Politrama

Polytrauma dans la littérature anglophone - traumatisme multiple, polytraumatisme.

Le traumatisme combiné est un concept collectif qui inclut les types de blessures suivants:

• multiple - endommager plus de deux organes internes dans une cavité unique ou plus de deux unités anatomiques et fonctionnelles (segments) système musculo-squelettique (par exemple, des lésions du foie et des ulcères, une fracture du fémur et de l'avant-bras),
• sochetannye - dommages simultanée de deux ou plusieurs régions anatomiques des deux cavités ou des dommages aux organes internes et le système musculo-squelettique (par exemple, de la rate et de la vessie, de la cavité thoracique et les os branche de fracture, un traumatisme crânien et des lésions au bassin)
• combinés - dommages par des facteurs traumatiques de nature diverse (mécanique, thermique, radiologique), et leur nombre est illimité (par exemple, une fracture du fémur et une brûlure de toute zone du corps).

Code de la CIM-10

Le principe de codage multiple des blessures doit être utilisé le plus largement possible position combinés pour de multiples blessures utilisent au détriment de détail la nature du dommage individuel ou développement statistique primaire, quand il est plus commode d'enregistrer un seul code, dans d'autres cas, toutes les composantes de blessures doivent être codées séparément

T00 Blessures superficielles qui saisissent plusieurs zones du corps

• T01 plaies ouvertes qui saisissent plusieurs zones du corps
• T02 Fractures qui capturent plusieurs zones du corps
• T03 Luxations, entorses et lésions de l'appareil capsulaire-ligamentaire des articulations, qui saisissent plusieurs zones du corps
• T04 Blessure écrasante, plusieurs zones du corps
• T05 Amputations traumatiques touchant plusieurs parties du corps
• T06 Autres lésions touchant plusieurs parties du corps, non classées ailleurs
• T07 Blessures multiples, sans précision

Avec une blessure combinée, il peut être nécessaire d'encoder les dommages causés par d'autres facteurs:

• Т20-Т32 Brûlures thermiques et chimiques
• Gelures T33-T35

Parfois, certaines complications de polytraumatisme

• T79 Quelques complications précoces de blessures, non classées ailleurs

Epidémiologie du polytraumatisme

Selon l'OMS, jusqu'à 3,5 millions de personnes meurent chaque année d'une blessure. Dans les pays économiquement développés, les blessures occupent la troisième place dans la liste des causes de décès en Russie - le deuxième en Russie chez les hommes de moins de 45 ans et les femmes de moins de 35 ans de lésions traumatiques - la principale cause de décès, avec 70% des cas - un traumatisme combiné sévère. Les victimes polytraumatisés représentent 15-20% du nombre total de patients avec la prévalence des dommages mécaniques polytraumatisme soumis à des fluctuations importantes et dépend des conditions spécifiques d'un domaine particulier (la démographie, les caractéristiques de la production, la prédominance des populations rurales ou urbaines, et ainsi de suite. D.). Cependant, en général, le monde a noté une tendance à augmenter le nombre de victimes ayant subi plusieurs blessures. La fréquence du polytraumatisme au cours de la dernière décennie a augmenté de 15%. La létalité avec elle est de 16-60%, et dans les cas graves - 80-90%. Selon des chercheurs américains, en 1998, 148 000 Américains sont morts de diverses blessures traumatiques, et le taux de mortalité était de 95 cas pour 100 000 de la population. Au Royaume-Uni, en 1996, il y a eu 3 740 décès dus à des traumatismes graves, soit 90 cas pour 100 000 habitants. Dans la Fédération de Russie à grande échelle des études épidémiologiques ont été menées, mais, selon certains auteurs, le nombre de décès pour 100 mille habitants polytraumatisé - 124-200 (ce dernier chiffre - pour les grandes villes). Le coût approximatif du traitement de la phase aiguë des blessures traumatiques aux États-Unis est de 16 milliards de dollars par année (la deuxième unité médicale la plus chère de l'unité médicale). Les dommages économiques totaux causés par les blessures (compte tenu du décès et de l'invalidité des victimes, des pertes de revenus et d'impôts, du coût des soins médicaux) aux États-Unis s'élèvent à 160 milliards de dollars par année. Environ 60% des victimes ne survivent pas à des soins médicaux qualifiés et meurent dès que possible après une blessure (sur place). Parmi les patients hospitalisés, la plus grande mortalité est notée dans les premières 48 heures, ce qui est associé au développement d'une perte de sang massive, d'un choc, de dommages aux organes vitaux et de graves blessures à la tête. De plus, les principales causes de décès sont les complications infectieuses, la septicémie et le syndrome de la nécrose hémorragique. Malgré les progrès de la médecine moderne, la mortalité par polytraumatisme dans les unités de soins intensifs au cours des 10-15 dernières années n'a pas diminué. 40% des survivants restent handicapés. Dans la plupart des cas, la population valide âgée de 20 à 50 ans souffre et le nombre d'hommes est environ le double de celui des femmes. Les blessures chez les enfants sont enregistrées dans 1 à 5% des cas. Les nouveau-nés et les nourrissons sont plus susceptibles de souffrir comme passagers dans les accidents de la route, à des âges plus avancés - comme les cyclistes et les piétons. Estimant les dommages causés par polytraumatisme, il convient de noter que le nombre d'années non prolongées, il dépasse de manière significative celle des maladies cardiovasculaires, oncologiques et infectieuses combinées.

