Opérations dans les anévrismes artériels et les malformations artérioveineuses du cerveau

Traitement chirurgical des anévrismes artériels

Il existe deux approches fondamentalement différentes du traitement chirurgical des anévrismes:

1. L'accès intracrânien traditionnel avec la décharge des artères de support et l'extinction de l'anévrisme du flux sanguin général par écrêtage de son cou ou occlusion forcée de l'artère anévrysmale (piégeage). Dans les rares cas particulièrement complexes enveloppant un sac anévrysmal avec un muscle ou des matériaux synthétiques spéciaux (surgigel, tachocome) est utilisé.
2. La méthode endovasculaire, dont l'essentiel consiste à effectuer toutes les manipulations visant à éteindre l'anévrisme, à l'intérieur du vaisseau sous le contrôle des rayons X. L'occlusion constante d'un anévrisme est réalisée par l'introduction d'un cathéter à ballonnet détachable ou de microcoils spéciaux (bobines).

La méthode intracrânienne d'arrêt de l'anévrisme est techniquement plus compliquée et traumatisante pour le patient, mais prend la première place en termes de fiabilité.

L'opération consiste à réaliser une trépanation ostéoplastique du crâne, une large ouverture des citernes basales avec aspiration du liquide céphalorachidien, ce qui permet de réduire le volume cérébral et d'améliorer l'accès aux artères de la base du cerveau. À l'aide d'un microscope opératoire et d'une technique microchirurgicale, l'artère porteuse est d'abord isolée, puis une ou deux artères de sortie sont attribuées. Ceci est fait dans le but de la possibilité en cas de rupture peropératoire de l'anévrisme de l'application de clips temporaires. L'étape principale est l'allocation du col de l'anévrysme. Le corps d'un anévrisme, à l'exception des anévrismes géants, n'est généralement pas excisé. Il suffit d'imposer un clip sur le col de l'anévrisme, en l'éteignant de manière fiable de la circulation sanguine. Les pinces à ressort amovibles auto-rétractables, développées dans les années 70 du XX siècle par S. Drake et M. Yasargil, sont utilisées partout dans le monde.

Les opérations intracrâniennes peuvent être reconstructives et déconstructives. Tous les chirurgiens ont tendance à effectuer des chirurgies reconstructives, ce qui permet d'éteindre l'anévrisme tout en conservant toutes les artères principales et principales. Dans les cas où, en raison des particularités de la localisation anatomique et de la forme du sac anévrysmal, il ne peut être désactivé de façon reconstructive; Éteignez l'anévrisme avec l'artère. Le plus souvent, une telle opération se termine par un infarctus cérébral et le développement d'un déficit neurologique sévère chez le patient. Parfois, les neurochirurgiens dans de telles situations préfèrent ne pas éteindre l'artère, mais envelopper l'anévrisme avec un muscle ou des matériaux synthétiques spéciaux afin de renforcer la paroi de l'extérieur avec une fibrose en développement en réponse à un corps étranger.

Endovascular introduction des opérations sont effectuées cathéter à ballonnet détachable dans la lumière de l'anévrisme dans l'artère carotide commune (anévrisme de la carotide) ou à travers le fémur (anévrisme vertébro-basilaire-piscine). Pour désactiver un anévrisme de la circulation sanguine, des cathéters à ballonnet spéciaux sont utilisés pour concevoir F.A. Serbinenko. Le ballon est inséré dans la cavité de l'anévrysme sous contrôle radiographique, il est rempli de masse de silicone à durcissement rapide. Le volume de silicone injecté doit correspondre exactement au volume de la cavité interne de l'anévrisme. L'excès de ce volume peut conduire à la rupture du sac anévrysmal. L'introduction d'un plus petit volume n'assurera pas une occlusion fiable de l'anévrisme. Dans certains cas, il n'est pas possible d'éteindre l'anévrisme du ballonnet tout en maintenant la perméabilité des artères. Dans ces cas, il est nécessaire de sacrifier l'artère de soutien, l'éteindre avec un anévrisme. Avant d'éteindre l'anévrisme, une occlusion d'essai est réalisée en insérant une solution saline dans le ballon. Si, dans 25-30 minutes sans déficit neurologique s'aggrave, le ballon est rempli de silicone et toujours laissé dans l'artère cavité porteuse en le coupant avec un anévrisme. Dans la dernière décennie, le remplacement des ballons dans la plupart des cliniques est livré avec des micro-bras détachables. Les produits les plus progressifs des nouvelles technologies sont les micro-bras en platine à séparation électrolytique. En août 2000, plus de 60 000 patients étaient opérés selon cette méthode dans le monde entier. La probabilité d'une opération de reconstruction en utilisant une spirale est beaucoup plus élevée, et la probabilité d'une rupture peropératoire d'un anévrisme est plus faible qu'avec l'utilisation d'un ballon.

Évaluant les deux méthodes, il convient de noter que jusqu'à présent, la place principale est occupée par l'intracrânienne. Et cette méthode, comme plus fiable et maniable, il est nécessaire d'effectuer la plupart des opérations. Les opérations endovasculaires doivent être effectuées uniquement les anévrismes dont l'arrêt direct est associé à un traumatisme important du cerveau.

Caractéristiques de la technique chirurgicale pour l'extirpation des malformations artério-veineuses

L'extirpation, ou l'élimination de la malformation artério-veineuse, se réfère aux opérations les plus complexes en neurochirurgie. Il nécessite non seulement une haute technique chirurgicale du chirurgien et un bon équipement technique de la salle d'opération (microscope, micro-instrument), mais aussi une connaissance des caractéristiques de l'extrusion. AVM ne peut pas être traité comme une tumeur, il ne peut pas être retiré dans certaines parties, vous devez distinguer avec précision les vaisseaux artériels principaux des veines drainantes, être capable de les isoler séquentiellement, de coaguler et de traverser. Le saignement qui survient pendant la chirurgie à partir des vaisseaux de l'AVM, le chirurgien non préparé peut être déroutant, et toute panique dans une telle opération est lourde de conséquences graves, jusqu'à un résultat létal. Par conséquent, un chirurgien va à une opération si complexe, vous devez connaître toutes ses caractéristiques, les complications possibles et les méthodes de traitement.

La première condition est que vous ne pouvez pas aller à la chirurgie sans avoir une idée complète de la taille de la malformation, de son emplacement et de toutes les sources d'approvisionnement en sang. L'erreur peut conduire au fait que le chirurgien pendant l'opération heurte inévitablement les murs de l'AVM et les endommage. Une fenêtre de trépanation de taille insuffisante complique grandement les actions du chirurgien et permet un fonctionnement atraumatique. La fenêtre de trépanation doit être 1,5 à 2 fois plus grande que la taille maximale de l'AVM.

La dure-mère est ouverte franges de coupe en forme d'arc de tous côtés par AVM et dépassant sa taille de 1,5 à 2 cm. Convexital emplacement de l'AVM est très important de ne pas endommager les veines de drainage, qui sont souvent profilée et transmission à travers la peau amincie. L'éversion de la dure-mère est également un moment important et crucial. D'une part, l'enveloppe peut être soudé aux veines et les vaisseaux drainant AVM, et de l'autre - shell conteneurs pourrait participer à l'approvisionnement en sang à l'AVM. Cette étape doit être réalisée en utilisant des optiques et, s'il n'est pas possible de séparer facilement l'enveloppe des vaisseaux de l'AVM, elle doit être coupée et laissée avec la bordure coupée.

Il est important d'évaluer correctement les limites de la malformation et sur le périmètre du périmètre, arachnoïde coagulé et disséqué et coquilles molles. Les veines drainantes persistent. Les artères nourricières principales sont situées dans des citernes subarachnoïdales ou profondes dans les sillons, de sorte qu'elles peuvent être isolées avec un traumatisme minimal.

Déterminer les sources d'approvisionnement en sang, il est nécessaire de distinguer entre eux le principal et le secondaire. L'initiation de la malformation artério-veineuse doit être proche des principales sources d'approvisionnement en sang, mais vous ne pouvez pas endommager et éteindre les veines de drainage. L'AVM existe un équilibre entre le sang qui coule et affluente, l'écoulement du sang moindre difficulté conduit inévitablement à une forte augmentation du volume AVM, l'hyperinflation ses veines et la rupture simultanée de plusieurs d'entre eux. Si les vaisseaux de surface ne sont pas endommagés, mais intracérébrale, le sang se précipite dans le cerveau et les espaces sous-arachnoïdiens, provoquant un prolapsus brutal du cerveau. Pour éviter cela, vous devez connaître les règles suivantes:

1. AVM est alloué et les artères principales à distance des veines de drainage principales.
2. Si les principales artères et les veines drainantes sont situées à proximité, en utilisant la microtechnologie, la veine de drainage est excrétée et clôturée avec des bandes de coton.
3. Si la paroi veineuse est endommagée pendant l'isolement et que le saignement est grave, vous ne pouvez pas l'accrocher ou le coaguler. Il est nécessaire d'attacher une bande ouatée humidifiée avec du peroxyde d'hydrogène et presser avec une spatule pour que le saignement diminue, mais le flux sanguin à travers la veine est préservé.
4. La coagulation ou l'écrêtage de la veine entraîne une diminution de l'écoulement sanguin et des complications déjà décrites, il est donc préférable d'attendre et d'obtenir une hémostase complète sans éteindre la veine. Même si la première fois que le sang s'infiltre dans la veste matelassée, ne vous précipitez pas. Après 5-10 minutes, le saignement cesse généralement. Il est même préférable d'effectuer une hémostase avec une éponge hémostatique comme "Spongostan".
5. Avant la coagulation de l'artère principale, vous devez vous assurer que ce n'est pas une veine, car et le sang écarlate coule à travers les veines. Mais puisque la paroi veineuse est plus mince que la paroi artérielle, elle est plus rouge que l'artère. Parfois, un flux de sang turbulent peut être vu à travers le microscope. Les artères ont une légère couleur rose. Avec la coagulation avec un faible courant, la paroi veineuse se contracte facilement et une grosse artère se prête à la coagulation. Mais cela ne suffit pas pour identifier précisément l'artère et la veine. En cas de doute, vous pouvez mettre un clip vasculaire amovible sur l'artère putative. Si aucune réaction suivie, alors c'est un vaisseau artériel. Si, littéralement, AVM commence à augmenter en volume et la pulsation augmente, la veine a été coupée, et le clip doit être retiré immédiatement.
6. Il est nécessaire de distinguer la malformation de tous les côtés, mais principalement des sources d'approvisionnement en sang. Dans ce cas, une mince aspiration réséquait le tissu cérébral, qui se trouve avant le corps de la malformation, mais pour ne pas blesser ses vaisseaux. Toutes les artères et veines secondaires qui se produisent sur le trajet sont coagulées séquentiellement et se croisent. Ces navires peuvent être plusieurs dizaines. Si le saignement ne provient pas du corps de la malformation, mais des vaisseaux amenant ou retirant à 1,5-2 mm de diamètre, ils doivent être coagulés avec des pinces bipolaires.
7. Lorsque les artères d'alimentation principales sont éteintes, le volume de malformation peut diminuer et sa couleur devient plus sombre. Cependant, il ne faut pas se reposer jusqu'à ce que AVM soit complètement supprimé, car Les artères secondaires qui peuvent causer des saignements graves lorsque le mur de malformation est endommagé ne sont pas encore éteintes.
8. Retrait AVM, le chirurgien peut laisser ses zones inaperçues dans la substance du cerveau. En particulier, il est dangereux si l'afflux artériel à eux est préservé, et l'écoulement est perturbé. Dans ces cas, immédiatement après l'ablation de la malformation artério-veineuse, le «ballonnement» du cerveau et le saignement des parois de la plaie cérébrale peuvent commencer. Il peut y avoir plusieurs sources de saignement. Les sites Bleeding doivent couvrir avec des bandes de coton, presser légèrement avec une spatule et commencer rapidement de manière séquentielle autour de chaque source de saignement, réséquer rachidien d'aspiration et de trouver des navires de l'artère principale-cielle coaguler ou klipirovat il.
9. Avant de fermer la plaie, vous devez vous assurer que l'hémostase est fiable, pour laquelle l'anesthésiste crée artificiellement une légère hypertension artérielle. Vous ne pouvez pas coudre la coquille sur un fond d'hypotension. Un certain nombre d'auteurs tentent d'expliquer le gonflement aigu du cerveau après l'élimination de la MAV par son hyperémie aiguë, due à l'élimination de la source de "révélation". Il est particulièrement dangereux dans les cas où les principales artères principales ont une longueur de plus de 8 cm, mais Yashargil est convaincu qu'un «gonflement» aigu n'est qu'une conséquence de l'extirpation non radicale de la MAV.
10. Si, malgré toutes les précautions, vous éteignez prématurément la veine de drainage et que le volume de la MAV augmente, vous devez d'urgence abaisser votre tension artérielle à 70-80 mmHg. Cela peut prévenir les ruptures multiples de ses vaisseaux et vous permettre de trouver des artères d'alimentation et de les éteindre systématiquement.
11. Si néanmoins plusieurs éclats de vaisseaux AVM ont eu lieu, ne vous précipitez pas pour les coaguler, cela ne fera qu'augmenter le saignement. Appuyez-les avec des bandes de coton imbibées de peroxyde d'hydrogène, et dès que possible, cherchez les artères d'alimentation et éteignez-les. Seule une telle tactique sauvera la vie du patient.
12. Si le chirurgien surestime ses capacités et pendant l'opération réalisé qu'il ne peut pas produire une extirpation radicale, il peut arrêter l'opération si:
    • a) la sortie d'AVM n'a pas été violée;
    • b) l'afflux artériel vers elle est réduit;
    • c) l'hémostase est idéale même dans le contexte de l'hypertension artérielle artificielle.
13. Vous ne pouvez intentionnellement aller pour l'élimination partielle de la malformation artério-veineuse.
14. Aller à la chirurgie, vous devez toujours penser à la transfusion sanguine possible. Plus la taille de l'AVM est grande, plus le sang sera nécessaire pendant l'opération.
15. La perte de sang jusqu'à 1 litre peut être compensée par des solutions de remplacement du plasma, cependant, une perte de sang importante nécessite une transfusion sanguine. Nous recommandons d'effectuer des prélèvements sanguins jusqu'à 200 ml avant l'opération, 1 à 2 fois chez le patient lui-même et une réinjection pendant l'opération. Cela permet dans la plupart des cas de se passer de sang de donneur.
16. La radicalité d'extirpation d'AVM est indiquée par un changement dans la coloration de toutes les veines drainantes: elles deviennent de couleur cerise foncé. La conservation d'au moins une veine rouge vif indique une opération non chirurgicale.

Parallèlement à l'extirpation radicale de la malformation artério-veineuse, l'occlusion endovasculaire de la MAV a été introduite ces dernières années. A cet effet, l'introduction de diverses substances thrombotiques dans les récipients de malformation est utilisée. Auparavant, il s'agissait de compositions à base de composés de colle - cyanocrylates. Le plus prometteur est l'emboline, qui est une solution à 10% de polyuréthane linéaire de faible poids moléculaire dans du diméthylsulfoxyde anhydre. Embolin lors du contact avec le sang provoque un développement rapide de la cohérence thrombus fibrillar-élastique. Dans la plupart des cas, AVM peut être désactivé de manière subtotale (90-95%), ce qui est suffisant pour éviter sa rupture répétée. L'occlusion endovasculaire est la plus indiquée chez les patients présentant des ganglions sous-corticaux AVM et un bridge, ainsi que chez les AVM géantes de n'importe quel endroit. Dans un certain nombre de cas, l'embolisation endovasculaire de la MAV est réalisée comme première étape avant son extirpation radicale. Cela permet de réduire la perte de sang lors d'une chirurgie ouverte.

Des malformations de petit et moyen volume peuvent également être coagulées par un faisceau de protons dirigé, mais l'application de cette méthode n'est possible que dans les cliniques équipées d'un accélérateur linéaire. À cet égard, la méthode n'a pas encore trouvé une large application.

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