Pneumonie extra-hospitalière grave

La pneumonie extra-hospitalière est la maladie infectieuse humaine la plus courante. L'incidence de la pneumonie communautaire en Europe varie de 2 à 15 pour 1000 personnes par an, en Russie de 10 à 15 pour 1000 personnes par an. Ce chiffre est nettement plus élevé chez les patients âgés 25-44 pour 1000 personnes-années chez les patients âgés de 70 ans et jusqu'à 68-114 par 1000 personnes par an chez les patients âgés dans les maisons de soins infirmiers, les foyers de soins aux États-Unis 5-6 millions de cas enregistrés chaque année EP, avec 20% des patients ont besoin d'hospitalisation. Selon des estimations approximatives, pour 100 cas de pneumonie communautaire (pneumonie d'origine communautaire, compliquée par une insuffisance respiratoire aiguë, la pneumonie d'origine communautaire, compliquée d'une septicémie sévère ou de choc septique) représente environ 20 patients nécessitant une hospitalisation, dont environ 10% - dans une unité de soins intensifs.

Code de la CIM-10

• J13 Pneumonie causée par Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie causée par Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonie bactérienne, non classée ailleurs
  • J15.0 Pneumonie causée par Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonie causée par Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonie causée par Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonie causée par d'autres bactéries Gram négatif aérobies
  • J15.7 Pneumonie causée par Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Autres pneumonies bactériennes
  • J15.9 Pneumonie bactérienne, étiologie non précisée
• J16.0 Pneumonie causée par Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonie causée par d'autres agents pathogènes établis
• A48.1 Maladie du légionnaire

Évaluation de la gravité et du risque de décès de la pneumonie communautaire

évaluation objective de la gravité de l'état du patient - un outil essentiel pour définir les règles du patient, résoudre les problèmes de son transport, la mise en place optimale du traitement du patient (un service spécialisé, unité de soins intensifs, etc.) Pour comparer les résultats de la maladie, selon les méthodes de traitement, la qualité des soins .

L'utilisation d'échelles de gravité de la pneumonie, ainsi que les recommandations des conférences de conciliation des communautés respiratoires, peuvent réduire considérablement le coût du traitement, et réduire considérablement l'échec de la thérapie.

L'une des échelles les plus courantes pour évaluer la gravité et le pronostic de la pneumonie acquise dans la communauté est l'échelle PSI (Pneumonia Severity Index) proposée par Fine en 1997. En utilisant cet algorithme, il est possible de classer les patients en fonction des facteurs de risque disponibles. Selon cette échelle, les principaux critères de gravité de la pneumonie sont l'âge, la pathologie concomitante, les modifications des paramètres vitaux. Cependant, le nombre de PSI nécessite des études de laboratoire supplémentaires, l'analyse des gaz du sang et la radiographie pulmonaire. Plus le patient a de points, plus le pronostic est sombre. Les patients appartenant à la cinquième classe, en règle générale, ont une pneumonie sévère et nécessitent une thérapie intensive.

Échelle d'indice de soixante-dix-pneumonie pour la gravité des patients atteints de pneumonie acquise en milieu communautaire

Caractéristiques des patients	Points	Caractéristiques des patients	Points
Âge des hommes	Âge en années	Taux respiratoire> 30 par minute	+20
Âge des femmes	Âge en années moins 10	Pression artérielle <90 mm Hg	+20
Rester dans une maison de soins infirmiers	10	Température corporelle <36 ° C ou> 40 ° C	+15
Tumeurs malignes	+30	Hématocrite <30%	+30
Maladies du foie	+20	PH <7,35	+30
Insuffisance cardiaque congestive	10	Urée> 11 mmol / l	+20
Maladies cérébrovasculaires	10	Sérum de sodium sanguin <130 méq / L	+20
Maladies rénales	10	Hématocrite <30%	10
Symptômes cérébraux généraux	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Fréquence cardiaque> 125 par minute	10	Pleural na pagbubuhos	10

Létalité des patients atteints de pneumonie communautaire, en fonction de l'évaluation des patients sur l'échelle Pneumonia Severity Index

Classes de risque	Score	Mortalité,%	Lieu de traitement
Je	Patients de plus de 50 ans, sans maladies concomitantes et changements dans les signes vitaux	0.1	Ambulatoire
II	<70	0,6	Ambulatoire
III	71-90	0,9	Hôpital
IV	91-130	9.3	Hôpital
V	> 130	27,0	Hôpital

