ce qui entraîne une hyperpolarisation de la membrane cellulaire - ce mécanisme assure la médiation de l'action inhibitrice MHA K. Stimulation benzodiazépine site de liaison augmente la réaction de MHA K, ce qui entraîne une hyperpolarisation importante en présence d'une quantité fixe de GABA. En l'absence du récepteur de GABA ou l'inactivation de la stimulation du récepteur de GABA ben ne déclenche pas une réponse physiologique.

Le récepteur GABA est constitué de cinq sous-unités distinctes. Ils peuvent être combinés de différentes manières, ce qui prédétermine la variabilité de la population des récepteurs GABAA et, par conséquent, des récepteurs des benzodiazépines. Du point de vue pharmacologique, nous pouvons parler de plusieurs types de récepteurs aux benzodiazépines. Ainsi, les récepteurs des benzodiazépines du premier type sont localisés principalement dans le cerveau et, apparemment, induisent les effets anxiolytiques et hypnotiques des benzodiazépines. Les récepteurs de benzodiazépine du second type sont concentrés dans la moelle épinière et procurent un effet relaxant. Les récepteurs de benzodiazépine du troisième type (type périphérique de récepteurs) se trouvent à la fois dans le cerveau et dans les tissus périphériques; si elles fournissent un aspect des effets psychotropes des benzodiazépines ou non, reste peu clair.

Les benzodiazépines peuvent provoquer une variété d'effets comportementaux chez les représentants de diverses espèces biologiques, y compris un effet sédatif dose-dépendant, ce qui permet de les utiliser comme hypnotiques. Pendant de nombreuses années, les benzodiazépines ont été utilisées comme agents anxiolytiques - cet effet a été prédit sur le modèle de stress en laboratoire, qui a démontré l'effet anti-conflit de ces médicaments. En outre, les benzodiazépines ont un effet anticonvulsivant et relaxant musculaire, qui trouve également une application en clinique.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hypnotiques à base de nébenzodiazépine

Bien que certains nouveaux somnifères soient structurellement différents des benzodiazépines, leur effet est également réalisé via les récepteurs aux benzodiazépines. En même temps, il existe des différences dans le mécanisme d'action des benzodiazépines et des hypnotiques non benzodiazépines. Si les benzodiazépines se lient à pratiquement tous les types de récepteurs des benzodiazépines dans le cerveau, les hypnotiques non benzodiazépiniques interagissent sélectivement uniquement avec les récepteurs de type 1. Cela a une signification physiologique et clinique importante. Si les benzodiazépines induisent des effets sédatifs et myorelaxants sévérité comparable à la relaxation musculaire minimale au niveau des récepteurs non-benzodiazépine (par exemple, zolpidem) sédation myorelaxant significativement supérieure. De plus, les récepteurs non benzodiazépines sont moins susceptibles de causer des effets secondaires que les benzodiazépines. Cependant, la sélectivité de l'action de zolpidem, comme le montrent les études expérimentales, est montré que des doses faibles et disparaît à des doses élevées.

Dans les essais cliniques sur le zolpidem, le zaleplon et le zopiclone, il est noté qu'ils raccourcissent la période de sommeil latente et, dans une moindre mesure, réduisent le degré de sa fragmentation. Ils sont caractérisés par un début d'action rapide, une période relativement courte de demi-élimination (en zolpidem - environ 2,5 heures), l'absence de métabolites actifs. Contrairement aux benzodiazépines, le zolpidem et le zaleplon suppriment au minimum le sommeil lent et le sommeil avec BDG, bien que les données à cette occasion soient quelque peu contradictoires.

Avec l'arrêt du zolpidem et de la zaleplone, le risque d'insomnie ricochet est extrêmement faible. Dans une étude, les patients souffrant d'insomnie pendant 4 semaines ont été traités avec du triazolam ou du zolpidem, après quoi les médicaments ont été remplacés par un placebo. Chez les patients prenant du triazolam, lors du passage au placebo, l'insomnie ricochet était plus prononcée que chez les patients prenant du zolpidem. Pour évaluer la capacité des hypnotiques non benzodiazépines à réduire les manifestations de l'insomnie ricochet, des essais contrôlés supplémentaires sont nécessaires.

