Thérapie antirétrovirale

La décision de commencer un traitement antirétroviral doit être prise conjointement par le médecin et le patient. Avant le traitement antirétroviral est attribué dans chaque cas, il est nécessaire de produire un examen de laboratoire clinique du patient, afin de déterminer les indications cliniques et contre-indications évaluer les paramètres de laboratoire et, compte tenu des données reçues, pour développer le régime acceptable. Il est extrêmement important d'effectuer une formation psychologique avec le patient afin d'assurer une stricte conformité avec le régime choisi.

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Thérapie antirétrovirale: indications

Le traitement antirétroviral doit commencer sur la base d'indications de laboratoire, et ses modifications doivent être basées sur des paramètres de surveillance tels que le taux plasmatique d'ARN du VIH (charge virale) et le nombre de lymphocytes T CD4 + dans le sang périphérique. Ces tests sont les plus importants dans l'évaluation de la réplication virale, l'état immunitaire du patient et le risque de progression de la maladie. Initialement, la charge virale a été déterminée uniquement dans le but de pronostiquer la maladie, à l'heure actuelle, il sert également de test pour évaluer les résultats du traitement des patients. De nombreuses observations indiquent une amélioration des résultats cliniques (réduction de la mortalité et progrès vers le SIDA) avec une réduction de la charge virale.

La communauté internationale du sida a tenu une réunion spéciale aux États-Unis sur la thérapie antirétrovirale chez les adultes, en tenant compte du consensus de décembre 1999. Cette réunion, comparée aux recommandations adoptées en 1995, a fourni des informations plus détaillées sur la surveillance dans le processus de traitement, en tenant compte de la définition de la résistance.

En outre, l'émergence de nouveaux médicaments antirétroviraux, en particulier l'éfavirenz, l'abacavir et l'amprénavir, a été prise en compte, ce qui a permis de reconsidérer les recommandations précédentes. Conformément aux recommandations révisées, le traitement antirétroviral est indiqué aux patients:

• avec des niveaux d'ARN du VIH supérieurs à 30 000 copies / ml,
• le taux de lymphocytes CD4 est de 350 / mL,
• le traitement peut également être recommandé chez les patients ayant un ARN VIH de 5000 à 30 000 copies / ml et un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500 x 10 ⁶ / L,
• la thérapie peut également être considérée comme si les lymphocytes CD4 sont au-dessus de 500 x 10'7l, et l'ARN du VIH est de 5000 à 30 000 copies / ml, en tenant compte de la progression possible de la maladie chez les patients ayant une charge virale élevée.

La thérapie antirétrovirale ne devrait commencer qu'après le traitement de maladies opportunistes graves.

En 2002, la thérapie antirétrovirale (APT) pour les patients infectés par le VIH a été prescrite plus sévèrement (Antiretroviral quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). Conformément à ces recommandations, l'apparition de l'APT chez les patients non préalablement traités est recommandée lorsque:

• symptomatique de l'infection par le VIH,
• infection asymptomatique par le VIH dans les cellules CD4 en dessous de 200 par ml de sang,
• infection asymptomatique par le VIH avec CD4 supérieur à 200 dans les cas de réduction rapide ou de charge virale élevée, supérieure à 50000-100000 copies d'ARN / mL.

Ceci prend en compte le risque de toxicité individuelle, les interactions médicamenteuses et leur pharmacocinétique. Une grande importance est attachée à l'intérêt du patient pour l'attraction et la capacité à s'engager dans la thérapie.

Indications en haut APT sont infection aiguë par le VIH et le stade III A-B et C, les indications de laboratoire sont: la réduction des lymphocytes CD4 agrandir 0,3x109 avec des concentrations croissantes de l'ARN du VIH dans le sang de plus de 60 000 COP / ml. Si ces indicateurs se trouvent d'abord, aborder ensuite la question de la nécessité APT à réétudier avec un intervalle d'au moins 4 semaines, alors que dans la phase 3A (classification 2B 1999) est affectée à un traitement antirétroviral sous forme de mono- ou diterapii. La thérapie antirétrovirale est recommandée pour les CD4 inférieurs à 0,2 x 107 (en dessous de 200 ml). En IV (stade V selon la classification de 1999), APT n'est pas affecté.

