Troubles du sommeil - Traitement

Traitement de l'insomnie

L'insomnie est un symptôme de troubles du sommeil, pouvant être la manifestation de diverses maladies. Par conséquent, la première étape du traitement de l'insomnie doit être une recherche approfondie de la cause du trouble du sommeil. Seule l'identification de la cause permet d'élaborer une stratégie thérapeutique efficace. Les causes étant diverses, le traitement peut varier considérablement. Dans certains cas, les patients ont d'abord besoin d'aide pour gérer le stress, ce qui peut nécessiter une consultation avec un psychothérapeute ou un psychologue. Si les troubles du sommeil sont causés par de mauvaises habitudes ou des comportements inappropriés, il est important de les convaincre de respecter les règles d'hygiène du sommeil. Si les troubles du sommeil sont associés à une maladie somatique ou neurologique, à l'abus de substances psychoactives ou à la consommation de drogues, la correction de ces troubles est le moyen le plus efficace de normaliser le sommeil.

L'insomnie se développe souvent dans un contexte de troubles mentaux, principalement de dépression. Si un patient reçoit un diagnostic de dépression majeure, il est systématiquement examiné attentivement pour déceler toute insomnie. Par exemple, l'échelle de dépression de Hamilton, souvent utilisée pour évaluer la gravité de la dépression, comporte 3 items sur 21 consacrés aux troubles du sommeil. Ces items évaluent les difficultés d'endormissement, les réveils nocturnes et les réveils matinaux prématurés. En revanche, la dépression doit toujours être exclue chez un patient insomniaque. Il est largement admis que le sommeil s'améliore également avec la diminution de la dépression. Bien que ce schéma soit corroboré par l'expérience clinique, rares sont les études spécifiques évaluant les changements du sommeil dans le contexte d'une diminution de la dépression. Une étude récente, portant sur des patients dépressifs traités par psychothérapie interpersonnelle (sans recours à des médicaments), a montré qu'une diminution de la gravité de la dépression s'accompagnait d'une détérioration de certains indicateurs du sommeil, comme le degré de fragmentation et l'activité delta du sommeil lent. De plus, il a été constaté qu'une faible activité delta en sommeil lent chez les patients en rémission était associée à un risque accru de rechute. Ces données indiquent que la relation entre la physiologie du sommeil et la dépression doit être prise en compte lors de l'évaluation de l'état des patients.

Ces dernières années, un nombre assez important de nouveaux antidépresseurs sont apparus. Bien que leur efficacité soit comparable, ils diffèrent significativement par plusieurs propriétés pharmacologiques. Leur mécanisme d'action est associé à l'influence de divers systèmes de neurotransmetteurs du système nerveux central, principalement noradrénergique, sérotoninergique et dopaminergique. La plupart des antidépresseurs modifient l'activité d'un ou plusieurs de ces systèmes, bloquant la recapture du médiateur par les terminaisons présynaptiques.

L'une des propriétés qui distinguent significativement les antidépresseurs est leur sélectivité. Certains antidépresseurs (par exemple, les tricycliques) ont un profil pharmacologique large, bloquant différents types de récepteurs cérébraux: histamine (H1), récepteurs cholinergiques muscariniques et récepteurs alpha-adrénergiques. Les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques s'expliquent souvent par des effets non sélectifs sur de nombreux types de récepteurs. Par exemple, des médicaments comme l'amitriptyline et la doxépine ont un effet sédatif prononcé, qui s'explique au moins en partie par leur capacité à bloquer les récepteurs histaminiques H1. Les antidépresseurs tricycliques à action sédative sont souvent recommandés aux patients souffrant de dépression et d'insomnie. Certaines études ont montré que ces médicaments raccourcissent la période de latence du sommeil et réduisent son degré de fragmentation.

D'autres antidépresseurs sont plus sélectifs, n'affectant principalement qu'un seul système de neurotransmetteurs. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), comme la fluoxétine, en sont un exemple. L'insomnie est l'un des effets secondaires les plus fréquents des ISRS, survenant dans 20 à 25 % des cas. Plusieurs études portant sur l'utilisation de la PSG ont montré un effet indésirable des ISRS sur le sommeil: une diminution de l'efficacité du sommeil et une augmentation du nombre de réveils complets ou partiels ont été observées lors de leur utilisation. On suppose que l'effet des ISRS sur le sommeil est médié par une stimulation accrue des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2. Ce point de vue est corroboré par le fait que deux antidépresseurs, la néfazodone et la mirtazapine, qui améliorent le sommeil, bloquent efficacement les récepteurs 5-HT2, selon des études précliniques. On sait relativement peu de choses sur l'effet de la mirtazapine sur le sommeil. Cependant, l'effet de la néfazodone sur le sommeil a été étudié de manière suffisamment détaillée, tant chez des personnes en bonne santé que chez des patients dépressifs. Une étude comparative des effets de la néfazodone et de la fluoxétine a été menée chez des patients souffrant de dépression et de troubles du sommeil. L'effet des médicaments sur le sommeil a été évalué par PSG. Les deux médicaments ont entraîné une réduction significative et comparable des symptômes dépressifs, mais leurs effets sur le sommeil étaient différents. Les patients sous fluoxétine ont montré une efficacité du sommeil inférieure et un nombre de réveils plus élevé que ceux sous néfazodone.

