Polyarthrite rhumatoïde: traitement

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est effectué par un rhumatologue, car l'état fonctionnel des patients sous surveillance médicale est meilleur, et l'utilisation de méthodes modernes de pharmacothérapie de la polyarthrite rhumatoïde nécessite des connaissances particulières. Il est nécessaire d'informer les patients sur la nature de la maladie, les effets secondaires des médicaments utilisés. Si des symptômes apparaissent, le patient doit immédiatement cesser de prendre le médicament et consulter un médecin.

Lors du choix d'un traitement, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque d'un pronostic défavorable et la durée de la période entre l'apparition des symptômes et le début de l'administration du BPVP.

Parmi les facteurs de pronostic défavorable, qui nécessitent un traitement plus actif, on trouve:

• Seroposigivnost dans les anticorps RF et anti-TsTSL dans les débuts de la maladie.
• Haute activité inflammatoire.
• Implication dans le processus pathologique de plusieurs articulations.
• Développement de manifestations extra-articulaires.
• Augmentation ESR et CRP.
• Détection de certains allèles de HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Détection de l'érosion dans les articulations au début de la maladie.
• Jeune ou vieux âge de l'apparition de la maladie.
• Mauvaises conditions socio-économiques de la vie.

Si la durée de la maladie est supérieure à 6 mois, le traitement devrait être plus actif. Si des facteurs de risque pour un pronostic défavorable sont identifiés, envisager de prendre du méthotrexate (une dose initiale de 7,5 mg / semaine) avec une augmentation rapide (pendant environ 3 mois) de la dose à 20-25 mg / semaine.

L'efficacité du traitement de la polyarthrite rhumatoïde ont été évalués en utilisant des codes standardisés, tels que les critères d'amélioration de l'American College of Rheumatology, la dynamique indice de DAS28 (tous les 3 mois. Recommandations de la Ligue européenne antirhumatismaux) La possibilité, du patient fonctionnel (HAQ) (tous les 6 mois), la progression de la destruction articulaire selon Radiographie avec l'utilisation des méthodes de Sharp ou Larsen (chaque année).

Actuellement, le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est considéré comme efficace, permettant d'obtenir une amélioration clinique au moins égale au taux d'ACR70 ou de rémission.

Afin d'évaluer l'amélioration selon les critères de l'American College of Rheumatologists, les éléments suivants devraient être considérés.

Le nombre d'articulations douloureuses (la sévérité de la synovite est déterminée en comptant le nombre de douleurs et le nombre d'articulations douloureuses et enflées).

• Le nombre d'articulations enflées (la sévérité de la synovite est déterminée en comptant le nombre de douleurs et le nombre d'articulations douloureuses et enflées).
• Activité générale (selon le médecin).
• Activité générale (selon le patient) (le patient évalue l'activité sur une échelle visuelle analogique avec des points extrêmes: "absence totale d'activité" et "activité maximale possible"),
• Douleur dans les articulations.
• L'indice d'incapacité (HAQ).
• Modification de l'ESR, niveau de CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indiquent une amélioration de 20, 50 et 70% dans au moins cinq des sept indicateurs (l'amélioration des deux premiers est considérée comme obligatoire).

Caractéristiques de la rémission dans la polyarthrite rhumatoïde

Selon les critères de l'American College of Rheumatology (rémission clinique: conservation de cinq des six signes suivants pendant au moins 2 mois).

• Raideur matinale inférieure à 15 min.
• Il n'y a pas d'indisposition.
• Il n'y a pas de douleur dans les articulations.
• Il n'y a pas de douleur dans les articulations lors du déplacement.
• Il n'y a pas de gonflement des articulations.
• ESR inférieur à 50 mm / h chez les femmes et <20 mm / h chez les hommes.

Selon les critères de la Ligue antirhumatismale européenne.

• La valeur de l'index DAS28 est inférieure à 2,6.

Selon les critères de la FDA.

• La rémission clinique sur les critères de l'American College of Rheumatology et l'absence de progression de la destruction articulaire par des motifs radiologiques (indice Larsen ou Sharpe) pendant 6 mois sans recevoir DMARD (rémission).
• La rémission clinique selon les critères de l'American College of Rheumatology et l'absence de progression de la destruction articulaire des signes radiologiques (sur l'indice Larsen ou Sharp) pendant 6 mois pendant le traitement avec DMARD (rémission clinique complète).
• Améliorer le taux d'ACR70 pendant au moins 6 mois consécutifs (effet clinique).
• Inflammatoire est typiquement corrélée avec le développement de la destruction articulaire, mais certains patients contre le traitement par processus de progression érosive standards ARMM observée dans les articulations et une faible activité inflammatoire, et même dans la période de rémission clinique.

