Fausse couche habituelle: causes

Les facteurs génétiques, anatomiques, endocriniens, immunologiques et infectieux sont distingués dans la structure des pertes de grossesse habituelles. Si vous excluez toutes les raisons ci-dessus, un groupe de patients reste, l'origine d'une fausse couche habituelle dans laquelle il semble peu clair (fausses couches idiopathiques). D'après C. Coulam et al. (1996), 80% des avortements idiopathiques sont causés par des troubles immunitaires non reconnus.

Il n'y a aucune preuve convaincante indiquant l'endométriose comme la cause d'une fausse couche habituelle, et que le traitement médical ou chirurgical de l'endométriose réduit la fréquence des fausses couches habituelles.

Selon les concepts de date existants, en plus des causes génétiques et en partie infectieuses menant à l'onglet d'embryons anormaux, la réalisation de l'effet dommageable d'autres facteurs (anatomiques, endocriniens, immunologiques) est de créer un contexte défavorable pour le développement de ovocyte génétiquement complet, conduisant à l'épuisement de la capacité de réserve chorion et arrêt du développement (embryogenèse). Les termes critiques dans le premier trimestre de la grossesse sont 6-8 semaines (mort de l'embryon) et 10-12 semaines (expulsion de l'œuf fœtal).

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Causes génétiques de la fausse couche habituelle

Les facteurs génétiques dans la structure provoque une fausse couche récurrente constituent 3-6%. Dans l'avortement sporadique dans I trimestre avortements environ 50% ont une anomalie chromosomique. La plupart d'entre eux (95%) sont des changements dans le nombre de chromosomes - monosomie (la perte d'un seul chromosome), la trisomie (la présence d'un chromosome supplémentaire) qui sont le résultat d'erreurs dans la méiose et polyploïdie (augmentation de la composition des chromosomes dans l'ensemble complet haploïde) qui se produit lorsqu'un ovule fécondé avec deux et plus de sperme. Dans les avortements sporadiques le plus souvent rencontré trisomie - 60% de toutes les mutations (principalement sur le chromosome 16 ainsi que 13, 18, 21, 22), la seconde fréquence la plus élevée est le syndrome de Turner (chromosome 45 X0) - 20% 15% ont représenté par la polyploïdie (en particulier triploïdie).

Dans le cas de l'avortement dans le nombre de chromosomes dans l'étude des caryotypes des parents, la plupart des pathologies ne sont pas détectées et la probabilité de maladie chromosomique du fœtus lors de la grossesse ultérieure est de 1%. En revanche, dans l'étude de l'abortus chez les couples avec une fausse couche habituelle, des changements structurels des chromosomes (intra- et interchromosomiques) sont observés dans 3-6% des cas. Dans l'étude du caryotype des parents, dans 7% des cas, des réarrangements équilibrés des chromosomes ont été trouvés. Le plus souvent, cette translocation réciproque dans lequel un segment d'un chromosome est l'autre segment en place des chromosomes non homologues, ainsi que mosaïcisme des chromosomes sexuels, inversion du chromosome et de la détection sous la forme d'anneaux. Dans le cas de tels réarrangements, chez l'un des époux, le processus d'appariement et de séparation des chromosomes est compliqué pendant la méiose, entraînant la perte (deletion) ou le doublement (duplication) des régions chromosomiques dans les gamètes. Il en résulte des réarrangements chromosomiques soi-disant déséquilibrés, dans lesquels l'embryon n'est pas viable ou sert de support à une pathologie chromosomique sévère. La probabilité d'un enfant présentant des anomalies chromosomiques non équilibrées en présence de l'un des parents dans un caryotype de réarrangements chromosomiques équilibrés est de 1 à 15%. Les différences dans les données sont liées à la nature de la restructuration, à la taille des segments concernés, au sexe du transporteur, aux antécédents familiaux.

Diagnostics

Anamnèse

• Maladies héréditaires parmi les membres de la famille.
• La présence d'anomalies congénitales dans la famille.
• La naissance d'enfants atteints de retard mental.
• Présence dans un couple marié et des parents d'infertilité et / ou de fausse couche d'origine inconnue.
• La présence de cas incertains de mortalité périnatale.

Méthodes de recherche spéciales

• L'étude du caryotype des parents est particulièrement montré aux couples mariés à la naissance d'un nouveau-né avec des malformations en plus de l'histoire de fausse couche, ainsi que de la fausse couche habituelle de la grossesse dans les premiers stades.
• Analyse cytogénétique de l'abortus en cas de mortinatalité ou de mortalité néonatale.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

En identifiant les parents des changements dans le caryotype est nécessaire de consulter à l'évaluation des risques de la naissance de l'enfant le médecin-génétique à la pathologie ou, le cas échéant, d'aborder la question du don d'ovules ou de sperme.

Gestion ultérieure du patient

En présence d'un caryotype pathologique chez un couple marié, même un parent est recommandé pour effectuer un diagnostic prénatal pendant la grossesse - une biopsie chorionique ou une amniocentèse - en raison du risque élevé de troubles du développement chez le fœtus.

Causes anatomiques de la fausse couche habituelle

Aux raisons anatomiques de la fausse couche habituelle sont:

• malformations congénitales de l'utérus (doublement complet de l'utérus, bicorne, selle, utérus à une corne, partition intra-utérine partielle ou complète);
• défauts anatomiques acquis;
• synéchie intra-utérine (syndrome d'Asherman);
• myome sous-muqueux de l'utérus;
• Insuffisance isthmique-cervicale.