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Causes de polytraumatisme

La cause la plus fréquente de traumatisme combiné est les accidents d'automobile et de chemin de fer, les chutes de hauteur, les dommages violents (y compris les blessures par balle et par explosion minière, etc.). Selon des chercheurs allemands, dans 55% des cas, le polytraumatisme est le résultat d'un accident, dans 24% des cas de lésions professionnelles et de repos actif, dans 14% des cas, des chutes de hauteur. Les combinaisons les plus complexes de blessures sont observées après un accident (57%), avec des blessures à la poitrine survenues dans 45% des cas, des TBC dans 39% des cas et des blessures dans 69% des cas. Important pour la prédiction des CCT, des traumatismes thoraciques et abdominaux (en particulier avec un saignement au stade pré-hospitalier). Dans 25 à 35% des cas, les lésions des organes de l'estomac et des os pelviens en tant que composante du polytraumatisme sont comblées (dans 97% des cas, elles sont fermées). En raison de l'incidence élevée des lésions des tissus mous et des saignements, la létalité dans les lésions pelviennes est de 55% des cas. Les dommages à la colonne vertébrale en tant que composant du polytraumatisme sont satisfaits dans 15 à 30% des cas, chaque patient étant inconsciemment suspecté d'un traumatisme médullaire.

Le mécanisme du traumatisme a un effet significatif sur le pronostic du traitement. En cas de collision avec une voiture:

• dans les piétons 47% des cas sont rencontrés avec CCT, dans 48% - les blessures des membres inférieurs, dans 44% - le traumatisme de la poitrine,
• chez les cyclistes dans 50-90% des cas - blessures des membres et dans 45% - CCT (avec l'utilisation de casques protecteurs réduit significativement la quantité de blessures graves), le traumatisme thoracique est une rareté.

En cas d'accident de voiture, l'utilisation de ceintures et d'autres éléments de sécurité détermine les types de blessures:

• Les personnes qui ne portent pas leur ceinture de sécurité sont dominées par un traumatisme crânien sévère (75% des cas), alors que celles qui les utilisent sont plus susceptibles de souffrir de traumatismes abdominaux (83%) et de rachis.
• Aux impacts latéraux se trouvent souvent les traumas de la poitrine (80%), l'abdomen (60%), les os du bassin (50%).
• Aux impacts derrière le rachis cervical souffre plus souvent.

L'utilisation de systèmes de sécurité modernes réduit considérablement le nombre de cas de blessures graves à la cavité abdominale, à la poitrine et à la colonne vertébrale.

Les chutes d'une hauteur peuvent être une conséquence du hasard ou une tentative de suicide. Aux chutes inattendues plus souvent on marque le lourd TBT, et aux suicides - les traumas des membres inférieurs.

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Comment se développe le polytrauma?

Le mécanisme de développement d'un traumatisme combiné dépend de la nature et du type de blessures reçues.Les principales composantes de la pathogenèse sont une perte de sang aiguë, un choc, une maladie traumatique:

• l'apparition simultanée de plusieurs foyers d'impulsions pathologiques nociceptives conduit à la désintégration des mécanismes compensatoires et à la perturbation des réactions d'adaptation,
• l'existence simultanée de plusieurs sources de saignement externe et interne rend difficile l'estimation adéquate du volume de la perte de sang et de sa correction,
• endotoxicose post-traumatique précoce, observée avec des lésions étendues des tissus mous.

L'une des caractéristiques les plus importantes du développement du polytraumatisme est le fardeau mutuel causé par la multiplicité des dommages mécaniques et l'effet multifactoriel. Dans le même temps, chaque lésion aggrave la gravité de la situation pathologique générale, progresse plus sévèrement et présente un risque plus élevé de complications, y compris d'infections, qu'avec un traumatisme isolé.

Des dommages du système nerveux central entraîne une violation de la réglementation et la coordination des processus neurohormonaux réduit considérablement l'efficacité des mécanismes de compensation et augmente considérablement la probabilité de complications septiques. Traumatisme thoracique conduit inévitablement à l'aggravation des manifestations de la ventilation et de l'hypoxie circulatoire. Les dommages à la cavité abdominale et endotoxicosis espace rétropéritonéale accompagnée d'une augmentation marquée et significative du risque d'infection, qui est causée notamment par strukturnofunktsionalnymi cette région anatomique, leur participation dans le métabolisme, le couplage fonctionnel à l'activité de la microflore intestinale. Musculo-squelettique de blessures augmente le risque de dommages secondaires aux tissus mous (la survenue d'une hémorragie, nécrose), amplifiant les impulsions pathologiques de chacune des zones touchées. Immobilisation des segments endommagés du corps est associé à l'inactivité physique prolongée du patient, ce qui aggrave les symptômes de l'hypoxie, ce qui augmente le risque de complications infectieuses, trombembolicheskih, et neurologiques trophique. Ainsi, la pathogenèse de mutuelle alourdissement présenté plusieurs mécanismes fois-noplanovyh, mais pour la plupart d'entre eux un lien polyvalent et important - hypoxie.

Les symptômes de polytraumatisme

Le tableau clinique du traumatisme combiné dépend de la nature, de la combinaison et de la sévérité de ses composantes, un élément important étant le fardeau mutuel. Dans la période initiale (aiguë) est un écart possible entre les lésions visibles et la gravité de l'état (degré de troubles hémodynamiques résistants à la thérapie), ce qui nécessite l'attention d'un médecin à la reconnaissance en temps opportun des composants de polytraumatisés. Au début de la période posleshokovom (après l'arrêt du saignement et de stabiliser l'hémodynamique systémique) ont subi une forte probabilité d'apparition de SDRA, des troubles aigus du métabolisme systémique, les complications coagulopathiques, embolie graisseuse, le foie et une insuffisance rénale. Ainsi, le trait distinctif de la première semaine est le développement de MES.

