Hypersensibilité aux médicaments: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'hypersensibilité aux médicaments est une réponse à médiation immunitaire. Les symptômes varient de légers à sévères et comprennent des éruptions cutanées, l'anaphylaxie et la maladie sérique. Le diagnostic est fait cliniquement; informatif sont des tests cutanés. Le traitement consiste à arrêter le médicament, à prescrire des antihistaminiques (selon les indications) et parfois à une désensibilisation.

L'hypersensibilité médicamenteuse doit être différenciée des effets toxiques et secondaires pouvant survenir lors de la prise de médicaments individuels ou d'une combinaison de ceux-ci.

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Pathogénèse

Certaines protéines et la plupart des médicaments polypeptidiques (tels que l'insuline, les anticorps thérapeutiques) peuvent directement stimuler la production d'anticorps. Cependant, la plupart des médicaments agissent comme haptènes, sont liés de manière covalente à du sérum ou des protéines cellulaires, y compris les protéines qui composent les molécules du complexe majeur d'histocompatibilité CMH. Une telle liaison rend ces protéines immunogènes en stimulant la production d'anticorps contre les médicaments, une réponse des cellules T contre le médicament, ou les deux. Les haptènes peuvent également se lier directement aux molécules du CMH de classe II, activant directement les lymphocytes T. Les propagènes deviennent haptiques au cours des réactions métaboliques; par exemple, la pénicilline elle-même est pas un antigène, mais son principal produit de dégradation, benzilpenitsilloiko-wai acide, peut se combiner avec les protéines tissulaires pour former benzilpenitsilloila (BPO) - déterminant antigénique majeur. Certains médicaments se lient directement aux récepteurs des lymphocytes T (récepteurs TCR, récepteurs TCR-T) et les stimulent; la signification clinique de la liaison des neaptènes au TCR n'a pas encore été établie.

On ne sait pas comment la sensibilisation initiale et comment engager les forces initialement de l'immunité innée, mais si un médicament pour stimuler la réponse immunitaire, il est noté une réaction croisée aux médicaments au sein et entre cette classe de médicaments. Par exemple, une très forte probabilité que sensibilisée aux patients atteints de la pénicilline aura une réponse à pénicillines semi-synthétiques (par exemple, amoxicilline, carbénicilline, ticarcilline), et environ 10% de ces patients auront une réaction similaire aux céphalosporines avec une structure bêta-lactame. Cependant, une certaine réaction visible contre-réaction (par exemple, entre les antibiotiques de type sulfonamide et d'antibiotiques) sont principalement le résultat d'une prédisposition à des réactions allergiques que la conséquence d'un contre-réaction immunitaire spécifique. Ainsi, toutes les réactions visibles ne sont pas allergiques; par exemple, l'amoxicilline est la cause de l'éruption, mais elle n'est pas à médiation immunitaire et n'empêche pas la prescription de ce médicament à l'avenir.

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Symptômes hypersensibilité aux médicaments

Les symptômes et les signes sont très divers selon le patient et le médicament, et les mêmes médicaments peuvent provoquer des réactions différentes chez différents patients. La manifestation la plus grave est l'anaphylaxie; le plus souvent il y a exanthème, urticaire et fièvre. Les réactions fortes aux médicaments sont rares.

Il existe d'autres syndromes cliniques distinctifs. La maladie du sérum commence habituellement le 7e-10e jour après le contact avec le médicament et se manifeste par de la fièvre, une arthralgie et une éruption cutanée. Le mécanisme de développement implique la formation de complexes médicament-anticorps et l'activation du complément. Certains patients développent une arthrite sévère, un gonflement ou des symptômes du tractus gastro-intestinal. Les symptômes s'arrêtent d'eux-mêmes, leur durée est de 1 à 2 semaines. Les antibiotiques bêta-lactamines et les préparations de sulfonamide, le fer dextran et la carbamazépine provoquent le plus souvent cette maladie.

Anémie hémolytique se produit dans le cas où la cellule-anticorps-médicament rouge formé ou lorsque le médicament (par exemple méthyldopa) modifie la membrane des érythrocytes, ce qui expose les antigènes induisent la production d'auto-anticorps. Certains médicaments induisent des lésions pulmonaires. Néphrite tubulo-interstitielle est une réaction allergique commune des reins; la méthicilline, les antimicrobiens, la cimétidine causent souvent cette maladie. L'hydralazine et le procaïnamide peuvent entraîner le développement d'un syndrome semblable au LED. Ce syndrome survient relativement favorablement, épargnant les reins et le système nerveux central; le test pour les anticorps antinucléaires est positif. La pénicillamine peut causer le LES et d'autres maladies auto-immunes (par exemple, la myasthénie grave).