Ces résultats démontrent que les différents antidépresseurs affectent différemment la physiologie du sommeil, malgré des effets antidépresseurs à peu près équivalents. Lors du choix d'un médicament pour traiter un patient souffrant de dépression et d'insomnie, son effet sur l'architecture du sommeil doit être pris en compte. De nombreux cliniciens préfèrent associer un antidépresseur à effet activateur (par exemple, la fluoxétine) à un hypnotique chez les patients souffrant de dépression et d'insomnie. Bien que cette pratique soit répandue et soutenue par de nombreux experts, son efficacité et sa sécurité n'ont pas été étudiées dans le cadre d'essais contrôlés utilisant des méthodes d'évaluation objectives telles que la PSG. En pratique, l'association de trazodone, un antidépresseur à effet sédatif prononcé (généralement à très faible dose), avec un médicament activateur comme la fluoxétine est souvent utilisée. Malgré la popularité de cette association et la conviction de nombreux cliniciens quant à son efficacité, aucune donnée ne permet de prouver l'efficacité d'une telle stratégie.

Traitement médicamenteux de l'insomnie

Pour de nombreux patients souffrant d'insomnie, les médicaments constituent un élément essentiel, voire obligatoire, du traitement. Au cours des dernières décennies, divers médicaments ont été utilisés pour traiter l'insomnie. Par le passé, les barbituriques (par exemple, le sécobarbital) ou les hypnotiques barbituriques comme l'hydrate de chloral étaient particulièrement utilisés dans le traitement de l'insomnie. Ils sont aujourd'hui rarement utilisés en raison de leurs effets secondaires fréquents, du risque élevé de dépendance et des symptômes de sevrage en cas d'utilisation prolongée.

Actuellement, les antidépresseurs sédatifs tels que l'amitriptyline et la trazodone sont souvent utilisés pour traiter l'insomnie. Leur efficacité dans le traitement combiné de la dépression et de l'insomnie est incontestable. Cependant, de nombreux médecins prescrivent des antidépresseurs sédatifs à des doses relativement faibles aux patients insomniaques qui ne souffrent pas de dépression. Cette pratique s'explique, au moins en partie, par la volonté d'éviter l'utilisation prolongée de somnifères, associée à un risque d'addiction et de syndrome de sevrage. L'expérience clinique montre que de faibles doses d'antidépresseurs entraînent une amélioration symptomatique chez de nombreux patients souffrant d'insomnie chronique. L'efficacité et la sécurité de ce traitement n'ont pas été démontrées par des essais cliniques. Il convient également de noter que cette classe de médicaments peut entraîner des effets secondaires graves, bien que moins fréquents à faibles doses.

Benzodiazépines

Actuellement, les médicaments les plus utilisés pour le traitement de l’insomnie sont les benzodiazépines, notamment le triazolam, le témazépam, le quazépam, l’estazolam, le flurazépam et le dérivé de l’imidazopyridine, le zolpidem.

Les benzodiazépines hypnotiques se distinguent principalement par leur rapidité d'action (temps d'apparition de l'effet), leur demi-vie et le nombre de métabolites actifs. Parmi les benzodiazépines hypnotiques, le triazolam, l'estazolam et le flurazépam ont une action plus rapide. Le témazépam agit lentement; le quazépam occupe une position intermédiaire. Dans certains cas, la connaissance de cette caractéristique des médicaments est importante pour le choix du traitement. Par exemple, si un patient a des difficultés à s'endormir, un médicament à action rapide sera plus efficace. Le patient doit être informé de la rapidité d'action du médicament. Il doit prendre un médicament à action rapide peu avant d'aller se coucher; une prise trop précoce expose à un risque de chute ou d'autres accidents.

La durée d'action du médicament est déterminée par la durée de la demi-vie d'élimination et la présence de métabolites actifs. La capacité des médicaments à maintenir le sommeil et la probabilité de certains effets secondaires dépendent de ces indicateurs. Les benzodiazépines sont généralement classées en médicaments à action brève (T1/2 inférieure ou égale à 5 heures), à action intermédiaire (T1/2 comprise entre 6 et 24 heures) et à action prolongée (T1/2 supérieure à 24 heures). Selon cette classification, le triazolam est classé comme médicament à action brève, l'estazolam et le témazépam comme médicament à action intermédiaire, et le flurazépam comme médicament à action prolongée. Cependant, la durée d'action dépend également des métabolites actifs. Par exemple, le quazépam et le flurazépam sont classés comme médicaments à action prolongée, compte tenu de la demi-vie des substances principales, tandis que leurs métabolites actifs ont une demi-vie encore plus longue. De ce fait, les deux médicaments peuvent s’accumuler dans l’organisme lorsqu’ils sont pris à plusieurs reprises.

