Fistules des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les fistules de la glande salivaire sous-maxillaire en temps de paix sont extrêmement rares.

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Quelles sont les causes des fistules de la glande salivaire sous-maxillaire?

Il existe en général des fistules de la glande salivaire sous-maxillaire à la suite de blessures par balle de la région submandibulaire.

Fistules glandes parotides et les conduits observé relativement fréquemment en temps de paix en raison de la glande suppuration, dans la région de gomme parotide-phlegmon ou d'un procédé de nomatoznogo du cancer endommagement accidentel de la prostate, y compris pendant les ulcères de dissection et d'infiltrats.

Particulièrement souvent il y a des fistules de la glande parotide lorsque sa blessure par balle est compliquée à plusieurs reprises par un phlegmon récurrent. Une conséquence d'un traitement prolongé d'une telle plaie dans la glande est l'épithélisation du canal de la plaie, dans lequel l'épithélium de la peau du visage et de la glande elle-même se développe. Dans ce cas, un cours fistuleux fermement épithélialisé est formé, associé à la glande ou à son canal.

Les symptômes des fistules des glandes salivaires

En présence d'une fistule des glandes salivaires, les patients se plaignent d'un écoulement salivaire plus ou moins intense de la fistule, en particulier lors de l'ingestion d'aliments acides, salés et amers.

La sécrétion salivaire hors du repas diminue ou cesse complètement.

Particulièrement cela inquiète les patients en hiver (la salive refroidit la peau, mouille le collier). Ils sont obligés de porter un pansement toute l'année ou essuient sans fin la salive avec un mouchoir. Sur la peau entourant la bouche de la fistule, on note une dermatite chronique.

Objectivement, dans le domaine de la peau altérée, une fistule est détectée, à partir de laquelle un liquide clair et légèrement collant est libéré; parfois de petits flocons sont mélangés avec.

Si le processus inflammatoire dans la glande n'est pas encore terminé, la salive a une teinte trouble.

Fistules locales sur la joue ou dans la zone de mastication, parfois - derrière l'angle de la mâchoire inférieure ou dans la région sous-mandibulaire. La longueur du parcours fistuleux est de 10-18 mm.

Il y a des fistules de la glande salivaire parotide et de son canal excréteur. La plaie du canal excréteur conduit à la formation de la fistule la plus résistante, difficile à traiter.

Les fistules du canal parotidien peuvent être complètes et incomplètes. Une fistule complète est caractérisée par l'oblitération complète de l'extrémité périphérique du conduit, à la suite de laquelle il est impossible de transporter (même de la bouche dans la fistule) même la sonde la plus mince ou la mandragore avec l'olive sur la fin. En conséquence, toute la salive est ivre à l'extérieur.

Si seulement la paroi du canal parotidien est endommagée, il se produit une fistule incomplète dans laquelle une partie de la salive est libérée sur la peau (à l'extérieur de la peau) et une partie dans la bouche. Dans ce cas, il est possible de sonder l'extrémité périphérique du conduit et de tirer l'extrémité de la sonde dans la fistule externe.

Pour déterminer la nature de la fistule (partie ou conduit glandulaire, complète ou incomplète), l'une des méthodes suivantes peut être utilisée.

1. L'examen de la cavité buccale de l'embouchure du canal parotide ou du canal de la glande sous-maxillaire: si une partie de la salive y pénètre, alors la fistule est incomplète, et vice versa.
2. Probing fistuleux vers l'embouchure du conduit parotide, ou par la bouche vers la fistule via le plus mince sonde oculaire, un fil de polyamide (diamètre 0,2 mm) ou avec un segment de chaîne Balalaika soudées sur l'extrémité de la boîte d'olive.
3. Sialogramme de contraste de la fistule et du canal parotidien: si la section périphérique du canal est connectée à la fistule, une bande de produit de contraste sera visible entre eux sur l'image. Si la fistule n'est associée qu'à l'un des lobes de la glande, alors sur le sialogramme il y a un réseau ramifié de conduits de ce seul lobe.
4. Introduction d'une solution de bleu de méthylène (1-1,5 ml) dans la fistule: avec une fistule incomplète, la peinture apparaîtra dans la bouche.
5. Examen fonctionnel bidirectionnel de la salive réflexe en réponse à un irritant alimentaire (aliment sec) ou injection sous-cutanée de 1 ml de pilocarpine à 1%. Avec une fistule incomplète, la quantité de salive recueillie dans la capsule de Krasnogorsk sera plus saine du côté sain que du patient. Avec une fistule complète, la salive du côté malade ne pénètre pas du tout dans la capsule.