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Indications d'hospitalisation

Les patients sont hospitalisés dans le service de rhumatologie dans les cas suivants.

• Clarifier le diagnostic et estimer le pronostic.
• Pour la sélection du BPVP au début et tout au long de la maladie.
• Avec une exacerbation de la PR.
• Avec le développement de manifestations systémiques sévères de la PR.
• S'il y a une maladie intercurrente, une arthrite septique ou d'autres complications graves de la maladie ou de la pharmacothérapie.

Quels sont les objectifs du traitement de la polyarthrite rhumatoïde?

• Suppression des symptômes de l'arthrite et des manifestations extra-articulaires.
• Prévention de la destruction, du dysfonctionnement et de la déformation articulaire.
• Préservation (amélioration) de la qualité de vie des patients.
• Atteinte de la rémission de la maladie.
• Réduire le risque de maladie concomitante.
• Augmentation de l'espérance de vie (au niveau de la population).

Traitement non médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde

La base du traitement de l'arthrite rhumatoïde est une approche multidisciplinaire basée sur l'utilisation de méthodes non pharmacologiques et pharmacologiques, attirer des spécialistes d'autres spécialités médicales (orthopédiques, kinésithérapeutes, cardiologues, neurologues, psychologues et autres.).

En l'absence de déformations graves des articulations, les patients continuent à travailler, mais ils sont contre-indiqués dans les activités physiques importantes. Les patients doivent éviter les facteurs susceptibles de provoquer une exacerbation de la maladie (infections intercurrentes, stress, etc.). Il est recommandé d'arrêter de fumer et de limiter la consommation d'alcool.

Le maintien d'un poids corporel idéal aide à réduire le fardeau sur les articulations et à réduire le risque de décès et de développement de l'ostéoporose. Pour ce faire, vous devez suivre un régime équilibré, y compris des aliments riches en acides gras polyinsaturés (huile de poisson, huile d'olive), fruits, légumes. L'utilisation de ces produits réduit potentiellement l'intensité de l'inflammation.

Les programmes importants sont la formation des patients (changement du stéréotype de l'activité motrice). LFK, exercices spéciaux (1-2 fois par semaine), visant à renforcer la force musculaire, les méthodes de physiothérapie (avec une activité modérée de la PR). Les méthodes orthopédiques visent à prévenir et corriger les déformations articulaires typiques et l'instabilité du rachis cervical.

Le traitement par sanatorium de la polyarthrite rhumatoïde est recommandé uniquement pour les patients ayant une activité RA minime ou en rémission.

Pendant toute la période de la maladie, la prévention active et le traitement des maladies concomitantes, en particulier la pathologie cardiovasculaire, sont nécessaires.

Il convient de souligner que le traitement non médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde a un effet modéré et à court terme. L'effet sur la progression de la maladie n'a pas été prouvé. Les mesures décrites augmentent l'efficacité de la thérapie symptomatique et aident à corriger les difformités articulaires permanentes.

Traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde

Les dernières décennies ont été marquées par des progrès significatifs dans le décryptage des mécanismes pathogéniques du développement de la PR. Ce n'est pas par hasard que cette maladie est considérée comme une sorte de modèle de la maladie inflammatoire chronique de l'homme. L'étude de la RA acquiert une valeur médicale générale, car elle crée des prérequis pour améliorer la pharmacothérapie de nombreuses autres maladies humaines (athérosclérose, diabète de type 2, ostéoporose), dont le développement est également associé à une inflammation chronique.

Une orientation fondamentalement nouvelle dans le traitement médical de la polyarthrite rhumatoïde a été la formation du concept de «fenêtre d'opportunité». La fenêtre d'opportunité est une période de temps au début de la maladie, lorsque le traitement avec BPD a un effet anti-inflammatoire et anti-dépresseur maximal et améliore le pronostic.

Il a été établi que les patients qui ont commencé à recevoir DMAP tôt n'ont pas observé d'augmentation du risque de décès prématuré contrairement aux patients atteints de PR qui n'ont pas reçu de BGIV. Le pronostic chez les patients atteints de PR sévère traités par DMARD au début de la maladie est le même que chez les patients avec une variante plus favorable de l'évolution de la maladie. Il est à noter que le traitement par DMAP et, en particulier, par les inhibiteurs du TNF-α, réduit significativement la mortalité par des causes cardiovasculaires. Ainsi que d'inhiber le développement de l'ostéoporose, ce qui conduit à des fractures des os du squelette.

