Arthrite septique

L'arthrite septique est une maladie infectieuse rapidement progressive des articulations, causée par l'entrée directe de microorganismes pyogènes dans la cavité articulaire.

Code de la CIM-10

• M00.0-M00.9 Arthrite septique.
• A.54.4 Infection gonococcique du système musculo-squelettique.
• 184.5 Infection et réponse inflammatoire dues aux endoprothèses.

Epidémiologie

L'arthrite septique et l'infection de l'articulation prothétique se retrouvent partout. Ils représentent 0,2-0,7% de toutes les hospitalisations. Les enfants et les personnes des groupes plus âgés sont le plus souvent malades. L'incidence de l'arthrite septique est de 2 à 10 pour 100 000 habitants, chez les patients atteints de PR - 30 à 40 cas pour 100 000. La prévalence de l'infection de l'articulation prothétique est de 0,5 à 2,0% de tous les cas prothétiques par an.

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Quelles sont les causes de l'arthrite septique?

Toutes les bactéries connues peuvent causer l'arthrite septique. L'agent étiologique le plus commun de l'arthrite septique est Staphylococcus aureus (37-56%), qui représente jusqu'à 80% des cas d'infections articulaires chez les patients atteints de PR et le diabète sucré. S. Aureus est également considéré comme le principal facteur étiologique des cocksites infectieuses et des variantes polyarticulaires de l'arthrite septique. Les streptocoques occupent la deuxième place dans la fréquence de la détection de l'arthrite septique (10-28%). L'inflammation des articulations causée par les streptocoques est généralement associée à des maladies auto-immunes de fond, une infection cutanée chronique et un traumatisme antérieur. Les bâtonnets Gram-négatifs (10-16%) provoquent l'arthrite septique chez les personnes âgées, les toxicomanes, "injection de drogues par voie intraveineuse, ainsi que chez les patients présentant une immunodéficience. L'arthrite septique causée par Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) est généralement détectée dans l'infection gonococcique disséminée. Les anaérobies comme agents causatifs (1,4-3,0%) apparaissent chez les receveurs de prothèses articulaires, chez les personnes atteintes d'infections profondes des tissus mous et chez les patients atteints de diabète sucré.

Structure des agents infectieux de l'infection de l'articulation prothétique:

• Aérobes à Gram positif - 64-82%, y compris Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрr. - 8-10%;
• Еnterococcus spр. - 4-5%;
• diphtérie - 2%;
• aérobies à Gram négatif - 9-23%;
• anaérobie - 8-16%;
• flore fongique et mixte - 2-5%.

Les formes précoces d'infection de l'articulation prothétique (jusqu'à 3 mois après l'implantation de la prothèse) sont principalement causées par Staphylococcus epidermidis. La colonisation de l'endoprothèse par des staphylocoques se produit par contact avec une peau infectée, un tissu adipeux sous-cutané, un muscle ou un hématome postopératoire. Les formes tardives d'infection de l'articulation prothétique sont dues à l'infection par d'autres micro-organismes, qui se produit principalement par la voie hématogène.

Comment se développe l'arthrite septique?

Dans les tissus articulaires normales stériles, à condition que le bon fonctionnement de phagocytes de la membrane synoviale et le liquide synovial. Le développement de l'arthrite septique nécessite la présence d'un certain nombre de «facteurs de risque». L'attribut le plus important affaiblissement de micro-organismes de défenses naturelles en raison de l'âge avancé, les maladies concomitantes graves (diabète, la cirrhose, l'insuffisance rénale chronique, les cancers et autres.) Outre la présence d'infections des foyers primaires (pneumonie, pyélonéphrite, pyodermite, et d'autres. ). Non moins important est considéré comme fond pathologie articulaire (de hémarthrose, l'arthrose), la présence de prothèses articulaires, ainsi que réalisé dans (le lien avec cette thérapie et ses complications possibles. Pathogènes dissémination hématogène contribuent de manière significative à diverses manipulations, y compris les médicaments par voie intraveineuse (y compris les médicaments ), cathétérisation wei central et les blessures pénétrantes par arme blanche et les morsures. Un rôle important dans le développement de l'arthrite septique peuvent jouer les troubles congénitaux phagocytose associés à l'insuffisance précision du complément et violation de la chimiotaxie.

La pénétration de l'agent dans l'articulation par hématogène se produit pendant lymphogènes bactériémie transitoire ou persistante - de la plus proche des sites communs d'infection, et en contact direct, par des manipulations médicales causées (artrotsentez, arthroscopie) et les blessures pénétrantes.