La prochaine étape de la maladie traumatique est caractérisée par un risque accru de complications infectieuses. Il existe une localisation possible de l'infection de la plaie, de la pneumonie, des abcès dans la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Dans le rôle des agents pathogènes peuvent agir comme des microorganismes endogènes, et nosocomiales. Il y a une forte probabilité de généralisation du processus infectieux - le développement de la septicémie. Le risque élevé de complications infectieuses en polytraumatisme est dû à une immunodéficience secondaire.

Dans la période de convalescence (habituellement prolongée), l'asthénie prédomine, et la correction progressive des troubles systémiques et des troubles fonctionnels se produit dans le travail des organes internes.

Il y a les caractéristiques suivantes de la blessure combinée:

• difficultés objectives dans le diagnostic des dommages,
• fardeau mutuel,
• une combinaison de blessures qui excluent ou empêchent la réalisation de mesures diagnostiques et thérapeutiques,
• fréquence élevée de complications graves (choc, ODN, arthrite, coma, coagulopathie, graisse et thromboembolie, etc.)

Il y a des complications précoces et tardives du traumatisme.

Complications de la période précoce (premières 48 heures):

• perte de sang, troubles hémodynamiques, choc,
• embolie graisseuse,
• coagulopathie,
• troubles de la conscience,
• OPN,
• détresse respiratoire,
• thrombose des veines profondes et PE,
• hypothermie.

Complications de la période tardive:

• infectieuse (y compris nosocomiale) et la septicémie,
• troubles neurologiques et trophiques,
• PON.

Les chercheurs nationaux combinent les manifestations précoces et tardives du polytraumatisme avec le concept de «maladie traumatique». La maladie traumatique est un processus pathologique provoqué par un traumatisme mécanique sévère, et le changement des principaux facteurs de pathogenèse provoque une séquence régulière de périodes de l'évolution clinique.

Périodes de maladie traumatique (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• choc et autres troubles aigus - 12-48 h,
• PON - 3-7 jours,
• complications infectieuses ou un risque particulier de leur apparition - 2 semaines - 1 mois ou plus,
• convalescence retardée (troubles neurologiques et trophiques) - de plusieurs semaines à plusieurs mois.

Classification du polytraumatisme

Sur la propagation des blessures traumatiques:

• traumatisme isolé - l'émergence d'un foyer traumatique isolé dans une région anatomique (segment),
• multiple - plus de deux foyers traumatiques dans une région anatomique (segment) ou dans le même système,
• combinés - l'émergence de plus de deux foyers traumatiques (isolés ou multiples) dans différentes régions anatomiques (segments) ou endommager plus de deux systèmes ou cavités, ou cavités et système,
• combiné - le résultat de plus de deux facteurs physiques.

Sur la gravité des traumas (Rozhinsky MM, 1982):

• le traumatisme ne met pas la vie en danger - toutes les variantes de dommages mécaniques sans violations prononcées de l'activité du corps et danger immédiat pour la vie de la victime,
• menaçant le pronostic vital - atteinte anatomique des organes vitaux et des systèmes de régulation, chirurgicale extractible avec mise à disposition en temps opportun de soins qualifiés ou spécialisés,
• mortelle - destruction des organes vitaux et des systèmes de régulation, pas chirurgicalement amovible, même avec des soins qualifiés en temps opportun.

Sur la localisation des blessures traumatiques la tête, le cou, la poitrine, l'abdomen, le bassin, la colonne vertébrale, les membres supérieurs et inférieurs, l'espace rétropéritonéale.

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Diagnostic de polytraumatisme

Interroger le patient vous permet de clarifier les plaintes et le mécanisme de blessure, ce qui facilite grandement la recherche et l'examen diagnostiques. Souvent, l'histoire de l'anamnèse est difficile en raison d'une violation de la conscience chez la victime. Avant l'examen, la victime doit être complètement déshabillée. Faites attention à l'aspect général, la coloration de la peau et des muqueuses, l'état de pouls du patient, des blessures localisées, des écorchures, des ecchymoses, la position des personnes touchées (stimulée, passive et active), ce qui permet de détecter les dommages à peu près. Les méthodes de percussion et d'auscultation examinent le thorax, palper l'abdomen. Inspecter la cavité buccale, enlever le mucus, le sang, le vomi, les prothèses amovibles, réparer la langue qui coule. Lors de l'examen de la poitrine, faites attention à la quantité de son excursion, déterminez s'il y a une déviation ou un gonflement des parties, aspirer l'air dans la plaie, gonflement des veines cervicales. L'augmentation de la surdité des tons cardiaques, révélée lors de l'auscultation, peut être un signe de dommage et de tamponnade du cœur.

Pour une évaluation objective de l'état de la victime, de la gravité des dommages et du pronostic, les échelles de coma Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS sont utilisées.

La plupart des événements représentés sur la figure sont réalisés simultanément.

Chez les patients en état stable, la TDM du crâne et du cerveau est réalisée avant l'examen de la cavité abdominale.