Les groupes de médicaments suivants sont utilisés pour traiter l'arthrite rhumatoïde.

• NNPV:
  • non sélectif;
  • sélectif
• Glucocorticoïdes
• BFPP.
• Préparations synthétiques.
• Préparations biologiques

La base du traitement est considéré comme un traitement médicamenteux BDVP. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde doit être commencé le plus tôt possible, de préférence dans les 3 premiers mois de l'apparition de la maladie. La thérapie doit être aussi active et flexible que possible, avec un changement dans le régime de traitement, si nécessaire, en fonction de la dynamique des symptômes cliniques et des signes d'inflammation en laboratoire. Lors du choix d'un BPO, les facteurs de risque doivent être pris en compte.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont un effet anti-inflammatoire direct.

Le but de prescrire des AINS dans la PR est de soulager les symptômes de la maladie (douleur, raideur, gonflement des articulations). Les AINS n'affectent pas l'activité de l'inflammation, ne peuvent pas affecter l'évolution de la maladie et la progression de la destruction articulaire. Néanmoins, les AINS sont considérés comme le principal moyen de traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde et un agent de première ligne lorsqu'il est administré en association avec le VPPB.

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent nécessairement être associés au BPVP, étant donné que le développement de la rémission dans le contexte de la monothérapie avec des AINS est souvent plus faible que sur le traitement par n'importe quel BPAP.

Glaccorticoid

L'utilisation de HA à faibles doses (prednisolone <10 mg / jour) permet de contrôler efficacement les manifestations cliniques de la PR associées à une inflammation des articulations. Un traitement précoce de glucocorticostéroïde de l'arthrite rhumatoïde (en combinaison avec DMARD) a un effet clinique plus prononcé (selon les critères de l'American College of Rheumatology) et le bol conduit au développement de rémission stable que BGІVP en monothérapie. L'HA peut potentiellement augmenter l'effet du DPOI sur le ralentissement de la progression de la destruction articulaire au début de la polyarthrite rhumatoïde. Dans ce cas, l'effet HA est conservé après l'achèvement de leur réception.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, les glucocorticoïdes ne doivent pas être utilisés en monothérapie. Ils doivent être utilisés en combinaison avec DMAP. En l'absence d'indications spécifiques, la dose d'un glucocorticostéroïde ne doit pas dépasser 10 mg / jour (en termes de prednisolone).

Lors de la nomination de HA dans la polyarthrite rhumatoïde, il faut se rappeler que leur administration entraîne le développement d'un grand nombre d'effets secondaires. Les effets secondaires sont plus souvent observés avec une utilisation inadéquate des médicaments (utilisation à long terme de fortes doses). Il convient de garder à l'esprit que certains effets secondaires (par exemple, des lésions graves du tractus gastro-intestinal, de la mousse et d'autres organes) se produisent moins fréquemment que lors du traitement des AINS et des AINS. En outre, des mesures de prévention efficaces ont été mises au point pour prévenir certains effets indésirables (par exemple, l'ostéoporose glucocorticoïde).

Indications pour la nomination de faibles doses de HA.

• Suppression de l'inflammation des articulations avant le début de l'action du BPVP ("bridge" -thérapie).
• Suppression de l'inflammation articulaire avec exacerbation de la maladie ou le développement de complications dans le traitement de la DBP.
• Inefficacité des AINS et DMARD.
• Contre-indications à la nomination des AINS (par exemple, chez les personnes âgées avec une anamnèse «ulcéreuse» et / ou des fonctions altérées).
• Atteinte de la rémission chez certaines variantes de la PR (par exemple, avec une PR séronégative chez les personnes âgées, rappelant la polyalgie rhumatismale).

Moyennes et hautes doses de HA par voie orale (15 mg par jour et plus habituellement de 30 à 40 mg N par jour en termes de prednisolone) est utilisé pour le traitement des manifestations systémiques graves de la polyarthrite rhumatoïde (exsudative de Sérite, l'anémie hémolytique, la vasculite cutanée, fièvre, etc.), ainsi que formes spéciales de la maladie (syndrome de Felty, syndrome de Still chez les adultes). La durée du traitement est déterminée par le temps nécessaire pour supprimer les symptômes. Le cours est généralement de 4-6 semaines, après quoi réduire progressivement la dose et passer au traitement avec de faibles doses de HA.