La pénétration de bactéries dans l'articulation provoque une réponse immunitaire, accompagnée de la libération de cytokines pro-inflammatoires et de cellules immunocompétentes dans la cavité articulaire. Leur accumulation entraîne l'inhibition du processus de réparation du tissu cartilagineux et sa dégradation, suivie par la destruction du cartilage et du tissu osseux et la formation d'une ankylose osseuse.

Comment l'arthrite septique se manifeste-t-elle?

L'arthrite septique se caractérise par une apparition brutale accompagnée d'une douleur intense et d'autres signes. Dans la plupart des cas (60-80%) les patients s'inquiètent de la fièvre. Cependant, la température du corps peut être de qualité normale ou même faible qui est plus fréquente dans les lésions des articulations de la hanche et sacro-iliaque, dans le contexte de la thérapie anti-inflammatoire active de la maladie sous-jacente, ainsi que chez les patients âgés. Dans 80 à 90% des cas, une seule articulation est atteinte, le plus souvent le genou ou la hanche. Le développement du processus infectieux dans les mains a pour la plupart une genèse traumatique (plaies ou piqûres). Type de blessure oligoarticulaire ou polyarticulaire se produit souvent au cours du développement de l'arthrite septique chez les patients atteints de maladies du tissu conjonctif, ainsi que les toxicomanes, consommateurs de drogues injectables En outre, l'arthrite septique de la drogue « intraveineuse » se caractérise par une apparition lente, plus longue durée et une lésion fréquente de l'articulation sacro-iliaque et les articulations sternoclaviculaires, la symphyse pubienne.

Avec le développement de l'arthrite septique au sein de l'infection gonococcique disséminée, les symptômes cliniques se manifestent dans les 2 à 3 jours après le début de la maladie et comprennent un malaise général, de la fièvre, des éruptions cutanées et une teposinovite.

L'apparition de l'infection de l'articulation prothétique peut être aiguë ou subaiguë en fonction de la virulence du pathogène. Il y a de la douleur (95%), de la fièvre (43%), un gonflement (38%), avec drainage ou perforation obtenir un écoulement purulent (32%).

Comment reconnaître l'arthrite septique?

L'attention principale est accordée à la présence de «facteurs de risque» prédisposant au développement de l'arthrite septique. L'un des composants les plus importants de l'apparition de l'arthrite septique est l'affaiblissement des défenses naturelles du corps, en raison de maladies concomitantes, d'un traitement immunosuppresseur et de patients âgés. Une importance importante est attachée à la pathologie de fond du système musculo-squelettique, ainsi que les complications possibles de son traitement.

Les facteurs prédisposants de l'arthrite septique gonococcique chez la femme comprennent la menstruation, la grossesse, la période post-partum, l'infection endocervicale chronique asymptomatique. Pour les hommes, l'homosexualité peut devenir un facteur de risque. Pour les deux sexes identifier plusieurs facteurs prédisposants (infection gonococcique extragénitale, promiscuité sexuelle, le statut socio-économique et de l'éducation, la consommation de drogues, l'infection à VIH, déficit congénital en C3 composants, complément C4).

Les principaux facteurs de risque d'infection de l'articulation prothétique comprennent les états d'immunodéficience, les interventions chirurgicales répétées et prolongées, les prothèses des articulations superficielles (ulnaire, brachiale, cheville).

Examen physique

Avec un syndrome de douleur intense, l'enflure, la rougeur de la peau et l'hyperthermie de l'articulation touchée sont révélées. Lorsque le processus est localisé dans les articulations de la hanche ou sacro-iliaque, la douleur dans le bas du dos, les fesses et la face avant de la cuisse est souvent notée. Dans de telles situations, il peut être utile d'effectuer des tests spéciaux: en particulier, le procès de Patrick ou symptôme FABERE (initiales des mots latins FlexIO, abductio, Rotatio externa, extensio) permet de détecter des anomalies de l'articulation de la hanche. Lors de l'exécution de ce test, le patient allongé sur la béquille plie une jambe dans la hanche et le genou et touche la patte latérale à la rotule d'une autre jambe allongée. Pression sur le genou de la jambe pliée en cas de blessure provoque une douleur et une articulation de la hanche. Un symptôme positif de Ganslen (douleur dans la région de l'articulation sacro-iliaque avec flexion maximale des articulations du pied du même côté et extension maximale de l'autre côté) indique la présence de sakroileitis.