Si les patients dans un état instable (il y a des symptômes neurologiques focaux, selon les ultrasons et un lavage péritonéal - liquide libre dans la cavité abdominale) traitement par perfusion ne parvient pas à maintenir les paramètres de la tension artérielle de sécurité, le scanner de la tête pour effectuer une laparotomie.

Avant d'évaluer le statut neurologique, les victimes tentent de ne pas prescrire de sédatifs. Si le patient a des troubles respiratoires et / ou une altération de la conscience, il est nécessaire d'assurer une perméabilité fiable des voies respiratoires et une surveillance constante de l'oxygénation du sang.

Pour sélectionner les bonnes tactiques thérapeutiques et la séquence des interventions chirurgicales, il est nécessaire de déterminer le plus rapidement possible les lésions dominantes (qui déterminent la gravité de l'état de la victime à l'heure actuelle). Il est à noter qu'au fil du temps, l'endroit principal peut aller à des blessures différentes. Le traitement du polytraumatisme est conditionnellement divisé en trois périodes de réanimation, de traitement et de rééducation.

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Explorations instrumentales

Etudes urgentes

• lavage péritonéal
• CT du crâne et du cerveau,
• Radiographie (thorax, bassin), si nécessaire - TDM,
• Echographie des cavités pleurales et pleurales, reins

Selon la gravité de la maladie et la liste des procédures de diagnostic nécessaires, toutes les victimes sont conditionnellement divisées en trois classes:

1. Origine - graves, lésions mortelles sont prononcées il des troubles neurologiques, respiratoires et hémodynamiques de diagnostic des procédures radiographie X, échographie de l'abdomen, échocardiographie (le cas échéant). Actes médicaux d'urgence et RCR parallèle effectué une intubation et VI A (traumatisme crânien grave, le dysfonctionnement respiratoire), et une thoracotomie de ponction (avec épanchement pleural massif), arrêt du saignement chirurgical.
2. Le second est un dommage sévère, mais dans un contexte de thérapie par perfusion massive, l'état des victimes est relativement stable. L'examen des patients est dirigé pour trouver et éliminer les complications potentiellement mortelles échographie de l'abdomen, les organes de la poitrine rengenografiya dans quatre positions anigiografiya (avec embolisation ultérieure de la source de saignement), le cerveau CT.
3. Le troisième - les victimes dans un état stable. Pour diagnostiquer rapidement et avec précision les dommages et déterminer d'autres tactiques, il est recommandé à ces patients d'effectuer un scanner de l'ensemble du corps.

Recherche en laboratoire

Tous les tests de laboratoire nécessaires sont divisés en plusieurs groupes:

Disponible dans les 24 heures, le résultat est prêt en une heure

• détermination de la concentration en hématocrite et en hémoglobine, compte différentiel du nombre de leucocytes,
• la détermination dans le sang de la concentration de glucose, Na +, K \ chlorures, azote uréique et créatinine,
• définition des indicateurs de l'hémostase et du coagulogramme - PTI, temps de prothrombine ou INR, APTT, concentration en fibrinogène et numération plaquettaire,
• analyse générale de l'urine.

Disponible dans les 24 heures, le résultat est prêt en 30 minutes, et chez les patients avec des violations sévères de l'oxygénation et de la ventilation, ils sont effectués immédiatement:

• analyse gazeuse du sang artériel et veineux (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), bilan acido-basique

Disponible tous les jours:

• la détermination microbiologique du pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques,
• la détermination de paramètres biochimiques (CK, LDH à partir de fractions alpha-amylase sérique ALT, ACT, la concentration de bilirubine et ses fractions, l'activité de la phosphatase alcaline, y-glutamyle, etc.),
• le contrôle de la concentration de médicaments (glycosides cardiaques, antibiotiques, etc.) dans les fluides corporels (de préférence).

Lorsqu'un patient entre dans un hôpital, il doit déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh, effectuer des tests pour les infections transmissibles par le sang (VIH, hépatite, syphilis).

À certaines étapes du diagnostic et du traitement des victimes, il peut être utile d'étudier la concentration de myoglobine, d'hémoglobine libre et de procalcitonine.

Surveillance

Observations constantes

• contrôle de la fréquence cardiaque et de la fréquence cardiaque,
• oxymétrie de pouls (S 02),
• concentration de CO2 dans le mélange gazeux expiré (pour les patients en IVL),
• mesure invasive de la pression veineuse artérielle et centrale (avec état instable de la victime),
• mesure de la température centrale,
• mesure invasive de l'hémodynamique centrale par diverses méthodes (thermodilution, thermodilution transpulmonaire - avec hémodynamique instable, choc, SDRA).

Observations régulièrement observées

• mesure de la pression artérielle par un brassard,
• mesure de CB,
• détermination du poids corporel,
• ECG (pour les patients de plus de 21 ans).

Techniques invasives (cathétérisation artérielle périphérique, le coeur droit) montre les victimes avec hémodynamique instable (résistant au traitement), un œdème pulmonaire (thérapie fluide sur l'arrière-plan), ainsi que les patients qui ont besoin d'une surveillance oxygénation artérielle. Le cathétérisme cardiaque droit est également recommandé pour les personnes souffrant d'OPL / SDRA qui ont besoin d'un soutien respiratoire.