L'utilisation systématique de HA dans la PR n'est pas recommandée. Prescrire des médicaments ou un groupe de cela devrait être un rhumatologue.

La thérapie d'impulsion de HA est utilisée dans les patients présentant des manifestations systémiques sévères de RA. Cette méthode vous permet d'atteindre rapidement (dans les 24 heures), mais une suppression à court terme de l'inflammation des articulations.

Puisque l'effet positif de la thérapie par impulsions de l'HA sur la progression de la destruction articulaire et du pronostic n'est pas prouvé, leur utilisation (sans indications particulières) n'est pas recommandée.

L'administration locale (intra-articulaire) de HA en combinaison avec l'utilisation de BPOI supprime efficacement l'inflammation des articulations au début de la maladie ou lors de l'exacerbation du processus, mais n'affecte pas la progression de la destruction articulaire. Lors d'une thérapie locale, des recommandations générales doivent être observées.

Thérapie biologique

Les patients avec persistance et (ou) avec le traitement de l'arthrite érosive ARMM la polyarthrite rhumatoïde devrait débuter le plus tôt possible (dans les 3 mois après l'apparition des symptômes), même si elles ne répondent pas officiellement aux critères diagnostiques de la PR (de l'arthrite indifférenciée). Les oscillations précoces dans le traitement du BPO améliore l'état du patient et ralentit la progression de la destruction articulaire. Plus tard, la nomination de BPO (après 3-6 mois de l'apparition de la maladie) diminue l'efficacité de l'ionothérapie. Plus la durée de la maladie est longue, plus l'efficacité de DMARD est faible. Lorsque le méthotrexate indifférencié de rendez-vous de l'arthrite réduit le risque de transformation de la PR fiable, la maladie en particulier chez les patients dont le sang pour détecter les anticorps anti-CCP.

Dans le contexte du traitement, il est nécessaire d'évaluer soigneusement la dynamique de l'activité de la maladie (indice DAS) au moins une fois tous les 3 mois. Une sélection correcte du PAB, en fonction de l'activité de la maladie, améliore significativement l'efficacité du traitement au début de la PR.

La prise de DMB doit être poursuivie même avec une diminution de l'activité de la maladie et l'obtention de la rémission, puisque le retrait du médicament entraîne souvent une aggravation et une progression des modifications destructives dans les articulations. Lorsque la rémission est atteinte, il est possible de réduire la dose de DPOI, s'il n'y a pas d'exacerbation.

Les médicaments principaux (médicaments de première ligne) pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sont le méthotrexate, le léflunomide, la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine. D'autres ARMM (azathioprine, ciclosporine, pénicillamine, tsikpofosfamid, chlorambucil) est rarement utilisé, principalement en raison de effekton défavorables et le manque de données fiables sur leur impact sur la progression des lésions articulaires. Les indications potentielles pour leur nomination sont considérées comme inefficaces d'autres BPVP ou contre-indications à leur rendez-vous.

L'efficacité et la toxicité de DMARD peuvent être affectées par d'autres médicaments. Ces interactions doivent être prises en compte pendant le traitement.

Les femmes en âge de procréer qui prennent BPAI doivent utiliser une contraception et planifier soigneusement la grossesse, car ces médicaments doivent être utilisés avec une extrême prudence pendant la grossesse et l'allaitement.

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Traitement combiné de l'arthrite rhumatoïde BPVP

Appliquer trois régimes de traitement de base.

• Monothérapie avec le rendez-vous ultérieur d'une ou plusieurs DMAP (pendant 8-12 semaines) tout en maintenant l'activité du processus (step-up).
• La thérapie combinée avec le transfert ultérieur à la monothérapie (après 3-12 mois) avec la suppression de l'activité du processus (abaisseur).
• Thérapie de combinaison pour toute la période de la maladie.
• Le médicament principal dans la thérapie de combinaison est le méthotrexate.