Chez les jeunes enfants, la seule manifestation de la coxite bactérienne peut être une douleur sévère tout en se déplaçant avec la fixation de l'articulation de la hanche dans la position de flexion et de rotation externe

Arthrite septique gonococcique est souvent accompagnée de la peau et des tissus mous péri-articulaires. La dermatite gonococcique se développe dans 66-75% des patients atteints d'une infection gonococcique disséminée et caractérisé papuleuse hémorragique indolore ou éruptions pustuleuses ayant un diamètre de 1 à 3 mm avec la localisation sur les zones distales des membres. Il est possible de former des cloques avec des contenus hémorragiques. Dans les cas typiques, une pustule est formée, ayant un centre hémorragique ou nekroticheky, entouré d'un halo violet. En règle générale, une éruption cutanée régressent dans les 4-5 jours, et laisse derrière la pigmentation instable. Ténosynovite se produit dans 2/3 des patients avec infection gonococcique disséminée, a un caractère asymétrique, affecte principalement les mains de la gaine des tendons et des pieds et est parallèle aux changements de la peau. Dans le cadre des infections gonococciques disséminées peuvent développer une hépatite myopéricardite, extrêmement rare - endocardite, la méningite, perigepatita (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis), le syndrome de détresse respiratoire des adultes et ostéomyélite.

Diagnostic en laboratoire de l'arthrite septique

Dans l'analyse du sang périphérique chez les patients atteints d'arthrite septique, la leucocytose est détectée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche et une augmentation significative de la VS. Cependant, chez 50% des patients atteints d'arthrite septique, développés contre la PR et traités avec des glucocorticoïdes, le nombre de leucocytes peut être dans la norme.

La base pour le diagnostic de l'arthrite septique est une analyse détaillée du liquide synovial (y compris l'examen microbiologique) obtenu par ponction de la zone touchée. Immédiatement après avoir pris le liquide synovial, il est semé (sur le lit du patient) sur des milieux nutritifs pour les agents pathogènes aérobies et anaérobies. Pour obtenir des informations préliminaires sur le pathogène et prescrire une antibiothérapie empirique, il est nécessaire de colorer les frottis de liquide synovial de Gram, de préférence avec une centrifugation préliminaire du liquide synovial. Dans ce cas, la valeur informative diagnostique de la méthode est de 75% et de 50% en cas d'infection par des cocci Gram positif et des bâtonnets Gram négatif, respectivement. Le liquide synovial visuellement avec l'arthrite septique a un caractère purulent, jaune-grisâtre ou sanglant, boueux, dense, avec un grand précipité amorphe. Nombre de leucocytes dans le liquide synovial est souvent supérieure à celle d'autres maladies inflammatoires, et est de plus de 50 000 / mm3, et souvent plus de 100.000 / mm3 avec une prédominance de neutrophiles (> 85%). Dans le liquide synovial, il y a aussi une faible teneur en glucose, qui est inférieure à la moitié de sa concentration sérique, et un taux élevé d'acide lactique. Les hémocultures donnent naissance à la microflore dans 50% des cas.

Si une étiologie gonococcique de l'arthrite septique est suspectée, une étude bactériologique de la décharge de l'urètre (chez l'homme) ou du col de l'utérus (chez la femme) est indiquée. Afin de supprimer la flore saprophyte, les cultures sont réalisées sur des milieux sélectifs avec adjonction d'antibiotiques (milieu Tayer-Martin). Dans le cas d'une infection gonococcique, un résultat positif avec un seul poulain est obtenu dans 80 à 90% des cas. Compte tenu de la possibilité d'une infection associée, il est recommandé que tous les patients atteints d'une infection gonococcique soient dépistés pour la chlamydia et d'autres maladies sexuellement transmissibles (syphilis, infection par le VIH, etc.).

Chez les patients présentant une infection articulaire prothétique, un examen histologique et microbiologique de la biopsie du tissu osseux réalisée à proximité de l'articulation ciment-prothèse est effectué pour vérifier le diagnostic et contrôler le traitement.

Recherche instrumentale

L'examen radiologique de l'articulation est l'une des premières mesures diagnostiques, car elle permet d'exclure l'ostéomyélite concomitante et de déterminer les nouvelles tactiques d'examen et de traitement du patient. Cependant, il convient de noter que les clichés et l'imputation sur les radiographies avec arthrite septique (ostéoporose, rétrécissement de l'espace articulaire, érosion marginale) apparaissent vers la deuxième semaine après le début de la maladie.