Bien que les hypnotiques non benzodiazépiniques améliorent significativement le sommeil, avec des violations du maintien du sommeil et des réveils matinaux prématurés, leur efficacité est inférieure à celle des benzodiazépines. En comparaison avec les benzodiazépines, ils provoquent rarement le phénomène de séquelles, qui s'explique en partie par une période de demi-élimination plus courte. Ils interagissent moins avec l'alcool et dépriment la respiration chez les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil. Cependant, d'autres recherches sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires prometteurs.

Connaître les caractéristiques pharmacologiques de divers somnifères aide à choisir le médicament le plus efficace et le plus sûr.

Barbituratı

Certains barbituriques, en particulier à action moyenne et à longue durée d'action (par exemple, sécobarbital et amobarbital), sont toujours utilisés pour l'insomnie. Grâce à l'effet sédatif, ils raccourcissent la période de sommeil latente et réduisent le degré de sa fragmentation. Cependant, la plupart des somnologues leur conseillent de nommer dans des cas extrêmement rares en raison du risque élevé d'effets secondaires. Les désavantages essentiels des barbituriques sont: une forte probabilité de développement de la tolérance et de la dépendance physique, un syndrome de sevrage sévère avec arrêt brutal du médicament, la possibilité d'une dépression du centre respiratoire profond associée à l'alcool et la mort en surdose.

[6], [7], [8]

Antihistaminiques

La diphenhydramine et d'autres antihistaminiques sont largement utilisés pour l'insomnie. Beaucoup de somnifères à libération hypnotique contiennent un antihistaminique comme principal ingrédient actif. Les antihistaminiques avec action sédative peuvent être très utiles pour l'insomnie, mais seul un petit nombre d'essais cliniques ont montré leur efficacité modérée dans cette condition. Cependant, l'effet hypnotique des antihistaminiques développe souvent une tolérance, parfois pendant plusieurs jours. De plus, lorsqu'ils sont utilisés, des effets secondaires sérieux sont possibles, y compris une agitation paradoxale et des effets cholinolytiques. Cela crée un problème particulier pour les patients âgés qui prennent souvent d'autres médicaments ayant une action anticholinergique.

[9], [10], [11], [12],

Neuroleptiques

Un certain nombre de neuroleptiques (par exemple, la chlorpromazine) ont un effet sédatif prononcé. Les neuroleptiques ayant un effet sédatif sont montrés, principalement, dans les troubles du sommeil chez les patients atteints de psychose active et d'excitation marquée. Cependant, étant donné le risque d'effets secondaires graves, y compris la dyskinésie tardive, ils ne sont pas recommandés pour une utilisation quotidienne dans le traitement de l'insomnie.

Tryptophane

Le tryptophane est un acide aminé essentiel, le précurseur de la sérotonine. Comme la sérotonine participe à la régulation du sommeil, y compris pendant la phase endormie, il a été suggéré que le tryptophane pourrait être utile en tant qu'hypnotique. L'intérêt pour le tryptophane a augmenté surtout après que des études expérimentales ont montré que l'administration de fortes doses de tryptophane augmente la concentration de sérotonine dans le cerveau. Ainsi, l'utilisation du tryptophane pourrait augmenter l'activité des systèmes sérotoninergiques dans le cerveau et induire un effet hypnotique. Dans plusieurs essais cliniques, un effet hypnotique modéré du tryptophane a été confirmé, principalement exprimé dans le raccourcissement de la période de sommeil latente. Cependant, il y a plusieurs années, des études aux États-Unis ont été abandonnées après que des rapports de l'apparition de certains effets secondaires graves, y compris l'éosinophilie et la myalgie, avec le tryptophane, ont également été mortels. Plus tard, il a été découvert que ces effets secondaires étaient causés par un mélange à la préparation, et non par l'acide aminé lui-même. Néanmoins, après cette histoire, le tryptophane aux États-Unis n'est presque pas utilisé, bien que dans certains pays européens, il soit utilisé à une échelle limitée pour le traitement de l'insomnie.