L'incidence des anomalies anatomiques chez les patients présentant une fausse couche habituelle varie entre 10-16%. L'incidence de la malformation de l'utérus, dans lequel la fausse couche possible (mais pas la stérilité), par rapport à tous les malformations de l'utérus est la suivante: deux cornes utérus - 37%, de l'utérus en forme de selle - 15%, le septum intra-utérin - 22%, un doublement complet de l'utérus - 11% , unicorn utérus - 4,4%.

Diagnostic de fausse couche habituelle

Anamnèse

Lorsque la pathologie anatomique de l'utérus souvent noté plus tard l'avortement et l'accouchement prématuré, mais quand il est implanté dans le septum intra-utérin ou près de noeud myome possible au début de l'interruption de grossesse.

Pour l'insuffisance ischémique-cervicale, le signe pathognomonique est l'arrêt spontané de la grossesse au deuxième trimestre ou la naissance prématurée précoce se produisant relativement rapidement et sans douleur.

Lorsque des malformations de l'utérus doivent prêter attention aux instructions sur l'histoire médicale de la pathologie des voies urinaires (souvent associée à des anomalies congénitales de l'utérus) et la nature de la formation de la fonction menstruelle (indication hematómetra lorsque le fonctionnement corne rudimentaire de l'utérus).

Méthodes d'enquête spéciales

• Actuellement, le diagnostic est effectué hystérosalpingographie, ce qui permet d'étudier la forme de la cavité utérine, révèlent la présence de fibromes sous-muqueux, des adhérences, septum, déterminer atakzhe la perméabilité des trompes de Fallope. Dans le but de diagnostiquer la pathologie utérine, il est rationnel d'effectuer une hystérosalpingographie pendant l'intermenstruation et l'ovulation, c'est-à-dire. Dans la première phase du cycle menstruel après la fin de la décharge sanglante (7-9ème jour du cycle). Pour le diagnostic de l'insuffisance ischémique-cervicale, l'étude est menée dans la deuxième phase du cycle menstruel (18-20 jours) pour déterminer l'état de la gorge interne du col de l'utérus. Avant de procéder à l'hystérosalpingographie, les maladies inflammatoires des organes pelviens doivent être exclues ou traitées.
• L'hystéroscopie de ces dernières années s'est répandue et est devenue l'étalon-or pour le diagnostic de la pathologie intra-utérine. Toutefois, en raison du coût plus élevé par rapport à la méthode de hystérosalpingographie utilisé chez les femmes avec une indication de la présence de la pathologie de l'endomètre à l'échographie de données préliminaires (États-Unis). Avec l'hystéroscopie, vous pouvez examiner la cavité utérine, déterminer la nature de la pathologie intra-utérine et, avec l'équipement nécessaire (résectoscope), effectuer un traitement chirurgical à faible traumatisme - suppression de la synéchie, myome sous-muqueux, polype endométrial. Lors de la suppression de la cloison intra-utérine, la préférence est donnée à l'hystérosectoscopie avec contrôle laparoscopique, ce qui empêche la possibilité de perforation de la paroi utérine.
• L'échographie est réalisée dans la première phase du cycle menstruel, ce qui permet le diagnostic présumé des fibromes utérins sous-muqueux, des adhérences intra-utérins, et dans la deuxième phase du cycle - pour identifier un septum intra-utérin et de l'utérus à deux cornes. Cette méthode est particulièrement importante dans les premiers stades de la grossesse, lorsque sa sensibilité dans le diagnostic de ces conditions est de 100%, et la spécificité - 80%. En dehors de la grossesse, le diagnostic nécessite une confirmation supplémentaire par d'autres méthodes.
• Les auteurs étrangers indiquent sonogisterografii avantage (échographie transvaginale en utilisant un transducteur avec l'introduction préliminaire dans l'utérus de la solution à 0,9% de chlorure de sodium) de hysterosalpingography antérieur, car elle permet un diagnostic différentiel entre le septum et l'utérus bicorne intra-utérine. Sonogetherography peut non seulement étudier la forme de la cavité utérine, mais détermine également la configuration du fond du corps d'utérus. Dans notre pays, cette méthode n'a pas été largement utilisée.
• Dans certains cas complexes, le TRM des organes pelviens est utilisé pour vérifier le diagnostic. La méthode permet d'obtenir des informations précieuses sur les anomalies de l'utérus, accompagnée d'une distribution atypique des organes dans le bassin. L'IRM est importante en présence de la corne utérine rudimentaire pour la solution de la question de savoir si elle doit être supprimée. La nécessité pour l'enlèvement de la corne utérine rudimentaire se pose en cas de communication avec les trompes et les ovaires pour empêcher la formation et le développement de celui-ci ovocyte. L'interruption de la grossesse chez les anomalies utérines anatomiques peut être due à une implantation pas de l'ovule (pour septum intra-utérine proche fibromes noeud sous-muqueux), la vascularisation insuffisamment développée et la réception de l'endomètre relation spatiale étroite de la cavité utérine (par exemple, des fibromes noeud de déformation de la cavité), souvent concomitante ICN, et les troubles hormonaux.