L'indice CURB-65 se compose de cinq indicateurs (quatre cliniques et un laboratoire), qui ont démontré un potentiel pronostique élevé pour la pneumonie chez les patients hospitalisés. Ces indicateurs reflètent l'âge, l'ODN et les signes de sepsis sévère ou de choc septique. Les patients avec 0-1 points, appelés le minimum de risque (mortalité de 1,5%), tandis que ceux qui ont 2 ou 3-5 points, le risque de décès 9 et 22%, respectivement. Les patients avec 4-5 points devraient recevoir un traitement dans des conditions de soins intensifs. L'indice CRB-65 simplifié (sans l'indice d'urée comme critère de notation) est également bien validé et a une valeur prédictive élevée. Indices LIMITER-65 et le CRB-65 présentent des avantages par rapport à l'ISP de l'indice sont en fonction de la gravité de la PAC, plutôt que de comorbidités qui évite la sous-estimation de la gravité de la pneumonie chez les patients plus jeunes ou les erreurs potentielles en raison de comorbidités non diagnostiqués, en plus, leur plus facile à calculer.

Relativement récemment, une nouvelle échelle PS-CURXO-80 a été proposée, basée sur huit indicateurs. Selon les données préliminaires, cette échelle est un instrument plus fiable pour déterminer les indications d'hospitalisation des patients en réanimation que les échelles PSI et CURB-65.

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Classification et définition

Les classifications modernes subdivisent la pneumonie en plusieurs groupes selon les conditions de l'apparition de la maladie:

• Pneumonie extra-hospitalière (acquise en dehors des établissements de santé),
• Pneumonie nosocomiale (hospitalière) (acquise dans des établissements médicaux),
• pneumonie d'aspiration,
• pneumonie chez les personnes ayant des états d'immunodéficience.

Cette classification est justifiée par divers facteurs étiologiques de la pneumonie et différentes approches du choix de l'antibiothérapie.

Toute pneumonie extrahospitalière peut être divisée en trois groupes selon le degré de gravité:

• pneumonie, qui ne nécessite pas d'hospitalisation (les patients atteints de pneumonie légère peuvent recevoir un traitement en ambulatoire, la létalité ne dépasse pas 1-5%),
• la pneumonie, qui nécessite l'hospitalisation des patients à l'hôpital (patients présentant des pathologies chroniques et des symptômes cliniques sévères, le risque de mortalité des patients hospitalisés atteint 12%),
• pneumonie, qui nécessite l'hospitalisation des patients en soins intensifs (patients atteints de pneumonie communautaire grave, la létalité est d'environ 40%).

Ainsi, une pneumonie grave acquise dans la communauté est une pneumonie caractérisée par un risque élevé de décès et nécessite une prise en charge des patients en réanimation.

Les principaux signes d'une grave pneumonie acquise dans la communauté, qui déterminent la décision d'envoyer un patient à l'USI:

• insuffisance respiratoire,
• septicémie sévère ou choc septique,
• prévalence des infiltrats pulmonaires en fonction de la radiographie thoracique.

L'American Thoracic Society a proposé des critères pour les pneumonies communautaires graves, une nouvelle modification des critères est donnée ci-dessous (GOBA / ATB, 2007)

La présence d'au moins trois petits ou un grand critère confirme une comorbidité sévère. La pneumonie, c'est-à-dire la pneumonie, qui nécessite l'hospitalisation d'un patient dans l'unité de soins intensifs.

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Critères pour la pneumonie grave acquise dans la communauté

Petits critères évalués à l'hospitalisation:

• fréquence respiratoire> 30 par minute,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; art.
• infiltrats multilobaires (selon la radiographie thoracique),
• confusion ou désorientation,
• urémie (azote uréique sanguin> 20 mg / dL),
• la leucopénie (leucocytes sanguins <4000 dans 1 mm ³ ) à la suite d'une infection,
• thrombocytopénie (plaquettes sanguines <100 mm ³ ),
• hypothermie (température corporelle <36 ° C),
• hypotension (pression artérielle systolique <90 mmHg ou pression artérielle diastolique <60 mmHg), si des solutions doivent être administrées.

Grands critères évalués à l'hospitalisation ou pendant toute la période de la maladie:

• le besoin de ventilation mécanique,
• choc septique avec le besoin de vasopresseurs.

D'autres critères potentiels incluent l'hypoglycémie (chez les patients non diabétiques), l'alcoolisme, l'hyponatrémie, l'acidose métabolique ou l'augmentation des taux de lactate, la cirrhose, l'aspirine.

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Comment est reconnue la pneumonie sévère?

Les symptômes les plus courants de la pneumonie communautaire sont:

• toux,
• la production d'expectorations,
• fièvre,
• essoufflement,
• douleur dans la poitrine,
• des frissons,
• hémoptysie.

