Traitement de la douleur aiguë dans le cancer

L'intérêt croissant dans le traitement de la douleur aiguë dans le cancer, qui comprend également le syndrome de la douleur postopératoire, est noté chaque année. Cela est dû à de nouvelles recherches fondamentales dans le domaine de la physiologie et de la pharmacologie. Dans la littérature nationale et étrangère, cette question fait l'objet d'une grande attention, et la pharmacothérapie de la douleur aiguë dans le cancer, selon les experts, devrait être considérée comme une direction indépendante en anesthésiologie et en réanimation.

Une attention particulière mérite le traitement de la douleur aiguë dans le cancer, et ceci est dû à plusieurs facteurs. À l'heure actuelle, dans la plupart des cas en utilisant un combiné ou d'un traitement intégré d'une tumeur maligne, puisque plus de la moitié des patients admis dans des établissements oncologiques ont des processus localement avancé, un rendement de tumeurs au-delà de la lésion primaire, les ganglions lymphatiques régionaux ou la croissance interne de la tumeur dans les organes environnants et les tissus.

Tout ceci suppose le besoin d'une radiothérapie préopératoire ou d'un traitement chimiothérapeutique et, dans certains cas, de leurs associations. Cependant, il est bien connu que les méthodes de traitement peuvent provoquer des effets secondaires ci-dessus tels que le rayonnement et les réactions toxiques résorption endotoxémie, dont la gravité dépend de régimes de chimiothérapie, la zone d'irradiation et les caractéristiques individuelles du patient.

Le niveau moderne de développement d'anesthésiologie et de réanimation peut réduire de manière significative les contre-indications pour le traitement chirurgical, même chez les patients avec le processus tumoral commun et le syndrome d'intoxication du cancer (avec toutes les manifestations cliniques et de laboratoire), auparavant considérés comme inopérables, malgré les changements marqués de l'homéostasie et de la maladie concomitante et la concurrence sévère . Ces dernières années, les processus tumoraux massifs sont de plus en plus réalisées au maximum « debulking » afin d'éliminer la majeure partie du tissu tumoral, la décompression des organes, des tissus et des principaux vaisseaux sanguins pour créer les conditions de la radiothérapie ou médicaments post-opératoires palliatifs et d'améliorer la qualité de vie des patients.

La littérature suggère que même si les formes primaires de tumeur chez les patients atteints d'un cancer caractérisé par des troubles de la coagulation, hémorhéologie, défense antioxydant, des paramètres immunologiques, pour ne pas mentionner les procédés les plus courants. C'est pourquoi, selon des experts de premier plan, il est nécessaire d'utiliser des approches douces, pathogéniquement fondées sur le choix des méthodes d'anesthésie et des composants pour le traitement de l'OPS chez les patients cancéreux. Cette stratégie est particulièrement pertinente pour les processus tumoraux communs en raison de la forte probabilité de rechute de la maladie ou de la progression ultérieure du processus après un certain temps et donc, la nécessité d'un traitement ultérieur en utilisant les opiacés analgésiques.

Principes de traitement du syndrome de la douleur aiguë en oncoschirurgie

Toute opération représente pour l'agression du corps du patient d'un degré ou d'un autre. Plus le degré de cette agression est élevé, plus le patient a besoin d'une protection plus grande et éventuellement plus précoce. Les interventions chirurgicales en oncologie diffèrent de celles pratiquées dans les cliniques non oncologiques, hautement traumatiques et réflexogènes. Même avec de petites lésions tumorales, le traitement chirurgical implique non seulement l'ablation de la tumeur elle-même, mais aussi une large lympodissection et, par conséquent, une dénervation.

C'est pourquoi à peine la douleur aiguë chez un patient oncologique ne doit être considérée que dans le cadre de l'une de ses variétés (viscérale, somatique, neuropathique, etc.). Il est nécessaire de parler du MPS de genèse mixte avec la prédominance de l'un ou l'autre composant et d'utiliser une approche multimodale pour le traitement de ce syndrome. Nous ne pouvons ignorer le fait que, déjà entré dans un centre de cancérologie, avant que le diagnostic ne soit établi, le patient subit un stress psychologique pouvant entraîner de graves conséquences.