Mélatonine

Grâce à la publicité dans la presse, la mélatonine a gagné en popularité en tant que nouvel outil efficace pour traiter l'insomnie. Cependant, à ce jour, seul un petit nombre d'études ont été menées pour évaluer son efficacité et sa sécurité. Probablement les résultats les plus impressionnants ont été obtenus avec l'utilisation de la mélatonine pour le traitement de l'insomnie chez les personnes âgées. Puisque la mélatonine a le statut de complément alimentaire, elle est souvent prise par des patients qui n'ont pas subi un examen adéquat. L'efficacité et l'innocuité de la mélatonine doivent encore être démontrées dans des essais cliniques plus approfondis. Il convient de garder à l'esprit que puisque le médicament est distribué sans ordonnance, certains patients peuvent le prendre à une dose plus élevée que celle étudiée dans des essais contrôlés.

Traitement de l'insomnie chronique

Bien que les spécialistes recommandent généralement d'utiliser des somnifères pour une durée limitée, généralement pas plus de 3-4 semaines, l'insomnie a souvent une évolution chronique. Par conséquent, après le retrait des somnifères, les symptômes d'insomnie chez de nombreux patients reviendront inévitablement, même si des méthodes de traitement non pharmacologiques sont également utilisées.

Si le patient continue à prendre des somnifères, alors avec le temps l'efficacité du médicament diminue, son effet sur les mécanismes physiologiques du sommeil se manifeste, ce qui conduit à une diminution de la qualité du sommeil. Ce type de préoccupation est apparu en relation avec les résultats de l'étude des benzodiazépines: certains patients ont développé une tolérance ou une dépendance physique à ces médicaments, l'insomnie ricochet et d'autres manifestations du syndrome de sevrage.

Bien sûr, l'utilisation à long terme de somnifères est associée à un certain risque. Cependant, un vrai problème se pose devant un médecin: comment aider un patient souffrant d'insomnie chronique qui, en raison d'un sommeil perturbé, développe de graves troubles émotionnels, diminue l'efficacité, etc. De plus, les troubles du sommeil chroniques s'accompagnent d'une mortalité accrue. À cet égard, pour chaque patient, il est nécessaire de peser le pour et le contre de l'une ou l'autre méthode de traitement afin de développer le plan thérapeutique le plus optimal. Il est nécessaire d'informer le patient en détail sur les dangers associés à l'utilisation de somnifères, et comment les éviter. Tout d'abord, vous devriez avertir que vous ne pouvez pas arrêter soudainement ou sauter la drogue. Il est nécessaire d'utiliser des méthodes de traitement non pharmacologiques autant que possible.

Il n'y a que des données limitées sur la sécurité et l'efficacité des hypnotiques dans l'utilisation à long terme, mais certains d'entre eux sont encourageants.

Dans une étude, les patients souffrant d'insomnie dans les 360 jours ont pris du zolpidem. Au cours de l'étude, l'efficacité du médicament n'a pas diminué, et les effets secondaires, le cas échéant, étaient généralement légers. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur l'efficacité et la sécurité de la thérapie à long terme afin de développer des recommandations optimales pour l'utilisation des hypnotiques chez les patients souffrant d'insomnie chronique.

Traitement d'autres troubles du sommeil

Traitement de la somnolence accrue pendant la journée

L'augmentation de la somnolence diurne peut être une manifestation d'apnée obstructive du sommeil, de narcolepsie, d'hypersomnie idiopathique, ou une conséquence d'un sommeil nocturne troublant ou d'un manque de sommeil (peu importe la cause).