La mesure quantitative du taux d'ARN du VIH dans le plasma est recommandée avant l'administration du traitement antirétroviral et après 4 à 8 semaines de traitement, ce qui permet d'estimer l'efficacité initiale. Chez la plupart des patients, une diminution rapide de la charge virale (0,5-0,7 log, 0 ou environ 3 à 5 fois) survient pendant ce laps de temps, et après 12-16 semaines elle diminue en dessous du niveau de détection (<500 copies d'ARN / ml plasma). Le taux de diminution de la charge virale est individuel et dépend de nombreux facteurs: le niveau initial de charge virale et le nombre de cellules CB4GG. Présence de la thérapie antérieure de sa durée, ainsi que la présence d'infections opportunistes et l'adhésion du patient au régime choisi}.

Les mesures subséquentes de la charge virale doivent être effectuées tous les 3 à 4 mois. Si, après 6 mois de traitement, la charge virale mesurée deux fois reste supérieure à 500 copies d'ARN / ml de plasma, le traitement antirétroviral doit être modifié.

Des méthodes plus sensibles de détermination de la charge virale (jusqu'à 50 copies d'ARN / ml) ont maintenant été développées. Les données cliniques confirment qu'une diminution du taux de PIU VIH inférieure à 50 copies / ml est associée à une suppression virale plus complète et prolongée qu'avec une diminution de l'ARN du VIH à 50-500 copies / ml de plasma.

Il n'est pas recommandé de mesurer la charge virale dans les 4 semaines suivant la fin du traitement pour toute infection intercurrente, maladie symptomatique ou après immunisation.

Afin d'obtenir des résultats plus fiables, la définition d'une charge virale devrait être effectuée dans les mêmes conditions compte tenu des différences existant entre les essais commerciaux.

Thérapie antirétrovirale de première ligne: la thérapie doit être réalisée par une combinaison de médicaments ayant une activité antivirale élevée et une bonne tolérance. Le premier système devrait laisser des options stratégiques pour l'avenir, c'est-à-dire inclure les médicaments qui donnent le moins de résistance croisée.

Schémas recommandés: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson recommande au lieu de AZT + 3TC-DDKD4T.

Actuellement, il y a une transition vers un nouveau concept d'APT, basé sur une variété de médicaments, pour créer des schémas de traitement plus simples, y compris ceux où l'on peut prendre des médicaments une fois par jour. Schémas recommandés: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. L'utilisation de schémas simples et efficaces pour une thérapie de première ligne peut prolonger la période de son efficacité, c'est-à-dire réduire le besoin d'une multithérapie de deuxième intention.

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Traitement antirétroviral chez les patients présentant une infection asymptomatique par le VIH

À ce jour, obtenu des preuves convaincantes que le succès de la thérapie antirétrovirale et fournit chez tous les patients infectés par le VIH-infection symptomatique, quels que soient les indicateurs de la charge virale et CD4 + lymphocytes T, mais pour les personnes ayant une infection asymptomatique VIH au nombre de CD4 + -T cellules> 500 / ml, on ne peut parler que du succès théoriquement anticipé de l'utilisation des antirétroviraux en raison du manque de données sur des observations suffisamment longues.

Agents antirétroviraux actuellement utilisés combinés ont un effet prononcé anti-virale, cependant, ils peuvent causer des effets secondaires, les complications, et d'interagir avec d'autres médicaments, la décision de nommer le traitement des patients infectés par le VIH chronique asymptomatique devrait être fondée sur une comparaison d'un certain nombre de facteurs qui déterminent le risque et les avantages du traitement.

Les arguments sérieux influençant la décision de commencer la thérapie sont: une opportunité réelle ou potentielle d'obtenir une suppression maximale de la réplication virale; la préservation des fonctions immunitaires; amélioration de la qualité et prolongation de la vie; réduire le risque de résistance aux médicaments en raison de la suppression précoce de la réplication virale; effets toxiques minimes et interactions médicamenteuses.

Les facteurs négatifs de l'administration précoce du traitement, tels que le traitement antirétroviral, comprennent: les effets indésirables potentiels des médicaments; risque potentiel de développer une résistance précoce aux médicaments; Limitation potentielle du choix de la thérapie dans le futur, etc.

Au moment de décider sur la nomination de la thérapie des patients asymptomatiques doivent prendre en compte le désir du patient de commencer le traitement, le degré d'immunodéficience existant, déterminé par le nombre de cellules T CD4 +, le risque de progression de l'infection par le VIH, définie par le taux d'ARN du VIH dans le plasma, les avantages potentiels et les risques de la thérapie initiale, la probabilité de l'adhésion du patient régime prescrit.