Symptômes moins communs:

• mal de tête,
• faiblesse,
• la myalgie,
• arthralgie,
• syncope,
• diarrhée,
• nausée,
• vomissement.

L'examen physique révèle la fièvre, tachypnée, cyanose, respiration sifflante, matité, augmentation du tremblement de la voix et bronhofonii, signes d'épanchement pleural.

Signes classiques de la pneumonie pneumococcique:

• apparition soudaine (24-48 h),
• forte fièvre,
• des frissons,
• douleur pleurale,
• séparation des expectorations rouillées,
• Au cours de l'examen, on retrouve souvent l'herpès labial, signes de consolidation pulmonaire et de crépitation.

Le tableau clinique de la pneumonie chez les patients âgés peut différer sensiblement de celui des patients jeunes. Chez les patients de plus de 75 ans, la fièvre et la toux sont absentes chez 15% et 40%, respectivement. Parfois, les seuls signes de pneumonie chez les patients âgés sont la tachypnée, la tachycardie et la conscience confuse (50-75% des patients).

Radiographie de la poitrine - le «gold standard» pour le diagnostic de la pneumonie. Le syndrome du lobaire lobaire (infiltrats homogènes denses) avec des bronchogrammes aériens est typique de la pneumonie causée par des bactéries «typiques». Les infiltrats interstitiels basaux ou réticulonodulaires bilatéraux sont plus fréquents dans les pneumonies causées par des micro-organismes atypiques. Cependant, l'image radiographique, comme les données cliniques, ne permet pas d'établir de façon fiable l'étiologie de la pneumonie.

Quel que soit le type d'agent pathogène, le plus souvent le processus inflammatoire affecte les lobes inférieurs des poumons. Dans la pneumonie pneumococcique, compliquée par une bactériémie, une atteinte plus fréquente de plusieurs lobes et un épanchement pleural sont observés dans le processus. Résultats radiographiques caractéristiques de la pneumonie staphylococcique, lésions multidolaires, abcès, pneumatologie, pneumothorax spontané. Pour la pneumonie causée par K. Pneumoniae, l'atteinte des lobes supérieurs (plus souvent à droite) et la destruction du parenchyme pulmonaire avec formation d'abcès sont plus typiques. La formation d'abcès est également observée dans la pneumonie causée par les anaérobies, les champignons, les mycobactéries, et est pratiquement introuvable dans la pneumonie causée par S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Très rarement, les radiographies pulmonaires chez les patients atteints de pneumonie reçoivent des résultats faussement négatifs:

• lors de la déshydratation des patients,
• avec neutropénie,
• avec une pneumonie à pneumocystis,
• dans les premiers stades de la maladie (jusqu'à 24 heures après le développement de la maladie).

Dans les cas difficiles, il est possible d'effectuer un scanner de la poitrine, car cette méthode est plus sensible.

Méthodes de laboratoire de recherche

Les tests de laboratoire dans les unités de soins intensifs doivent inclure une analyse des gaz artériels et des numérations sanguines basiques. Un test sanguin général est un test de diagnostic de routine chez les patients atteints de pneumonie. Le nombre de leucocytes sanguins de plus de 15x10 ⁹ / l est un argument fort en faveur de la nature bactérienne de la pneumonie (souvent pneumococcique), bien que les valeurs inférieures n'excluent pas la nature bactérienne. Certains tests biochimiques (urée, glucose, électrolytes, marqueurs de la fonction hépatique) sont généralement effectués pour évaluer la gravité de la maladie et identifier une pathologie concomitante (insuffisance rénale ou hépatique).

La protéine C-réactive ne peut pas être utilisée dans le diagnostic différentiel de la pneumonie bactérienne et non-bactérienne. Son niveau est faiblement corrélé avec sa gravité. Mais l'évolution clinique de la pneumonie correspond bien aux changements dans la concentration de la protéine C-réactive, la protéine C-réactive, l'IL-6 et la procalcitonine ont une valeur pronostique indépendante.

Examen microbiologique

Les études microbiologiques peuvent aider au choix du traitement, en particulier chez les patients les plus sévères. Il est recommandé que tous les patients atteints de pneumonie grave hospitalisés en unité de soins intensifs réalisent les études microbiologiques suivantes:

• une étude du sang,
• Coloration de Gram et culture de crachats ou matériel provenant des voies respiratoires inférieures,
• analyse du liquide pleural (le cas échéant),
• étude des antigènes de Legionella spp et S. Pneumoniae dans l'urine,
• une étude du matériel provenant des parties inférieures des voies respiratoires par immunofluorescence directe pour la détection du virus de la grippe et du virus RS en hiver,
• examen du matériel des voies respiratoires inférieures par PCR ou culture pour la détection de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Legionella spp. Avec la disponibilité de tests fiables,
• tests sérologiques sur Legionella spp. Et pathogènes atypiques initialement et en dynamique en l'absence de diagnostic par PCR.