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Préparations biologiques

En dépit du fait que le traitement standard DMARD dans les doses les plus efficaces et tolérables d'une période très précoce de la maladie peut améliorer les directs (symptômes bénins) et à distance (ce qui réduit le risque d'invalidité) le pronostic pour de nombreux patients, le traitement des résultats RA sont généralement insatisfaisantes. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde avec BPVP standard a certaines limitations et inconvénients. Ceux-ci comprennent la difficulté de prévoir l'efficacité DMARD et la toxicité, la rareté de la rémission de la maladie (même à une mission début du traitement), le développement d'une exacerbation après l'arrêt des médicaments. Dans le contexte du traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate, la destruction des articulations peut progresser, malgré la réduction de l'activité inflammatoire de la maladie et même le développement de la rémission. Ces médicaments provoquent souvent des réactions indésirables qui limitent l'utilisation de ces médicaments à des doses nécessaires pour obtenir un effet clinique persistant.

Ceci est un stimulus sérieux pour améliorer les approches de la pharmacothérapie dans la PR. Les nouvelles méthodes devraient être basées sur la connaissance des mécanismes fondamentaux du développement de l'inflammation rhumatoïde et sur les technologies médicales modernes. La réalisation la plus significative de la rhumatologie au cours de la dernière décennie est l'introduction dans la pratique clinique d'un groupe de médicaments unis par un terme commun «biologique» ou, plus précisément, des modificateurs biologiques de la réponse immunitaire. Contrairement aux HDL et HA traditionnels, qui sont caractérisés par des effets anti-inflammatoires et (ou) immunosuppresseurs non spécifiques, les agents biologiques ont un effet plus sélectif sur les composants humoraux et cellulaires de la cascade inflammatoire.

Actuellement, 3 médicaments homologués appartenant à la classe des agents biologiques sont utilisés avec succès. Ce sont des inhibiteurs du TNF-a (infliximab, adalimumab) et un inhibiteur de l'activation des cellules B (rituximab). Ils sont caractérisés par les propriétés bénéfiques de DMARD inhérente (suppression de l'activité inflammatoire, l'inhibition de la destruction des articulations, la possible induction de la rémission), mais l'effet est produit généralement beaucoup plus rapidement (dans les 4 semaines, parfois immédiatement après la perfusion) et significativement plus prononcée dans y compris en ce qui concerne l'inhibition de la destruction des articulations.

Les principales indications de l'attribution des inhibiteurs de TNF-alpha (adalimumab) et infliksimabn considérés comme inefficaces (conservation inflammatoire) ou intolérants au méthotrexate (et leflunomide) dans la plus efficace et la dose tolérée. Il existe des preuves, cependant, exige une nouvelle confirmation de l'efficacité de la thérapie combinée avec infliximab et léflunomide chez les patients présentant un manque d'efficacité ionothérapie léflunomide. Il convient de souligner que, malgré le fait que la thérapie de combinaison avec le méthotrexate et les inhibiteurs de TNF-a des performances élevées (par rapport à ARMM standard), plus de 30% des patients, ce traitement ne fonctionne pas, et seulement 50% des cas peuvent obtenir une rémission complète ou partielle . En outre, après l'achèvement du cours, les patients atteints de PR ont tendance à avoir une exacerbation. Tous ceux-ci pris ensemble, ainsi que le fait que l'application des inhibiteurs de TNF-alpha peut favoriser des effets secondaires graves (tuberculose d'addition, les infections opportunistes et d'autres maladies), a servi de base pour l'utilisation du rituximab pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde dépend dans une certaine mesure de la durée et du stade de la maladie, bien que les objectifs et les principes généraux de la thérapie ne diffèrent pas de manière significative.

Au stade précoce de la maladie (les premiers 3-6 mois après l'apparition des symptômes de l'arthrite), les érosions et les articulations ne sont pas détectées (chez la plupart des patients), et la probabilité de développer une rémission clinique est élevée. Souvent, les patients ne détectent pas un nombre suffisant de critères de PR, et la maladie est classée comme une arthrite indifférenciée. Il convient de souligner que chez les patients atteints d'arthrite indifférenciée, une fréquence élevée (13-55%) de développement de rémissions spontanées est observée (disparition des symptômes sans traitement). Dans ce cas, le développement de la rémission spontanée est associé à l'absence d'anticorps anti-CCP. Dans le même temps, des rémissions spontanées sont rarement observées chez les patients avec une PR précoce fiable (dans 10% des cas), alors que ce groupe de patients ne montre pas non plus d'anticorps anti-CCP. Comme nous l'avons déjà noté, la nomination du méthotrexate chez les patients atteints d'arthrite indifférenciée positive au traitement anti-CCP réduit significativement le risque de sa transformation en une PR fiable. Il existe des informations selon lesquelles chez les patients (PR précoce, lorsque des marqueurs de pronostic défavorable sont identifiés, le traitement doit être débuté par la mise en place d'un traitement combiné par le méthotrexate et l'inflixmann.