Dans le cas de la nomination d'un traitement, il est nécessaire d'utiliser des combinaisons puissantes pour parvenir à une réduction de la charge virale à un niveau indétectable. En général, le traitement antirétroviral chez tous les patients avec la quantité de C04 + cellules T <500 / mm3 ou la charge virale> 10 000 KonHU (bDNA), ou> 20000 copies de l'ARN (RT-PCR) dans 1 ml de plasma.

Cependant, pour les patients asymptomatiques infection par le VIH est actuellement un traitement antirétroviral actif a deux approches de la nomination: la première - un point de vue thérapeutique plus agressive quand devrait être traité la majorité des patients aux premiers stades de la maladie, étant donné que l'infection au VIH est presque toujours yavlyaegsya progressive; la seconde est une approche thérapeutique plus prudente, permettant l'apparition ultérieure d'un traitement antirétroviral compte tenu du degré de risque et de bénéfice présumés.

La première approche est basée sur le principe de l'initiation précoce de la thérapie avant le développement d'une immunosuppression significative et l'atteinte d'un niveau de charge virale indétectable. Ainsi, tous les patients atteints de la quantité de C04 + cellules T inférieure à 500 / ml, ainsi que ceux avec le nombre de cellules T CD4 est supérieur à 500 / ml, mais la charge virale supérieure à 10.000 exemplaires (bDNA) ou 20.000 copies (RT-PCR) dans 1 ml de plasma, devrait commencer un traitement antirétroviral. Une thérapie antirétrovirale précoce peut aider à préserver les cellules immunocompétentes et à développer une réponse immunitaire adéquate. Il est donc recommandé que tous les patients atteints d'une infection primaire, si possible, reçoivent un traitement antirétroviral.

Avec une approche plus conservatrice, des patients avec une faible charge virale et un faible risque de maladie VIH professionnelle avec des lymphocytes T CD4 + inférieurs à 500 / ml, un traitement antirétroviral n'est pas prescrit. Dans de tels cas, les patients sont surveillés et surveillés.

Si une thérapie antirétrovirale est instaurée chez des patients qui n'ont jamais pris de médicaments antirétroviraux, elle doit commencer par des schémas qui impliquent une réduction de la charge virale à un niveau indétectable.

Sur la base de l'expérience avec des agents antirétroviraux, il est recommandé un traitement antirétroviral avec deux inhibiteurs nucléosidiques de la TI et un inhibiteur de protéase, forte (SP). D'autres modes alternatifs sont possibles. Ils comprennent deux SP, par exemple, le ritonavir et le saquinavir (avec une ou deux INTI) ou la névirapine au lieu de SP. Double saquinavir thérapie antirétrovirale IP et le ritonavir sans INTI suppriment virémie en dessous de la limite de détection et est apte à recevoir deux fois par jour, mais la fiabilité de cette combinaison est pas complètement établie, il est recommandé d'ajouter au moins un INTI, si le traitement antirétroviral est lancé avec deux IPs.

Le remplacement des IP par la névirapine ou l'utilisation de seulement deux INTI ne réduit pas la charge virale en dessous du seuil de détection, comme lorsque deux INTI + IP sont combinés, ces combinaisons ne doivent donc être utilisées que si un traitement plus sévère est impossible. Cependant, certains experts discutent du choix de la trithérapie, qui comprend soit des inhibiteurs de la protéase soit de la névirapine pour les patients qui n'ont jamais pris d'anti-rétroviraux.

D'autres régimes utilisant deux IP ou IP + INNTI comme traitement initial font actuellement l'objet d'essais cliniques. Les études cliniques de deux INNTI approuvés, confirmées par les résultats de la mesure de la charge virale, ont révélé l'avantage de la névirapine avec la supadavirdine.

Il convient de tenir compte du fait que, bien que le ZTS soit un INTI fort en association avec d'autres INTI, il peut exister des situations dans lesquelles la suppression virale complète n'est pas atteinte, puis la résistance virale se développe rapidement en ZTS. Par conséquent, l'utilisation optimale de ce médicament en association avec trois agents antirétroviraux ou plus est recommandée. Dans de tels régimes, d'autres agents antirétroviraux, tels que les NNRTI - névirapine et delavirdine - devraient être utilisés, et la résistance se développe rapidement.