Traitement de l'avortement spontané de la grossesse

Traitement chirurgical

En présence d'une cloison intra-utérine, de ganglions sous-muqueux de myome et de synéchies, le traitement chirurgical par hystérorésectoscopie est le plus efficace. La fréquence des fausses couches consécutives chez ce groupe de femmes après traitement est de 10% contre 90% avant la chirurgie. Lorsque l'on compare les résultats métroplastie menée par laparotomie et transcervical hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) a obtenu des résultats qui indiquent hysteroresectoscopy moins traumatisant et plus efficace; Le pourcentage de grossesses ayant entraîné la naissance d'enfants viables était respectivement de 68% et 86%.

L'ablation chirurgicale de la cloison intra-utérine, la synéchie, ainsi que les ganglions sous-muqueux de myome conduit à l'élimination des fausses couches dans 70-80% des cas. Cependant, il n'a pas d'effet chez les femmes ayant un trouble du développement de l'utérus qui ont des antécédents de travail normal avec des fausses couches répétées. Probablement, dans de tels cas, le facteur anatomique n'est pas la cause principale et il est nécessaire de chercher d'autres raisons pour une fausse couche.

Il est prouvé que la métroplastie abdominale est associée à un risque important d'infertilité postopératoire et n'améliore pas le pronostic de la grossesse ultérieure. Par conséquent, la préférence est donnée à l'hystéroscopie et aux opérations laparoscopiques.

Médicament

L'efficacité d'une spirale de fortes doses de médicaments d'oestrogène, la sonde de Foley dans la cavité utérine après les opérations d'enlèvement des synéchies, septum intra-utérin n'a pas été prouvée. Il est recommandé de planifier une grossesse au plus tôt 3 mois après l'opération. Pour améliorer la croissance de l'endomètre, l'hormonothérapie cyclique est réalisée pour 3 cycles menstruels [14]. Dans les 3 mois au cours des 14 premiers jours du cycle de préparation de la réception convenable contenant 2 mg d'estradiol 17-bêta dans les 14 jours suivants - 2 mg 17-bêta oestradiol et 20 mg dydrogestérone (10 mg composition de dydrogestérone préparation combinée plus 10 mg dydrogestérone sous forme de comprimés séparés).

Gestion ultérieure du patient

Caractéristiques de l'évolution de la grossesse avec un utérus à double corne ou un doublement de l'utérus (lorsqu'il y a 2 cavités de l'utérus):

• Dans les premiers stades de la grossesse, le saignement se produit souvent à partir d'une corne ou d'une cavité utérine «vide» en raison d'une réaction déciduelle prononcée; les tactiques doivent être conservatrices en même temps et consister en l'utilisation d'agents spasmolytiques et hémostatiques;
• menace d'interruption de grossesse à divers moments;
• le développement de l'insuffisance isthmique-cervicale;
• retard du développement intra-utérin du fœtus dû à une insuffisance placentaire.

Dans les premiers stades de la grossesse lorsque le saignement-lit et modes polupostelny affectation hémostatique, antispasmodiques et drogues sédatives, thérapie progestatifs (dydrogestérone à une dose quotidienne de 20 à 40 mg) à 16-18 semaines de gestation.

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Causes endocriniennes de fausse couche habituelle

Selon différents auteurs, les causes endocriniennes de fausse couche sont de 8 à 20%. Les plus importants d'entre eux sont l'insuffisance de la phase lutéale (NLF), l'hypersécrétion de LH, le dysfonctionnement de la glande thyroïde, le diabète sucré.

Une maladie thyroïdienne grave ou un diabète peut entraîner des avortements répétés de la grossesse. Cependant, avec le diabète sucré compensé, le risque de fausses couches habituelles ne diffère pas de celui de la population.

Dans le même temps, la forte incidence de l'hypothyroïdie dans la population nécessite un dépistage avec une mesure du taux de TSH. Chez les patients avec une fausse couche habituelle, l'insuffisance de la phase lutéale est observée dans 20-60% des cas, et les signes échographiques des ovaires polykystiques - dans 44-56%. Selon la littérature, l'effet des désordres hormonaux individuels sur la formation du complexe symptomatique d'une fausse couche habituelle reste controversé. Études M. Ogasawara et al. (1997) n'a trouvé aucune différence significative de l'incidence de l' avortement en présence de NLF et sans elle , les patients avec deux fausses couches ou plus tôt dans l'histoire de l'exclusion des auto - immunes, des raisons infectieuses et anatomiques.

L'insuffisance de la fonction du corps jaune peut être le résultat d'un certain nombre de facteurs défavorables:

• troubles de la sécrétion de FSH et LH dans la première phase du cycle menstruel;
• précoce ou, inversement, pic trop tardif de la poussée de LH;
• hypoestrogenism en conséquence de follikulogeneza.Vse défectueux ces états ne sont pas soumis à des médicaments de thérapie de remplacement correction de progestatif dans la période post - ovulatoire. Des études prospectives menées L. Regan et al., Pokazalidostovernoe augmentation de la fréquence des avortements chez les patients ayant une hypersécrétion de LH le jour 8 du cycle menstruel que les femmes ayant un taux normal de LH dans le sang (65% et 12% des fausses couches, respectivement). L'effet néfaste de la flambée prématurée de LH associée à la reprise prématurée de la deuxième division méiotique ovocyte immature et l' ovulation, ainsi que l'induction de la production de cellules androgènes thèque ainsi que la réception d'une violation sous l'influence progestative l' insuffisance de l' endomètre. Cependant, la réduction préliminaire des agonistes de la LH GnRH pré-ovulatoire sans mesures supplémentaires visant à prolonger la grossesse ultérieure ne donne pas les taux de fausses couches de baisse attendue.