Il est nécessaire d'équiper l'unité de soins intensifs

• Equipement pour le soutien respiratoire.
• Des kits de réanimation (comprenant le sac Ambo et des masques faciaux de différentes tailles et formes) sont utilisés pour transférer les patients vers une ventilation mécanique.
• Tubes endotrachéaux et de trachéotomie de différentes tailles avec manchettes de basse pression et non manucure (pour les enfants).
• Equipement pour l'aspiration du contenu de la cavité buccale et des voies respiratoires avec un ensemble de cathéters d'assainissement jetables.
• Cathéters et équipements pour un accès veineux permanent (central et périphérique).
• Kits pour la réalisation de la thoracocentèse, drainage des cavités pleurales, trachéotomie.
• Lits spéciaux.
• Le conducteur d'un rythme cardiaque (l'équipement pour EKS).
• Équipement pour chauffer la victime et contrôler la température dans la pièce.
• Si nécessaire - appareil pour la thérapie rénale de remplacement et la désintoxication extracorporelle.

Indications d'hospitalisation

Toutes les victimes soupçonnées de polytraumatisme pour examen et traitement sont hospitalisées dans un hôpital avec la possibilité de dispenser des soins spécialisés. Il est nécessaire d'adhérer à la stratégie logique d'hospitalisation, qui permet en fin de compte d'obtenir le rétablissement le plus rapide de la victime avec le moins de complications possible, et non trivial de livrer le patient à l'établissement médical le plus proche. Chez la majorité des victimes ayant subi un traumatisme combiné, la condition est initialement considérée comme grave ou extrêmement difficile, de sorte qu'ils sont hospitalisés dans l'unité de soins intensifs. Lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire, une thérapie intensive est utilisée en tant que préparation préopératoire, son but est de maintenir les fonctions vitales et une préparation minimale suffisante du patient pour la chirurgie. Selon la nature des dommages, les patients doivent être hospitalisés ou transférés dans des hôpitaux spécialisés - lésions de la moelle épinière, brûlures, microchirurgie, empoisonnements, psychiatrie.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Le traitement des victimes de traumatismes combinés sévères nécessite l'intervention de spécialistes de profils différents. Ce n'est que si les efforts des médecins de soins intensifs, des chirurgiens de diverses spécialisations, des traumatologues, des radiologues, des neurologues et d'autres spécialistes se combinent, on peut espérer un résultat favorable. Le succès du traitement de ces patients exige une cohérence et une continuité dans les actions du personnel médical à tous les stades des soins. Une condition nécessaire pour obtenir les meilleurs résultats de traitement des polytraumatisés - le personnel médical et infirmier qualifié, à la fois à l'hôpital et de l'assistance préhospitaliers, une coordination efficace de l'hospitalisation de la victime à l'hôpital, où une assistance spécialisée sera fournie immédiatement. La plupart des patients polytraumatisés après le cours principal ont besoin d'un long traitement de récupération et de rééducation avec la participation des médecins des spécialités concernées.

Traitement de polytraumatisme

Les objectifs du traitement sont une thérapie intensive des victimes avec un traumatisme combiné - un système de mesures médicales visant à prévenir et corriger les violations des fonctions vitales, assurant des réponses normales du corps à des dommages et à une compensation durable.

Principes de premiers secours:

• assurer la perméabilité des voies respiratoires et l'étanchéité de la poitrine (avec ses plaies pénétrantes, pneumothorax ouvert),
• arrêt temporaire du saignement externe, évacuation primaire des victimes avec des signes de saignement interne continu,
• assurer un accès vasculaire adéquat et l'initiation précoce de la perfusion,
• anesthésie,
• immobilisation des fractures et dommages importants causés par les pneus de transport,
• transport soigneux de la victime pour la fourniture de soins médicaux spécialisés.

Principes généraux de traitement des victimes polytraumatisées

• la récupération la plus rapide et le maintien d'une perfusion tissulaire et d'un échange gazeux adéquats,
• si des mesures générales de réanimation sont nécessaires, elles sont effectuées conformément à l'algorithme ABC (Voies aériennes, Respiration, Circulation - perméabilité des voies respiratoires, respiration artificielle et massage cardiaque indirect),
• anesthésie adéquate,
• le maintien de l'hémostase (y compris les méthodes chirurgicales et pharmacologiques), la correction des coagulopathies,
• la fourniture adéquate d'énergie et les besoins en plastique du corps,
• surveiller l'état du patient et la vigilance accrue concernant l'apparition possible de complications.

Thérapie des troubles circulatoires

• Il est nécessaire de surveiller constamment l'état de la victime.
• Les victimes viennent souvent avec l'hypothermie et la vasoconstriction, qui peuvent masquer et empêcher la reconnaissance en temps opportun de l'hypovolémie et des troubles de la circulation périphérique.
• La première étape du soutien hémodynamique est l'introduction de solutions de perfusion pour la restauration rapide d'une perfusion adéquate. Le cristalloïde isotonique et les solutions colloïdales isoncotiques ont la même efficacité clinique. Pour maintenir l'hémodynamique (après la restauration du statut volémique), il est parfois indiqué d'introduire des médicaments vasoactifs et / ou cardiotoniques.
• La surveillance du transport de l'oxygène permet de détecter le développement de dysfonctionnements multiples des organes plus tôt que ses manifestations cliniques (ils sont observés 3-7 jours après un traumatisme).
• Avec la croissance de l'acidose métabolique, il est nécessaire de vérifier l'adéquation de la thérapie intensive menée, à exclure les saignements latents ou la nécrose des tissus mous, la LCO et les dommages myocardiques, l'arthrite.