Une étude microbiologique du sang (sang prélevé sur deux sites) doit être réalisée avant toute antibiothérapie et le plus tôt possible. Au total, une culture positive de sang est détectée dans 4 à 18% des cas, le pathogène principal étant S. Pneumoniae.

Un échantillon d'expectoration obtenu par une toux profonde est considéré comme approprié pour l'analyse. Chez les patients sous ventilation artificielle, un prélèvement trachéobronchique est utilisé pour l'examen bactériologique. Les résultats négatifs des cultures lors de l'utilisation de ces méthodes sont obtenus dans 30-65% de tous les cas. Certains problèmes sont liés au fait que 10-30% des patients atteints de pneumonie n'ont pas d'expectorations, et jusqu'à 15-30% des patients ont déjà reçu des antibiotiques avant de prendre des expectorations pour analyse.

En tant que méthodes expresses de diagnostic microbiologique, des méthodes de détection d'antigènes de micro-organismes dans l'urine sont utilisées. Tests actuellement disponibles pour la détection d'antigènes de S. Pneumoniae et Legionella pneumophila sérogroupe 1 (responsable de 80% de tous les cas d'infection Legionella), la sensibilité des méthodes de 50-84% et une spécificité de - plus de 90%.

En tant que méthode rapide pour l'isolement de certains micro-organismes (Chlamydophila, Mycoplasma et Legionella) à partir des expectorations et de l'aspiration, la méthode PCR peut être utilisée. Cependant, cette méthode est encore mal standardisée et l'interprétation des résultats peut être difficile.

Les méthodes sérologiques ne facilitent pas l'évaluation initiale du facteur étiologique de la pneumonie et ne sont généralement pas recommandées pour une utilisation systématique. Ils peuvent être d'une grande importance pour l'analyse rétrospective. Des tests sérologiques sont généralement effectués pour identifier les bactéries atypiques et comprennent une évaluation du taux d'anticorps IgG dans les sérums appariés (à intervalles de 2 à 4 semaines). Une augmentation du titre des hémagglutinines froides supérieure à 1 64 est observée dans 30 à 60% des cas chez les patients atteints d'infection à M. Pneumoniae. Cependant, ce test devient positif seulement une semaine après le début de la maladie. Pour atteindre le titre diagnostique de IgM à M pneumoniae, il faut aussi environ une semaine, et pour atteindre le titre diagnostique de l'IgM à C. Pneumoniae - environ trois semaines. Détection d'un seul titre d'IgG contre Legionella spp. Plus de 1 256 sont considérés comme suffisants pour détecter une infection aiguë à la légionellose, mais la sensibilité de la méthode n'est que de 15%.

Manque d'analyse des expectorations et de l'aspiration - contamination de l'échantillon par la microflore de l'oropharynx. Surmonter cet inconvénient sont des méthodes telles que l'aspiration transtrachéale, aspiration transthoracique avec une aiguille fine et bronchoscopie avec la mise en œuvre d'une biopsie de brossage protégé et BAL. Les deux premières méthodes ne sont pratiquement pas utilisées en pratique, car elles sont assez traumatisantes et s'accompagnent du développement d'effets secondaires. Les méthodes bronchoscopiques sont utilisées principalement chez les patients atteints de pneumonie hospitalière, les pneumonies communautaires n'étant utilisées que chez les patients sévères. Lors de la réalisation d'une biopsie à la brosse protégée, un nombre d'unités formant colonie dans 1 ml plus de 10 ^{3 sont} considérés comme un titre diagnostique de bactéries pour le diagnostic de la pneumonie , tandis que plus de 10 ⁴ pour le BALF .

Microbiologie de la pneumonie communautaire

L'identification microbiologique de l'agent pathogène est possible seulement dans 40-60% des cas de toutes les pneumonies. La structure des agents causaux de l'EP, basée sur les résultats d'études prospectives menées en Europe, est présentée ci-dessous.