L'étalon-or pour le diagnostic de la PNL est l'examen histologique du matériel obtenu à partir de la biopsie de l'endomètre dans la deuxième phase du cycle pendant 2 cycles menstruels.

Le diagnostic d'autres causes de dysfonctionnement ovulatoire, telles que l'hyperprolactinémie, l'hypothyroïdie, l'excès fonctionnel des androgènes (ovaires ou surrénaliens), devrait être accompagné par la nomination d'un traitement approprié.

Diagnostics

Anamnèse et examen physique

• Anamnèse Facteurs qui nécessitent une attention: ménarche tardive, cycle menstruel irrégulier (oligoménorrhée, aménorrhée, augmentation brusque du poids corporel, perte de poids corporel, infertilité, fausses couches habituelles dans les premiers stades).
• Examen: caractéristiques physiques, taille, poids corporel, hirsutisme, sévérité des caractères sexuels secondaires, présence de vergetures, examen des glandes mammaires pour une galactorrhée.
• Tests de diagnostics fonctionnels: mesure de la température rectale pendant 3 cycles menstruels.

Méthodes de recherche spéciales

• Recherche hormonale
  • dans la 1ère phase du cycle menstruel (7-8ème jour) - détermination de la teneur en FSH, LH, prolactine, TSH, testostérone, 17-hydroxyprogestérone (17-OP), DHEAS;
  • dans la 2ème phase du cycle menstruel (21-22 jours) - détermination de la teneur en progestérone (les indicateurs normatifs du niveau de progestérone sont très variables, la méthode ne peut pas être appliquée sans tenir compte d'autres facteurs).
• Échographie:
  • dans la première phase du cycle menstruel (5-7ème jour) - le diagnostic de la pathologie de l'endomètre, les ovaires polykystiques;
  • dans la 2ème phase du cycle menstruel (20-21 jours) - la mesure de l'épaisseur de l'endomètre (10-11 mm, corrèle avec la teneur en progestérone).
• La biopsie de l'endomètre pour la vérification du NLF est effectuée 2 jours avant la menstruation attendue (le 26ème jour avec un cycle de 28 jours). Une méthode similaire est utilisée dans les cas où le diagnostic n'est pas clair. Pour étudier les modifications de l'endomètre dans la période dite de «fenêtre d'implantation», une biopsie est réalisée le 6ème jour après l'ovulation.

Traitement

Lors du diagnostic IDLF (à des graphiques de la température rectale durée de la phase 2 est inférieure à 11 jours on a observé l'augmentation progressive de la température, la transformation sécrétoire insuffisante de l'endomètre pour biopsie de l'endomètre, un faible niveau de progestérone dans le sérum) doit identifier la cause de ces troubles.

Si la PNL accompagne l'hyperprolactinémie, une IRM du cerveau est effectuée. Une méthode alternative est la radiographie du crâne (la zone de la selle turque).

La première étape de l'hyperprolactinémie est l'élimination de l'adénome hypophysaire nécessitant un traitement chirurgical. En l'absence de changements prononcés, l'hyperprolactinémie est considérée comme fonctionnelle et la bromocriptine est prescrite pour normaliser le taux de prolactine. La dose initiale de bromocriptine est de 1,25 mg / jour pendant 2 semaines, après contrôle du taux de prolactine en l'absence de normalisation, la dose est augmentée à 2,5 mg / jour. Avec une augmentation marquée du taux de prolactine, la dose initiale est de 2,5 mg / jour. Lorsque la grossesse survient, la bromocriptine doit être retirée.

Lorsque l'hypothyroïdie est détectée, le caractère de la pathologie de la glande thyroïde est établi avec l'endocrinologue. Dans tous les cas, le traitement par la lévothyroxine sodique est indiqué quotidiennement, la dose est choisie individuellement avant la normalisation du taux de TSH. Au début de la grossesse, le traitement par la lévothyroxine sodique doit être poursuivi. La question de l'opportunité d'augmenter la dose au premier trimestre de la grossesse est décidée avec l'endocrinologue après avoir reçu les résultats de l'examen hormonal (taux de TSH, thyroxine libre).

La correction NLF est effectuée de deux manières. La première voie est la stimulation de l'ovulation, la deuxième voie - la thérapie de substitution avec des préparations de progestérone.

La première option de traitement: stimulation de l'ovulation de clomifène avec du citrate. Cette méthode de traitement est basée sur le fait que la plupart des troubles de la phase lutéale sont posés dans la phase folliculaire du cycle. Le niveau constamment abaissé de progestérone dans la deuxième phase devient une conséquence de la folliculogenèse perturbée dans la première phase du cycle. Ce trouble avec un grand succès sera corrigé par de faibles doses de citrate de clomifène dans la phase folliculaire précoce que la nomination de la progestérone dans la deuxième phase du cycle.