Un stade prolongé est généralement observé avec une durée de la maladie de plus de 12 mois. Il est typique dans la plupart des cas d'un tableau clinique typique de la PR, le développement progressif d'un processus érosif dans les articulations et la progression des troubles fonctionnels.

La grande majorité des patients ont besoin d'un traitement continu de la polyarthrite rhumatoïde avec des doses efficaces de BPVP même avec une faible activité de la maladie. Il arrive souvent qu'il est nécessaire de changer la DBP, prescrire un traitement combiné de la polyarthrite rhumatoïde, y compris en utilisant des agents biologiques. Pour éviter les exacerbations, vous pouvez renommer NSAID, HA pour une utilisation systémique et locale.

Les manifestations tardives sont généralement observées avec une durée de la maladie de plus de 5 ans (parfois moins). Pour RA dernier stade est caractérisé par une destruction importante de fines (stade radiographique III-IV) et les grandes articulations avec déficience grave de leurs fonctions en E, le développement de complications (syndrome du tunnel, la nécrose aseptique de l'os, l'amyloïdose secondaire). En même temps, l'activité inflammatoire peut s'atténuer. En relation avec la déformation stable des articulations, les douleurs mécaniques, le rôle de l'orthèse et les méthodes orthopédiques dans le traitement de la PR à ce stade augmentent. Les patients doivent être examinés régulièrement pour détecter activement les complications de la maladie (en particulier, l'amylose secondaire).

Résistant au traitement, il est conseillé de considérer le patient à traiter au moins deux ARMM standards aux doses maximales recommandées (MTX 15-20 mg / semaine. Sulfasalazine 2r / j, léflunomide à 20 mg / jour) étaient inefficaces (manque de 20 et 50% d'amélioration selon les critères de l'American College of Rheumatology). L'inefficacité peut être primaire et secondaire (se produire après une période de réponse satisfaisante à la thérapie ou avec une prescription répétée du médicament). Pour surmonter la résistance, utiliser de faibles doses de HA, une thérapie combinée avec du DMPP standard et des agents biologiques, et en cas d'inefficacité ou de détection des contre-indications à leur utilisation, on utilise la BPD de second ordre.

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Traitement du syndrome de Felty

Pour évaluer l'efficacité du traitement, le syndrome de Felty a développé des critères spéciaux.

Critères d'efficacité du traitement

• Augmentation du nombre de granulocytes jusqu'à 2000 / mm3 et plus.
• Réduire l'incidence des complications infectieuses d'au moins 50%.
• Réduction de l'incidence des ulcères cutanés d'au moins 50%.

Le principal traitement de la longueur de la drogue du syndrome de Felty est considéré comme sels d'or par voie parentérale, avec l'inefficacité du methotrexate (léflunomide et cyclosporine). Les tactiques de leur application sont les mêmes que dans d'autres formes de RA. HA monothérapie (30 mg / jour) les résultats uniquement dans une granulocytopénie de correction temporaire qui reproduit après réduction de la dose, et un risque accru de complications infectieuses. Les patients atteints d'agranulocytose reçoivent une thérapie par impulsions de HA selon le schéma habituel. Les données sur la normalisation rapide des niveaux de granulocytes pendant le traitement par facteur stimulant les colonies de granulocytes-macrophages ou granulocytes. Cependant, leurs effets secondaires accompagnant l'administration (vascularite leucocytoclasique, anémie, thrombocytopénie, douleurs osseuses) et l'exacerbation de la polyarthrite rhumatoïde. Pour réduire le risque d'effets secondaires recommandent de commencer le traitement par de faibles doses de colonies de granulocytes-macrophages facteur de stimulation (3 mg / kg par jour) en combinaison avec un court cours de HA (prednisolone à une dose de 0,3-0,5 mg / kg). Dans une neutropénie sévère (moins de 0,2 x 109 / L) Traitement du facteur de stimulation des colonies de macrophages et de granulocytes est effectuée pendant une longue période dans une dose efficace minimale nécessaire pour maintenir le nombre de neutrophiles> 1000 / mm3.

Bien que la splénectomie entraîne une correction rapide (en quelques heures) des anomalies hématologiques, il est actuellement recommandé de l'effectuer uniquement chez les patients résistants à la thérapie standard. Cela est dû au fait qu'un quart des patients observent une récidive de granulocytopénie et que 26 à 60% des patients présentent une récidive de complications infectieuses.