Étiologie de la pneumonie communautaire

Pneumonie, dans laquelle il n'est pas nécessaire d'hospitaliser un patient	Pneumonie, qui nécessite une hospitalisation dans un hôpital	Pneumonie, qui nécessite une hospitalisation à l'USI
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bactéries à Gram négatif
Virus (a)	Legionella spp
	Anaérobes (avec aspiration)
	Virus (a)

Note a - virus grippaux A et B, adénovirus, virus respiratoire syncytial, virus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae - agent causal principal de grave pneumonie communautaire (environ 22%), ce qui représente jusqu'à deux tiers de toutes les causes de pneumonie avec bactériémie Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila et les bactéries Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) jouent également un rôle important dans la genèse des lourds acquis communautaire de la pneumonie. Infections Legionella spp se trouvent surtout dans les régions à climat chaud (pays méditerranéens) et rarement - dans les pays nordiques. Le rôle des micro-organismes anaérobies dans la genèse pneumonies faible mais significative augmentation de la pneumonie par aspiration - jusqu'à 50% de toutes les causes des infections virales sont responsables d'environ 5% des pneumonies lourds. Dans ce cas, l'importance principale est le virus de la grippe, moins - virus parainfluenza, adénovirus, le virus respiratoire syncytial. La pneumonie virale se caractérise principalement la présence saisonnière en automne et en hiver.

Connaître les facteurs épidémiologiques et la situation géographique peut aider à assumer le facteur étiologique de la pneumonie acquise dans la communauté.

Facteurs de risque pour le développement de la pneumonie communautaire d'étiologie connue

Facteurs de risque	Pathogènes
MPOC et / ou bronchocytose	Haemophilus influenzae, entérobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa
Hospitalisation récente	Entérobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa
Traitement récent avec des antibiotiques	Entérobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa
Petite aspiration	Infection mixte, anaérobies
Aspiration massive	Entérobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa, anaérobies
Grippe	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contact avec les bovins	Coxiella burnetii
Contact avec les oiseaux	Chlamydia psittaci
Utilisation de drogues intraveineuses	Staphylococcus aureus (sensible à la méthicilline ou résistant à la méthicilline)
Voyages récents à la côte méditerranéenne	Legionella spp
Voyages récents au Moyen-Orient ou au sud des États-Unis	Histoplasma cAPSulatum
Traitement à long terme avec des glucocorticoïdes	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Souches de S. Pneumoniae Ratio, résistant à la pénicilline, supérieure à 60% dans certains pays. Selon des études russes, l'incidence des isolats pneumococciques sont résistants à la pénicilline, ne dépasse pas 10% de la résistance pneumocoques aux macrolides en russe aussi faible (6-9%), mais en même temps une très haute résistance à la tétracycline et co-trimoxazole (30 et 41%, respectivement).

Les facteurs de risque pour le développement de la résistance aux antibiotiques pneumococciques:

• l'âge des patients de plus de 65 ans,
• rester dans des maisons de soins infirmiers,
• traitement par antibiotiques ß-lactamines pendant les 3 derniers mois,
• l'alcoolisme,
• maladies concomitantes multiples.

Le niveau de résistance de Haemophilus influenzae aux aminopénicillines dans notre pays est également faible et ne dépasse pas 5%, cependant, environ 30% de toutes les souches de H. Influenzae sont insensibles au cotrimoxazole.

Traitement de la pneumonie grave acquise dans la communauté

Objectifs du traitement

L'éradication de l'agent pathogène, la résolution du tableau clinique de la pneumonie acquise dans la communauté, la fourniture d'un échange de gaz adéquat, la thérapie et la prévention des complications.

Antibiotique

La thérapie initiale devrait être empirique. L'apparition rapide d'une antibiothérapie adéquate est la clé du succès du traitement. Le traitement doit être commencé dans les 2 à 4 premières heures après l'hospitalisation du patient dans un hôpital et dans l'heure qui suit le moment de l'admission à l'unité de soins intensifs.

Le choix initial de la préparation antimicrobienne est effectué empiriquement (c'est-à-dire jusqu'à l'obtention des résultats de l'étude microbiologique), car:

• au moins dans la moitié des cas, le micro-organisme responsable ne peut être détecté même avec l'aide des méthodes de recherche modernes les plus récentes, et les méthodes microbiologiques existantes sont plutôt non spécifiques et insensibles,
• tout retard dans la thérapie étiotropique de la pneumonie s'accompagne d'un risque accru de complications et de létalité de la pneumonie, alors qu'une thérapie empirique opportune, correctement sélectionnée, peut améliorer le résultat de la maladie,
• l'évaluation du tableau clinique, des modifications radiologiques, des maladies concomitantes, des facteurs de risque et de la gravité de la pneumonie dans la plupart des cas nous permet de prendre la bonne décision quant au choix d'un traitement adéquat.

Une exigence obligatoire est l'adéquation de l'antibiothérapie initiale, car les effets indésirables sont souvent associés à une prescription inappropriée d'antibiotiques.

