Sepsis: causes et pathogenèse

Causes de la septicémie

Les principaux pathogènes chez les patients atteints de septicémie sont des bactéries Gram négatif et anaérobies très virulentes, moins souvent une flore Gram positive.

Surtout dans la septicémie, E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae et anaérobies obligatoires sont isolés.

[1], [2], [3], [4]

Pathogenèse de la septicémie

Après l'introduction à la pratique clinique des termes et concepts proposés à la conférence de conciliation par R. Bon et co-auteurs en 1991, une nouvelle étape dans l'étude de la septicémie, sa pathogénie, les principes de diagnostic et de traitement est venue. Un ensemble unique de termes et de concepts axés sur les signes cliniques a été défini. En partant d'eux, il y a maintenant des idées assez certaines sur la pathogenèse des réactions inflammatoires généralisées. Les principaux concepts étaient "inflammation", "infection", "sepsis".

Le développement du syndrome de la réaction inflammatoire systémique est associé à une rupture de la fonction de délimitation de l'inflammation locale et à l'ingestion de cytokines pro-inflammatoires et de médiateurs inflammatoires dans la circulation systémique. L'image clinique correspondant à ces mécanismes est assez typique (réaction de température, leucocytose (leucopénie ou déplacement de formule leucocytaire à gauche), tachycardie et tachypnée). De tels symptômes sont similaires aux symptômes inhérents au type de sepsis hyperergique chez la plupart des patients. Les schémas de traitement développés en fonction des résultats des expériences donnent généralement de très bons résultats dans la phase préclinique des tests. Dans le même temps, vous pouvez trouver un grand nombre de publications sur les échecs qui semblent avoir été excellents dans son idée de médicaments (par exemple, les anticorps monoclonaux anticytokine) dans la conduite d'essais cliniques. Tout cela conduit à la conclusion que la réaction hyperergique n'est pas le seul moyen de réaliser une inflammation systémique.

A ce jour, on connaît un certain nombre de groupes de médiateurs jouant le rôle de stimulants du processus inflammatoire et de protection anti-inflammatoire. Dans le tableau. 23-2 sont certains d'entre eux.

Hypothèse R. Bon et al. (1997) sur les lois qui régissent le développement de la septicémie, adoptée à l'heure actuelle comme l'avance, en fonction des résultats d'études montrant que l'activation des cytokines chimiotactique et pro-inflammatoires comme inducteurs de l'inflammation stimule la libération des contreparties - cytokines inflammatoires dont la fonction principale est de réduire la sévérité de la réponse inflammatoire.

Ce processus, qui suit immédiatement l'activation des inducteurs de l'inflammation, a été appelé "réaction compensatoire anti-inflammatoire", dans la transcription originale - "syndrome de réponse anti-inflammatoire compensatoire (CARS)". Par l'expression, la réaction compensatoire anti-inflammatoire peut non seulement atteindre le degré de réaction pro-inflammatoire, mais aussi le dépasser. Malheureusement, il est pratiquement impossible de détecter des signes cliniques évidents d'un ou de plusieurs degrés d'activité de ces systèmes. Il est particulièrement difficile de le faire dans les premières étapes du processus en relation avec les conséquences neurohumorales en cours d'une «explosion de médiateur pro-inflammatoire» avec des signes typiques d'une réponse inflammatoire systémique du corps. On suggère que cette condition s'appelle le syndrome d'une réaction antagoniste mélangée, dans la transcription originale - "syndrome de réponse d'antagonistes mélangé (MARS)".

Le manque de signes cliniques explicites est argumenté par les sceptiques quand ils soulèvent la question de savoir s'il est conseillé de distinguer une telle réaction. Toutefois passé à étudier la dynamique de l'activité de certaines cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires sur la surface de circulation dans les monocytes du sang périphérique ont permis de définir une forte augmentation de l'activité de l'IL-4 avec une activité réduite de l'interféron-y et IL-2. Il a été démontré que les critères importants réactions compensatoires inflammatoires disponibles pour la détermination du laboratoire peuvent être: réduire le niveau d'expression HLA-DR à la surface des monocytes et 30% ou moins, et réduit la capacité de macrophage de synthétiser des cytokines pro-inflammatoires TNF-a et l'IL-6.