Ces dernières années, la thérapie antirétrovirale a été proposée dans de nouvelles variantes. Il comprend efavirenz (Sustiva), zidovudine et lamivudine (éventuellement Combivir), une autre option: indinavir, zidovudine et lamivudine et éfavirenz, d4T, ZTS).

L'utilisation d'agents antirétroviraux en monothérapie n'est pas indiquée, sauf lorsqu'il n'y a pas d'autre choix, ou chez la femme enceinte pour la prévention de l'infection périnatale.

Au début du traitement, tous les médicaments doivent être pris de manière synchrone, en dose complète, mais avec l'utilisation du ritonavir, de la névirapine et de l'association du ritonavir et du saquinavir, les doses de médicaments doivent être modifiées. Une attention particulière devrait être accordée aux interactions médicamenteuses des IP avec d'autres médicaments.

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Traitement antirétroviral chez les patients présentant une infection à VIH avancée

Le stade de l'infection par le VIH chez les patients présentant des infections opportunistes, un syndrome vasculaire ou des tumeurs malignes est considéré comme avancé. Tous les patients présentant une infection à VIH avancée devraient recevoir un traitement antirétroviral, mais certaines caractéristiques doivent être prises en compte. Si le patient a une infection opportuniste aiguë ou d'autres complications de l'infection par le VIH, lorsque la décision de commencer le traitement doit être soigneusement sélectionnés schémas antiviraux basés sur la toxicité des médicaments, l'acceptabilité de la thérapie choisie, les interactions médicamenteuses, et les changements de laboratoire. La thérapie antirétrovirale initiale devrait inclure les régimes les plus intensifs (deux INTI: un IP). Un traitement antirétroviral initié ne doit pas être interrompu lors d'une infection opportuniste aiguë ou une tumeur maligne, sauf si elle est liée à la toxicité des médicaments, leur intolérance, ou des interactions médicamenteuses.

Chez les patients atteints du SIDA évoluant vers le VIH, qui reçoivent des combinaisons complexes d'agents antirétroviraux, des interactions médicamenteuses multiples sont possibles, de sorte que le choix doit être fait en tenant compte de toutes les interactions potentielles et de la toxicité croisée. Par exemple, l'utilisation de la rifampine pour traiter les formes actives de la tuberculose est problématique chez les patients prenant des inhibiteurs de la protéase. Ce qui affecte négativement le métabolisme de la rifampicine, mais, en même temps, sont nécessaires pour une suppression efficace de la réplication virale chez les patients présentant une infection à VIH avancée. Inversement, la rifampicine réduit la concentration d'IP dans le sang, ce qui peut rendre le régime choisi sous-optimal. Cependant, malgré le fait que la rifampicine soit contre-indiquée ou non recommandée pour une utilisation conjointe avec tous les inhibiteurs de la protéase, la possibilité de son utilisation à doses réduites est discutée.

D'autres facteurs compliquant l'évolution de l'infection à VIH avancée sont l'épuisement et l'anorexie mentale, dont la présence chez un patient peut nuire à l'absorption de certains inhibiteurs de la protéase et réduire l'efficacité du traitement comme la thérapie antirétrovirale.

La suppression de la moelle osseuse associée à l'AZT, ainsi que la neutropénie causée par le ddC, le d4T et le ddl, peuvent exacerber les effets directs du VIH, ce qui peut mener à leur intolérance au médicament.

L'hépatotoxicité associée à certains inhibiteurs de la protéase peut limiter l'utilisation de ces médicaments, en particulier chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique.

L'absorption et la demi-vie de certains médicaments peuvent être modifiés lors de l'utilisation des antirétroviraux, en particulier et INNTI dont IPs métabolisme implique le système enzymatique du cytochrome P450: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir et delavirdine - ingibiruyutee, névirapine - induite. Les inhibiteurs du système cytochrome P450 ont le potentiel d'augmenter la concentration de certains médicaments qui ont des voies métaboliques similaires. L'ajout d'un inhibiteur du cytochrome P450, peut parfois améliorer le profil pharmacocinétique d'agents sélectionnés (par exemple, l'ajout de ritonavir à saquinavir) et leur effet antiviral, cependant, ces interactions peuvent entraîner des conséquences potentiellement mortelles, afin que les patients doivent être informés de toutes les conséquences possibles, et de nommer ces combinaisons doivent être convenues avec le patient.