Les benzodiazépines à courte et longue durée d'action présentent plusieurs propriétés à prendre en compte dans le traitement de l'insomnie. Ainsi, les benzodiazépines à courte durée d'action ne présentent pas d'effets secondaires, qui peuvent se traduire par une somnolence diurne, un ralentissement des réactions psychomotrices, des troubles de la mémoire et d'autres fonctions cognitives. De plus, en cas d'utilisation répétée, elles ne présentent pratiquement aucune tendance à l'accumulation. Les inconvénients des médicaments à courte durée d'action incluent une faible efficacité dans les troubles du sommeil (réveils nocturnes fréquents, réveils matinaux prématurés), ainsi que le risque de développer une insomnie de tolérance et de rebond. Les médicaments à longue durée d'action sont efficaces dans les troubles du sommeil et ont un effet anxiolytique pendant la journée. Leur utilisation réduit le risque de développer une insomnie de tolérance et de rebond. Les inconvénients des médicaments à longue durée d'action sont, tout d'abord, le risque de développer une somnolence diurne, des troubles de la mémoire et d'autres fonctions cognitives et psychomotrices, ainsi que le risque d'accumulation en cas d'utilisation répétée.

L'efficacité et la sécurité des benzodiazépines approuvées pour le traitement de l'insomnie ont été étudiées en détail dans le cadre d'essais cliniques prospectifs contrôlés utilisant la PSG. Ces essais ont montré que les benzodiazépines améliorent la qualité du sommeil, ce qui se traduit par un raccourcissement de la période de latence du sommeil et une diminution du nombre de réveils nocturnes. Le patient se sent ainsi plus reposé et alerte. Les effets secondaires incluent principalement une somnolence diurne, des troubles de la mémoire, d'autres fonctions cognitives et psychomotrices, des étourdissements et une insomnie de rebond. La probabilité d'effets secondaires dépend des propriétés pharmacologiques du médicament, principalement de sa demi-période d'élimination et de sa capacité à former des métabolites actifs.

Selon la PSG, les benzodiazépines raccourcissent le temps d'endormissement, diminuent la fragmentation du sommeil, réduisent le nombre de réveils complets ou partiels et la durée de l'éveil après l'endormissement, et augmentent l'efficacité du sommeil. Plusieurs modifications de la physiologie et de l'architecture du sommeil ont été observées sous traitement par benzodiazépines. Par exemple, au stade II, l'EEG a révélé une augmentation significative de la représentation des fuseaux du sommeil, mais la signification clinique de cet effet est inconnue. Lors d'une utilisation prolongée de benzodiazépines, une suppression du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal a été observée, mais on ignore si cela entraîne des effets indésirables.

L'insomnie de rebond survient à une fréquence variable après l'arrêt brutal d'une utilisation chronique de benzodiazépines. Ce phénomène a été bien étudié par PSG. L'insomnie de rebond survient beaucoup plus souvent après l'arrêt des benzodiazépines à courte durée d'action que des médicaments à longue durée d'action. Cette complication a des implications cliniques importantes. Ainsi, un patient souffrant d'insomnie sévère constatera probablement une amélioration lors de la prise d'une benzodiazépine. Avec une utilisation prolongée, une certaine tolérance au médicament se développera, mais la qualité globale du sommeil restera meilleure qu'avant le traitement. Si le patient arrête brutalement de prendre le médicament ou oublie une dose par inadvertance, une insomnie de rebond apparaîtra (surtout s'il prenait une benzodiazépine à courte durée d'action). Bien qu'il s'agisse d'une réaction pharmacologique, le patient pense qu'il s'agit d'une exacerbation de la maladie elle-même, due à l'absence de traitement. La réintroduction de la benzodiazépine entraîne une amélioration quasi immédiate. Ainsi, bien que l'apparition de l'insomnie ne soit qu'une réaction au sevrage du médicament, le patient en conclut qu'il doit prendre le médicament en continu pour maintenir un sommeil réparateur. Ce développement renforce la conviction du patient quant à la nécessité d'un recours prolongé aux somnifères. À cet égard, il convient d'avertir les patients du risque d'insomnie de rebond en cas d'oubli d'une dose et de leur conseiller un sevrage progressif du médicament sur 3 à 4 semaines, ainsi que certaines techniques psychologiques pour atténuer l'inconfort en cas d'insomnie de rebond.

Les patients doivent également être avertis du danger de l'association de benzodiazépines et d'alcool, qui peut entraîner une dépression respiratoire sévère et potentiellement mortelle. Les benzodiazépines doivent être évitées ou utilisées avec une extrême prudence chez les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil, car ces médicaments dépriment le centre respiratoire et augmentent l'atonie musculaire pendant le sommeil, augmentant ainsi le degré d'obstruction des voies respiratoires. Les benzodiazépines doivent également être utilisées avec prudence chez les personnes âgées, dont le sommeil est souvent interrompu la nuit. Si elles prennent une benzodiazépine avant de se coucher, elles risquent de s'évanouir au moment de se réveiller en pleine nuit pour aller aux toilettes, car le médicament provoque confusion, désorientation et vertiges. De plus, les personnes âgées prennent souvent plusieurs médicaments, ce qui peut entraîner des interactions entre les benzodiazépines et d'autres médicaments. Tout d'abord, il convient de prendre en compte la possibilité d'interaction des benzodiazépines avec les antagonistes des récepteurs H1 et H2 de l'histamine et d'autres psychotropes. Par exemple, l’antidépresseur néfazodone, métabolisé par l’enzyme microsomale hépatique CYPII D-4, peut interagir avec les triazolobenzodiazépines (y compris le triazolam, métabolisé par la même enzyme).