Dans le 1er cycle, la dose de citrate de clomifène est de 50 mg / jour entre le 5ème et le 9ème jour du cycle menstruel. L'efficacité est surveillée par des graphiques de température rectale, la mesure du niveau de progestérone dans la 2ème phase du cycle, ou avec des ultrasons dynamiques. En l'absence d'effet suffisant dans le 2ème cycle de stimulation de l'ovulation, la dose de citrate de clomifène doit être augmentée à 100 mg / jour du 5ème au 9ème jour du cycle. La dose maximale possible dans le 3ème cycle de stimulation de l'ovulation est de 150 mg / jour. Une telle augmentation de la dose n'est possible qu'avec la tolérabilité normale du médicament (absence de douleur intense dans le bas de l'abdomen et le bas du dos et autres signes d'hyperstimulation ovarienne).

La deuxième variante du traitement: la thérapie de substitution avec des préparations de progestérone, qui contribuent à une transformation complète de l'endomètre sécrétoire, ce qui donne l'effet nécessaire chez les patients présentant une fausse couche habituelle avec ovulation en toute sécurité. En outre, au cours des dernières années, il a été établi que l'administration de préparations de progestérone avait non seulement un effet hormonal mais aussi un effet immunomodulateur, supprimant les réactions de rejet des cellules immunocompétentes dans l'endomètre. En particulier, un effet similaire est décrit pour la dihydrogestérone à la dose de 20 mg / jour. Aux fins du traitement de remplacement, la dydrogestérone est utilisée à la dose de 20 mg / jour ou la progestérone micronisée par voie vaginale à la dose de 200 mg / jour. Le traitement est effectué le 2ème jour après l'ovulation (le lendemain de l'augmentation de la température rectale) et dure 10 jours. Au début de la grossesse, le traitement par progestérone doit être poursuivi.

Des études modernes n'ont pas confirmé l'efficacité de la gonadotrophine chorionique humaine dans le traitement des fausses couches habituelles.

Lorsque l'hyperandrogénisme (origine ovarienne ou surrénale) chez les patients présentant une fausse couche habituelle de la grossesse est montré un traitement médicamenteux en raison de l'effet des androgènes sur l'utilité de l'ovulation et l'état de l'endomètre. Si la biosynthèse des androgènes surrénaliens est perturbée, leur effet virilisant sur le fœtus féminin est possible, de sorte qu'une thérapie stéroïdienne est réalisée dans l'intérêt du fœtus.

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Hyperandrogénie de la genèse ovarienne (ovaires polykystiques)

Anamnèse, résultats de l'examen physique et spécial

• Anamnèse: ménarche tardive, trouble du cycle menstruel selon le type d'oligoménorrhée (plus souvent primaire, moins souvent secondaire). La grossesse se produit rarement, en général, interrompre spontanément dans le premier trimestre, entre les grossesses, les longues périodes de l'infertilité.
• Inspection: hirsutisme, acné, stries, indice de masse corporelle élevé (pas nécessairement).
• Graphes de température rectale: les cycles anovulatoires alternent avec les cycles avec ovulation et NLF.
• Examen hormonal: niveau élevé de testostérone, les niveaux de FSH et de LH peuvent augmenter, le rapport de LH / FSH est supérieur à 3. AU: ovaires polykystiques.

Traitement

Traitement non médicamenteux

Diminution du poids corporel - thérapie diététique, exercice.

Médicament

• Orlistat à une dose de 120 mg avec chaque repas principal. La durée du cours est déterminée en tenant compte de l'effet et de la tolérabilité.
• Diminution préliminaire du taux de testostérone avec des médicaments contenant de l'acétate de cyprotérone (2 mg) et de l'EE (35 μg), pendant 3 cycles menstruels.
• Annulation du contraceptif, soutien hormonal de la deuxième phase du cycle (thérapie par gestagène) - dydrogestérone à la dose de 20 mg / jour du 16ème au 25ème jour du cycle menstruel. En l'absence d'auto-ovulation, la prochaine étape est prise.
• La stimulation de l'ovulation citrate de clomifène dans une dose initiale de 50 mg / jour 5 au jour 9 du cycle menstruel avec un traitement simultané avec des progestatifs (dydrogestérone 20 mg / jour du 16ème au 25ème jour du cycle) et la dexaméthasone (0, 5 mg).
• En l'absence de grossesse dose de clomiphène citrate a été portée à 100-150 nomination mg / jour de progestatif dans la deuxième phase du cycle et de la dexaméthasone (0,5 mg). On a constaté que, bien que la dexaméthasone réduit seulement le niveau des androgènes surrénales, l'ovulation et la conception se produisent beaucoup plus souvent dans le traitement du citrate de clomifène et de dexaméthasone que d'utiliser uniquement le citrate de clomifène [12].
• 3 cycles de stimulation de l'ovulation sont pratiqués, après quoi une pause est recommandée pendant 3 cycles menstruels avec un soutien gestagène et décision de la question du traitement opératoire avec accès laparoscopique (résection cunéiforme des ovaires, vaporisation laser).

Gestion ultérieure du patient

Prénatal doit accompagner progestatif pendant jusqu'à 16 semaines de gestation (Dydrogesterone 20 mg / jour ou de la progestérone micronisée à une dose de 200 mg / jour), administré dexaméthasone seulement je trimestre. La surveillance est nécessaire pour le diagnostic opportun de l'insuffisance ischémique-cervicale et, si nécessaire, sa correction chirurgicale.

