Opioïdes: dépendance, symptômes et traitement

L'utilisation d'opioïdes à des fins médicales, mais sans supervision par des professionnels de la santé et toute utilisation d'indications non médicales, peut entraîner des conséquences graves avec le développement de la dépendance. Il se caractérise par une très forte incitation à continuer à prendre des opioïdes, à développer une tolérance lorsqu'il est nécessaire d'augmenter la dose pour obtenir l'effet initial, et une dépendance physique, dont la sévérité augmente avec l'augmentation du dosage et de la durée d'utilisation.

La dépendance aux opioïdes augmente rapidement. L'héroïne est la substance la plus couramment utilisée, l'usage de l'opium est rare. La fréquence de la dépendance aux analgésiques opioïdes d'ordonnance, tels que la morphine et l'oxycodone, augmente avec une certaine augmentation de la proportion de personnes qui les utilisent à des fins médicales légales. En outre, de nombreuses personnes trouvent que l'utilisation d'opioïdes leur permet de tolérer ce qu'ils considèrent comme un stress insupportable de la vie.

La dépendance physique conduit inévitablement à la poursuite de l'utilisation du même opioïde ou liée à celui-ci pour la prévention de l'annulation. L'abolition de la drogue ou la nomination d'un antagoniste provoque le développement d'un syndrome de sevrage caractéristique.

La dose thérapeutique prise régulièrement pendant 2 à 3 jours peut conduire à une certaine tolérance et dépendance, et lors de la prise du médicament, une personne peut présenter de légers symptômes de sevrage à peine perceptibles ou ressembler à la grippe.

Les patients souffrant de douleur chronique qui ont besoin d'une utilisation à long terme ne devraient pas être considérés comme des toxicomanes, bien qu'ils puissent avoir des problèmes de tolérance et de dépendance physique. Les opioïdes entraînent une tolérance croisée, de sorte que les patients peuvent remplacer un médicament par un autre. Chez les personnes ayant une tolérance développée, les symptômes de l'usage de drogues peuvent être exprimés légèrement, ils peuvent fonctionner normalement dans la vie de tous les jours, mais l'obtention d'un médicament est un problème constant pour eux. La tolérance aux divers effets de ces médicaments se développe souvent de façon inégale. Par exemple, les consommateurs d'héroïne peuvent être très tolérants aux effets euphoriques et létaux de l'héroïne, mais ils ont rétréci les pupilles et la constipation.

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Les symptômes de la dépendance aux opioïdes

Intoxication aiguë (overdose) caractérisé euphorie, de la marée, des démangeaisons (en particulier pour la morphine), le myosis, la somnolence, la réduction de la fréquence et de la profondeur de la respiration, l'hypotension, la bradycardie, diminution de la température du corps.

Suggère la présence d'une dépendance physique que possible si le patient produit trois ou plusieurs injections par jour d'opioïdes, HAV marques d'aiguille e fraîches sont présents les symptômes et les signes dans l'urine ou d'annuler la morphine-ronid déterminée Gluck (héroïne biotransformé à la morphine conjuguée avec glucuronide et de sortie). Comme l'héroïne est souvent inhalée, une cloison nasale peut être perforée.

Le syndrome de sevrage comprend habituellement des symptômes et des signes d'hyperactivité du système nerveux central. La gravité du syndrome augmente avec l'augmentation de la dose et la durée de la dépendance aux opiacés. Les symptômes de sevrage commencent à apparaître après 4 h après l'administration du médicament, et l'héroïne atteindre un pic dans les 72 heures. Pour l'anxiété de fond associée à un désir du médicament, doit être une respiration rapide au repos (> 16 respirations par minute), généralement avec bâillements, transpiration, larmoiement et rhinorrhée. D'autres symptômes incluent mydriase, horripilation (chair de poule), les tremblements, les spasmes musculaires, les bouffées de chaleur et des frissons, des douleurs musculaires, anorexie. Les symptômes de sevrage chez les patients traités à la méthadone (a une demi-vie plus longue), se développe plus lentement et apparemment moins sévères que pour le retrait d'héroïne, bien que les patients peuvent décrire comme plus grave.

Complications de la dépendance à l'héroïne

Les complications de la dépendance à l'héroïne sont associées à l'introduction de drogues non hygiéniques, aux caractéristiques du médicament, au surdosage ou au comportement dans l'état d'intoxication médicamenteuse. Les complications principales concernent les systèmes pulmonaire, osseux et nerveux; possible le développement de l'hépatite, des changements immunologiques.

Il peut y avoir une pneumonie d'aspiration, une pneumonie, un abcès pulmonaire, une embolie pulmonaire septique, une atélectasie. Il peut développer une fibrose pulmonaire due à la granulomatose du talc si des analgésiques opioïdes en comprimés sont injectés. La dépendance chronique à l'héroïne entraîne une diminution de la capacité vitale des poumons et une diminution facile ou modérée de la capacité de diffusion. Ces effets sont différents de l'œdème pulmonaire, qui peut se développer avec l'injection d'héroïne. De nombreux consommateurs d'héroïne fument un paquet de cigarettes par jour ou plus, ce qui les rend particulièrement vulnérables à diverses infections pulmonaires.

Il peut y avoir des hépatites virales A, B, C. La combinaison de l'hépatite virale et de la consommation d'alcool souvent importante peut être importante dans la survenue importante d'une dysfonction hépatique.

La complication ostéomusculaire la plus fréquente est l'ostéomyélite (en particulier la colonne vertébrale lombaire), probablement due à la dissémination hématogène de micro-organismes à la suite d'injections non stériles. La spondylite infectieuse et la sacro-squelette peuvent survenir. Lorsque myosite ossifiante (introduction du médicament dans la veine ulnaire) muscle brachial endommagé par une manipulation incorrecte de l'aiguille, suivie par le remplacement de la masse calcification du ligament musculaire (vnekostnaya métaplasie).

Une hypergammaglobulinémie, à la fois IgG et IgM, est observée dans environ 90% des dictées publicitaires. Les raisons de ceci ne sont pas claires, mais reflètent probablement la stimulation antigénique répétitive due aux infections et aux injections parentérales quotidiennes de substances étrangères. L'hypergammaglobulinémie diminue avec le traitement d'entretien à la méthadone. Les patients qui consomment de l'héroïne et d'autres drogues intraveineuses ont un risque extrêmement élevé d'infection par le VIH et de SIDA. Dans les communautés où l'on utilise des aiguilles et des seringues partagées, la propagation du SIDA est endémique.

Les troubles neurologiques chez les patients qui utilisent de l'héroïne sont généralement des complications non infectieuses du coma et de l'anoxie cérébrale. Amblyopie toxique peut être observée (probablement en raison de falsifier le remplacement de la quinine héroïne), la myélite transverse, mononeuropathie multiple et la polyneuropathie, le syndrome de Juliana-Barre. Cérébrale comprennent également des complications secondaires dues à une endocardite bactérienne (méningite bactérienne, mycosique anévrisme, abcès du cerveau, et sous - dural abcès épidural), en raison de l' hépatite virale ou le tétanos et le paludisme cérébral aigu, falciparum. Certaines complications neurologiques peuvent être associées à des réactions allergiques à un mélange d'héroïne et d'impuretés.

Il peut y avoir un abcès cutané superficiel, une cellulite, une lymphangite, une lymphadénite et une phlébite dues à des aiguilles contaminées. De nombreux consommateurs d'héroïne commencent par des injections sous-cutanées et peuvent revenir à ce mode d'administration, lorsque des changements cicatriciels prononcés rendent les veines inaccessibles. Lorsque les toxicomanes atteignent un état de désespoir, une ulcération de la peau peut être détectée dans des sites atypiques. Les aiguilles et les médicaments contaminés peuvent causer une endocardite bactérienne, une hépatite et une infection par le VIH. Ces complications sont accompagnées d'injections fréquentes. Depuis que la concentration d'héroïne a récemment augmenté, de plus en plus de personnes commencent à inhaler et à fumer de l'héroïne, ce qui peut réduire les problèmes associés à la contamination microbienne.

Les complications associées à l'utilisation de l'héroïne sont souvent transmises au fœtus par les mères qui consomment de l'héroïne. Comme l'héroïne et la méthadone traversent facilement la barrière placentaire, l'enfant devient rapidement physiquement dépendant. Les mères infectées par le VIH ou l'hépatite B peuvent transmettre l'infection à l'enfant. La détection précoce des femmes enceintes devrait suggérer un passage à la thérapie d'entretien à la méthadone. L'abstinence de drogues est certainement meilleure pour l'enfant, mais ces mères reviennent habituellement à l'héroïne et refusent les soins prénataux. L'enlèvement tardif de l'héroïne ou de la méthadone chez les femmes enceintes peut provoquer une naissance prématurée, de sorte que les femmes enceintes à une période de gestation plus longue sont mieux en mesure de se stabiliser avec la méthadone que d'essayer d'abolir les opioïdes. Les mères sous traitement d'entretien à la méthadone peuvent allaiter leur enfant sans problèmes cliniques significatifs chez le nourrisson, puisque la concentration du médicament dans le lait est minime.

Les nourrissons nés de mères dépendantes aux opioïdes peuvent ressentir des tremblements, des pleurs forts, des tremblements, des convulsions (rarement), une tachypnée.

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Traitement de la dépendance aux opioïdes

Utilisation aiguë. Le surdosage est habituellement traité avec un antagoniste opioïde naloxone (de 0,4 à 2 mg par voie intraveineuse), car il n'a aucune propriété pour supprimer la respiration. Il supprime rapidement de l'état inconscient causé par les opioïdes. Comme certains patients deviennent agités, agressifs, après avoir quitté l'état comateux, une restriction physique peut être nécessaire, qui doit être appliquée avant l'utilisation d'antagonistes. Tous les patients ayant un surdosage doivent être hospitalisés et sous observation pendant au moins 24 heures, car l'action de la naloxone est relativement courte. De plus, pendant plusieurs heures, une dépression respiratoire peut survenir, en particulier lorsque la méthadone est utilisée, ce qui peut nécessiter un nouveau rendez-vous de la méthadone pour cette période à la dose appropriée. L'œdème pulmonaire prononcé, qui peut entraîner la mort par hypoxie, n'est généralement pas arrêté par la naloxone et son association avec un surdosage n'est pas claire.

Utilisation chronique. Le traitement clinique des héroïnomanes est extrêmement difficile. L'épidémie de SIDA a provoqué un mouvement pour réduire les dommages, en trouvant des moyens appropriés pour réduire les dommages causés par les drogues, sans arrêter la consommation. Par exemple, la fourniture d'aiguilles et de seringues propres pour l'injection peut réduire la propagation de l'infection par le VIH. Malgré ces données sur la réduction des méfaits, le financement fédéral américain ne prévoit pas la fourniture de seringues et d'aiguilles aux utilisateurs de drogues injectables par voie intraveineuse. D'autres stratégies de réduction des méfaits, tels que l'accès facile aux programmes de substitution à la méthadone ou buprénorphine, des stratégies de soutien alternatives, la réduction des restrictions sur la déclaration des substances psychoactives sont plus fréquents dans certains pays européens que dans les Etats-Unis, où ces programmes sont considérés comme incitant à la consommation de drogues.

Le médecin doit être pleinement conscient de la législation fédérale, régionale et locale. Le traitement est compliqué par la nécessité de faire face à l'attitude de la société envers le traitement des patients dépendants (y compris l'attitude des agents de la force publique, des autres médecins, des agents de santé). Dans la plupart des cas, le médecin devrait envoyer un tel patient dans un centre spécialisé pour le traitement, plutôt que d'essayer de le traiter lui-même.

Pour l'utilisation légale des médicaments opioïdes dans le traitement de la toxicomanie, le médecin doit s'assurer de l'existence d'une dépendance physique aux opioïdes. Cependant, de nombreux patients demandant de l'aide utilisent de l'héroïne de qualité inférieure, ce qui peut ne pas entraîner de dépendance physique. La dépendance à l'héroïne de bas grade (peut survenir chez les personnes prenant des analgésiques opioïdes longtemps) peut être traitée avec une réduction lente de la dose en remplaçant les opioïdes faibles (par exemple, propoxyphényl) ou l'utilisation des benzodiazépines (qui n'ont pas de tolérance croisée avec les opioïdes) à des doses décroissantes.

Le syndrome de sevrage cesse de lui-même et, bien qu'extrêmement désagréable, ne constitue pas une menace pour la vie. Les effets mineurs d'annulation métabolique et physique peuvent persister jusqu'à 6 mois. Que ce syndrome de sevrage prolongé s'aggrave, ce n'est pas clair. Le comportement du patient à la recherche d'un médicament commence généralement par les premiers symptômes de sevrage, et le personnel de l'hôpital doit être sur ses gardes parce que le patient essayera de se procurer de la drogue. Les visites des visiteurs devraient être limitées. De nombreux patients présentant des symptômes de sevrage ont des problèmes médicaux concomitants qui doivent être diagnostiqués et traités.

Le remplacement à la méthadone est la méthode préférée pour l'abolition des opioïdes chez les patients gravement dépendants en raison de la longue demi-vie de la méthadone et de la sédation et de l'euphorie moins prononcées. La méthadone est administrée en interne en quantités minimes (habituellement 15-40 mg 1 fois par jour), ce qui empêche les symptômes de sevrage sévères, mais pas nécessairement tous. Des doses plus élevées sont administrées si des signes de sevrage sont observés. Des doses de 25 mg ou plus peuvent entraîner une perte de conscience si le patient ne développe pas de tolérance. Après avoir fixé une dose appropriée, il devrait progressivement diminuer, mais pas plus de 20% par jour. Les patients s'irritent généralement et demandent des rendez-vous supplémentaires. Le syndrome de sevrage causé par la méthadone est similaire à celui de l'héroïne, mais le début est plus progressif et plus tard, 36-72 heures après l'arrêt de l'utilisation du médicament. Les symptômes de sevrage aigus disparaissent habituellement en 10 jours, mais les patients parlent souvent de douleurs musculaires profondes. La faiblesse, l'insomnie, l'anxiété commune se produisent souvent pendant plusieurs mois. L'abolition de la méthadone chez les toxicomanes qui font partie du programme de substitution à la méthadone peut être particulièrement difficile, puisque la dose de méthadone peut atteindre 100 mg / jour. En général, la désintoxication doit commencer par une réduction de la dose allant jusqu'à 60 mg 1 fois par jour pendant plusieurs semaines avant de tenter une désintoxication complète.

La clonidine, médicament central adrénergique, peut arrêter presque tous les signes de sevrage des opioïdes. Probablement, il réduit à nouveau l'échange adrénergique central par la stimulation des récepteurs centraux (selon un mécanisme similaire, la clonidine réduit la pression sanguine). Cependant, la clonidine peut provoquer une hypotension et une somnolence et l'annulation peut déclencher de l'anxiété, de l'insomnie, de l'irritabilité, de la tachycardie et des maux de tête. La clonidine peut aider les patients qui prennent de l'héroïne ou de la méthadone à se retirer avant de commencer le traitement par la naltrexone par voie orale. Une buprénorphine agoniste-antagoniste mixte opioïde peut également être utilisée avec succès pour l'annulation.

Traitement de soutien pour la dépendance aux opioïdes

Il n'y a pas de consensus sur la thérapie à long terme pour les patients dépendants aux opioïdes. Aux États-Unis, des milliers de patients dépendants aux opiacés participent au programme de substitution à la méthadone, conçu pour surveiller les problèmes des patients en leur administrant de fortes doses de méthadone par voie orale, ce qui leur permet d'être socialement productifs. La méthadone bloque les effets de l'héroïne injectable et facilite le désir passionné d'un médicament. Chez de nombreux patients, ce programme fonctionne. Cependant, l'utilisation répandue de la méthadone provoque un mécontentement social et politique, et beaucoup de gens s'interrogent sur l'utilité d'un tel traitement.

La buprénorphine, un agoniste antagoniste, est disponible pour le traitement d'entretien des patients dépendants aux opioïdes et devient plus préférable que la méthadone. Il bloque les récepteurs, par conséquent, il empêche l'utilisation illégale de l'héroïne ou d'autres analgésiques opioïdes. La buprénorphine peut être prescrite par des médecins spécialement formés et certifiés par le gouvernement fédéral. La dose habituelle est de 8 ou 16 mg par comprimé 1 fois par jour. Pour de nombreux toxicomanes opioïdes, cette option est préférable au programme de traitement à la méthadone, car elle élimine le besoin de se rendre dans une clinique spécialisée dans le traitement de substitution à la méthadone.

L'acétate de lévométadil (LAAM) est un opioïde à action prolongée, proche de la méthadone. Chez certains patients recevant LAAM, des violations de l'intervalle QT sont détectées . Par conséquent, son utilisation n'est pas approuvée, et les patients qui le reçoivent, il est préférable de traduire en thérapie à la méthadone. LAAM est appliqué 3 fois par semaine, ce qui réduit le coût et le problème des visites quotidiennes chez le client ou la prise de médicaments à la maison. La dose de 100 mg 3 fois par semaine est comparable à la méthadone à la dose de 80 mg une fois par jour.

La naltrexone, un antagoniste des opioïdes biodisponible par voie orale, bloque les effets de l'héroïne. A des propriétés agonistes faibles, et la plupart des patients qui dépendent des opioïdes volontairement ne le prennent pas. La dose habituelle est de 50 mg une fois par jour ou de 350 mg / semaine, répartis en 2 ou 3 doses.

Le concept de la communauté thérapeutique, inauguré par Daytop Village et Phoenix House, comprend un traitement non médicamenteux pour vivre dans des centres communautaires où les personnes qui consomment des drogues sont formées et réorientées, ce qui leur permet de se construire une nouvelle vie. L'hébergement dans le centre dure généralement 15 mois. Ces communautés aident, voire transforment certains patients. Cependant, le niveau de retraite initiale est très élevé. Le fonctionnement de ces communautés, le nombre d'entre elles qui devraient être ouvertes, le montant qu'elles devraient être subventionnées par la société, reste flou.