Apnée obstructive du sommeil

L'apnée obstructive du sommeil est un problème de santé publique important, mais l'importance des agents pharmacologiques dans le traitement de cette maladie est faible. Pour corriger l'apnée obstructive du sommeil à un moment différent, l'acétazolamide, la nicotine, la strychnine, la médroxyprogestérone et certains antidépresseurs, en particulier la protriptyline, ont été suggérés. Il a été suggéré que la médroxyprogestérone peut être utile en raison de l'effet stimulant sur le centre respiratoire. Les antidépresseurs (tels que la protriptyline) pourraient bénéficier de l'effet oppressif sur le sommeil avec BDG, au cours de laquelle la plupart des épisodes d'apnée se produisent.

Malheureusement, les résultats des essais cliniques de ces agents avec l'apnée obstructive du sommeil ont été décevants. À ce jour, le traitement de cette condition, les méthodes suivantes sont utilisées le plus souvent: la thérapie de position (les patients apprennent à éviter la position couchée pendant le sommeil), l'utilisation de dispositifs intra-orale (y compris la rétraction de la langue d'avertissement), les interventions chirurgicales (par exemple, l'élimination des amygdales et des végétations adénoïdes , trachéotomie, uveopalatofaringoplastika), des dispositifs d'application pour créer une pression positive continue dans les voies respiratoires supérieures. Cette dernière méthode est particulièrement utilisée et est souvent considérée comme une méthode de choix pour l'apnée obstructive du sommeil.

Des études fondamentales sur la physiopathologie de la détresse respiratoire dans le sommeil, étudient principalement le rôle de divers systèmes de neurotransmetteurs dans la régulation de l'activité des muscles des voies respiratoires supérieures. Il est montré que les neurones sérotoninergiques du noyau de la veine caudale sont projetés sur des motoneurones contrôlant l'activité des muscles des voies respiratoires supérieures. Les agents pharmacologiques qui affecteraient ces voies sérotoninergiques pourraient augmenter l'efficacité du traitement de l'apnée du sommeil.

Narcolepsie

La narcolepsie est une maladie caractérisée par une somnolence diurne accrue accompagnée de cataplexie et d'autres symptômes caractéristiques. Son traitement est principalement basé sur l'utilisation de psychostimulants en combinaison avec des médicaments qui améliorent le sommeil nocturne, qui est souvent violé dans la narcolepsie. Dans certains cas, les patients sont invités à prendre de courtes pauses pendant le sommeil pendant la journée. Avec les patients, il est important de discuter des problèmes liés à la possibilité de conduire une voiture, ainsi que les problèmes découlant d'une maladie au travail ou à l'école.

Dans la narcolepsie, on utilise souvent des psychostimulants, la dextroamphétamine, le méthylphénidate, la pémoline ou des antidépresseurs ayant une action activatrice, comme la protriptyline et la fluoxétine. Les psychostimulants corrigent principalement la somnolence diurne et l'endormissement, mais ont peu d'effet sur la cataplexie. Les antidépresseurs réduisent les manifestations de la cataplexie, mais sont beaucoup moins efficaces en ce qui concerne la somnolence diurne.

Bien que les psychostimulants aient un effet thérapeutique important dans la narcolepsie, facilitant dans de nombreux cas la vie des patients et améliorant leur qualité de vie, l'utilisation de ces médicaments se heurte cependant à un certain nombre de limites importantes. Ils peuvent nuire au système cardio-vasculaire, contribuant à l'accélération de la fréquence cardiaque et l'augmentation de la pression artérielle, peuvent provoquer l'insomnie, l'anxiété, l'agitation, l'anxiété, moins souvent - d'autres troubles mentaux. En outre, avec leur utilisation à long terme, il existe un risque de développer une tolérance et une dépendance, et avec un arrêt soudain de leur réception, un syndrome de sevrage marqué est possible. Pour prévenir le développement de la tolérance, il est recommandé de réduire régulièrement la dose de stimulant (par exemple tous les 2 ou 3 mois) ou de l'annuler en organisant des vacances médicamenteuses.