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Diagnostics hypersensibilité aux médicaments

Le diagnostic est fait lorsque la réaction au médicament se développe en peu de temps: de quelques minutes à quelques heures après la prise du médicament. Cependant, de nombreux patients remarquent une réaction tardive de nature incertaine. Dans certains cas, lorsqu'il n'est pas possible de trouver un substitut équivalent (par exemple, la pénicilline dans le traitement de la syphilis), des tests cutanés doivent être effectués.

Les tests cutanés. Les tests cutanés dans le cas d' une hypersensibilité de type immédiat des réactions (IgE-médiées) aide au diagnostic des antibiotiques de bêta-lactame, hétérologue (xénogéniques) de sérum, des vaccins et des hormones polypeptidiques. Cependant, habituellement seulement 10-20% des patients qui ont une réaction à la pénicilline ont des tests cutanés positifs. Pour de nombreux médicaments de tests (y compris les céphalosporines) ne sont pas fiables, et parce qu'ils sont diagnostiqués que l' allergie à médiation IgE, ils ne peuvent pas prédire l'évolution de l' éruption morbilliforme, anémie hémolytique, ou de jade.

Des tests cutanés à la pénicilline sont nécessaires chez les patients ayant des antécédents d'hypersensibilité nécessitant une prescription de pénicilline. Le conjugué VPO-polylysine et la pénicilline G sont utilisés avec l'histamine et la solution saline comme témoin. Tout d'abord, la technique de piqûre (prik-test) est utilisée. Si un patient a des antécédents de réactions violentes graves, pour l'échantillon primaire, il est nécessaire de diluer les réactifs 100 fois. Si le résultat du test de piqûre est négatif, vous pouvez effectuer des tests intradermiques. Si le résultat du test cutané est positif, le traitement du patient avec de la pénicilline peut provoquer une réaction anaphylactique. Si les résultats des tests sont négatifs, une réaction sérieuse est peu probable, mais pas exclue. Bien que les tests cutanés à la pénicilline n'induisent pas d'hypersensibilité de novo , les patients subissent des tests immédiatement avant le début du traitement par la pénicilline.

Lors de la réalisation de tests cutanés pour le sérum xénogénique, les patients qui n'avaient pas d'antécédents d'atopie et qui n'avaient jamais reçu de préparations à base de sérum de cheval ont d'abord reçu une piqûre en utilisant une dilution de 1:10; si le résultat du test est négatif, 0,02 ml à une dilution de 1: 1000 est administré par voie intradermique. Chez les patients sensibles, une ampoule de plus de 0,5 cm de diamètre se forme en 15 minutes. Tous les patients qui étaient capables de recevoir des préparations sériques plus tôt - qu'ils aient eu une réaction ou non - et avec l'allergie alléguée dans l'anamnèse, le premier échantillon a été dilué 1: 1000. Les résultats négatifs excluent la possibilité d'anaphylaxie, mais ne permettent pas de prédire l'apparition de la maladie sérique dans le futur.

D' autres échantillons. Pour la réalisation d'échantillons provocateurs médicinaux, les médicaments qui peuvent produire des réactions d'hypersensibilité sont utilisés en doses croissantes avant l'apparition de la réaction. Un tel test semble être sûr et efficace s'il est effectué sous contrôle. Les échantillons pour les médicaments hématologiques comprennent des tests antiglobuline directs et indirects. Les échantillons de médicaments qui provoquent d'autres types d'hypersensibilité (p. Ex. RAST, libération d'histamine, dégranulation des mastocytes ou des basophiles, transformation des lymphocytes) ne sont pas fiables ou sont au stade du développement expérimental.

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Diagnostic différentiel

L'hypersensibilité médicamenteuse doit être différenciée des effets toxiques et secondaires pouvant survenir lors de la prise de médicaments individuels ou d'une combinaison de ceux-ci.

Traitement hypersensibilité aux médicaments

Le traitement consiste en refus de la réception des préparations provoquant la réaction; La plupart des symptômes et des plaintes deviennent plus clairs dans les quelques jours qui suivent l'arrêt du médicament. La thérapie de soutien de réactions aiguës comprend l'administration d'antihistaminiques pour le soulagement des démangeaisons, l'arthralgie avec les AINS, les glucocorticoïdes pour des réactions plus graves (par exemple, la dermatite eksfoliativ-th, bronchoconstriction) et l'anaphylaxie d'épinéphrine. Des conditions telles que la fièvre médicamenteuse, éruption cutanée nezudyaschaya réponse à la lumière des autres organes et systèmes qui ne nécessitent pas de traitement (traitement des réponses cliniques spécifiques cm, dans d'autres chapitres de cette publication).