Diagnostic des fistules des glandes salivaires

Si la fistule est localisée devant l'oreillette, il est nécessaire de la différencier avec un méat auditif externe rudimentaire qui, en règle générale, se termine aveuglément à une profondeur de 3-5 mm; la salive n'est pas attribuée.

Si la fistule de la glande salivaire est localisée dans la partie inférieure de la zone de mastication de la parotide, elle se différencie par la fistule latérale congénitale de la fente branchiale. De cette fistule la salive ne se distingue pas non plus.

Avec l'aide de la radiographie de contraste avec les anomalies congénitales énumérées, il y a un manque d'une connexion entre eux et la glande salivaire.

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Traitement des fistules des glandes salivaires

Le traitement des fistules des glandes salivaires est une tâche difficile. Le grand nombre de existant (plus de 60) des traitements en raison de la diversité de caractère et la localisation des voies de sinus, ainsi que les difficultés d'un certain nombre d'interventions chirurgicales radicales en raison du risque possible d'endommager le tronc ou les branches du nerf facial.

Classification du traitement des fistules des glandes salivaires

Groupe I - Méthodes «conservatrices» qui peuvent entraîner une suppression ou une interruption prolongée ou définitive de la fonction de la glande parotide. Ceux-ci incluent:

1. Des procédés conduisant à la destruction du tissu ou de l' atrophie de la glande (pression croissante sur la glande, l' injection dans les huiles stériles de la glande, l' acide sulfurique, l' alcool, la ligature de la ligature de l' artère carotide externe extrémité centrale conduit parotide; glande renggenoobluchenie);
2. Méthodes DC fonction de terminaison presse - étoupe (Ushno nerveuse d'essorage temporelle, l' injection d'alcool dans la troisième branche du nerf trijumeau dans le trou ovale, l' élimination du ganglion sympathique cervical supérieur, une combinaison de la glande d'irradiation aux rayons X et la dénervation);
3. méthodes d' enlèvement de la glande (complète ou partielle son extirpation);
4. méthodes de suppression pharmacologique de la sécrétion salivaire avant chaque repas.

Groupe II - méthodes visant à enlever la fistule, mais ne permettant pas l'écoulement de la salive dans la bouche. Ceux-ci incluent:

1. méthodes de fermeture mécanique sans effusion de sang de la bouche de la fistule avec une plaque d'or, plâtre collant; colle collodion de la fistule; Injection dans les tissus entourant la fistule, la paraffine;
2. méthodes d' effets thermiques ou chimiques dans le canal de fistule conduisant à la fermeture de la lumière de la fistule (l'utilisation de l' air chaud en combinaison avec un massage profond; moxibustion fistule diatermokoagulyatorom l'aiguille de brûlure ou de cautérisation, l' acide monobromuksusnoy, l' alcool, les cristaux de nitrate d'argent, une combinaison traitement de la toxicomanie à la radiothérapie, et d' autres. )
3. méthodes de fermeture terne de la fistule par des moyens chirurgicaux:
   • raclage de la fistule avec application ultérieure de la suture cutanée;
   • excision de la fistule avec application subséquente d'une suture sur la glande, le fascia et la peau;
   • Fermeture du conduit ou de la glande défectueuse avec un morceau de fascia avec l'application de coutures aveugles sur le fascia et la peau;
   • excision de la course fistuleuse, application d'une poche à la partie endommagée de la glande de la suture musculo-squelettique, la fermeture avec un lambeau de fascia sur le pied avec l'application d'une couture aveugle à la peau;
   • l'excision du trajet fistuleux et la fermeture à trois couches de la fistule avec des volets de fascia avec des coutures métalliques amovibles submergées;
   • l'imposition d'une poche submergée autour de la fistule et une couture aveugle sur la peau au-dessus de la fistule (selon le KP Sapozhkov);
   • ligature de la fistule par ligatures submergées:
   • dissection de la fistule et du plastique avec un rabat avec une couture aveugle;
   • l'excision de la course fistuleuse avec l'utilisation d'une suture lamellaire et de contre-pattes triangulaires de peau selon Serre-A. A. Limberg ou plastique par Burov.