Les problèmes associés à l'utilisation prolongée de psychostimulants nous obligent à rechercher de nouveaux médicaments pour le traitement de la narcolepsie. Au cours des dernières années, avec la narcolepsie, le modafinil est de plus en plus utilisé. Dans les essais contrôlés, il a été démontré que le modafinil réduit efficacement la somnolence diurne, mais n'a pas d'effet significatif sur la cataplexie. Par conséquent, le modafinil peut être le médicament de choix chez les patients présentant une somnolence prononcée pendant la journée, mais une cataplexie relativement légère. Dans les mêmes cas, lorsque les manifestations de la cataplexie sont exprimées chez des patients, une combinaison de modafinil et de protriptyline, efficace en cataplexie, semble prometteuse. Cependant, des essais cliniques sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et la sécurité d'une telle association.

Modafinil a des avantages évidents par rapport aux autres psychostimulants en raison d'un profil plus favorable des effets secondaires. Quand il est utilisé, les maux de tête et les nausées sont fréquents; en même temps, les effets secondaires du système cardiovasculaire, l'excitation, sont beaucoup moins fréquents; De plus, le risque de développer un syndrome de tolérance, de dépendance et de sevrage est plus faible.

On croit que l'effet des stimulants (par exemple méthylphénidate et amphétamines) est expliquée augmentation de la libération de la noradrénaline et de la dopamine dans les zones du cerveau qui sont impliqués dans le maintien du processus de veille - les soi-disant « centres de réveil ». Le risque de développer une pharmacodépendance peut être lié à une augmentation de l'activité dopaminergique. Dans les études précliniques, il a été démontré que le modafinil active les « centres de réveil », sans effet significatif sur les systèmes de neurotransmetteurs catécholamines. Cela explique peut-être le faible risque de dépendance aux drogues. Le principal mécanisme d'action du modafinil reste inconnu.

Mouvements périodiques des membres dans un rêve. La prévalence des mouvements périodiques des membres dans un rêve augmente significativement avec l'âge et est plus importante chez les personnes âgées. Cette affection est souvent associée au syndrome des jambes sans repos.

Les mouvements périodiques des membres peuvent entraîner une fragmentation du sommeil, qui s'exprime habituellement dans les plaintes d'insomnie, de sommeil agité et de somnolence diurne.

Pour réduire les mouvements périodiques des membres dans un rêve avec un succès différent, plusieurs moyens sont utilisés. Le plus souvent, utilisez benzodiazépine à action prolongée, par exemple, le clonazépam. Les études cliniques de l'efficacité des benzodiazépines avec des mouvements périodiques des membres dans le sommeil ont donné des résultats mitigés. Dans le même temps, il est montré que le clonazépam réduit le nombre de réveils, améliore la qualité du sommeil (par des sensations subjectives), réduit la somnolence diurne. Puisque les benzodiazépines peuvent elles-mêmes induire une somnolence diurne, lorsqu'elles sont appliquées, il est important de s'assurer que l'effet secondaire ne l'emporte pas sur les avantages possibles du traitement.

Une autre direction dans le traitement pharmacologique des mouvements périodiques des membres est l'utilisation de médicaments dopaminergiques, tels que la L-Dopa ou les agonistes des récepteurs de la dopamine (bromocriptine, pramipexole, ropinirole). Plusieurs études ont montré que ces médicaments réduisent les mouvements périodiques des membres dans un rêve et facilitent la manifestation du syndrome des jambes sans repos. Cependant, quand ils sont utilisés, il est possible de développer des symptômes de ricochet le lendemain de la prise du médicament sous forme d'anxiété, d'agitation et d'insomnie. Occasionnellement, en présence de L-Dopa, les patients développent des symptômes psychotiques.

Pour traiter les mouvements périodiques des membres dans un rêve, les opioïdes sont également utilisés. Il a été rapporté que les opioïdes réduisent les mouvements périodiques des membres dans le sommeil et les manifestations du syndrome des jambes sans repos. Mais, comme leur utilisation comporte des risques d'abus et de développement de pharmacodépendances, elles doivent être utilisées avec précaution, uniquement si les benzodiazépines sont inefficaces, des préparations de L-Dopa ou des agonistes des récepteurs dopaminergiques sont utilisés.