Hyperandrogénie surrénalienne (syndrome pubertaire et post-pubertaire adrénogénital)

Le syndrome adrénogénital (SCA) est une maladie héréditaire associée à une violation de la synthèse des hormones du cortex surrénalien due à la défaite des gènes responsables de la synthèse d'un certain nombre de systèmes enzymatiques. La maladie est héritée de manière autosomique-récessive avec le transfert de gènes mutants des deux parents qui sont des porteurs sains.

Dans 90% des cas, le syndrome adrénogénital est provoqué par des mutations du gène CYP21B, conduisant à une violation de la synthèse de la 21-hydroxylase.

Anamnèse, résultats de l'examen physique et spécial

• Anamnèse: la ménarche tardive, le cycle menstruel est un peu allongé, l'oligoménorrhée, l'avortement spontané des grossesses au premier trimestre, peut être l'infertilité.
• Inspection: acné, hirsutisme, type de construction androïde (larges épaules, bassin étroit), hypertrophie clitoridienne.
• Graphes de température rectale: les cycles anovulatoires alternent avec les cycles avec ovulation et NLF.
• Recherche hormonale: niveau élevé de 17-OP, DHEAS.
• Echographie: les ovaires ne sont pas modifiés.

Le signe pathognomonique en dehors de la grossesse est une augmentation de la concentration dans le plasma sanguin de 17-OP.

À l'heure actuelle, un test avec ACTH est effectuée pour diagnostiquer la forme latente, non classique de l'hyperandrogénie surrénalienne. Pour cet échantillon, une synactine, un polypeptide synthétique ayant les propriétés de l'ACTH endogène, est utilisée. Stimulant dans les glandes surrénales les phases initiales de la synthèse des hormones stéroïdiennes du cholestérol.

Dosage avec sinaktenom (analogue de l' ACTH): n / k est introduite dans l'épaulement 1 ml (0,5 mg) sinaktena précédemment déterminées quantité initiale de 17-OP, et un cortisol matin échantillon de plasma 9 heures. Un prélèvement sanguin est effectué 9 heures après l'injection pour déterminer le taux de 17-OP et de cortisol. De plus, l'indice de détermination ( D ) est calculé par la formule:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisol / 17-OP - 0,018 × Cortisol / 17-OP

Si le coefficient D est inférieur ou égal à 0,069, cela indique qu'il n'y a pas d'hyperandrogénisme surrénalien. Avec un coefficient D supérieur à 0,069, il faut supposer que l'hyperandrogénisme est causé par un trouble de la fonction surrénalienne.

Médicament

La base du traitement de l'hyperandrogénie due à une déficience en 21-hydroxylase est constituée par les glucocorticoïdes, qui sont utilisés pour supprimer la sécrétion excessive d'androgènes.

Gestion ultérieure du patient

En raison de l'action de la mère au fœtus androgènes au cours d'un traitement à la dexaméthasone diagnostic de l'hyperandrogénie surrénalienne à une dose initiale de 0,25 mg administrée avant la grossesse et la poursuite individuellement dose choisie (0,5 à 1 mg) pendant toute la grossesse. Chez les femmes avec une fausse couche récurrente souffrant hyperandrogénisme surrénalien, annuler un traitement peu pratique, étant donné que la fréquence des avortements en l'absence de traitement atteint 14%, tout en continuant - 9%.

Compte tenu du fait que les patients atteints du syndrome adrénogénital peuvent transmettre ce gène au fœtus, un diagnostic prénatal est nécessaire: dans les 17-18 semaines de grossesse, le test sanguin d'une mère est prescrit pour déterminer la teneur en 17-OP. Avec un niveau élevé de l'hormone dans le sang déterminer sa concentration dans le liquide amniotique. Si le contenu de 17-OP dans le liquide amniotique est augmenté, le syndrome adrenogenital chez le fœtus est diagnostiqué. Malheureusement, en termes de niveau de 17-OP dans le liquide amniotique, il est impossible de déterminer le degré de gravité du syndrome adrénogénital (forme lourde légère ou solitaire). La question du maintien d'une grossesse dans cette situation est décidée par les parents.

Si le père du bébé - un syndrome porteur du gène adrénogénital et une histoire familiale de la naissance des enfants atteints de ce syndrome, le patient même sans l'hyperandrogénie surrénalienne a reçu la dexaméthasone dans l'intérêt du fœtus (pour éviter la virilisation des fœtus féminins) à une dose de 20 mcg / kg de poids corporel, au maximum 1,5 mg / jour dans 2-3 réceptions après un repas. A 17-18 semaines après la décision sur le sexe du fœtus et de l'expression du gène syndrome adrénogénital (sur la base des résultats de l'amniocentèse) le traitement doit se poursuivre jusqu'à la fin de la grossesse, si le fœtus - une fille avec le syndrome surrénale. Si le foetus - un garçon ou une fille, pas porteuse du gène syndrome adrénogénital, peut être annulé dexaméthasone.

Si une femme avec une fausse couche habituelle souffre d'hyperandrogénisme surrénalien, alors le traitement par la dexaméthasone est effectué pendant toute la grossesse et n'est révoqué qu'après l'accouchement. Le 3ème jour après la naissance, la dose de dexaméthasone est progressivement réduite (de 0,125 mg tous les 3 jours) jusqu'à un sevrage complet dans la période post-partum.