Groupe III - méthodes de fermeture des fistules, assurant la préservation de la fonction de la glande et assurant l'écoulement de la salive dans la bouche.

Parmi eux, il y a plusieurs sous-groupes:

1. la création d'un nouveau chemin (cours) pour l'écoulement de la salive dans la cavité buccale:
   • ponctionner les joues avec du fer chaud ou un trocart en laissant un tube en caoutchouc dans le canal;
   • ponction de la joue avec un fil de soie dans le canal;
   • double ponction de la joue avec pincement du pont (à partir des tissus de la joue douce) avec une boucle de fil, un fil de soie, un élastique;
   • la formation d'un canal dans l'épaisseur des tissus mous de la joue pour drainer la salive de la fistule externe vers la bouche et l'oreille;
   • drainage du canal par drainage de silicate, renforcé par une couture lamellaire;
   • drainage du canal de la plaie de la cavité buccale avec un tube de métal ou mince en caoutchouc (mamelon) (selon AV Klementov);
2. restauration de l'intégrité du canal parotidien endommagé:
   • piquer les extrémités du conduit sur un cathéter en polyéthylène;
   • piquage des fragments du canal après dilatation préliminaire de leurs extrémités avec une ou des bâtonnets;
   • piquer des parties du conduit sur le fil d'argent;
   • mobilisation de la partie périphérique du conduit et couture avec la partie centrale sur le filament catgut;
   • piquer les extrémités du conduit avec une suture vasculaire;
3. restauration de la partie périphérique du conduit par des moyens plastiques:
   • le remplacement de la partie manquante du conduit par un segment de la veine faciale;
   • le remplacement de la partie manquante du canal par une greffe de peau libre par AS Yatsenko-Tiersch;
   • restauration de l'écoulement de la salive dans la cavité buccale en perforant la joue et en insérant dans le canal de la plaie un tube de caoutchouc élastique enveloppé dans une greffe épidermique selon Yu. I. Vernadsky;
   • le remplacement de la partie manquante du conduit avec la peau de la joue;
   • restauration de la partie manquante du conduit avec des chiffons de diverses formes, coupés de la membrane muqueuse de la joue, selon GA Vasiliev;
4. enlèvement du segment central du conduit endommagé sur la surface interne de la joue en le coudant:
   • dans l'incision de la membrane muqueuse de la joue;
   • par une entaille dans la région de la marge antérieure du muscle masticateur réel et devant la branche de la mâchoire inférieure;
   • dans la muqueuse de la joue, entre le bord postérieur du muscle masticateur actuel et la branche de la mâchoire inférieure;
   • formation d'un trajet contondant dans le muscle buccal et suture du segment central du canal dans la fente de ce muscle;
   • insertion de l'extrémité proximale du canal dans la membrane muqueuse de la joue avec sa division préliminaire en deux lambeaux semilunaires;
5. les méthodes d'élimination de l'embouchure de la fistule sur la face interne de la joue ou sur le fond de la bouche:
   • transplanter la bouche de la fistule mobilisée sur la surface interne de la joue et la fixer dans cette position avec des sutures à la muqueuse;
   • couture de la bouche de la fistule avec le canal sous-maxillaire.