Troubles du comportement en sommeil

Un certain nombre de changements végétatifs ou comportementaux peuvent se produire sporadiquement ou augmenter pendant le sommeil. Pour se référer aux phénomènes psychomoteurs spécifiquement associés aux différentes phases du sommeil, le terme "parasomnies" est utilisé. Parasomnies découlant de la phase de sommeil lent comprennent le somnambulisme (somnambulisme) et les terreurs nocturnes. Le désordre de comportement dans un rêve avec BDG, comme son nom l'indique, présuppose certaines actions, parfois violentes et agressives, qui se produisent pendant le sommeil avec BDG et reflètent souvent le contenu des rêves. Ces conditions doivent être différenciées avec des crises épileptiques nocturnes. Le diagnostic différentiel est souvent impossible sans PSG, qui chez les patients présentant des crises peut révéler une activité épileptique.

Comme avec d'autres troubles du sommeil, le traitement des troubles du comportement dans le sommeil est plus efficace si leurs causes sont connues. Chez les patients ayant des crises d'épilepsie nocturnes, un régime de traitement devrait être choisi qui est le plus efficace dans la forme établie de l'épilepsie. Dans le trouble du comportement dans le sommeil avec BDG, le clonazépam est efficace. Chez ces patients, un examen supplémentaire doit être effectué pour exclure les lésions focales du mésencéphale ou d'autres parties du tronc. Si sa cause est établie, alors la thérapie de la maladie sous-jacente est nécessaire. Avec les parasomnies, l'efficacité de la pharmacothérapie est limitée. Le plus grand effet dans ces cas est le conseil psychologique et les techniques de modification du comportement.

[13], [14], [15], [16]

Troubles du sommeil associés aux troubles du rythme circadien

Ce groupe de troubles du sommeil comprennent des troubles endogènes du rythme circadien, par exemple, des syndromes de la phase précoce du sommeil et de la phase de sommeil retardée, le cycle de sommeil irrégulier (s, différente de celle des 24 heures de durée) et les troubles du sommeil dus à un travail posté ou un décalage horaire.

Le traitement de ces troubles implique tout d'abord un conseil psychologique et une correction des stéréotypes comportementaux, visant à s'adapter à un rythme circadien modifié. Dans les troubles du sommeil associés aux troubles du rythme circadien, la photothérapie est également utilisée. L'exposition à la lumière est effectuée à certaines périodes du cycle de 24 heures afin de le déplacer dans la direction souhaitée. Par exemple, l'exposition à la lumière le soir, vous permet de changer le rythme endogène de sorte que le sommeil arrive à un moment plus tard, et l'exposition à la lumière tôt le matin vous permet de changer le rythme de sorte que le sommeil arrive tôt. Apparemment, l'effet de la lumière sur le rythme circadien endogène est médié par un changement dans la sécrétion de mélatonine.

Du point de vue pharmacologique, l'utilisation de la mélatonine est une nouvelle direction prometteuse dans la thérapie des troubles du sommeil associés aux troubles du rythme circadien, mais d'autres études sont nécessaires pour évaluer son efficacité. La capacité de la mélatonine à provoquer un déphasage dans le cycle de sommeil et de réveil est démontrée dans des études expérimentales et cliniques. Plusieurs rapports préliminaires ont été publiés sur l'effet bénéfique de la mélatonine sur les troubles du sommeil causés par le travail posté ou le changement de fuseau horaire. Il est à noter que la mélatonine provoque un déphasage et a un effet hypnotique direct. Comment optimiser l'équilibre entre l'influence de la mélatonine sur le rythme circadien et les somnifères est une question qui doit être abordée. Actuellement, parmi les analogues chimiques de la mélatonine, une recherche est en cours pour un tel composé qui serait supérieur à la mélatonine par sélectivité, efficacité et innocuité.