Le balayage radio-isotopique au technétium, au gallium ou à l'indium est particulièrement important dans les cas où l'articulation examinée est profonde dans les tissus ou difficile à atteindre pour la palpation (hanche, sacro-iliaque). Ces méthodes aident à identifier les changements inhérents à l'arthrite septique (l'accumulation de produits radiopharmaceutiques, indicatifs d'une synovite active), et les premières étapes du processus, à savoir. Au cours des deux premiers jours, lorsque les changements radiologiques sont toujours absents.

CT scan révèle des changements destructifs dans le tissu osseux beaucoup plus tôt que la radiographie. Cette méthode est la plus informative pour les lésions des articulations sacro-iliaques et sternoclaviculaires.

L'IRM révèle dans les premiers stades de la maladie un œdème des tissus mous et des épanchements dans la cavité articulaire, ainsi qu'une ostéomyélite.

Diagnostic différentiel

L'arthrite septique doit être différenciée des maladies suivantes manifeste monoarthrites aiguë: attaque goutteuse aiguë, arthropathie Pyrophosphate (pseudogoutte) RA, séronégatifs ankylosante, la borréliose de Lyme. L'infection est considérée comme l'une des rares situations urgentes en rhumatologie, nécessitant un diagnostic rapide et un traitement intensif afin d'éviter des changements structurels irréversibles. Par conséquent, il existe une règle selon laquelle toute monoarthrite aiguë doit être considérée comme infectieuse, jusqu'à preuve du contraire.

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Exemple de formulation du diagnostic

• Staphylococcus bactérien aiguë coxarthrite (Staphylococcus aureus) étiologie.
• Infection staphylococcique aiguë (Staphylococcus epidermidis) de l'articulation de la hanche prothétique.

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Traitement de l'arthrite septique

Traitement non médicamenteux

Le drainage de l'articulation infectée est effectué (parfois plusieurs fois par jour) par la méthode d'aspiration fermée à travers l'aiguille. Enlever le maximum possible d'épanchement. Pour évaluer l'efficacité du traitement, chaque fois que le nombre de leucocytes, la coloration de Gram et les cultures de liquide synovial sont effectuées. Pendant les deux premiers jours, les articulations sont immobilisées. À partir du troisième jour, les maladies sont réalisées par un mouvement passif, aux charges et aux mouvements actifs passent après la disparition des arthralgies.

Cuisson à base de médicaments

Le traitement antibiotique est effectué et pendant les deux jours dimensions prenant empiriquement en compte l'âge du patient, le tableau clinique de la maladie et les résultats des frottis de coloration du liquide synovial Gram, dans l'avenir - en vue de l'agent pathogène sélectionné et la résistance aux antibiotiques. Les antibiotiques doivent être administrés, principalement par voie parentérale, l'utilisation intra-articulaire de leur utilisation est inappropriée.

L'absence de dynamique positive après deux jours de traitement dicte la nécessité de remplacer l'antibiotique. La VS restante élevée sert d'indication pour l'extension du traitement, qui est en moyenne de 3-4 semaines (parfois jusqu'à 6 fois), mais au moins deux semaines après l'élimination de tous les signes de la maladie.

Chez les patients présentant une infection antibiotique prothèse articulaire prescrit basée sur l'examen microbiologique et la biopsie osseuse est réalisée au moins 6 semaines dans les schémas suivants: oxacilline + rifampicine + nankomitsin rifampicine, Zeven / ceftazidime + ciprofloxacine.

Les antibiotiques de choix pour le traitement de l'arthrite septique sont gonococcique III génération céphalosporines - ceftriaxone (1-2 g / jour i.v.) ou cefotaxime (3 g / jour en 3 divisé administration i.v.), administré pendant 7 à 10 jours. Poursuite du traitement par voie orale avec de la ciprofloxacine (1 g / jour en 2 doses) ou de l'ofloxacia (800 mg / jour en 2 doses). Les personnes de moins de 18 ans se couchent et les patients présentant une intolérance aux fluoroquinolonones prescrivent du céfixime (800 mg / jour vers l'intérieur en 2 doses),

Le moment de la thérapie antibiotique pour l'arthrite septique gonococcique doit être au moins deux semaines après l'élimination de tous les signes de la maladie. Compte tenu de la forte probabilité d'infection concomitante par Chlamydia, les régimes de traitement ci-dessus sont complétés avec de l'azithromycine (1 g par voie orale) ou de la doxycycline (200 mg / jour par voie orale à 2 doses pendant 7 jours).

En plus de la thérapie antimicrobienne analgésiques prescrits et les AINS (diclofénac 150 mg / jour, le kétoprofène 150 mg / jour, le nimésulide 200 mg / jour, etc.).