• le spectre le plus probable de pathogènes en fonction de la gravité de la pneumonie et de facteurs de risque supplémentaires,
• caractéristiques locales de la résistance antibactérienne,
• tolérabilité et toxicité des antibiotiques pour un patient particulier.

En pneumonie sévère, une combinaison de céphalosporines de troisième génération (ou d'amoxicilline en association avec l'acide clavulanique) et de macrolides est prescrite comme traitement de départ. Selon plusieurs études rétrospectives, un tel régime peut être accompagnée d'une diminution de la mortalité, ce qui est expliqué non seulement l'activité des associations de médicaments à des micro-organismes typiques et atypiques, mais aussi la capacité de réduire un effet pro-inflammatoire des macrolides produits bactériens. Un régime alternatif est une combinaison de céphalosporines de troisième génération et de fluoroquinolones respiratoires. Si vous suspectez une infection à Legionella spp. La rifampicine parentérale est ajoutée à ces préparations.

Il est essentiel, car il nécessite un traitement antibiotique différent initial pour les patients atteints empirique grave pneumonie communautaire Gram identification des facteurs de risque entérobactéries et / ou P. Aeruginosa. Selon une étude, la présence de trois des quatre facteurs de risque (BPCO / bronchectasie, hospitalisation récente, antibiothérapie récente et l'aspiration estimée) signifie un risque de cinquante pour cent de l'infection par entérobactéries à Gram négatif et P. Aeruginosa. L'infection à P. Aeruginosa convient de garder à l'esprit chez les patients traités en continu avec un traitement glucocorticoïde (> 10 mg de prednisone par jour), ainsi que de tous les patients fumeurs atteints de pneumonie rapidement progressive.

Une antibiothérapie empirique des patients atteints de pneumonie nosocomiale à un risque élevé pour P. Aeruginosa pour inclure céphalosporine de troisième génération avec l'activité antipseudomonale (ceftazidime, céfépime) ou carbapénèmes (imipénème, méropénème) en association avec la ciprofloxacine ou aminosides.

Schémas thérapeutiques recommandés pour les patients atteints de pneumonie grave acquise dans la communauté

Il n'y a pas de facteurs de risque d'infection à P. Aeruginosa

Cefotaxime in / ou ceftriaxone dans / ou amoxicilline avec klavulanovoy kislotoy in / in et macrolide in / in (azithromycine ou la clarithromycine) cefotaxime dans / ou ceftriaxone dans / ou amoxicilline avec klavulanovoy kislotoy in / in et respiratornыy ftorhinolon in / in (moxifloxacine ou lévofloxacine)

Facteurs de risque d'infection par P. Aeruginosa

Antipseudomonale bêta-lactame / in (ceftazidime ou céfépime ou de pipéracilline / tazobactam ou imipénem ou le méropénem) et fluoroquinolone / in (ciprofloxacine ou lévofloxacine) antipseudomonale bêta-lactame / v (voir ci - dessus) et aminoglycoside dans / avec l' azithromycine bêta antipseudomonale lactame / v (voir ci - dessus) et aminoglycoside dans / avec fluoroquinolone respiratoire / in (lévofloxacine ou la moxifloxacine)

Pour la genèse soupçonnés d'aspiration pneumonie sévère avec amoxicillin prescrit l'acide clavulanique, céfopérazone avec sulbactam, ticarcilline acide clavulanique, pipéracilline / tazobactam, carbapénèmes (méropénem, imipénème). Des combinaisons de divers pathogènes peuvent être trouvées chez 5-38% des patients, mais leur effet sur l'issue de la maladie n'a pas encore été établi.

Dans le même temps, les patients atteints de pneumonie communautaire grave doivent s'efforcer d'affiner le diagnostic étiologique, car une telle approche peut influer sur l'issue de la maladie. Les avantages de la thérapie «directionnelle» diminuent le nombre de médicaments prescrits, réduisent le coût du traitement, réduisent le nombre d'effets secondaires de la thérapie et réduisent le potentiel de sélection des souches résistantes de micro-organismes. Lorsque des pathogènes spécifiques sont isolés, un traitement approprié est effectué.