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Hyperandrogénie de genèse mixte (ovaire et surrénale)

Anamnèse, résultats de l'examen physique et spécial

• Anamnèse: ménarche tardive, irrégularité menstruelle dans le type d'oligoménorrhée (plus souvent primaire, moins souvent secondaire), aménorrhée, traumatismes, commotions cérébrales sont possibles. La grossesse se produit rarement, en général, interrompre spontanément dans le premier trimestre, entre les grossesses, les longues périodes de l'infertilité.
• Examen physique: hirsutisme, acné, stries, acanthosis nigricans, indice de masse corporelle élevé, hypertension artérielle.
• Graphes de température rectale: les cycles anovulatoires alternent avec les cycles avec ovulation et NLF.
• Examen hormonal: taux élevé de testostérone, FSH et LH peuvent être augmentés, le rapport de LH / FSH supérieur à 3, niveau élevé de DHEAS, 17-OP, peut être hyperprolactinémie.
• L'échographie: les ovaires polykystiques.
• Électroencéphalographie: changements dans l'activité bioélectrique du cerveau.
• Hyperinsulinémie, trouble du métabolisme lipidique (cholestérol élevé, lipoprotéines de basse et très basse densité), diminution de la tolérance au glucose ou élévation des taux de glucose dans le sang.

Traitement

Traitement non médicamenteux

Diminution du poids corporel (régime hypocalorique, activité physique).

Médicament

La première étape - en présence de résistance à l'insuline, recommande la nomination de metformine dans une dose quotidienne de 1000-1500 mg pour augmenter la sensibilité à l'insuline.

Deuxième phase - disturbancies du cycle menstruel et un niveau élevé de prescriptions montré de testostérone avec effet anti-androgène contenant de l'acétate de cyprotérone (2 mg) et de l'éthinylestradiol (35 g) pendant 3 mois.

La troisième étape est la stimulation de l'ovulation avec le soutien ultérieur de gestagène (le schéma est décrit ci-dessus) et l'utilisation de dexaméthasone dans une dose quotidienne de 0,25-0,5 mg.

Avec l'hyperprolactinémie et l'hypothyroïdie, une correction médicamenteuse appropriée doit être effectuée dans les cycles de stimulation de l'ovulation. Au début de la grossesse, la bromocriptine devrait être annulée, la lévothyroxine étant maintenue.

Avec une stimulation inefficace de l'ovulation, la question de la nomination d'inducteurs directs de l'ovulation, de l'opportunité d'un traitement chirurgical des ovaires polykystiques ou de la fécondation in vitro devrait être résolue.

Gestion ultérieure du patient

Les patients atteints de syndrome métabolique de la grossesse est souvent compliquée par l'hypertension, néphropathies, hypercoagulabilité, et donc le contrôle obligatoire de la pression artérielle, les grossesses précoces et hemostasiogram correction des troubles survenant (le cas échéant), les agents anti-hypertenseurs, des agents antiplaquettaires et les anticoagulants. Médicaments progestatifs sont administrés avant 16 semaines de grossesse - BIT-rogesteron 20 mg / jour ou de la progestérone micronisée à une dose de 200 mg / jour en 2 prises.

Toutes les femmes avec hyperandrogénie représentent un groupe à risque pour le développement de l'insuffisance ischémique-cervicale. La surveillance de l'état cervical doit être effectuée à partir de la 16e semaine de grossesse, si nécessaire, la correction chirurgicale de l'insuffisance ischémique-cervicale.

Causes immunologiques de la fausse couche habituelle

On sait maintenant qu'environ 80% de tous les cas de grossesse à répétition inexpliqués (après exclusion des causes génétiques, anatomiques et hormonales) sont associés à des troubles immunitaires. Isoler les maladies auto-immunes et allo-immunes, conduisant à une fausse couche habituelle de la grossesse.

Dans les processus auto-immuns, le sujet de l'agression du système immunitaire est les tissus du corps de la mère, c.-à-d. Il y a une directionnalité de la réponse immunitaire contre ses propres antigènes. Dans cette situation, le fœtus souffre de nouveau à la suite de dommages aux tissus maternels.

Dans les troubles allo-immuns, la réponse immunitaire d'une femme est dirigée contre les antigènes embryonnaires / fœtaux obtenus du père et potentiellement étrangers au corps de la mère.

Les troubles auto-immuns les plus fréquemment rencontrés chez les patients présentant une fausse couche habituelle incluent la présence d'autoanticorps anti-typhospholipides, antithyroïdiens, antinucléaires dans le sérum. Ainsi, on a constaté que 31% des femmes ayant des grossesses fausses couches à répétition est détectée autoanticorps à thyroglobuline, la peroxydase de la thyroïde (microsomique thyroïde de autoanticorps [peroxydase de la thyroïde] ); dans ces cas, le risque de fausse couche spontanée au premier trimestre de la grossesse augmente à 20%. Avec les avortements spontanés habituels de la grossesse, la présence d'anticorps antinucléaires et antithyroïdiens indique la nécessité d'un examen plus approfondi pour identifier le processus auto-immun et vérifier le diagnostic.

Une affection auto-immune généralement reconnue conduisant à la mort de l'embryon / fœtus est actuellement le syndrome des antiphospholipides (APS).