Une thérapie antirétrovirale forte est souvent associée à un certain degré de récupération des fonctions immunitaires. À cet égard, chez les patients infectés par le VIH avancée et les infections opportunistes infracliniques (ce mycobactérioses atypiques ou CMV) peuvent développer de nouvelles réponses immunitaires en réponse à l'agent pathogène et, par conséquent, peut-être de nouveaux symptômes, associés à des changements dans le système immunitaire et / ou inflammatoire. Ces phénomènes ne doivent pas être considérés comme une défaillance de la thérapie antirétrovirale. Dans de tels cas, il est nécessaire de traiter les infections opportunistes parallèlement à la thérapie antirétrovirale et de surveiller simultanément le niveau de charge virale.

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Thérapie antirétrovirale pour l'infection aiguë par le VIH

Selon les informations disponibles, au moins 50% des personnes atteintes d'une infection aiguë au VIH et possiblement jusqu'à 90% d'entre elles présentent au moins certains symptômes du «syndrome rétroviral aigu» et sont donc candidates à une thérapie précoce. Des données sur l'effet immédiat du traitement sur l'ampleur de la charge virale et le nombre de cellules T C04 + ont été obtenues, mais les résultats cliniques à distance du traitement antirétroviral pour l'infection primaire par le VIH sont inconnus. Les essais cliniques qui ont été achevés jusqu'ici se sont limités à une petite taille d'échantillon, à une courte période de suivi, et souvent à de tels schémas de traitement qui, selon les idées modernes, ont une activité antivirale insuffisamment optimale. Néanmoins, ces études corroborent généralement la nécessité d'un traitement antirétroviral au stade de l'infection aiguë par le VIH. Les études cliniques actuelles étudient l'efficacité clinique à long terme de schémas thérapeutiques plus puissants.

La justification théorique d'une intervention précoce est argumentée comme suit:

• il est nécessaire de supprimer l'explosion initiale de la réplication virale et de réduire le degré de dissémination du virus dans le corps;
• il est nécessaire de réduire la gravité de la phase aiguë de la maladie;
• possiblement, la thérapie antirétrovirale affectera la localisation initiale du virus, ce qui, en dernière analyse, peut réduire le taux de progression de la maladie;
• il est possible que le traitement réduise le taux de mutation des virus en raison de la suppression de leur réplication.

De nombreux spécialistes sont d'accord avec le traitement de l'infection aiguë par le VIH, basé sur des justifications théoriques et des données limitées provenant d'essais cliniques qui en témoignent, ainsi que sur l'expérience acquise par les cliniciens impliqués dans l'infection par le VIH. Cependant, le médecin et le patient doivent clairement comprendre que le traitement de l'infection primaire par le VIH repose sur des considérations théoriques et que les avantages potentiels décrits ci-dessus doivent être corrélés avec le risque possible qui comprend:

• les effets secondaires liés à la qualité de vie associés aux effets toxiques des médicaments et aux caractéristiques de leur administration;
• la probabilité de développer une pharmacorésistance si le traitement antirétroviral initial ne conduit pas à une suppression efficace de la réplication virale, ce qui limitera le choix du traitement à l'avenir;
• la nécessité d'un traitement à durée indéterminée.

La thérapie antirétrovirale est recommandée chez tous les patients présentant des signes d'infection aiguë au VIH, notamment la présence d'ARN du VIH dans le plasma, déterminée par la méthode PCR sensible ou l'ADNb, associée au diagnostic sérologique d'infection par le VIH (anticorps anti-VIH). Bien que la détermination de l'ARN du VIH dans le plasma soit la méthode de diagnostic préférée, si cela n'est pas possible, il peut être approprié de tester l'antigène p24.

Une fois que le médecin et le patient ont décidé d'effectuer un traitement antirétroviral pour l'infection primaire par le VIH, ils devraient viser à réduire la concentration d'ARN du VIH dans le plasma au-dessous du seuil de détection. L'expérience accumulée suggère que la thérapie antirétrovirale pour l'infection aiguë par le VIH devrait inclure une combinaison de deux INTI et d'une PI puissante. Il est possible d'utiliser les mêmes médicaments que ceux utilisés pour traiter une infection à VIH déjà développée.