Traitement recommandé pour les pathogènes spécifiques identifiés

Agent causal	Traitement recommandé
Streptococcus pneumoniae moyennement résistant <2 mg / dL	Des doses élevées d'amoxicilline, de céphalosporines de troisième génération, de fluoroquinolones respiratoires
Streptococcus pneumoniae très résistant> 2 mg / dL	Fluoroquinolones respiratoires, vancomycine, linézolide
Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline	Céphalosporines de deuxième génération, clindamycine, fluoroquinolones respiratoires
Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline	La vancomycine, peut-être la rifampicine, le linézolide
Haemophilus influenzae résistant à l'ampicilline	Amoxicilline / clavulanate et amoxicilline / sulbactam, respiratoire f torhinolony
Mycoplasma pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones respiratoires, doxycycline
Chlamydia pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones respiratoires, doxycycline
Legionella spp	Fluoroquinolones respiratoires, macrolides, éventuellement rifampicine, azithromycine
Coxiella burnetii	Macrolides, fluoroquinolones respiratoires
Enterobacténaceae	Céphalosporines de troisième génération, carbopénèmes (médicaments de choix dans le cas des producteurs de bêta-lactamases à spectre étendu), bêta-lactamines protégées par des inhibiteurs, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Bêta-lactame antisignagique et ciprofloxacine ou lefofloxacine
Acmetobacter baumannu	Céphalosporines et aminoglycosides de troisième génération
Burkholderia pseudomallei	Carbopénèmes, ceftazidime, fluoroquinolones, co-trimoxosol
Anaérobes (avec aspiration)	Bêta-lactamines protégées par un inhibiteur, clindamycine, carbopénèmes

La réponse à la thérapie antimicrobienne dépend de la réactivité immunitaire de l'organisme, de la gravité de la maladie, du pathogène responsable, de la longueur de la pneumonie selon l'image radiographique. La réponse subjective à l'antibiothérapie est habituellement observée dans les 1 à 3 jours suivant le début du traitement. La réponse objective comprend l'évaluation de la fièvre, des symptômes cliniques, des indicateurs de laboratoire et des modifications radiographiques.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Critères pour la stabilisation d'un patient atteint de pneumonie communautaire

• température corporelle <37,8 ° C,
• impulsion <100 par minute,
• CHDD <24 par minute,
• pression artérielle systolique> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% ou Pa02> 90 mm Hg,
• capacité à recevoir du liquide et de la nourriture par os,
• état mental normal

Avec la stabilisation de l'état clinique, il est possible de passer de médicaments antimicrobiens par voie intraveineuse à orale. Cette approche est définie comme une thérapie «par étapes» si le même antibiotique est utilisé, ou comme une thérapie «séquentielle» si un antibiotique intraveineux est remplacé par un autre médicament oral. L'utilisation d'une thérapie séquentielle ou séquentielle peut réduire considérablement le coût du traitement et raccourcir la durée de séjour des patients à l'hôpital. Antibiotique par voie orale avec un traitement séquentiel devrait avoir une biodisponibilité élevée.

La durée de l'antibiothérapie pour les pneumonies communautaires sévères n'est généralement pas inférieure à 10 jours. Pour la pneumonie causée par des agents pathogènes intracellulaires, par exemple Legionella spp, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 14 jours. En outre, une durée plus longue de traitement antimicrobien (14-21 jours) est recommandée chez les patients atteints d'EI causés par S aureus et les bactéries Gram-négatives.

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Traitement des troubles systémiques

Les médicaments antibactériens sont à la base de la thérapie pour les patients atteints de pneumonie, cependant, dans la situation de prise en charge des patients atteints de pneumonie sévère, un traitement visant à prévenir les complications de la pneumonie (insuffisance respiratoire, choc septique, etc.) est d'une grande importance.

En hypoxie modérée (S O ₂ 80-89%) sous condition suffisante de l' effort respiratoire du patient, la conscience enregistrée et la dynamique inverse rapide de l' infection est possible correction de l' oxygène hypoxémie inhalé par une simple masque nasal (FiO ₂ 45-50%) ou des masques avec sac d'alimentation (FI02 75-90%).

Les indications et les approches de ventilation mécanique dans les pneumonies communautaires sévères sans asymétrie significative entre les poumons ne diffèrent pas significativement de la tactique de prise en charge des patients atteints de SDRA.

Alternative au soutien respiratoire traditionnel - NVL avec masques faciaux. Selon l'une des études, NVL peut améliorer l'échange gazeux chez 75% des patients et éviter l'intubation de la trachée chez 60% des patients atteints de pneumonie communautaire. Un bon effet positif de NVL est atteint chez les patients atteints de BPCO qui souffrent de pneumonie communautaire grave. La nécessité d'utiliser NVP chez les patients présentant d'autres pathologies concomitantes est controversée. Les principes de la ventilation non invasive sont les mêmes que dans toutes les autres situations.

Indications de ventilation pulmonaire non invasive dans les pneumonies communautaires sévères:

• dyspnée prononcée au repos, CRP> 30 par minute,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg ou pH <7,3.