Correction des troubles respiratoires

Toutes les victimes montrent une immobilisation du cou jusqu'à ce que les fractures et l'instabilité des vertèbres cervicales soient exclues. Tout d'abord, ils excluent le traumatisme cervical chez les patients sans conscience. À cette fin, un examen aux rayons X est effectué, la victime est examinée par un neurologue ou un neurochirurgien.

Si le patient reçoit une ventilation, alors avant de l'arrêter, vous devez vous assurer de la stabilité de l'hémodynamique, de l'état satisfaisant des paramètres d'échange gazeux, de l'élimination de l'acidose métabolique, du réchauffement adéquat de la victime. Si l'état du patient est instable, le transfert vers une respiration autonome devrait être reporté.

Si le patient respire de façon indépendante, il faut alors fournir de l'oxygène pour maintenir une oxygénation artérielle adéquate. Avec l'aide d'une anesthésie non oppressive mais efficace, une profondeur de respiration suffisante est atteinte, ce qui empêche l'atélectasie des poumons et le développement d'une infection secondaire.

Lors de la prédiction de la ventilation mécanique à long terme, la formation précoce d'une trachéotomie est indiquée.

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Thérapie de transfusion

Un transport adéquat d'oxygène est possible à une concentration d'hémoglobine supérieure à 70-90 g / l. Cependant, chez les patients avec des maladies chroniques du système cardio-vasculaire, une acidose métabolique prononcée, une faible CB et une pression partielle d'oxygène dans le sang veineux mélangé, il est nécessaire de maintenir une valeur plus élevée - 90-100 g / l.

En cas de récidive de saignement ou de développement d'une coagulopathie, un stock de masse érythrocytaire est nécessaire, comparé à l'affiliation groupe et rhésus.

Indication pour la nomination de FFP - perte de sang massive (perte de la CBC pendant un jour ou la moitié pendant 3 heures) et coagulopathie (temps de thrombine ou TCA plus de 1,5 fois plus longtemps que la normale). La dose initiale recommandée de FFP est de 10-15 ml / kg de poids corporel du patient.

Il est nécessaire de maintenir un nombre de plaquettes 50h10 ⁹ / l, et chez les patients ayant une hémorragie massive ou sévère TBI - plus de 100x10 ⁹ / L. Le volume initial des plaquettes du donneur est de 4-8 doses ou 1 dose de thromboconcentration.

Indication pour l'utilisation de facteur de coagulation VIII (cryoprécipité) - une diminution de la concentration de fibrinogène inférieure à 1 g / l. Sa dose initiale est de 50 mg / kg.

En soins intensifs pour saignements sévères avec des blessures fermées, l'utilisation du facteur VII de la coagulation sanguine est recommandée. La dose initiale du médicament est de 200 μg / kg et après 1 et 3 heures - 100 μg / kg.

Anesthésie

Une anesthésie adéquate est nécessaire pour prévenir le développement de l'instabilité hémodynamique, augmenter l'excursion respiratoire du thorax (en particulier chez les patients souffrant de lésions thoraciques, abdominales et spinales).

L'anesthésie locale (en l'absence de contre-indications sous la forme d'une infection locale et d'une coagulopathie), ainsi que les méthodes d'analgésie contrôlées par le patient, contribuent à un meilleur soulagement du syndrome douloureux.

Les opioïdes sont utilisés dans une période aiguë de traumatisme. Les AINS sont plus efficaces pour arrêter le syndrome de la douleur avec des dommages osseux. Cependant, ils peuvent provoquer une coagulopathie, des ulcères de stress de la membrane muqueuse de l'estomac et des intestins, et une altération de la fonction rénale.

Lors de la détermination des indications pour l'anesthésie, il faut se souvenir que l'anxiété, l'agitation de la victime peuvent être causées par d'autres causes (lésions cérébrales, infection, etc.) que par la douleur.

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Alimentation

L'administration précoce du support nutritionnel (immédiatement après la normalisation de l'hémodynamique centrale et de la perfusion tissulaire) conduit à une réduction significative du nombre de complications postopératoires.

Vous pouvez utiliser la nutrition parentérale ou entérale complète, ainsi que leurs combinaisons. Alors que la victime est dans un état grave, la valeur énergétique quotidienne de la nourriture est d'au moins 25-30 kcal / kg. Sur un régime entéral complet, le patient devrait être transféré dès que possible.

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Complications infectieuses

Le développement de complications infectieuses dépend en grande partie de l'emplacement de la blessure et de la nature de la blessure (ouverte ou fermée, s'il y a contamination de la plaie). Un traitement chirurgical, une prophylaxie antitétanique, une antibiothérapie (d'un seul rendez-vous au traitement pendant plusieurs semaines) peuvent être nécessaires.

Les cathéters intraveineux installés lors de mesures urgentes et de réanimation (parfois sans observation de conditions aseptiques) doivent être remplacés.

Les patients polytraumatisés ont un risque accru de développer des infections secondaires (en particulier, les infections des voies respiratoires et les surfaces des plaies associées au cathétérisme des gros vaisseaux, de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal). Pour un diagnostic rapide, il est nécessaire d'effectuer régulièrement (une fois tous les 3 jours) des études bactériologiques sur les milieux (sang, urine, aspiration trachéo-bronchique, séparés des drains) et de surveiller d'éventuels foyers infectieux.

Les blessures périphériques et les complications

Lorsque les blessures des membres endommagent souvent les nerfs et les muscles, la thrombose des vaisseaux sanguins, la violation de l'approvisionnement en sang, ce qui peut finalement conduire au développement du syndrome de compression et de la rhabdomyolyse. En ce qui concerne le développement de ces complications, une vigilance accrue est nécessaire pour effectuer une chirurgie correctrice dès que possible.