Les benzodiazépines agissent sur plusieurs sites appelés récepteurs des benzodiazépines. Le récepteur des benzodiazépines est un composant du récepteur GABA. Le GABA est un complexe récepteur macromoléculaire contenant des sites de liaison à d'autres substances neuroactives, notamment l'éthanol, les barbituriques et la picrotoxine, une substance convulsive. La stimulation du récepteur GABA augmente l'afflux d'ions chlorure dans la cellule, entraînant une hyperpolarisation de la membrane cellulaire; ce mécanisme est à l'origine de l'effet inhibiteur du GABA. La stimulation du site de liaison des benzodiazépines augmente la réponse au GABA, entraînant une hyperpolarisation accrue en présence d'une quantité fixe de GABA. En l'absence de GABA ou en cas d'inactivation du récepteur GABA, la stimulation du récepteur des benzodiazépines n'entraîne pas de réponse physiologique.

Le récepteur GABA-A est composé de cinq sous-unités distinctes. Leurs combinaisons déterminent la variabilité de la population de récepteurs GABA-A et, par conséquent, des récepteurs aux benzodiazépines. D'un point de vue pharmacologique, il existe plusieurs types de récepteurs aux benzodiazépines. Ainsi, les récepteurs du premier type sont principalement localisés dans le cerveau et semblent médier les effets anxiolytiques et hypnotiques des benzodiazépines. Les récepteurs du deuxième type sont concentrés dans la moelle épinière et exercent un effet myorelaxant. Les récepteurs du troisième type (récepteurs périphériques) sont présents à la fois dans le cerveau et dans les tissus périphériques; leur rôle dans l'action psychotrope des benzodiazépines reste incertain.

Les benzodiazépines sont capables de provoquer divers effets comportementaux chez diverses espèces biologiques, notamment un effet sédatif dose-dépendant, ce qui a permis leur utilisation comme hypnotiques. Depuis de nombreuses années, les benzodiazépines sont également utilisées comme anxiolytiques; cet effet a été prédit dans un modèle de stress en laboratoire, qui a démontré l'effet anticonvulsivant de ces médicaments. De plus, les benzodiazépines ont des effets anticonvulsivants et myorelaxants, également utilisés en pratique clinique.

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Hypnotiques non benzodiazépines

Bien que certains nouveaux hypnotiques soient structurellement différents des benzodiazépines, ils agissent également via les récepteurs des benzodiazépines. Parallèlement, il existe des différences dans le mécanisme d'action des hypnotiques benzodiazépines et non benzodiazépines. Alors que les benzodiazépines se lient à pratiquement tous les types de récepteurs cérébraux des benzodiazépines, les hypnotiques non benzodiazépines n'interagissent sélectivement qu'avec les récepteurs de type 1. Ceci a une importance physiologique et clinique importante. Alors que les benzodiazépines provoquent des effets sédatifs et myorelaxants comparables avec une relaxation musculaire minimale, les récepteurs non benzodiazépines (par exemple, le zolpidem) ont un effet sédatif nettement supérieur à l'effet myorelaxant. De plus, les récepteurs non benzodiazépines provoquent moins d'effets secondaires que les benzodiazépines. Cependant, la sélectivité de l'action du zolpidem, comme le montrent les études expérimentales, ne se manifeste qu'à faibles doses et disparaît à fortes doses.

Des essais cliniques sur le zolpidem, le zaleplon et la zopiclone ont montré qu'ils raccourcissent la période de latence du sommeil et, dans une moindre mesure, réduisent son degré de fragmentation. Ils se caractérisent par un début d'action rapide, une demi-vie relativement courte (environ 2,5 heures pour le zolpidem) et l'absence de métabolites actifs. Contrairement aux benzodiazépines, le zolpidem et le zaleplon inhibent peu le sommeil lent et le sommeil paradoxal, bien que les données à ce sujet soient quelque peu contradictoires.

Le risque d'insomnie de rebond à l'arrêt du zolpidem et du zaleplon est très faible. Dans une étude, des patients souffrant d'insomnie ont été traités par triazolam ou zolpidem pendant 4 semaines, puis sont passés au placebo. Les patients sous triazolam ont présenté davantage d'insomnie de rebond lors du passage au placebo que les patients sous zolpidem. D'autres essais contrôlés sont nécessaires pour évaluer la capacité des hypnotiques non benzodiazépines à réduire l'insomnie de rebond.

Bien que les hypnotiques non benzodiazépines améliorent significativement l'endormissement, ils sont moins efficaces que les benzodiazépines pour le maintien du sommeil et le réveil matinal précoce. Ils sont moins susceptibles de provoquer des effets secondaires que les benzodiazépines, en partie en raison de leur demi-vie plus courte. Ils interagissent moins avec l'alcool et dépriment moins la respiration chez les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires prometteurs.

Connaître les caractéristiques pharmacologiques des différents somnifères aide à choisir le médicament le plus efficace et le plus sûr.

Barbituriques

Certains barbituriques, notamment ceux à action moyenne et longue (par exemple, le sécobarbital et l'amobarbital), sont encore utilisés contre l'insomnie. Grâce à leur effet sédatif, ils raccourcissent la période de latence du sommeil et réduisent sa fragmentation. Cependant, la plupart des somnologues recommandent leur prescription dans des cas extrêmement rares en raison du risque élevé d'effets secondaires. Les principaux inconvénients des barbituriques sont: une forte probabilité de développer une tolérance et une dépendance physique, un syndrome de sevrage sévère à l'arrêt brutal du médicament, le risque de dépression respiratoire profonde en cas d'association avec l'alcool et le décès en cas de surdosage.