L'utilisation de la NVP dans la pneumonie grave acquise dans la communauté est justifiée chez les patients atteints d'une maladie COPD de base, à condition que les voies respiratoires soient bien drainées et aux premiers stades du développement de l'ODN.

Une difficulté particulière est représentée par le problème de la conduite d'une aide à la ventilation chez les patients atteints d'ODN dans un contexte de lésion pulmonaire unilatérale (asymétrique). Plusieurs approches ont été proposées pour améliorer l'oxygénation chez un patient atteint de pneumonie unilatérale:

• utilisation de médicaments pharmacologiques (almitrine, monoxyde d'azote inhalé),
• périodique donnant au patient une position du côté sain,
• ventilation séparée des poumons, en tenant compte de la conformité différente et les différents besoins de la PEP dans un poumon sain et «malade».

Indications pour une ventilation indépendante (séparée):

• l'hypoxémie, réfractaire à la FiO ₂ et à la PEEP,
• Détérioration de l'oxygénation induite par le PEP et augmentation de la fraction du flux sanguin shunt,
• hyperinflation du poumon non affecté et le développement de l'effondrement du poumon affecté,
• détérioration significative de l'hémodynamique en réponse à l'utilisation de la PEP.

Ce type de ventilation permet une utilisation sélective de PEEP uniquement dans le poumon affecté, réduisant ainsi le risque de développer un barotraumatisme et des troubles hémodynamiques. Lors d'une ventilation indépendante, des tubes d'intubation à deux canaux et deux manchons gonflables sont utilisés.

Chez les patients atteints de sepsis sévère et de choc septique, des solutions pour remplir le volume de fluide circulant (plus souvent des colloïdes) sont prescrites dans la première étape de la thérapie. Dans certains cas, l'administration de solutions peut être suffisante pour corriger les troubles circulatoires. Quand ils sont inefficaces, prescrire des vasopresseurs. L'efficacité des glucocorticoïdes dans les pneumonies communautaires sévères n'a pas encore été prouvée. Par « réfractaire » choc septique, en cas d'insuffisance surrénale suspectée (patients avec glucocorticoïdes réception précédentes) d'utilisation possible de faibles doses de glucocorticoïdes (100 mg hydrocortisone 3 fois par jour pendant 5-10 jours).

Aux nouvelles recommandations pour le traitement des patients sévères atteints de pneumonie communautaire avec choc septique, on peut citer l'utilisation de la protéine C-drotrekogin alfa activée. Le médicament est recommandé pour les patients avec un choc septique avec un score total sur l'échelle APACHE II supérieur à 25. La plus grande diminution de la mortalité avec l'utilisation de drtrekogin alpha est notée chez les patients atteints de VP sévère causée par S. Pneumoniae. En plus de la sévérité du patient selon APACHE II, une indication adéquate pour l'administration de drtrekogin alpha chez les patients atteints de pneumonie communautaire grave et de choc septique est la présence d'une déficience d'au moins deux systèmes d'organes.

Le traitement prophylactique HBPM (énoxaparine sodique 40 mg / jour de calcium nadroparine, ou de 0,4 à 0,6 ml / jour) chez des patients atteints thromboembolique ODN réduit la fréquence de 15 à 5,5%, et de prévenir les complications emboliques

Avec la pneumonie acquise dans la communauté, l'utilisation de médicaments tels que la nystatine, les AINS et les antihistaminiques n'est pas indiquée.

Quel est le pronostic de la pneumonie grave acquise dans la communauté?

La mortalité des patients atteints de pneumonie extra-hospitalière grave hospitalisés aux soins intensifs est élevée (22-54%). Dans les études prospectives sur le pronostic des patients atteints de pneumonie extra-hospitalière sévère, les principaux paramètres associés à un pronostic défavorable ont été:

• âge plus de 70 ans,
• effectuer une ventilation mécanique,
• localisation bilatérale de la pneumonie,
• bactériémie,
• septicémie
• le besoin d'un soutien inotrope,
• inefficacité de commencer le traitement antibiotique,
• infection de P. Aeruginosa.

Les indices validés de PSI, CURB-65 et CRB-65 sont devenus un bon outil pour prédire l'évolution de la pneumonie acquise dans la communauté. En outre, certains algorithmes simples permettent également d'identifier les patients atteints de pneumonie sévère d' origine communautaire, avec un risque accru de décès, par exemple, la présence de deux des trois paramètres (fréquence cardiaque> 90 par minute, BP _SYST <80 mm Hg, et LDH> 260 UI / L) augmente le risque de décès des patients six fois par rapport aux patients sans ces symptômes.

Le facteur causal influence également le pronostic des patients avec une mortalité considérablement augmenté lors de la détection des micro-organismes tels que S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.