Traitement chirurgical

Le drainage chirurgical ouvert avec arthrite septique est réalisé avec les indications suivantes: infection de la hanche et, éventuellement, de l'articulation de l'épaule; ostéomyélite des vertèbres, accompagnée d'une compression de la moelle épinière; caractéristiques anatomiques qui entravent le drainage articulaire (par exemple, articulation sterno-claviculaire): l'impossibilité d'enlever le pus avec un drainage fermé à travers l'aiguille en raison de la viscosité accrue du contenu ou du processus adhésif dans la cavité articulaire; inefficacité de l'aspiration fermée (persistance de l'agent pathogène ou absence de diminution de la leucocytose dans le liquide synovial): articulations prothétiques; ostéomyélite concomitante nécessitant un drainage chirurgical; arthrite septique, qui s'est développée à la suite de l'entrée du corps étranger dans la cavité articulaire; début tardif de la thérapie (plus de 7 jours).

Le traitement chirurgical de l'infection de l'articulation prothétique est réalisé de la manière suivante.

• L'arthroplastie simultanée avec excision des tissus infectés, l'installation d'une nouvelle prothèse et le traitement ultérieur avec des antibiotiques. Dans le même temps, le traitement antibiotique doit être d'au moins 4 ou 6 mois lorsque le processus est localisé dans l'articulation de la hanche ou du genou, respectivement.
• Excision des composants prothétiques, des zones contaminées de la peau et des tissus mous suivie d'une thérapie antimicrobienne pour 6 pel. Ensuite, une biopsie tissulaire est réalisée à partir de la zone articulaire touchée, avec un traitement antibiotique étant arrêté pendant deux semaines jusqu'à ce que les résultats des études histologiques et microbiologiques sont obtenus, puis la réimplantation est effectuée. En l'absence de changements inflammatoires dans les échantillons de biopsie et la croissance de micro-organismes, l'antibiothérapie n'est pas renouvelée. Sinon, le traitement antibiotique est poursuivi pendant 3 mois ou plus.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Tous les patients atteints d'arthrite septique sont examinés par un chirurgien orthopédique afin de clarifier les indications de drainage ouvert, ainsi que les prothèses (ou re-prothèses) de l'articulation infectée. Avec l'étiologie gonococcique de l'arthrite septique, il est conseillé de consulter un dermatovérologue pendant longtemps en acceptant les tactiques de traitement et en surveillant davantage le patient et son partenaire sexuel.

Gestion ultérieure

Traitement de la maladie sous-jacente dans le receveur de prothèses articulaires en utilisant une prophylaxie antibactérienne selon les indications. Il est également recommandé de donner un mémo sur les mains des patients indiquant les principes de prévention de l'infection bactérienne et de l'infection de l'articulation prothétique.

Comment prévenir l'arthrite septique?

Il n'y a pas de données sur la prévention de l'arthrite septique. La probabilité d'infection de l'articulation prothétique augmente significativement au cours de la période de bactériémie qui se produit avec des manipulations dentaires et urologiques. À cet égard, des experts de l'American Orthopaedic Surgery Academy, de l'American Dental Association et de l'American Urological Association ont mis au point des schémas de prévention des antibiotiques pour les personnes à haut risque d'infection par endoprothèse.

La prophylaxie de l'infection articulaire prothétique doit être effectuée chez tous les receveurs de prothèses articulaires dans les deux premières années après l'opération; les patients présentant une immunodéficience due à la drogue ou à la radiothérapie; les patients qui avaient déjà souffert d'une infection de la prothèse articulaire. Il convient également d'empêcher les personnes comorbidités (hémophilie, infection à VIH, le diabète de type 1, nouvelle formation maligne), dans l'exécution des procédures dentaires ont empêchant l'extraction des dents, la manipulation parodontale, l'installation d'implants, etc. La catégorie ci-dessus des patients devraient recevoir dans une variété antibactériens de manipulations associées à des perturbations de l'intégrité de la muqueuse des voies urinaires (zndoskopiya lithotripsie, une biopsie de la prostate transrectale, etc.)

Quel est le pronostic de l'arthrite septique?

En l'absence de graves maladies de fond et d'antibiothérapie adéquate et opportune, les perspectives sont favorables. La perte irréversible de la fonction articulaire se développe dans 25 50% des patients. La mortalité dans l'arthrite septique dépend de l'âge des patients, de la présence d'une pathologie concomitante (par exemple cardiovasculaire, maladie rénale, diabète) et de la sévérité de l'immunosuppression. La fréquence des décès dans une maladie comme l'arthrite septique n'a pas changé de façon significative au cours des 25 dernières années et est de 5 à 15%.