Des études expérimentales ont confirmé que les états de stress accélèrent la croissance des tumeurs. Ce fut au cours de cette période (qui peut être appelé la première étape de la protection anti-nociceptive) des besoins des patients dans une protection pharmacologique en temps opportun, afin d'éviter l'apparition de troubles du sommeil graves et la dépression, conduisant à neuroendocrines troubles, et, en fait, - « précurseurs », suivie par une douleur aiguë dans le cancer. Les réponses comportementales au cours de cette période sont uniques, différents dans le degré et la direction, elles sont causées par le type d'activité nerveuse supérieure, l'expérience de la vie, la volonté, l'éducation et d'autres facteurs, mais dans la plupart des patients est dominée par la crainte de l'opération imminente, ses résultats et la douleur, ce qui peut aussi conduire au développement du stress neuroendocrinien.

Tout cela se reflète dans la définition de la douleur donnée l'Association internationale de l'étude de la douleur, par définition, est une douleur - il est non seulement une sensation désagréable, mais aussi une expérience émotionnelle, associée à existants ou possible (mais pas moins), des dommages aux tissus, ou décrite en termes de de tels dommages. Par conséquent, on croit que c'est pendant cette période (après consultation à la clinique d'oncologie et pendant toute la période de diagnostic) que les patients ont besoin d'une protection pharmacologique individuelle.

Médicaments pour soulager la douleur aiguë dans le cancer

De bons résultats sont fournis par des préparations sédatives à base de matières premières végétales, telles que la valériane, l'agripaume et d'autres diverses doses de plantes, qui comprennent de tels composants. Certains patients ont besoin de tranquillisants dits de jour (medazepam, lysopam, etc.), car ils nécessitent une réaction assez rapide et concentrée au cours de certaines études cliniques et instrumentales. Pour la correction des troubles du sommeil au moment des patients atteints de cancer du sondage préférable de nommer nebenzodiadepinovye tranquillisants des imidazopyridines de groupe (zolpidem), qui appartient au groupe des agonistes partiels du complexe de récepteur de benzodiazépine. Parce qu'ils se lient sélectivement au sous-type ω1 des récepteurs, ils ne présentent pratiquement pas les effets indésirables bien connus caractéristiques des agonistes des récepteurs des benzodiazépines. Les préparations d'imidazopyridine n'interfèrent pas avec la structure du sommeil, mais avec les perturbations existantes dans la structure du sommeil, elles contribuent à la restauration des relations de phase normales et des stades de sommeil. Ces médicaments ne causent pas de troubles postsomnicheskih (faiblesse, somnolence, humeur dépressive, etc.) après le réveil du matin et n'affecte donc pas tous les patients de jour état de veille.

étape non moins importante - formation prednarkoznaya direct (prémédication) en raison de son pathogène vers un traitement efficace de la douleur post-opératoire dépend en grande partie (la deuxième étape de protection anti-nociceptif). Prévention de la stimulation nociceptive (ceux d'effet préventif ou préemptive sur la base pathogenèse de la douleur aiguë dans le cancer), et le développement de la douleur est beaucoup plus simple et nécessite moins les coûts des médicaments, plutôt que de lutter avec déjà une douleur intense.

En 1996, à la méthode analgésie d'alerte Congrès international à Vancouver (Congrès mondial sur la douleur, Vancouver) (analgésie préemptive) est reconnue comme une direction prospective dans le traitement pathogénique des syndromes de la douleur, il est largement utilisé dans les hôpitaux les plus avancés à l'heure actuelle. À ces fins, à l'exception des médicaments de benzodiazépine de sédation (pendant 30-40 minutes avant la chirurgie), l'action analgésique périphérique administré (par exemple, le kétoprofène, le paracétamol, diclofénac), bien que certains d'entre eux (kétoprofène) possèdent le mécanisme antinociceptif central de l'action. En préparation de la mise en garde analgésie (proactive) mérite une attention mécanisme mixte narcotique analgésique d'action et la puissance moyenne - tramadol. Le plus important de sa nomination de courte durée avant les interventions chirurgicales, ce qui réduit la consommation des principales composantes de l'anesthésie générale, et d'assurer une analgésie post-opératoire complète.