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Traitement d'une fistule incomplète du canal ou d'une seule glande parotide

Avec cette forme de fistule, un traitement à la fois conservateur et chirurgical peut être utilisé.

Méthodes conservatrices

L'oppression de la fonction sécrétoire de la glande est obtenue en introduisant 0,1% de sulfate d'atropine sur la peau (0,5 ml 2-3 fois par jour) ou à l'intérieur de la teinture de la belladone (5-8 gouttes 30 minutes avant les repas). Simultanément, nommer un régime d'épargne.

Injections dans le canal de la fistule de l'alcool, 5% d'iode alcoolique ou diathermocoagulation de la course fistuleuse. En conséquence, l'épithélium du canal meurt, une inflammation aseptique se développe autour de la fistule et par conséquent, ses parois coalescent. La cautérisation du canal canalaire doit être associée à l'administration d'atropine ou de teinture de belladone.

Cautérisation de la fistule. L'extrémité de la fine sonde oculaire, enveloppée de coton, est humidifiée dans 30% de la solution de nitrate d'argent et injectée dans la fistule 2 à 3 fois pendant une séance, en les répétant tous les deux jours pendant une semaine. Si la fistule est très étroite et qu'une sonde avec du coton ne peut pas y être insérée, chauffer l'extrémité de la sonde sur l'alcool et l'immerger dans un bâton de nitrate d'argent. Puis, autour de la bouche aponévrotique de la fistule, un point de suture est appliqué, passant à travers les encoches un fil de soie (n ° 7 ou n ° 8). Ensuite, l'extrémité chaude de la sonde revêtue d'une fine couche d'argent est injectée (une fois) dans le canal. Un fil métallique mince du coagulant diathermique est inséré dans la fistule aussi profondément que possible et le courant électrique est activé pendant 2-3 secondes.

Méthode chirurgicale KP Sapozhkova

Sous anesthésie par infiltration 0,5% novocaïne p-rhum ou trimécaïne rendre la peau de coupe ovale autour de la bouche de la fistule est introduit dans une sonde mince ventre, et étant guidé par celui-ci, est isolé fistule à la profondeur maximale, puis le tissu fistuleux otpreparovannye disséqué avec un fouet de la peau ovale , formé quand il est disséqué au début de l'opération.

En reculant des bords de l'oblong formé formé de haut en bas de 2-3 cm, faites l'incision de la peau à l'aponévrose.

Avec aiguille fortement incurvée à travers une incision circulaire est effectuée (cordon de bourse) suture de soie (№7 ou №8) autour de la bouche des fistules et fermement noué aponévrotiques, bobinées superposées dans les sutures de catgut submersibles, de la peau - coutures aveugle veine (ligne lumineuse). Pour une immersion et sutures de bourse peuvent être utilisés à long nerassasyvayushiysya catgut chromique, comme dans le cas de l'effet de toute suture de soie suppuration de l'opération est réduit à zéro.

Traitement d'une fistule fraîche et incomplète

Avec les nouveaux conduits incomplets traumatiques de la fistule ou les lobules individuels de la glande, deux méthodes de AA Limberg (1938) ou la méthode Serre-A peuvent être recommandées. A. Limberg-Burov:

1. Si la fistule est inclus dans la cicatrice relativement faible, et il émet un peu de salive, utilisez l'option la plus facile: l'excision de la cicatrice avec le cours Svishchev, la mobilisation des bords de la plaie, l'imposition d'une soudure plastique et sutures classiques nouées sur la peau; Dans la partie inférieure de la plaie, laisser une zone non cousue pour un drainage temporaire de la salive.
2. Si la fistule est située sous le lobe de l'oreille dans la zone d'une large cicatrice, où il est impossible de déplacer sans difficulté les volets triangulaires, la partie excisée du rumen avec fistule ressemble à un triangle. La surface de la plaie résultante est recouverte d'une peau mélangée par la méthode de Burov; Dans le coin de la plaie, un écart est laissé pour l'écoulement de la salive.
3. Lorsque la localisation de fistules en grande cicatrice son canal excisé avec le tissu cicatriciel, formée par deux volets triangulaires opposées de la peau à 45 °, tandis que les blessures de la section inférieure laisser un petit espace pour l'écoulement temporaire de la salive /

Ainsi, au moyen d'une opération par la méthode de AA Limberg ou Serre-A. A. Limberg biologique ont tendance à créer des conditions qui favoriseraient la cicatrisation des plaies favorables: d'une part, offrant la possibilité de salive d'écoulement temporaire postopératoire vers l'extérieur que le dégagement est empêché (salive) accumulant les surfaces de la plaie; d'autre part, le tissu cicatriciel excision toute la profondeur du mouvement du tissu normal environnant, en particulier la peau, de la glande partie endommagée; troisièmement, l'exclusion dans la période postopératoire de médicaments qui dépriment la salive.

Les méthodes décrites sont les plus efficaces sur les fistules traumatiques fraîches, en cas d'écoulement important de salive dans la bouche et en l'absence de phénomènes inflammatoires aigus dans la zone d'opération.

Avec des fistules de longue durée, l'opération est complétée par l'imposition de sutures de catgut submergées, et sur la peau - par les sutures trapues. Dans la période postopératoire, il est nécessaire de prescrire des fonds qui réduisent la salivation.

Traitement des fistules complètes chroniques du canal parotidien

Avec ce type de fistule salivaire, en particulier dans le cas de leur situation dans le domaine des grandes cicatrices, les méthodes d'écoulement en plastique doivent être utilisés pour les loisirs GA Vassiliev, AV Klementovu, Yu Vernadsky, SM et al paille.

La méthode de GA Vasil'ev

Sous anesthésie par infiltration dans la direction horizontale font incisions arquées qui bordent l'ouverture du canal de fistule vont respectivement canal parotidien au pôle avant de la plaie chirurgicale est situé 1 cm en avant du bord antérieur du muscle masséter lui-même .. Tissulaire de dissection est meilleur lorsqu'il est introduit dans la fistule et le fin du conduit parotide sondes oculaires.

La partie centrale du canal est écartée des tissus environnants, coupée de la zone adjacente de la peau avec un passage fistuleux qui la traverse.

Du côté de l'embouchure de la courbe fente forme de la muqueuse buccale largeur du rabat lingulate d'environ 1 cm. La base de ce rabat doit être situé au niveau du bord avant du même muscle masséter dessus de la ligne de serrage des dents. La longueur du volet dépend de l'emplacement de la fistule.

Entre le bord antérieur du muscle masticateur réel et la glande grasse, les joues font une ponction (ponction) et à travers elle le volet découpé est enlevé à la blessure sur la joue.

Central extrémité otpreparovannogo disséquer le long du conduit de plus de 35 mm et suturé à celle-ci muqueuse de volet (catgut mince) (P. Au cours de surface de epitelizirovannoy du volet est laissé une étroite bande de caoutchouc (des gants), qui catgut suturé à la muqueuse buccale.

Un défaut dans la muqueuse de la joue (où découpant un rabat de celle-ci) est fermée par l'approche des bords de la plaie et de superposer les sutures de catgut de sorte que le rabat vissé n'a pas été fortement serré sur le fond (où la bande est un caoutchouc).

La plaie externe est cousue couche par couche, et une solution d'antibiotiques est introduite dans les tissus environnants, à laquelle la microflore de la cavité buccale du patient opéré est sensible (la sensibilité est déterminée dans la période préopératoire).