Pour prévenir les troubles neurologiques et trophiques (ulcères de pression, ulcères trophiques), utiliser des techniques et des équipements spéciaux (en particulier des matelas anti-escarres spéciaux et des lits qui permettent une thérapie cinétique complète).

Prévention des complications majeures

Pour prévenir le développement de la thrombose veineuse profonde nommer les médicaments héparine. Leur utilisation est particulièrement importante après des opérations orthopédiques sur les membres inférieurs, le bassin, et aussi avec une immobilisation prolongée. Il convient de noter que l'administration de petites doses d'héparines de faible poids moléculaire est associée à moins de complications hémorragiques que le traitement par des médicaments non fractionnés.

Pour la prévention des ulcères de stress du tractus gastro-intestinal, les plus efficaces sont les inhibiteurs de la pompe à protons.

Prévention de l'infection nosocomiale

Un suivi régulier des patients est nécessaire pour la détection et de corriger rapidement les complications tardives possibles (pancréatite, cholécystite nekalkulezny, PON), ce qui peut nécessiter la mise en œuvre de laparotomie répétées, échographie, CT.

Traitement médicamenteux du polytraumatisme

Stade de réanimation

Si intubation est formé au cathétérisme veineux central, l'adrénaline, atropine et lidocaine peuvent être administrés par voie endotrachéale, l'augmentation de la dose de 2-2,5 fois par rapport à l'administration intraveineuse requise.

Il est plus opportun d'utiliser des solutions salines pour reconstituer la CCB. L'utilisation de solutions de glucose sans surveillance de la glycémie est indésirable en raison des effets indésirables de l'hyperglycémie sur le système nerveux central.

L'adrénaline pour la réanimation est administrée en commençant par une dose standard de 1 mg toutes les 3-5 minutes, si elle est inefficace, les doses sont augmentées.

Le bicarbonate de sodium est administré avec hyperkaliémie, acidose métabolique, arrêt circulatoire prolongé. Cependant, dans ce dernier cas, l'utilisation du médicament n'est possible qu'avec l'intubation de la trachée.

La dobutamine est indiquée chez les patients présentant une faible CB et / ou une faible saturation du sang veineux mélangé, mais avec une pression artérielle adéquate en réponse à la charge de perfusion. Le médicament peut provoquer une diminution de la pression artérielle, des tachyarythmies. Chez les patients présentant des signes d'altération du débit sanguin des organes, la nomination de la dobutamine peut améliorer les performances de perfusion en augmentant la CB. Cependant, l'utilisation systématique du médicament pour maintenir l'hémodynamique centrale au niveau supranormal [indice cardiaque supérieur à 4,5 l / (min ² )] ne s'accompagne pas d'une amélioration significative des résultats cliniques.

La dopamine (dopamine) et la noradrénaline augmentent efficacement la tension artérielle. Avant de les utiliser, il est nécessaire d'assurer un réapprovisionnement adéquat du BCC. La dopamine augmente la CB, mais son utilisation est limitée dans certains cas en raison du développement de la tachycardie. La norépinéphrine est utilisée comme médicament vasopresseur efficace.

Ne recommandez pas l'utilisation de faibles doses de dopamine pour maintenir la fonction rénale.

La phényléphrine (mézaton) est un médicament alternatif pour augmenter la tension artérielle, en particulier chez les patients sujets à des tachyarythmies.

L'utilisation de l'épinéphrine est justifiée chez les patients présentant une hypotension réfractaire. Cependant, quand il est utilisé, les effets secondaires sont souvent notés (par exemple, il est capable de réduire le flux sanguin mésentérique, provoquer le développement d'une hyperglycémie persistante).

Pour maintenir une valeur adéquate pour la BP et la CB moyennes, une administration séparée simultanée de vasopresseur (noradrénaline, phényléphrine) et de médicaments inotropes (dobutamine) est possible.

Traitement non pharmacologique du polytraumatisme

Indications d'intubation immédiate de la trachée:

• Obstruction des voies respiratoires, y compris à une gravité modérée et de graves lésions des tissus mous du visage, des os du crâne facial, des brûlures des voies respiratoires.
• Gyopotentiation.
• Hypoxémie sévère avec inhalation d'O2.
• Oppression de la conscience (Glasgow Coma Scale est inférieure à 8 points).
• Insuffisance cardiaque
• Choc hémorragique sévère.

Recommandations pour une intubation urgente de la trachée

• La méthode principale est l'intubation orotrachéale par un laryngoscope direct.
  • Si le patient conserve le tonus musculaire (vous ne pouvez pas prendre la mâchoire inférieure), utilisez alors des médicaments pharmacologiques pour atteindre les objectifs suivants:
    • blocus neuromusculaire,
    • sédation (si nécessaire),
    • maintenir un niveau d'hémodynamique sans danger,
    • la prévention de l'hypertension intracrânienne,
    • avertissement de vomissement.

L'augmentation de la sécurité et de l'efficacité de la procédure dépend de:

• de l'expérience d'un médecin,
• surveillance de l'oxymétrie de pouls,
• maintenir le rachis cervical dans une position neutre (horizontale),
• pression sur le cartilage thyroïde (réception de Selik),
• surveillance du niveau de CO2.

La conicotomie est indiquée si les cordes vocales ne sont pas visibles lorsque la laryngoscopie ou l'oropharynx est rempli de grandes quantités de sang ou de vomi.