En partant de cela, de nos jours nous offrons comme critères de diagnostic:

• pour le syndrome de réponse anti-inflammatoire compensatoire - la réduction des taux d'expression de HLA-DR sur la surface des monocytes et 30% ou moins, et la réduction de la capacité du TNF-a synthèse de cytokines pro-inflammatoires, et IL-6;
• pour le syndrome de la réaction antagoniste mélangée - les signes cliniques de la réaction inflammatoire systémique chez les patients avec les critères immunologiques du syndrome de la réaction compensatoire anti-inflammatoire.

Il est connu que lors de la détermination des cytokines circulant librement probabilité d'erreur est si grande (sans cytokines sur la surface cellulaire) que ce critère ne peut être utilisé en tant que diagnostic pour le syndrome de la réponse anti-inflammatoire compensatoire.

Evaluant l'évolution clinique du processus septique, quatre groupes de patients peuvent être distingués:

1. Les patients présentant des blessures graves, des brûlures, des maladies purulentes dans lesquelles il n'y a aucun signe clinique du syndrome de réaction inflammatoire systémique et la gravité de la pathologie sous-jacente détermine l'évolution de la maladie et le pronostic.
2. Les patients atteints de septicémie ou de maladies graves (traumatismes), qui développent une sévérité modérée du syndrome de réaction inflammatoire systémique, il y a un dysfonctionnement d'un ou deux organes, rapidement restauré avec une thérapie adéquate.
3. Les patients qui développent rapidement une forme sévère du syndrome de réaction inflammatoire systémique, qui est un sepsis sévère ou un choc septique. La mortalité dans ce groupe de patients est maximale.
4. Les patients qui ont une réaction inflammatoire sur les dommages primaires ne sont pas tellement exprimé, cependant, quelques jours après l'apparition des symptômes du processus infectieux progressera défaillance d'un organe (tels la dynamique du processus inflammatoire, qui a la forme de deux pics (deux touchés), on l'appelle « courbe double bossu ») . La mortalité dans ce groupe de patients est également assez élevée.

Chaque médecin qui a l'expérience de travailler avec des patients atteints de formes graves d'infection chirurgicale peut envisager une telle idée des types de flux de sepsis raisonnable. N'importe laquelle de ces variantes de l'évolution du processus infectieux est assez souvent rencontrée en pratique clinique. Cependant, est-il possible d'expliquer ces différences significatives dans les variantes de l'évolution clinique de la septicémie avec l'activité des médiateurs pro-inflammatoires? La réponse à cette question est donnée par l'hypothèse de la pathogenèse du processus septique proposée par R. Bonn et al. En accord avec cela, on distingue cinq phases de sepsis:

1. Réaction locale à une blessure ou une infection. Les dommages mécaniques primaires conduisent à l'activation de médiateurs pro-inflammatoires, qui diffèrent par de multiples effets de chevauchement d'interaction les uns avec les autres. La signification biologique principale de cette réponse est la détermination objective du volume de la lésion, sa limitation locale, la création de conditions pour un résultat favorable ultérieur.

La signification biologique de la réponse anti-inflammatoire qui se développe peu de temps après le début de l'activation de la réponse compensatoire est de fournir des mécanismes pour limiter l'inflammation afin que la réponse inflammatoire soit de nature constructive et non destructive. Les médiateurs anti-inflammatoires comprennent l'IL-4, l'IL-10, l'IL-11, l'IL-13, le récepteur soluble pour le TNF-a, l'antagoniste du récepteur IL-1 et d'autres substances. Ils réduisent l'expression du complexe majeur d'histocompatibilité monocytaire de classe II, arrêtent l'activité de présentation de l'antigène, réduisent la capacité des cellules à produire des cytokines pro-inflammatoires.