Afin d'améliorer la fonction sécrétoire de la glande salivaire après la chirurgie est recommandé d'affecter l'intérieur de 8-10 gouttes d'une solution à 1% de pilocarpine 3 fois par jour, avant les repas au cours des 3 premiers jours pour produire une douce parotide de massage pour le libérer par la sécrétion.

La bande de caoutchouc est enlevée après 12-14 jours, quand un cours épithélial est déjà formé autour de lui.

Méthode A. C. Clementova

Les incisions ovales disséquent la fistule avec le tissu cicatriciel adjacent. Dans la profondeur de la plaie, un scalpel étroit (œil) est perforé dans la cavité buccale. Un tube en caoutchouc de drainage (mamelon) est inséré dans le trou de perforation.

La plaie externe est fermée en déplaçant les rabats contre-triangulaires de la peau.

Tube de caoutchouc est fixé dans la cavité buccale sur les bords de l'incision de la muqueuse par deux sutures de soie et laissé dans la plaie pendant 2 semaines. Pendant ce temps, la fistule interne artificielle est épithélialisée, après quoi le tube est enlevé.

Dans les premiers jours après l'opération, la salive peut s'accumuler sous les lambeaux cutanés sous la peau pendant le repas. Pour éviter cela, il est recommandé d'appliquer un bandage de pression après l'opération, et nommer intérieurement 8-10 gouttes de teinture de belladone ou 0,1% de sulfate d'atropine 15-20 min avant les repas. Si la salive s'accumule encore, faites un léger massage sur la serviette en surimpression sur la zone opérée.

La méthode de Yu. I. Vernadsky

La méthode de Yu. I. Vernadsky est similaire à la méthode de AV Klementov. La différence consiste d'abord en ce qu'un mince lambeau épidermique, collé à l'abdomen ou à la main du patient, est collé sur le tube de drainage en caoutchouc (colle). En même temps, la surface externe (épithéliale) du rabat fait face au caoutchouc. Deuxièmement, à cet effet, pas un mince mamelon, mais un tube plus épais et plus rigide, dont la lumière interne est de 4-5 mm, est prise. Ceci assure un passage non obstrué de la salive dans la bouche et une adhérence étroite de la surface de la plaie de la peau collée au tube jusqu'à la perforation du canal de la plaie. Troisièmement, pour surveiller le passage de la salive de la glande, l'extrémité du tube de la bouche est enlevée. Pour empêcher l'entrée de la salive dans le cou et la poitrine, vous pouvez attacher un coussin de coton à l'extrémité du tube, dans lequel la salive est absorbée et à partir de laquelle elle s'évapore progressivement.

Après 14-16 jours, le tube est retiré. Pendant ce temps, le conduit nouvellement créé est épithélialisé, il passera librement la salive.

Après une telle opération, il n'est pas nécessaire de prescrire des médicaments qui stimulent la salivation ou, au contraire, la suppriment. Les antibiotiques prophylactiques (par voie intramusculaire) sont obligatoires.

La méthode de SM Solomenniy et co-auteurs

Elle diffère de la méthode de Y. Vernadskii en ce qu 'à la place autogreffe épidermique est utilisé pour restaurer une autogreffe veineuse d'écoulement, souche bout à bout cousu avec une glande sans conduit d'extrémité proximale (à l'aide des aiguilles de suture nerassasyvayushegosya et atraumatique).

Traitement des plaies fraîchement coupées du canal parotide

Avec les plaies coupées du canal parotide, vous pouvez coudre ses extrémités selon la méthode de Kazanjan-Converse. Pour ce faire, en arrêtant le saignement de la plaie, un mince cathéter en polyéthylène (n ° 24) est inséré dans la bouche du canal parotide. L'extrémité du cathéter qui apparaît dans la plaie est insérée dans le fragment proximal du conduit excréteur, les fragments du conduit sont réunis les uns aux autres et cousus avec de la soie fine sur l'aiguille atraumatique. Après cela, la blessure sur le visage est cousue couche par couche.