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Antihistaminiques

La diphénhydramine et d'autres antihistaminiques sont largement utilisés contre l'insomnie. De nombreux somnifères en vente libre contiennent un antihistaminique comme principe actif principal. Les antihistaminiques sédatifs peuvent effectivement être utiles contre l'insomnie, mais seuls quelques essais cliniques ont démontré leur efficacité modérée dans ce cas. Cependant, une tolérance aux effets hypnotiques des antihistaminiques se développe souvent, parfois en quelques jours. De plus, ils peuvent entraîner des effets secondaires graves, notamment un état d'éveil paradoxal et des effets anticholinergiques. Ce problème est particulièrement fréquent chez les patients âgés qui prennent souvent d'autres médicaments anticholinergiques.

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Neuroleptiques

Plusieurs neuroleptiques (par exemple, la chlorpromazine) ont un effet sédatif prononcé. Les neuroleptiques à effet sédatif sont principalement indiqués pour les troubles du sommeil chez les patients présentant une psychose active et une agitation sévère. Cependant, compte tenu du risque d'effets secondaires graves, notamment de dyskinésie tardive, leur utilisation en pratique quotidienne n'est pas recommandée pour le traitement de l'insomnie.

Tryptophane

Le tryptophane est un acide aminé essentiel, précurseur de la sérotonine. La sérotonine étant impliquée dans la régulation du sommeil, notamment lors de l'endormissement, son potentiel hypnotique a été suggéré. L'intérêt pour le tryptophane s'est accru, notamment après que des études expérimentales ont montré que l'administration de fortes doses de tryptophane augmente la concentration de sérotonine dans le cerveau. Ainsi, la prise de tryptophane pourrait accroître l'activité des systèmes sérotoninergiques cérébraux et provoquer un effet hypnotique. Plusieurs essais cliniques ont confirmé l'effet hypnotique modéré du tryptophane, principalement exprimé par un raccourcissement de la latence d'endormissement. Cependant, il y a plusieurs années, des études menées aux États-Unis ont été interrompues suite à des rapports faisant état d'effets secondaires graves liés à la prise de tryptophane, notamment une éosinophilie et des myalgies, ainsi que de cas d'issue fatale. Il a été découvert ultérieurement que ces effets secondaires étaient dus à une impureté présente dans le médicament, et non à l'acide aminé lui-même. Cependant, après cette histoire, le tryptophane n’est pratiquement plus utilisé aux États-Unis, bien que dans certains pays européens, il soit encore utilisé à une échelle limitée pour traiter l’insomnie.

Mélatonine

La mélatonine a gagné en popularité en tant que nouveau traitement efficace contre l'insomnie, grâce à la publicité dans les médias. Cependant, à ce jour, seul un petit nombre d'études ont évalué son efficacité et sa sécurité. Les résultats les plus impressionnants ont peut-être été obtenus avec la mélatonine pour le traitement de l'insomnie chez les personnes âgées. La mélatonine étant un complément alimentaire, elle est souvent utilisée par des patients n'ayant pas subi de tests adéquats. L'efficacité et la sécurité de la mélatonine doivent encore être démontrées par des essais cliniques plus approfondis. Il convient de noter que, le médicament étant disponible sans ordonnance, certains patients peuvent prendre des doses plus élevées que celles testées lors des essais contrôlés.

Traitement de l'insomnie chronique

Bien que les experts recommandent généralement l'utilisation de somnifères pendant une durée limitée, généralement pas plus de 3 à 4 semaines, l'insomnie est souvent chronique. Par conséquent, après l'arrêt du somnifère, les symptômes d'insomnie réapparaissent inévitablement chez de nombreux patients, même en cas d'association à des traitements non pharmacologiques.

Si le patient continue de prendre un somnifère, son efficacité diminue avec le temps et son effet sur les mécanismes physiologiques du sommeil se manifeste, entraînant une diminution de la qualité du sommeil. Ce type d'inquiétude est apparu suite aux résultats de l'étude sur les benzodiazépines: certains patients ont développé une tolérance ou une dépendance physique à ces médicaments, une insomnie de rebond et d'autres manifestations du syndrome de sevrage.

Bien sûr, l'utilisation prolongée de somnifères comporte certains risques. Cependant, le médecin est confronté à un véritable problème: comment aider un patient souffrant d'insomnie chronique qui, en raison de troubles du sommeil, présente de graves troubles émotionnels, une diminution de la capacité de travail, etc. De plus, les troubles chroniques du sommeil s'accompagnent d'une mortalité accrue. À cet égard, il est nécessaire de peser le pour et le contre d'une méthode de traitement spécifique pour chaque patient afin d'élaborer le plan thérapeutique le plus optimal. Il est essentiel d'informer le patient en détail des dangers liés à l'utilisation de somnifères et des moyens de les éviter. Tout d'abord, il est important de l'avertir qu'il ne faut pas arrêter brutalement ou omettre la prise du médicament. Il convient d'utiliser autant que possible des méthodes de traitement non pharmacologiques.

Il existe peu de données sur la sécurité et l’efficacité des somnifères lorsqu’ils sont utilisés à long terme, mais certaines données sont encourageantes.