Autres méthodes de traitement de l'insomnie

Environ la moitié des patients souffrant d'insomnie ne peuvent pas établir la cause, même après un examen attentif. Le traitement dans de tels cas, considéré comme l'insomnie idiopathique, a un caractère principalement symptomatique et vise à prévenir une nouvelle bobine dans le développement ultérieur d'un trouble du sommeil. La plupart des experts estiment que les médicaments hypnotiques chez la plupart des patients souffrant d'insomnie doivent être utilisés avec une extrême prudence. Récemment, un certain nombre de méthodes ont été proposées qui peuvent servir d'alternative ou de complément au traitement médical de l'insomnie. Certains d'entre eux sont décrits ci-dessous.

1. Les règles de l'hygiène du sommeil. La discussion avec le patient de divers aspects de l'hygiène du sommeil contribue souvent à changer ses stéréotypes comportementaux, affectant favorablement la qualité du sommeil. Afin d'élaborer les mesures les plus efficaces, il est recommandé au patient de passer quelque temps un "journal du sommeil" détaillé, après avoir analysé, il est possible de révéler des régularités importantes.
2. Contrôle des incitations. C'est l'une des méthodes de modification du comportement, qui réduit la probabilité d'insomnie et aide le patient à faire face au stress que l'insomnie entraîne. Par exemple, le contrôle des stimuli suggère que le patient ne doive dormir que lorsqu'il ressent une somnolence marquée. Si vous ne pouvez pas vous endormir dans un délai raisonnable, il est invité à ne pas attendre le début du sommeil, mais à se lever et à se rendre dans une autre pièce. Il est également important de ne pas dormir pendant la journée.
3. Méthodes de relaxation Diverses techniques de relaxation, y compris la rétroaction biologique, la méditation, les techniques de relaxation musculaire profonde, permettent d'obtenir la relaxation, ce qui est particulièrement important dans les situations de stress accru. Il est important d'enseigner au patient les méthodes de relaxation, avec lesquelles il peut s'endormir plus rapidement.
4. Thérapie cognitive Bien qu'au départ la méthode de thérapie cognitive ait été développée pour le traitement de la dépression, elle peut être utile chez les patients souffrant de troubles du sommeil. De nombreux patients souffrant de troubles du sommeil ont tendance à avoir une perception catastrophique des symptômes, ce qui peut contribuer à l'insomnie chronique. Identification des idées négatives associées à la maladie, et le développement d'une attitude plus rationnelle à son égard peut améliorer considérablement l'état des patients.
5. Restriction de la thérapie du sommeil. Une méthode récemment mise au point qui limite le temps passé au lit la nuit (par exemple, de 1h00 à 6h00). Se lever du lit à 6 heures du matin, le patient évite de toute façon le sommeil de jour, peu importe combien il a réussi à dormir la nuit précédente, et se couche au plus tôt à 1 heure du matin. Ainsi, s'accumulant progressivement une déficience de sommeil, au fil du temps, le patient s'endort plus rapidement, et son sommeil devient plus fort. Après une amélioration durable, la durée du séjour au lit augmente progressivement. Cette méthode, assez rigide par rapport aux patients, donne souvent de bons résultats.
6. Psychothérapie De nombreuses personnes souffrent d'insomnie en raison de problèmes psychosociaux ou personnels graves. Dans ces cas, le patient doit être référé à un spécialiste pour la psychothérapie. Si l'incapacité d'identifier et de résoudre efficacement leurs problèmes psychologiques, une personne est condamnée à la rechute des troubles du sommeil.

Il est important pour un médecin d'avoir une idée des différentes méthodes de traitement non médicamenteux de l'insomnie. Un certain nombre de livres populaires sur ces méthodes ont été publiés. Dans certains cas, il est recommandé de diriger les patients vers des psychothérapeutes ou des somnologues qui connaissent bien les méthodes non médicamenteuses de traitement des troubles du sommeil.