Ensuite, la troisième phase de protection du patient - la période postopératoire précoce (jusqu'à 3 jours après la chirurgie) et sa principale composante - la plus proche période postanesthésique (2-4 heures après la chirurgie), car il est dans cette horloge est arrêtée et l'effet protecteur de l'anesthésie augmente l'influx nociceptifs à même récupération incomplète des fonctions de base du corps. On croit que lorsque l'analgésie inefficace pendant les premiers jours post-opératoires formation probables chez les patients syndrome de douleur chronique (CPS), sort malheureux patient souffrant pendant de longues (jusqu'à 3-6 mois). Au coeur de HBS, qui est apparu à la suite d'un traitement inadéquat de la douleur aiguë dans le cancer, selon les principaux experts dans le domaine de l'anesthésie, les changements plastiques du SNC se trouvent. Le choix des médicaments pour la douleur à ce stade dépend du mode de réalisation utilisé de l'anesthésie, les composants d'anesthésie, ainsi que le volume, zone traumatique et anatomique affectée pendant l'opération. Au niveau actuel de développement de l'anesthésiologie et de réanimation est considéré comme optimal pour adhérer à l'approche multimodale analgésie postopératoire, ce qui signifie que l'impact sur les différents liens d'impulsions nociceptives. Cependant, les représentants de diverses écoles étrangères et nationales diffèrent dans leurs points de vue sur le traitement de la douleur aiguë dans le cancer.

Comme précédemment, pour le traitement des analgésiques opioïdes de la douleur post-opératoire de rôle important - que les agonistes purs des récepteurs p-opioïdes (morphine, trimépéridine, omnopon, le sufentanil, le fentanyl et d'autres), et l'agoniste-antagoniste des récepteurs opioïdes (buprénorphine, le butorphanol, la nalbuphine, dezocine, tramadol, etc.).

Les variantes de l'utilisation des analgésiques narcotiques peuvent être différentes, mais plus souvent ils sont combinés avec d'autres médicaments. La détermination de la voie des analgésiques opioïdes dépend de la zone d'opération, de son volume, de la disponibilité de certaines formes de médicaments et des priorités de la clinique.

Utilisation (bolus ou en utilisant des pompes à perfusion) intramusculaire et intraveineuse, par voie orale, sous la forme d'buccal (buccal) et comprimés par voie sublinguale (sublinguale), transdermique, épidurale (bolus ou en perfusion). De bons résultats ont été obtenus par l'application péridurale des anesthésiques locaux modernes (ropivacaïne) et leurs combinaisons avec des analgésiques narcotiques (morphine, trimeperidine et al.) Ou des préparations adrenopozitivnymi.

Une grande importance dans la réalisation d'une analgésie postopératoire est donnée aux médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (inhibiteurs de la cyclo-oxygénase) et à certains autres analgésiques périphériques. Certains des AINS sont autorisés non seulement pour l'administration intramusculaire, mais aussi pour l'administration intraveineuse (kétoprofène, lornoxicam, etc.). Il existe différentes formes de comprimés et de bougies, ce qui est extrêmement important lorsque l'on considère la thérapie de la douleur dans différentes catégories de patients.

Parmi les médicaments ayant une activité antinociceptive, un certain médicament adénopositif, la clonidine, mérite un certain intérêt, ce qui affecte les processus de transmission et de modulation. La clonidine stimule les adrénorécepteurs α1 (niveau segmentaire) et α2 (CNS), c'est-à-dire qu'elle possède des mécanismes d'action périphériques et centraux. Il existe des formes émulsifiées et des comprimés du médicament. Pour traiter la douleur aiguë dans le cancer, utilisez l'administration intramusculaire, intraveineuse et épidurale du médicament.

Un rôle important dans la protection de antinociceptive inhibiteur de protéase multivalent retirée (al d'aprotinine.), Qui, par la formation de complexes enzyme-inhibiteur d'inactiver les proteases (trypsine, la chymotrypsine, la kallicréine, etc.) de plasma sanguin et les éléments cellulaires du tissu, à savoir avoir un effet protecteur directement à la place de la douleur. Entrez le médicament par voie intraveineuse (bolus ou perfusion).