Dans une étude, des patients souffrant d'insomnie ont reçu du zolpidem pendant 360 jours. L'efficacité du médicament n'a pas diminué au cours de l'étude et les effets secondaires, s'ils étaient présents, étaient généralement légers. Des recherches supplémentaires sur l'efficacité et la sécurité du traitement à long terme sont nécessaires pour élaborer des recommandations optimales pour l'utilisation des somnifères chez les patients souffrant d'insomnie chronique.

Traitement d'autres troubles du sommeil

Traitement de la somnolence diurne excessive

Une somnolence diurne excessive peut être une manifestation d’apnée obstructive du sommeil, de narcolepsie, d’hypersomnie idiopathique ou une conséquence d’un sommeil nocturne perturbé ou d’un manque de sommeil (quelle qu’en soit la cause).

Apnée obstructive du sommeil

L'apnée obstructive du sommeil est un problème de santé publique majeur, mais les traitements pharmacologiques ont eu peu d'impact. L'acétazolamide, la nicotine, la strychnine, la médroxyprogestérone et certains antidépresseurs, notamment la protriptyline, ont été proposés à plusieurs reprises pour le traitement de l'apnée obstructive du sommeil. L'efficacité de la médroxyprogestérone a été suggérée pour son effet stimulant sur le centre respiratoire. Les antidépresseurs (comme la protriptyline) pourraient être utiles grâce à leur effet suppresseur sur le sommeil paradoxal, période pendant laquelle surviennent la plupart des épisodes apnéiques.

Malheureusement, les résultats des essais cliniques portant sur ces agents dans le traitement de l'apnée obstructive du sommeil se sont révélés décevants. Les méthodes les plus couramment utilisées aujourd'hui pour traiter cette affection sont la thérapie positionnelle (on apprend au patient à éviter de dormir sur le dos), les dispositifs intra-buccaux (notamment ceux qui empêchent la langue de retomber), les interventions chirurgicales (par exemple, amygdalectomie, adénoïdectomie, trachéotomie, uvéopalatopharyngoplastie) et les dispositifs créant une pression positive continue dans les voies aériennes supérieures. Cette dernière méthode est particulièrement répandue et est souvent considérée comme la méthode de choix pour le traitement de l'apnée obstructive du sommeil.

La recherche fondamentale sur la physiopathologie des troubles respiratoires du sommeil s'est concentrée sur le rôle de divers systèmes de neurotransmetteurs dans la régulation de l'activité musculaire des voies aériennes supérieures. Il a été démontré que les neurones sérotoninergiques du noyau caudal du raphé se projettent vers les motoneurones qui contrôlent l'activité musculaire des voies aériennes supérieures. Des agents pharmacologiques ciblant ces voies sérotoninergiques pourraient améliorer l'efficacité du traitement de l'apnée du sommeil.

Narcolepsie

La narcolepsie est une maladie caractérisée par une somnolence diurne accrue, accompagnée de cataplexie et d'autres symptômes caractéristiques. Son traitement repose principalement sur l'utilisation de psychostimulants en association avec des médicaments améliorant le sommeil nocturne, souvent perturbé dans la narcolepsie. Dans certains cas, il est conseillé aux patients de faire de courtes pauses pour dormir pendant la journée. Il est important d'aborder avec les patients les questions liées à la conduite automobile, ainsi que les difficultés liées à la maladie au travail ou à l'école.

Dans la narcolepsie, les psychostimulants comme la dextroamphétamine, le méthylphénidate, la pémoline ou les antidépresseurs à action activatrice, tels que la protriptyline et la fluoxétine, sont particulièrement utilisés. Les psychostimulants corrigent principalement la somnolence diurne et les accès de sommeil, mais ont peu d'effet sur la cataplexie. Les antidépresseurs réduisent les manifestations de la cataplexie, mais sont beaucoup moins efficaces sur la somnolence diurne.

Bien que les psychostimulants aient un effet thérapeutique significatif dans la narcolepsie, facilitant souvent la vie des patients et améliorant leur qualité de vie, leur utilisation se heurte à plusieurs limites importantes. Ils peuvent avoir des effets néfastes sur le système cardiovasculaire, contribuant à une accélération du rythme cardiaque et à une augmentation de la pression artérielle, et peuvent provoquer insomnie, anxiété, agitation, nervosité et, plus rarement, d'autres troubles mentaux. De plus, leur utilisation prolongée présente un risque de tolérance et de dépendance, et un arrêt brutal peut entraîner un syndrome de sevrage prononcé. Pour prévenir le développement d'une tolérance, il est recommandé de réduire régulièrement (par exemple, tous les 2 à 3 mois) la dose du psychostimulant, voire de l'arrêter complètement, en prenant un congé thérapeutique.

Les problèmes liés à l'utilisation prolongée de psychostimulants nous obligent à rechercher de nouveaux traitements pour la narcolepsie. Ces dernières années, le modafinil a été de plus en plus utilisé dans ce traitement. Des études contrôlées ont montré que le modafinil réduit efficacement la somnolence diurne, mais n'a pas d'effet significatif sur la cataplexie. Par conséquent, le modafinil pourrait être le médicament de choix chez les patients présentant une somnolence diurne sévère, mais une cataplexie relativement légère. Chez les patients présentant également des manifestations sévères de cataplexie, l'association modafinil-protriptyline, efficace contre la cataplexie, semble prometteuse. Cependant, des études cliniques sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et la sécurité d'une telle association.