2. Réaction systémique primaire. À un degré sévère de dommages primaires, les médiateurs pro-inflammatoires, et plus tard anti-inflammatoires tombent dans la circulation systémique. La signification biologique de l'obtention de médiateurs pro-inflammatoires dans la circulation systémique est de mobiliser les systèmes de défense du corps non plus au niveau local, mais au niveau systémique. Il convient de noter que ce processus fait partie de la réponse inflammatoire normale du corps. Les médiateurs pro-inflammatoires assurent la participation des leucocytes polymorphonucléaires, des lymphocytes T et B, des plaquettes, des facteurs de coagulation dans la cascade inflammatoire pour la localisation des lésions. La réponse anti-inflammatoire compensatoire réduit suffisamment la gravité de la réaction inflammatoire. Les perturbations d'organes survenues au cours de cette période en raison de l'afflux de médiateurs pro-inflammatoires dans la circulation sanguine systémique sont généralement temporaires et sont rapidement éliminées.
3. Inflammation systémique massive. Diminution de l'efficacité de la régulation de la réponse pro-inflammatoire conduit à une réponse systémique prononcée, manifestée cliniquement comme des signes d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique. La base de ces manifestations peut être les changements physiopathologiques suivants:
   • dysfonction endothéliale progressive conduisant à une augmentation de la perméabilité microvasculaire;
   • stase et agrégation des plaquettes, conduisant à un blocage du lit microcirculatoire, à une redistribution du flux sanguin et à des troubles post-ischémiques post-perfusion;
   • activation du système de coagulation;
   • vasodilatation profonde, transudation de fluide dans l'espace intercellulaire, accompagnée d'une redistribution du flux sanguin et du développement du choc. La conséquence initiale de ceci est le dysfonctionnement d'organe, qui se développe dans une défaillance d'organe.
4. Excès immunosuppression. Une activation excessive du système anti-inflammatoire n'est pas rare. Dans les publications nationales, il est connu comme hypoergie ou anergie. Dans la littérature étrangère, cette condition était appelée immunoparalité ou «fenêtre dans l'immunodéficience». R. Bon et ses co-auteurs ont suggéré d'appeler cette condition un syndrome de réaction compensatoire anti-inflammatoire, en donnant un sens plus large à sa signification que l'immunoparalité. La prédominance des cytokines anti-inflammatoires ne permet pas le développement d'une inflammation pathologique excessive, ainsi que le processus inflammatoire normal, qui est nécessaire pour compléter le processus de la plaie. C'est une telle réaction du corps - la cause des plaies cicatrisantes à long terme avec un grand nombre de granulations pathologiques. Dans ce cas, il semble que le processus de régénération réparatrice a cessé.

étude de recherche menée ekpressii HLA-DR sur la surface des monocytes chez les patients qui ont subi des blessures de brûlures lourds ont montré que dans le groupe des patients où le niveau d'expression HLA-DR était inférieure à 30%, et pour le traitement de l'interféron-y utilisé, des résultats encourageants ont été obtenus: le statut Les tests immunologiques ont montré la restauration du niveau d'expression de HLA-DR et la capacité des monocytes à exprimer le TNF-α et l'IL-6. Les données obtenues témoignent de la restauration de l'équilibre immunologique entre le syndrome de la réaction inflammatoire systémique et le syndrome de la réaction compensatoire anti-inflammatoire.

5. Dissonance immunologique. La dernière étape de l'insolvabilité multiorganique a été appelée la «phase de dissonance immunologique». Dans cette période, il peut y avoir une inflammation progressive, et l'état opposé - un syndrome profond de réaction compensatoire anti-inflammatoire.

L'absence d'équilibre stable est la caractéristique la plus caractéristique de cette phase. Vous pouvez observer un changement assez rapide des syndromes principaux (inflammatoires et compensatoires) littéralement dans les 24 heures, ce qui indique l'épuisement des mécanismes responsables de la parité de ces systèmes. Ceci conduit indubitablement à un déséquilibre non seulement des mécanismes pro-inflammatoires et anti-inflammatoires, mais aussi des fonctions participatives des organes et des systèmes du corps.