Désensibilisation. Une désensibilisation rapide peut être nécessaire dans le cas d'une sensibilité précisément définie et, si nécessaire, d'un traitement avec ce médicament en l'absence d'autres options. Si possible, la désensibilisation est mieux faite en coopération avec un allergologue. La procédure n'est pas effectuée chez les patients atteints du syndrome de Stevens-Johnson. Avant d'effectuer la désensibilisation, 0 ₂, l'épinéphrine, et d'autres équipements de réanimation doivent toujours être préparés en cas d'anaphylaxie.

La désensibilisation est basée sur une augmentation progressive de la dose de l'allergène administrée toutes les 30 minutes, en commençant par une dose minimale induisant une anaphylaxie subclinique, amenant l'exposition à une dose thérapeutique. L'effet de cette procédure est basé sur la présence constante du médicament dans le sérum sanguin et son administration ne doit pas être interrompue; suivi d'une désensibilisation suivie d'une dose thérapeutique complète. La réaction d'hypersensibilité est habituellement observée 24 à 48 heures après l'arrêt de l'administration du médicament. Au cours de la désensibilisation, des réactions minimes (par exemple, prurit, éruption cutanée) sont souvent observées.

Pour la pénicilline, une voie d'administration orale ou intraveineuse peut être utilisée; voie d'administration sous-cutanée ou intramusculaire n'est pas recommandée. Avec un échantillon intradermique positif, 100 unités (ou μg / ml) sont injectées par voie intraveineuse dans un ballon de 50 ml (un total de 5000 unités) très lentement. Si aucun symptôme n'est observé, le taux d'administration augmente progressivement jusqu'à ce que le ballon soit complètement vidé en 20-30 minutes. La procédure est ensuite répétée à une concentration de 1000 ou 10 000 U / ml, suivie de l'introduction d'une dose thérapeutique complète. Si des symptômes allergiques se développent au cours de la procédure, le taux d'administration doit être réduit et le patient doit suivre un traitement médicamenteux approprié. Si le résultat du test est positif à la pénicilline ou si le patient a eu des réactions allergiques sévères, la dose initiale devrait être plus faible.

Lors de la désensibilisation per os, la dose commence par 100 unités (μg); La dose double toutes les 15 minutes à 400 000 unités (dose 13). Ensuite, le médicament est injecté par voie parentérale, et si des symptômes allergiques apparaissent, ils sont arrêtés par des médicaments anti-anaphylactiques appropriés.

Pour le triméthoprime-sulfaméthoxazole et la vancomycine, la même procédure est utilisée que pour la pénicilline.

Pour le sérum xénogénique. Si le résultat d'un test cutané pour le sérum xénogénique est positif, le risque d'anaphylaxie est très élevé. Si un traitement avec du sérum est nécessaire, il doit être précédé d'une désensibilisation. Pour déterminer la dose initiale appropriée pour la désensibilisation, des tests cutanés sont utilisés et la dose minimale obtenue à la suite de la série de dilution (concentration à laquelle il n'y a pas de réaction ou est très faible) est choisie. 0,1 ml de cette solution est administré par voie sous-cutanée ou lente par voie intraveineuse; La voie d'administration intraveineuse, bien que non conventionnelle, nécessite un contrôle médical jusqu'à ce que la concentration thérapeutique et le taux d'administration soient atteints. Si aucune réaction ne se produit dans les 15 minutes, la dose double 15 minutes avant d'atteindre 1 ml de sérum non dilué. L'administration de cette dose est répétée par voie intramusculaire, et si aucune réaction n'est observée dans les 15 minutes suivantes, une dose complète est administrée. Si la réaction est apparue, alors le traitement peut encore être possible; la dose est réduite, les antihistaminiques sont prescrits, comme dans l'urticaire aiguë, puis la dose augmente très légèrement.

Prévoir

Au fil du temps, l'hypersensibilité est réduite. Les IgE sont présentes chez 90% des patients dans l'année suivant une réaction allergique, et seulement dans 20-30% des cas en 10 ans. Chez les patients souffrant d'anaphylaxie dans l'histoire des anticorps contre le médicament persistent plus longtemps. Les patients souffrant d'allergies médicamenteuses doivent se souvenir de la nécessité d'éviter de prendre des médicaments et de porter un bracelet d'identification ou «anxieux»; sur les cartes médicales doivent toujours être marqués avec des marques appropriées.

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