Troubles allo-immuns

Actuellement, les processus allo-immuns conduisant au rejet du fœtus incluent la présence chez les époux d'une quantité accrue (plus de 3) d'antigènes communs du système du complexe principal d'histocompatibilité (souvent observé dans les mariages apparentés); faible niveau de facteurs de blocage dans le sérum de la mère; augmentation de la teneur en cellules tueuses naturelles (cellules NK CD56, CD16) dans l'endomètre et le sang périphérique de la mère à la fois à l'extérieur et pendant la grossesse; concentrations élevées d'un certain nombre de cytokines dans l'endomètre et le sérum, en particulier l'interféron y, le facteur de nécrose tumorale a, les interleukines-1 et 2.

Actuellement, des facteurs allo-immuns conduisant à une perte de grossesse précoce, et des moyens de corriger les conditions ci-dessus, sont à l'étude. Il n'y a pas de consensus sur les méthodes de thérapie. Selon certains chercheurs, l'immunisation active avec les lymphocytes du donneur n'a pas d'effet significatif, d'autres auteurs décrivent un effet positif significatif avec une telle immunisation et un traitement avec des immunoglobulines.

Actuellement, l'un des agents immunomodulateurs dans les premiers stades de la grossesse est la progestérone. En particulier, des études ont démontré le rôle de la dydrogestérone dans une dose quotidienne de 20 mg chez les femmes avec une fausse couche habituelle dans le premier trimestre de la grossesse avec un niveau accru de cellules CD56 dans l'endomètre.

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Thrombophilie génétiquement déterminée

Les conditions thrombophiliques pendant la grossesse menant à la fausse couche habituelle incluent les formes suivantes de thrombophilie génétiquement déterminée.

• La carence en antithrombine III.
• Facteur de mutation V (mutation de Leyde).
• Carence en protéine C.
• La carence en protéine S.
• Mutation du gène de la prothrombine G20210A.
• hyperhomocystéinémie.

Une enquête pour identifier les causes rares de thrombophilie est nécessaire dans les cas qui ont été:

• dans une histoire de famille - thromboembolie à l'âge de 40 ans de la famille;
• des épisodes fiables de thrombose veineuse et / ou artérielle à l'âge de 40 ans;
• thromboses récurrentes chez le patient et le plus proche parent;
• complications thromboemboliques pendant la grossesse et après l'accouchement lors de l'utilisation de la contraception hormonale;
• perte répétée de la grossesse, mortinaissance, retard de croissance intra-utérin, décollement placentaire;
• début précoce de la pré-éclampsie, syndrome HELLP.

Causes infectieuses de fausse couche habituelle

Le rôle du facteur infectieux comme cause d'avortement spontané est maintenant largement débattu. On sait qu'avec une infection primaire en début de grossesse, une vie incompatible avec une atteinte embryonnaire est possible, ce qui conduit à une fausse-couche spontanée sporadique. Cependant, la probabilité de réactivation de l'infection au cours de la même période avec le résultat de la perte répétée de la grossesse est négligeable. En outre, les micro-organismes qui provoquent une fausse couche habituelle ne sont pas trouvés à l'heure actuelle. Des études récentes ont montré que chez la plupart des femmes avec une fausse couche habituelle et la présence d'endométrite chronique, la prévalence dans l'endomètre de 2-3 ou plusieurs espèces de micro-organismes anaérobies obligatoires et les virus est noté.

D'après V.M. Sidelnikova et al., Chez les femmes avec une perte de grossesse récurrente, le diagnostic de la grossesse est histologiquement endométrite chronique vérifié dans 73,1% des cas et 86,7% dans la persistance observée des agents pathogènes opportunistes dans l'endomètre, qui, bien sûr, peut provoquer l'activation des processus immunopathologiques . Mixte infection virale persistante (virus de l'herpès simplex, Coxsackie A, B Coxsackie entérovirus 68-71, cytomégalovirus) se produisent chez les patients ayant une fausse couche habituelle beaucoup plus souvent que chez les femmes ayant des antécédents d'obstétrique normale. K. Kohut et al. (1997) ont montré que le pourcentage de changements inflammatoires dans l'endomètre et des tissus déciduale chez les patients présentant une fausse couche récurrente primaire est significativement plus élevé que chez les femmes après une fausse couche avec une histoire d'au moins une livraison rapide.

La colonisation bactérienne et virale de l'endomètre devient résultant habituellement d'une défaillance du système immunitaire et les forces de protection non spécifiques de l'organisme (le système du complément, la phagocytose) éliminer complètement l'agent infectieux, et en même temps sa limite de distribution est due à l'activation des lymphocytes T (cellules T auxiliaires, tueurs naturels) et les macrophages. Dans tous les cas ci-dessus, il y a la persistance des micro-organismes, caractérisé par l'implication d'un haut lieu de l'inflammation chronique des phagocytes mononucléaires, les cellules tueuses naturelles, les lymphocytes T auxiliaires, la synthèse des cytokines différentes. Apparemment, cet état empêche la création de l'endomètre immunosuppression locale en période de pré-requis pour former une barrière de protection et prévenir le rejet du fruit de la moitié étrangère.

À cet égard, la grossesse chez les femmes présentant une fausse couche habituelle devrait être exclue du diagnostic de l'endométrite chronique. Pour établir ou exclure ce diagnostic, la biopsie de l'endomètre est utilisée le 7e-8e jour du cycle menstruel avec un examen histologique, une PCR et un examen bactériologique du matériel provenant de la cavité utérine. Lors de la vérification du diagnostic, l'endométrite chronique est traitée selon les normes pour le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne.