Insuffisance ventriculaire gauche aiguë chez les enfants

Chez les enfants, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë est le plus souvent diagnostiquée après correction anatomique de la simple transposition des artères principales (par la méthode de commutation artérielle), et après drainage anormal total des veines pulmonaires. Le développement d'une insuffisance ventriculaire gauche est associé à une hypoplasie ventriculaire gauche ou à des troubles du débit sanguin coronaire au début de la période postopératoire. Au début de la période postopératoire chez ces patients, un VG modérément sous-développé est incapable de fournir complètement le flux sanguin sur une large gamme de circulation sanguine. Cela conduit à la formation d'une hypervolémie pulmonaire (et plus tard - à l'œdème pulmonaire), ainsi qu'à l'apparition de l'hypoperfusion systémique.

Critères pour un faible débit cardiaque:

• Spasme périphérique avec symptôme de remplissage capillaire de plus de 4 s.
• En règle générale, la tachycardie n'est pas un sinus (plus de 180 par minute), avec une concentration plasmatique normale de potassium.
• Perturbations du rythme cardiaque.
• Diminution du taux de diurèse est inférieure à 1 mlDkgxh).
• Pression artérielle moyenne extrêmement basse (moins de 40 mm Hg).
• Basse pression d'impulsion (moins de 20 mm Hg).
• Augmenter la pression de remplissage des oreillettes gauche et droite à un niveau supérieur à 12-14 mm Hg.
• Acidose métabolique.
• L'hypoxémie veineuse (Py02 inférieure à 28 mm Hg, Bu02 inférieure à 40%), la concentration sérique de lactate dépasse 4 mmol / l.
• Hypotension - manifestation ultérieure de bébés de faible MW Les premiers symptômes - faible pression d'impulsion (20 mm Hg), une diminution de la production d'urine 1 mlDkghch) (ou moins), la tachycardie supérieure à 180 par minute, et la montée en pression dans l'oreillette gauche à 12 mm ppm (ou plus).

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Traitement médicamenteux de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

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Assis

Pour obtenir un effet sédatif, on prescrit aux enfants des perfusions de fentanyl [3-10 μg / (kghh)] et, aux fins de la myoplegie, du pipécuronium ou du pancuronium en doses d'âge.

Thérapie par perfusion

Le volume de liquide administré pendant les premier et deuxième jours après l'opération est limité à 2 ml / (kghh). Dès le troisième jour, le volume de liquide est augmenté à 3 ml / (kghh). Compte tenu de la rétention d'eau pendant la circulation extracorporelle, l'information temporelle du sternum et extubation doit atteindre l'équilibre hydrique négatif à condition pré-charge adéquate (CVP et la pression auriculaire gauche - 5-8 mm Hg, le sang périphérique satisfaisant ...).

Thérapie diurétique

Pour maintenir le débit urinaire adéquat [non inférieure à 1 ml / (kghch)] à partir du premier jour après le bolus de chirurgie furosémide est administré à une dose de 1-4 mg / (ghsut). Le développement de ces caractéristiques de rétention de fluide de fond (bilan hydrique positif pendant trois heures ou plus, l'augmentation de la pression dans l'oreillette gauche et CVP plus de 12 mm augmentation Hg dans l'œdème périphérique, une hypertrophie du foie) - indication de la limitation maximale du fluide injecté et d'interprétation infusions furosémide à une dose de 5-25 mg / (kilogramme). Quand une osmolarité plasmatique 310 mmol / l de mannitol recommander administré en une dose unique de 0,5 g / kg (jusqu'à une dose quotidienne de 1 g / kg).

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Support hémodynamique

Si LV est insuffisant, une diminution du post-chargement des ventricules avec maintien du minimum suffisant pour un débit sanguin coronaire adéquat et une diurèse de la moyenne BP est la base du support hémodynamique.

Le niveau de pression artérielle systolique est de 50 mm minimum pour une perfusion coronaire et périphérique adéquate du nouveau-né. Gt; Le niveau de sécurité est de 60 mm. Gt; le niveau sûr de la pression artérielle moyenne est de 40-45 mm. Gt; Art. La pression dans l'oreillette gauche doit être maintenue à 10-12 mm. Gt; Art. (mais pas plus haut). Une augmentation supplémentaire n'entraîne pas d'augmentation de CB et indique une décompensation de la déficience en LV. Il est extrêmement important d'exclure l'hypertension systémique (le niveau de pression artérielle systolique chez un patient en état de sédation et d'analgésie ne dépasse pas 80 mm Hg).

Dopamine [une dose de 2-10 mcg / (kghmin)], en liaison avec la dobutamine [2- de 10 g / (kghmin)] - départ médicaments cardiotoniques utilisés dans gauche aiguë d'insuffisance cardiaque ventriculaire. Il est recommandé à tous les patients d'administrer une perfusion de nitroglycérine à une dose de 0,5 à 3 μg / (kg-min) (vasodilatateur).

Le maintien ou la réduction de l'apparition de signes cliniques CB élevé OPSS parmi deux perfusion de catécholamine [à une vitesse d'administration de chaque médicament à 10 g / (kghmin)] à la fréquence cardiaque optimale et de la précontrainte suffisante indique l'accumulation de gauche aiguë d'insuffisance cardiaque ventriculaire. Cette condition est considérée comme une indication du début de la perfusion des inodilatateurs - inhibiteurs de la phosphodiestérase de type III ou du levosimendan.

L'introduction d'enoximone (perfane) commence par une dose de saturation de 1-2 mg / kg pendant 10 min suivie d'une perfusion de 3-15 μg / (kg-min).

Pour milrinone (primakor) dose de saturation varie de 25 à 75 g / (kghmin) Dose de support ne doit pas excéder 0,25-0,8 microgrammes / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Si les symptômes cliniques de CB faible sont conservés pendant 5-6 h contre la perfusion d'inhibiteurs de la phosphodiestérase III, et si elle est nécessaire pendant deux jours (ou plus), cette préparation est remplacée par le levosimendan.

En raison de l'absence en Russie de la phosphodiestérase III médicament inhibiteur de choix dans le traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë chez les enfants est considéré comme levosimendan (simdaks), mais l'expérience de l'application du médicament chez ces patients est limitée. L'administration de lévosimendan est commencée avec une dose de saturation de 12-24 μg / kg pendant 10 min suivie d'une perfusion de 0,1-0,24 μg / (kg-min). L'effet maximal est noté 6 heures après l'application initiale du médicament. Dans le cas d'un bon effet de dose de saturation et d'un effet de dose d'entretien insuffisant, une dose répétée de saturation est possible. La durée de la perfusion de levosimendan -. 24-48 heures OL-1896 métabolite actif a les mêmes propriétés que celle de levosimendan, assurant la conservation des effets hémodynamiques du médicament pendant au moins 1-2 semaines après son utilisation.

La seule indication pour les agonistes [adrénaline ou noradrénaline dans une dose 0,03-0,2 g / (kghmin)] dans l'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche aiguë, considérer la nécessité d'accroître OPSS pour augmenter la pression artérielle avec CB adéquate, y compris par l'administration intraveineuse d'inhibiteurs de la phosphodiestérase III ou levosimendana.

Tous les patients immédiatement après l'opération commencent à numériser (30-40 μg / kg de digitale pour six administrations pendant deux jours). Les patients avec une clinique à faible CB sur fond de concentration normale de potassium dans le plasma sanguin peuvent effectuer une numérisation rapide (les 3 premières doses sont administrées dans les 3-6 heures).

Tous les patients avec CB faible sont prescrits phosphate de créatine (néoton) à une dose de 1-2 g / jour. Après de longues (plus de 180 minutes) de dérivation cardio-pulmonaire avec un faible MW, ainsi que l'arrière-plan de la coagulation nécessaire pour produire la perfusion d'aprotinine (trasilol) à une dose de 10 000 UI / (kghch) et administrés par des inhibiteurs de la pompe à protons (par exemple, losek à 1 mg / kg 2 fois par jour) pendant 1-3 jours.

Pour réduire les symptômes de MCV et prévenir la resténose à distance dans le domaine des anastomoses vasculaires, les glucocorticoïdes (2-4 mg / kg de prednisone par jour) sont prescrits 1-3 jours après l'opération. Pour restaurer ou augmenter la sensibilité des adrénorécepteurs aux catécholamines, utiliser la thyroxine à la dose de 5 μg / (kghsut) (pendant trois jours).

Traitement non pharmacologique de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

Thérapie de remplacement rénal

L'indication pour trouver PD conducteur diurèse ralentissement [moins de 1 ml / (de kghch) pendant 6 heures ou moins de 0,5 ml / (kghch) pendant 3 h], la persistance des symptômes de rétention d'eau (en dépit de maintenir le traitement de déshydratation décrite ci-dessus au sein de la précédente 24 h) et hyperkaliémie (plus de 5 mmol / l). La dialyse est effectuée lorsque l'une des indications ou leurs combinaisons est détectée.

Soutien respiratoire

Ventilateur Normoventilyatsii fonctionner en mode (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) exclure hyperoxie (SaO2 - 95-98% RA02 inférieure à 100 mm Hg ...) Et Hyperinflation (DO - 5-9 ml / kg), PEEP est 3-4 mBar. Avec la progression des signes d'insuffisance cardiaque aiguë ventriculaire gauche, il est recommandé d'augmenter PEEP à 6-8 mBar.