Une transfusion sanguine n'est pas recommandée, sauf en cas d'anémie très sévère associée à un risque cardiovasculaire. L'efficacité de l'époétine bêta (érythropoïétine) n'a pas été prouvée. Il est recommandé de l'utiliser uniquement avant les opérations chirurgicales (si nécessaire).

Traitement de l'amylose

Il existe des données sur l'efficacité clinique du cyclophosphamide, du chlorambucil, de l'HA, et en particulier de l'infliximab.

Traitement des complications infectieuses

La PR se caractérise par un risque accru de développer des complications infectieuses avec localisation dans les os, les articulations, les voies respiratoires et les tissus mous. En outre, de nombreux médicaments utilisés pour traiter la maladie (AINS, DMB et surtout HA) peuvent augmenter le risque de développer des complications infectieuses. Ceci dicte la nécessité d'un suivi attentif et d'un traitement précoce actif des complications infectieuses.

Les facteurs de risque pour le développement d'infections dans la PR sont:

• vieillesse;
• manifestations extra-articulaires;
• la leucopénie;
• les maladies comorbides, y compris les maladies pulmonaires chroniques et le diabète sucré;
• Traitement GC.

Les patients atteints de PR sont très sensibles au développement de l'arthrite septique. Les particularités de l'arthrite septique dans la polyarthrite rhumatoïde comprennent les lésions de plusieurs articulations et l'évolution typique chez les patients recevant des glucocorticostéroïdes.

Le traitement des complications cardiovasculaires chez les patients atteints de PR (y compris l'arthrite indifférenciée) de risque plus élevé de développer une maladie cardio-vasculaire (infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral), de sorte qu'ils devraient être examinés pour l'évaluation des risques d'apparition de cette maladie.

Traitement de l'ostéoporose

L'ostéoporose est une complication fréquente de la PR. L'ostéoporose peut être associée à la fois à l'activité inflammatoire de la maladie elle-même et à la violation de l'activité physique, et au traitement, en premier lieu GC. La prévention de l'ostéoporose doit être réalisée chez les catégories de patients suivantes:

• recevoir HA;
• avec des fractures non traumatiques des os du squelette dans l'anamnèse;
• plus de 65 ans.

Chez les patients présentant des facteurs de risque de développement de l'ostéoporose et recevant une HA, une définition de l'IPC est requise chaque année.

Les principaux médicaments pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose, y compris les glucocorticoïdes, sont les bisphosphonates. En cas d'intolérance aux bisphosphonates, le strontium ranelag peut être utilisé. La calcitonine (200 ME / d) indique le moment où la douleur exprimée associée aux fractures vertébrales Tous les patients ont reçu une combinaison de préparations de calcium (1,5 mg / jour) et le cholécalciférol (vitamine D) (800 UI / jour).

Le traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde

Le traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde est considéré comme la principale méthode de correction des troubles fonctionnels au stade tardif de la maladie. Dans la grande majorité des cas, l'application au stade précoce de la polyarthrite rhumatoïde est impraticable en raison des vastes possibilités de la pharmacothérapie. Au stade avancé de la maladie, la nécessité d'un traitement chirurgical est déterminée individuellement lors de l'établissement des indications.

Indications pour l'opération

• Compression nerveuse due à une synovite ou à une ténosynovite.
• Menace ou rupture complète du tendon.
• La subluxation atlanto-axiale, accompagnée de l'apparition de symptômes neurologiques.
• Des déformations qui rendent difficile l'exécution d'activités quotidiennes simples.
• Ankylose lourde ou luxation de la mâchoire inférieure.
• L'émergence de la bursite, perturbant la capacité de travail du patient, ainsi que des nodules rhumatismaux, qui ont tendance à s'ulcérer.

Indications relatives à la chirurgie

• Résiste à la synovite, à la ténosynovite ou à la bursite.
• Douleur exprimée dans les articulations.
• Restriction significative du mouvement dans l'articulation.
• Déformation sévère des articulations.

Endoprothèses - la principale méthode de traitement des déformations des articulations de la hanche et du genou, ainsi que les articulations des doigts de la main. Appliquer également une synovectomie (réalisée récemment principalement dans les petites articulations) et une ténosynovectomie. La synovectomie arthroscopique est de plus en plus fréquente, mais les résultats à long terme n'ont pas encore été étudiés. Effectuer des résections osseuses, arthroplastie (principalement utilisé sur la table des articulations) L'arthrodèse peut être une méthode de choix pour les déformations sévères des articulations de la cheville métatarso-phalangienne et du poignet.