Au cours des dernières années, pour le soulagement de la douleur post-opératoire commencé à utiliser activement les antagonistes d'acides excitateurs (de tizanidine - forme de comprimés, la kétamine - perfusion intraveineuse) et les anticonvulsivants - gabapentine (Neurontin), la prégabaline (paroles) qui interagissent avec (protéine α2-delta) dépendant de la tension les canaux calciques et présentent ainsi un effet analgésique. Le mécanisme d'action de ces médicaments semble est pas entièrement comprise, mais dans le traitement de la composante OBS neuropathique avec les premiers bons résultats ont été obtenus.

Après avoir étudié en détail le travail des meilleurs spécialistes dans le domaine de la thérapie OBS, il est possible, par exemple, de présenter quelques combinaisons de médicaments possibles pour la conception de régimes d'analgésie postopératoires. En outre, la nécessité d'arrêter à la pré-opératoire (période d'enquête) protection pharmacologique et la destination prémédication pathogénique probablement justifiée ne devrait pas être, comme la question discutée en détail ci-dessus. Les voies d'administration des médicaments pour l'analgésie postopératoire peuvent être différentes selon la zone d'opération (intramusculaire, intraveineuse, péridurale, par la bouche, etc.). Lors de l'attribution de ces schémas ou d'autres schémas, il faut garder à l'esprit que la réaction à la douleur est strictement individuelle et variable selon les patients, des compléments peuvent être apportés à l'un des schémas prescrits si nécessaire.

En fonction de la fréquence (étape), le cancer du processus de localisation, le volume ou les tissus rezitsirovannyh à distance réflexe chirurgie avec un degré de conditions suffisantes toutes les opérations sur les tissus au niveau infligés patient traumatisé, apparemment, peuvent être divisés en le fonctionnement de basse, moyenne et haute traumatisme.

Pour une petite intervention chirurgicale traumatique comprennent, par exemple, la résection du cancer du sein ou de la thyroïde, ablation des tumeurs des tissus mous, etc., le traumatisme moyen -. Résection du poumon, de l'estomac et du côlon et d'autres degré comparable de la chirurgie traumatologique.

Pour les opérations d'un niveau élevé de tissu traumatique comprennent gastrectomie et pneumonectomie avec lymphadénectomie élargie, extirpation du rectum périnéale abdominale, résection en une seule étape et la chirurgie plastique oesophagienne.

De traumatique particulier sont la chirurgie de réduction tumorale pour une destruction de la tumeur et le retrait de la grande chirurgie des tumeurs (par exemple, rétropéritonéale), y compris l'élimination des tissus mous de grandes tumeurs et des structures osseuses avec des défauts autotranstplantatom formé de substitution simultanée revascularisation. Cette division conditionnelle est à nouveau appelée pour souligner que plus le traitement chirurgical est agressif, plus la protection antinociceptive est importante.

Voici quelques combinaisons possibles de médicaments pour la conception de l'analgésie postopératoire. Il est clair qu'il n'est pas possible de lister toutes les variantes possibles des schémas, donc nous donnons seulement quelques exemples.

Combinaisons possibles de médicaments pour l'analgésie postopératoire

Préparations	Chirurgie traumatique
	petit	signifie	élevé
Un analgésique d'action périphérique (kétoprofène, paracétamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprénorphine	-	±	+
Aprotinine	-	+	+
Gabapentine	N / p	N / p	N / p
Ropivacaine	-	±	+
Benzodiazépine	+	+	+
Kétamine	N / p	N / p	N / p

Remarque S / n - selon les indications, s'il y a un composant neuropathique, ± ou -ou (des combinaisons de certains médicaments et des voies d'administration sont possibles).

Selon les publications de ces dernières années, le choix pathogénique des médicaments et les modalités de leur introduction pour la protection antinociceptive postopératoire du corps du patient (y compris toutes les étapes) permettent:

• fournir un état plus confortable des patients,
• réaliser une analgésie à part entière dans la période postopératoire,
• réduire considérablement la consommation de drogues, y compris les opiacés,
• réduire le développement des effets secondaires,
• réduire considérablement la probabilité de développement de CHD,
• effectuer une activation précoce des patients,
• prévenir de nombreuses complications postopératoires.

Accumulée par d'éminents scientifiques et cliniciens, l'expérience montre que l'analgésie préventive et multimodale est une orientation prometteuse moderne dans le traitement de la douleur postopératoire dans le cancer, en fournissant une analgésie de haute qualité.