Masque laryngé - une alternative à la conicotomie avec une expérience insuffisante de sa mise en œuvre.

Traitement chirurgical du polytraumatisme

Le principal problème avec le polytraumatisme est le choix du temps et du volume optimaux des interventions chirurgicales.

Chez les patients qui ont besoin d'un arrêt chirurgical de saignement, l'intervalle entre le moment de la blessure et l'opération doit être aussi court que possible. Les victimes en état de choc hémorragique avec une source de saignement établie (malgré la réanimation initiale réussie) sont immédiatement opérées pour l'arrêt chirurgical final. Les victimes dans un état de choc hémorragique avec une source non identifiée de saignement sont immédiatement examinées en plus (y compris les échographies, CT et méthodes de laboratoire).

Les opérations effectuées avec polytrauma sont divisés en:

• première ligne urgente - urgente, visant à éliminer la menace directe à la vie,
• urgence deuxième ligne - conçu pour éliminer la menace de développement de complications potentiellement mortelles,
• urgence troisième étape - assurer la prévention des complications à tous les stades de la maladie traumatique et augmenter la probabilité d'un bon résultat fonctionnel.

En termes plus éloignés, effectuer une chirurgie reconstructive et réparatrice et des interventions pour développer des complications.

Lors du traitement de patients dans un état extrêmement difficile, il est recommandé d'adhérer à la tactique de «contrôle des dommages». Le postulat principal de cette approche est la mise en œuvre d'interventions chirurgicales minimales (court temps et moins traumatisme) et seulement pour éliminer une menace momentanée pour la vie du patient (par exemple, arrêter les saignements). Dans de telles situations, l'opération peut être suspendue pour la réanimation, et après la correction des violations flagrantes de l'homéostasie est repris. Les indications les plus fréquentes pour l'utilisation de tactiques de «contrôle des dommages» sont:

• la nécessité d'accélérer la fin de l'intervention chez les patients présentant une hémorragie massive, une coagulopathie et une hypothermie,
• les sources de saignement qui ne sont pas sujettes à une élimination en une étape (par exemple, des ruptures multiples du foie, du pancréas avec le flux sanguin dans la cavité abdominale),
• manque de possibilité de coudre une plaie opératoire de manière traditionnelle.

Indication pour les opérations urgentes - saignements externes ou internes continus, troubles respiratoires mécaniques externes, dommages aux organes internes vitaux, ces conditions nécessitant des mesures antichoc. Après leur achèvement, ils continuent la thérapie intensive complexe à la stabilisation relative des paramètres vitaux de base.

Période d'état relativement stable après avoir quitté le choc de la victime utilisé pour effectuer des interventions chirurgicales seconde file d'attente d'urgence. Opération visant à éliminer le syndrome d'alourdissement mutuel (son développement dépend directement du moment d'une aides chirurgicales complètes) sont particulièrement importants (si pas remplie pendant le fonctionnement de la première étape) élimination précoce des violations du principal flux sanguin dans les membres, la stabilisation des lésions du système musculo-squelettique, ce qui élimine la menace de complications en cas de dommages organes internes.

La fracture des os du bassin avec une violation de l'intégrité de l'anneau pelvien doit être immobilisée. Pour l'hémostase, l'embolisation angiographique, l'arrêt chirurgical, y compris la tamponnement, est utilisé.

L'hypodinamie est l'un des mécanismes pathogéniques importants du syndrome du fardeau mutuel. Pour son élimination précoce, l'immobilisation chirurgicale de multiples fractures des os des membres à l'aide de dispositifs de fixation de tige légers de fixation extra-focale est utilisée. Si vous permettez à la condition de la victime (pas de complications telles que le choc hémorragique), l'utilisation précoce (dans les 48 heures) réduction chirurgicale et la fixation des dommages osseux conduit à une réduction significative du nombre de complications et réduit le risque de décès.

Prévision de polytraumatisme

Parmi les plus de 50 classifications proposées pour quantifier la gravité des lésions traumatiques et le pronostic de la maladie, seules quelques-unes se sont répandues. Les principales exigences pour les systèmes de notation sont la valeur prédictive élevée et la commodité d'application:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score), RTS (score de traumatisme révisé) sont spécialement conçus pour évaluer la gravité de la blessure et le pronostic à vie.
• APACHE II (physiologie aiguë et évaluation chronique pour la santé - évaluation à l'échelle des changements fonctionnels aigus et chroniques), SAPS (Simplified Acute Physiology Score - changements fonctionnels à l'échelle d'évaluation simplifiée aiguë) sont utilisés pour l'évaluation objective de la gravité et les résultats de la plupart des patients le pronostic de la maladie dans l'unité de soins intensifs (APACHE II Ne pas utiliser pour évaluer l'état des victimes avec des brûlures).
• SOFA (évaluation séquentielle des défaillances d'organes), MODS (score de dysfonctionnement multiple des organes) permettent une évaluation dynamique de la gravité du dysfonctionnement des organes, d'évaluer et de prédire les résultats du traitement.
• GCS (Glasgow Coma Score - score de Glasgow Coma) est utilisé pour évaluer la gravité de la détérioration de la conscience et le pronostic de la maladie chez les patients atteints de lésions cérébrales.

Actuellement, la norme internationale d'évaluation de l'état des victimes polytraumatisées est le système TRISS, prenant en compte l'âge du patient et le mécanisme du traumatisme qui en résulte (il comprend les échelles ISS et RTS).

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