Que devrait savoir un patient au sujet du traitement de la polyarthrite rhumatoïde?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune. Sa longueur est caractérisée par le développement de l'arthrite érosive et des dommages systémiques aux organes internes. Les symptômes sont généralement persistants et progressent progressivement en l'absence de traitement.

La thérapie médicale est considérée comme la principale méthode de traitement de la PR. C'est le seul moyen de ralentir le développement du processus inflammatoire et de garder la mobilité dans les articulations. D'autres méthodes de traitement: physiothérapie, alimentation, exercice physique ont une valeur auxiliaire et ne sont pas susceptibles d'avoir un effet significatif sur l'évolution de la maladie.

Au cœur du traitement de la PR est l'utilisation de DMAP. Ils comprennent un grand nombre de médicaments dont la structure chimique et les propriétés pharmacologiques sont diverses, tels que le méthotrexate, le léflunomide, la sulfasalazine, etc. Ils sont unis par la capacité à supprimer l'inflammation et (ou) l'activation pathologique du système immunitaire dans une plus ou moins grande mesure et par divers mécanismes. La nouvelle méthode de traitement de la PR est l'utilisation de soi-disant agents biologiques. Les agents biologiques (à ne pas confondre avec les additifs biologiquement actifs) sont des molécules protéiques qui affectent sélectivement les substances individuelles ou les groupes de cellules impliqués dans le processus d'inflammation chronique. Aux préparations biologiques portent l'infliximab, le rituximab, l'adalimumab.

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde commence habituellement par la nomination du méthotrexate ou du léflunomide. En règle générale, les agents biologiques (infliximab, adalimumab et rituximab) sont ajoutés à ces médicaments avec une efficacité d'ionothérapie insuffisante. Un effet anti-inflammatoire rapide peut donner une HA. Les AINS sont une composante importante du traitement de la PR, car ils peuvent réduire la douleur et la raideur articulaires. Le diclofénac le plus couramment utilisé, le nimésulide, le méloxicam, le kétoprofène, le célécoxib.

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde peut donner de très bons résultats, mais nécessite une surveillance attentive. Le contrôle doit être effectué par un rhumatologue qualifié et le patient lui-même. Le patient doit consulter le médecin au moins une fois tous les 3 mois au début du traitement. En plus de l'examen, des tests sanguins sont prescrits, et un examen radiologique des articulations est effectué chaque année pour évaluer l'évolution de la maladie. Il convient de garder à l'esprit les limites du traitement par le méthotrexate et le léflunomide.

Conditions approximatives d'incapacité de travail

L'incapacité temporaire peut survenir avec une PR avec une activité modérée et élevée et persister pendant la période de développement de l'effet clinique du traitement médicamenteux. Les patients perdent leur capacité à travailler et à devenir handicapés à cause d'une violation de la fonction articulaire au cours des 5 premières années de la maladie dans 50% des cas. Si la durée de la maladie est supérieure à 15 ans, 80% des patients sont reconnus handicapés par les groupes I et II.

Le traitement actif précoce de la polyarthrite rhumatoïde, y compris l'utilisation d'agents biologiques, peut réduire considérablement le temps d'incapacité temporaire et le nombre de patients handicapés.

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Prévision

Et la fin du XX siècle. En moyenne, environ la moitié des patients ont perdu leur capacité de travail au cours des 10 premières années, à l'année 15 de la maladie, environ 80% des patients étaient devenus handicapés dans les groupes I et II. Chez les patients atteints de PR, une diminution de l'espérance de vie par rapport à la population générale pendant 5-10 ans a été observée. Les causes les plus fréquentes de décès étaient les maladies cardiovasculaires (AVC, infarctus aigu du myocarde), dont l'apparition est associée au développement intensif de l'athérosclérose et à une tendance à la thrombose due à une inflammation immunitaire chronique. Souvent observé des résultats létaux dus à l'amylose secondaire. Infections concomitantes (pneumonie, suppuration des tissus mous, etc.).

Un traitement actif moderne, en particulier au stade précoce de la polyarthrite rhumatoïde, peut améliorer considérablement les résultats de la rétention de la capacité de travail, atteindre une rémission clinique chez 40-50% des patients, porter l'espérance de vie attendue au niveau de la population.

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