Le modafinil présente des avantages évidents par rapport aux autres psychostimulants grâce à son profil d'effets secondaires plus favorable. Son utilisation se manifeste le plus souvent par des maux de tête et des nausées; en revanche, les effets secondaires cardiovasculaires et l'agitation sont beaucoup moins fréquents; de plus, le risque de développer une tolérance, une dépendance et un syndrome de sevrage est moindre.

On pense que l'effet des psychostimulants (tels que l'amphétamine et le méthylphénidate) s'explique par une libération accrue de noradrénaline et de dopamine dans les zones du cerveau impliquées dans le maintien de l'éveil, appelées « centres d'éveil ». Le risque de développer une dépendance aux drogues pourrait être associé à une augmentation de l'activité dopaminergique. Des études précliniques ont montré que le modafinil active les « centres d'éveil » sans affecter significativement les systèmes de neurotransmetteurs catécholaminergiques. Ceci pourrait expliquer le faible risque de développer une dépendance aux drogues. Le mécanisme d'action sous-jacent du modafinil reste inconnu.

Mouvements périodiques des membres pendant le sommeil. La prévalence des mouvements périodiques des membres pendant le sommeil augmente significativement avec l'âge et est plus élevée chez les personnes âgées. Cette affection est souvent associée au syndrome des jambes sans repos.

Les mouvements périodiques des membres peuvent entraîner une fragmentation du sommeil, qui se traduit généralement par des plaintes d’insomnie, de sommeil agité et de somnolence diurne.

Plusieurs médicaments ont été utilisés pour réduire les mouvements périodiques des membres pendant le sommeil, avec un succès variable. Le médicament le plus couramment utilisé est une benzodiazépine à action prolongée, comme le clonazépam. Les études cliniques sur l'efficacité des benzodiazépines sur les mouvements périodiques des membres pendant le sommeil ont donné des résultats mitigés. Cependant, il a été démontré que le clonazépam réduit le nombre de réveils, améliore la qualité du sommeil (selon les sensations subjectives) et diminue la somnolence diurne. Les benzodiazépines pouvant elles-mêmes provoquer une somnolence diurne, il est important de s'assurer que les effets secondaires ne l'emportent pas sur les bénéfices potentiels du traitement.

Une autre voie dans le traitement pharmacologique des mouvements périodiques des membres est l'utilisation de médicaments dopaminergiques, tels que la L-DOPA ou les agonistes des récepteurs de la dopamine (bromocriptine, pramipexole, ropinirole). Plusieurs études ont montré que ces médicaments réduisent les mouvements périodiques des membres pendant le sommeil et atténuent les manifestations du syndrome des jambes sans repos. Cependant, leur utilisation peut entraîner des symptômes de rebond dès le lendemain de la prise, sous forme d'anxiété, d'agitation et d'insomnie. Dans de rares cas, des patients développent des symptômes psychotiques sous L-DOPA.

Les opioïdes sont également utilisés pour traiter les mouvements périodiques des membres pendant le sommeil. Il a été rapporté que les opioïdes réduisent ces mouvements et le syndrome des jambes sans repos. Cependant, en raison du risque d'abus et de dépendance, ils doivent être utilisés avec prudence et uniquement en cas d'échec des benzodiazépines, de la L-DOPA ou des agonistes des récepteurs de la dopamine.

Troubles du comportement du sommeil

Plusieurs modifications autonomes ou comportementales peuvent apparaître ou s'intensifier épisodiquement pendant le sommeil. Le terme « parasomnies » désigne les phénomènes psychomoteurs spécifiquement associés aux différentes phases du sommeil. Les parasomnies qui surviennent pendant la phase de sommeil lent profond comprennent le somnambulisme et les terreurs nocturnes. Le trouble du comportement en sommeil paradoxal, comme son nom l'indique, implique des actions, parfois violentes et agressives, qui surviennent pendant le sommeil paradoxal et reflètent souvent le contenu des rêves. Ces affections doivent être différenciées des crises d'épilepsie nocturnes. Le diagnostic différentiel est souvent impossible sans la PSG, qui peut révéler une activité épileptique chez les patients convulsifs.

Comme pour les autres troubles du sommeil, le traitement des troubles du comportement pendant le sommeil est plus efficace si la cause est connue. Chez les patients présentant des crises d'épilepsie nocturnes, il convient de choisir le traitement le plus efficace pour la forme d'épilepsie établie. Le clonazépam est efficace dans le trouble du comportement en sommeil paradoxal. Ces patients doivent subir des examens complémentaires afin d'exclure des lésions focales du mésencéphale ou d'autres parties du tronc cérébral. Si la cause est identifiée, le trouble sous-jacent doit être traité. Dans les parasomnies, l'efficacité des traitements médicamenteux est limitée. Le soutien psychologique et les techniques de modification du comportement sont les plus efficaces dans ces cas.

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Troubles du rythme circadien du sommeil

Ce groupe de troubles du sommeil comprend les troubles endogènes du rythme circadien, tels que le syndrome de phase de sommeil avancée, le syndrome de phase de sommeil retardée, les cycles veille-sommeil irréguliers (d'une durée différente de 24 heures) et les troubles du sommeil causés par le travail posté ou le décalage horaire.