Parce que:

• le but ultime de la thérapie est la suppression de la réplication virale en dessous du seuil de détection,
• Les avantages de la thérapie sont principalement basés sur des considérations théoriques et
• l'effet clinique à long terme n'est pas encore prouvé, tout schéma qui ne devrait pas conduire à une suppression maximale de la réplication virale n'est pas acceptable pour les personnes ayant une infection aiguë par le VIH. Pour étudier plus avant le rôle du traitement antirétroviral dans l'infection primaire, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires.

La détermination de l'ARN du VIH dans le plasma et le nombre de cellules CD4 + ainsi que le suivi des phénomènes toxiques dans la phase aiguë de l'infection par le VIH doivent être effectués selon les règles habituelles, soit au début du traitement après 4 semaines puis tous les 3-4 mois. Certains experts estiment qu'il n'est pas nécessaire de déterminer l'ARN du VIH dans la quatrième semaine pour évaluer l'efficacité du traitement de l'infection aiguë, car la charge virale peut diminuer (par rapport au pic), même en l'absence de traitement.

De nombreux experts estiment également que, en plus des patients présentant une infection aiguë par le VIH. Le traitement est également nécessaire pour les personnes ayant une séroconversion confirmée au cours des 6 mois précédents. Bien que la « explosion » initiale de la virémie chez les adultes infectés disparaît habituellement dans les deux mois de traitement à ce moment en fonction du fait que la réplication du virus dans les tissus lymphoïdes dans les 6 premiers mois après l'infection est toujours le système immunitaire le plus supprimé.

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Thérapie antirétrovirale et interruptions

Parfois, pour une raison quelconque (effets indésirables intolérables, interactions médicamenteuses, manque de médicaments, etc.), le traitement antirétroviral est interrompu. Des informations fiables sur combien de jours, semaines ou mois, vous pouvez annuler en toute sécurité un médicament ou l'ensemble de la combinaison, non. S'il y a un besoin d'interruption de la thérapie antirétrovirale depuis longtemps, il est théoriquement préférable d'abolir tous les médicaments que de continuer le traitement avec un ou deux médicaments antirétroviraux. Cette approche permet de minimiser le risque d'émergence de souches résistantes du virus.

Une interruption de la thérapie antivirale est également recommandée par les auteurs nationaux. Cependant, une rupture n'est possible que lors de la surveillance du niveau de cellules CD4 et de la charge virale.

À l'occasion de pauses dans le traitement, il y a une grande discussion. Certains auteurs suggèrent une thérapie intermittente, d'autres considèrent qu'il est conseillé de prendre des pauses dans le traitement. Un traitement antirétroviral intermittent est recommandé pour les patients dont l'ARN du VIH est inférieur à 500 copies par ml, des interruptions pouvant être envisagées entre 3 et 6 mois. Le plus prometteur est de maintenir cette pause pour les patients dont la charge virale est inférieure à 50 copies par ml, et CD4 est supérieure à 300 mm3. Dybul M et al., 2001 recommandent le schéma suivant de traitement intermittent: zerit et lamivudine, indinavir pendant 7 jours, 7 jours pour une pause et ce traitement se poursuit tout au long de l'année. Les auteurs ont rapporté un résultat positif de l'utilisation de ce schéma. Selon Faussi, 2001, les patients avec un traitement intermittent avaient moins de syndrome de lipodystrophie, et une diminution des triglycérides totaux et du cholestérol a été observée.

Par la suite, Dybul et al. Analysé les résultats du traitement de 70 patients ayant reçu un traitement pendant 8 semaines et 4 semaines sans traitement (traitement antirétroviral intermittent). Au cours de chaque retrait de médicament, le niveau de charge virale a augmenté d'environ 20%. Unessentially, mais le nombre de cellules CD4 a diminué. Le niveau de lipides dans le sang diminuait également. Selon les recommandations récentes avec une charge virale supérieure à 30-50 copies d'ARN par cellule ml et un taux de CD4 inférieurs à 400 un traitement antirétroviral prolongé est toutefois recommandé, les pauses possibles, mais seulement dans des situations où il y a une suppression persistante de la réplication virale et une amélioration significative des paramètres immunologiques. Les patients ayant des antécédents de CD4 inférieurs à 200 et ayant des infections opportunistes enregistrées doivent être systématiquement traités par des médicaments sans interruption.