De l'avis des auteurs de l'hypothèse ci-dessus, l'équilibre entre les systèmes pro-inflammatoires et anti-inflammatoires peut être violé dans l'un des trois cas:

• en cas d'infection, de traumatisme grave, de saignement, etc. Si fort qu'il suffit amplement pour une généralisation massive du processus, syndrome de réaction inflammatoire systémique, défaillance multiviscérale;
• lorsqu'elles sont dues à une maladie sévère ou à un traumatisme antérieur, les patients sont déjà «préparés» au développement du syndrome de réaction inflammatoire systémique et de défaillance multiviscérale;
• lorsque l'état préexistant (de fond) du patient est étroitement lié au niveau pathologique des cytokines.

Dans le même temps, la «préparation» au développement du syndrome d'une réaction inflammatoire systémique ou d'une défaillance multiviscérale signifie que le patient est au moment d'un traumatisme, d'un saignement, d'une pancréatite aiguë, etc. A déjà une composante pathologique significative dans son "anamnèse" et par conséquent il ne peut pas être considéré comme un patient initialement en bonne santé.

Résumant la discussion des concepts modernes de la pathogenèse de la septicémie, il est nécessaire de revoir les concepts de base du problème afin d'éviter les interprétations ambiguës se produisent souvent et définir plus clairement le rôle et la place de chacun des concepts dans le concept théorique de formes d'infection généralisée et dans la pratique clinique pour les traiter.

Tout d'abord, nous parlons d'une réaction inflammatoire systémique. Dans les publications, on parle de réponse inflammatoire systémique ou de syndrome de réponse inflammatoire systémique. Selon les objectifs d'utilisation et le contexte de la discussion, des significations différentes sont mises dans ces notations. Le syndrome de réponse inflammatoire systémique, ou SIRS, - catégorie de criblage permet de sélectionner les individus à partir d'un groupe de population qui présentent trois ou quatre caractéristique connue dans les critères de détermination de l'état (ou respectivement SIRSIII SIRSIV). C'est une erreur de compléter les critères de sélection par différents indicateurs de laboratoire, fonctionnels ou autres. Il est également incorrect de s'opposer aux deux concepts proposés par R. Bon et ses co-auteurs, le syndrome de la réaction inflammatoire systémique (SIRS) et le syndrome de réaction compensatoire anti-inflammatoire (CARS). Ce dernier a un contenu sémantique plus vaste et plus complexe. En tant que «contrepoids» naturel, cette réaction contrôle l'expression excessive de la réponse inflammatoire systémique, étant dans son essence la plus profonde aussi multifactorielle que cette dernière. Il ne peut pas être exprimé brièvement et clairement comme un syndrome, et par conséquent, il ne doit pas être utilisé comme une alternative au syndrome d'une réaction inflammatoire systémique (SIRS). Syndrome de réponse anti-inflammatoire compensatoire (CARS) manifeste indirectement par corrélation avec les mécanismes de l'inflammation systémique multifactorielles, et à travers une de la phase sélectionnée (formes) de la réponse inflammatoire généralisée à l'infection.

Selon la conception des auteurs, la pathogenèse des manifestations cliniques dépend du rapport cascade pro-inflammatoire (pour la réaction inflammatoire systémique) et des médiateurs anti-inflammatoires (pour la réaction compensatoire anti-inflammatoire). La forme de manifestation clinique de cette interaction multifactorielle est le degré de sévérité d'une défaillance multiviscérale, déterminée sur la base de l'une des échelles internationalement reconnues (APACHE, SOFA, etc.). Conformément à cela, on distingue trois gradations de la sévérité de la septicémie: le sepsis, le sepsis sévère, le choc septique.

Ainsi, chacune des notations proposées pour la systématisation des concepts modernes de sepsis a un but spécifique dans le concept global.