Le traitement de ces troubles repose principalement sur un accompagnement psychologique et la correction des schémas comportementaux visant à s'adapter aux altérations du rythme circadien. La photothérapie est également utilisée pour les troubles du sommeil associés à ces perturbations. L'exposition à la lumière est pratiquée à certaines périodes du cycle de 24 heures afin de le décaler dans le sens souhaité. Par exemple, une exposition à la lumière le soir permet de décaler le rythme circadien endogène et de retarder le sommeil, tandis qu'une exposition à la lumière tôt le matin permet de décaler le rythme et de l'amener plus tôt. Apparemment, l'effet de l'exposition à la lumière sur le rythme circadien endogène est médié par des modifications de la sécrétion de mélatonine.

D'un point de vue pharmacologique, l'utilisation de la mélatonine constitue une nouvelle voie prometteuse dans le traitement des troubles du sommeil associés aux perturbations du rythme circadien, mais des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer son efficacité. La capacité de la mélatonine à induire un déphasage du cycle veille-sommeil a été démontrée par des études expérimentales et cliniques. Plusieurs rapports préliminaires ont été publiés sur l'effet bénéfique de la mélatonine sur les troubles du sommeil causés par le travail posté ou le décalage horaire. Il a été démontré que la mélatonine induit un déphasage et exerce un effet hypnotique direct. L'optimisation de l'équilibre entre l'effet de la mélatonine sur le rythme circadien et l'effet hypnotique reste une question à résoudre. Des recherches sont actuellement en cours parmi les analogues chimiques de la mélatonine pour trouver un composé qui serait supérieur à la mélatonine en termes de sélectivité, d'efficacité et de sécurité.

Autres traitements contre l'insomnie

Chez environ la moitié des patients souffrant d'insomnie, la cause ne peut être déterminée, même après un examen approfondi. Dans ces cas, considérés comme idiopathiques, le traitement est principalement symptomatique et vise à prévenir une nouvelle évolution des troubles du sommeil. La plupart des experts estiment que les somnifères doivent être utilisés avec une extrême prudence chez la plupart des patients souffrant d'insomnie. Récemment, plusieurs méthodes ont été proposées, pouvant servir d'alternative ou de complément au traitement médicamenteux de l'insomnie. Certaines d'entre elles sont décrites ci-dessous.

1. Règles d'hygiène du sommeil. Discuter avec le patient des différents aspects de son hygiène du sommeil contribue souvent à modifier ses habitudes comportementales, ce qui a un effet positif sur la qualité de son sommeil. Afin de mettre en place les mesures les plus efficaces, il est recommandé au patient de tenir un journal de sommeil détaillé pendant un certain temps, en analysant les schémas importants identifiés.
2. Contrôle des stimuli. Il s'agit d'une technique de modification du comportement qui peut réduire le risque d'insomnie et aider le patient à mieux gérer le stress qu'elle engendre. Par exemple, le contrôle des stimuli suggère au patient de ne s'endormir que lorsqu'il se sent très somnolent. S'il ne parvient pas à s'endormir dans un délai raisonnable, il lui est conseillé de ne pas attendre que le sommeil vienne, mais de se lever et de se réfugier dans une autre pièce. Il est également important de ne pas dormir pendant la journée.
3. Méthodes de relaxation. Diverses méthodes de relaxation, notamment le biofeedback, la méditation et les techniques de relaxation musculaire profonde, permettent d'atteindre un objectif: la relaxation, particulièrement importante en situation de tension accrue. Il est important d'enseigner au patient des méthodes de relaxation qui lui permettront de s'endormir plus rapidement.
4. Thérapie cognitive. Bien qu'initialement développée pour le traitement de la dépression, la thérapie cognitive peut également être utile aux patients souffrant de troubles du sommeil. Nombre d'entre eux ont tendance à percevoir les symptômes de manière catastrophique, ce qui peut contribuer à la chronicité de l'insomnie. Identifier les idées négatives associées à la maladie et développer une attitude plus rationnelle à son égard peut améliorer considérablement l'état des patients.
5. Thérapie de restriction du sommeil. Une méthode récemment développée consiste à limiter le temps passé au lit la nuit (par exemple, de 1 h à 6 h). Après s'être levé à 6 h, le patient évite à tout prix de dormir pendant la journée, quel que soit le nombre d'heures de sommeil de la nuit précédente, et ne se couche pas avant 1 h. Ainsi, un déficit de sommeil s'accumule progressivement, ce qui permet au patient de s'endormir plus rapidement et de mieux dormir. Après une amélioration stable, le temps passé au lit est progressivement augmenté. Cette méthode, assez rigoureuse pour les patients, donne souvent de bons résultats.
6. Psychothérapie. De nombreuses personnes souffrent d'insomnie en raison de graves problèmes psychosociaux ou personnels. Dans ce cas, il est conseillé d'orienter le patient vers un spécialiste pour une psychothérapie. Si une personne ne parvient pas à identifier et à résoudre efficacement ses problèmes psychologiques, elle est vouée à des rechutes de troubles du sommeil.

Il est important pour un médecin de bien comprendre les différents traitements non médicamenteux de l'insomnie. Plusieurs ouvrages de vulgarisation décrivent ces méthodes. Dans certains cas, il est conseillé d'orienter les patients vers des psychothérapeutes ou des somnologues expérimentés dans les traitements non médicamenteux des troubles du sommeil.