études spéciales suisse-espagnol ont montré que le traitement antirétroviral intermittent chez les patients ayant un taux d' ARN du VIH inférieure à 400 copies par ml et CD4 supérieures à 300 mm ³ traités avec un traitement antirétroviral hautement actif quatre cycles de 8 semaines de traitement et intervalles de 2 semaines, il a réussi. Le traitement a été arrêté après 40 semaines et les patients n'avaient pas reçu un traitement à 52 semaines, la thérapie inclusive, cependant antirétroviral administré si augmenté de plus de 5000 copies par ml de plasma taux d' ARN viral.

Dans des études multicentriques menées par C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) dans les villes d'Italie et des États-Unis, la possibilité et la promesse d'interruptions de la thérapie antirétrovirale ont été démontrées. L'utilisation d'un complexe de 3-4 agents antiviraux peut, avec HAART chez les patients chroniques infectés par le VIH, avoir un effet temporaire, mais peut s'accompagner d'une augmentation ricochet de la charge virale et d'une diminution des lymphocytes CD4. Compte tenu de cela, il est proposé d'utiliser pendant la période d'interruption du traitement des médicaments qui augmentent le VIH immunitaire cellulaire d'un lymphocyte T Th1 spécifique et le taux de gamma-interféron.

Par conséquent, la thérapie antirétrovirale avec interruptions est justifiée, opportune. Cependant, ils exigent des définitions de contrôle de CD4 et de la charge virale, au moins une fois par mois ou mieux 2 semaines après l'abolition de HAART.

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Changement dans les régimes inefficaces de traitement antirétroviral

La thérapie antirétrovirale peut ne pas être efficace. Il se produit en raison de nombreuses circonstances, telles que la résistance virale initiale à un ou plusieurs agents, l'absorption modifiée ou le métabolisme des médicaments, les effets indésirables de la pharmacocinétique médicamenteuse sur le niveau des agents thérapeutiques, et d'autres.

Le paramètre principal dans l'évaluation du résultat thérapeutique est la charge virale. Les complications cliniques et les changements dans le nombre de cellules T CD4 + peuvent compléter le test de charge virale dans l'évaluation de la réponse au traitement.

En cas d'échec thérapeutique, les critères de modification du traitement antirétroviral sont:

• la diminution de l'ARN du VIH dans le plasma après 4-8 semaines à partir du début du traitement est inférieure à 0,5-0,7 log | n;
• l'incapacité de réduire la charge virale à un niveau indétectable dans les 4 à 6 mois suivant le début du traitement;
• Renouvellement de la définition du virus dans le plasma après suppression initiale à un niveau indétectable, ce qui confirme le développement de la résistance;
• augmentation triple ou plus de l'ARN du VIH dans le plasma;
• virémie indétectable chez les patients recevant un traitement d'association avec deux INTI (patients recevant deux INTI, atteindre l'objectif une charge virale indétectable, un choix -. De poursuivre ce régime ou changer un mode de priorité plus élevée L'expérience a montré que la majorité des patients qui restent sur deux INTI -thérapie, à la fin, souffrent d'un échec virologique par rapport aux patients utilisant des régimes prioritaires);
• une diminution persistante du nombre de lymphocytes T C04 +, confirmée par au moins deux études distinctes;
• détérioration clinique.

Le traitement antirétroviral doit être modifié dans trois catégories de patients:

• les personnes prenant un ou deux INTI avec une charge virale détectable ou indétectable:
• les personnes qui suivent une thérapie combinée puissante, y compris la PI. Avec niremia renouvelé, une note de suppression initiale à des niveaux indétectables;
• les personnes qui suivent une thérapie combinée puissante, y compris l'IA. Chez qui la charge virale n'a jamais baissé à un niveau indétectable.

Le régime modifié chez tous les patients devrait supprimer l'activité virale autant que possible, cependant, pour la première catégorie de personnes, le choix de nouvelles combinaisons est beaucoup plus large, car ils n'ont pas pris la PI.

La discussion de régimes alternatifs devrait prendre en compte les forces du régime de substitution, la tolérabilité des médicaments et l'adhésion du patient à ce régime.

Recommandations pour la modification du traitement («Lignes directrices pour le traitement de l'infection par le VIH chez les adultes et les adolescents», Département de la santé des États-Unis, mai 1999).

Les recommandations pour les changements de traitement varient selon les indications de changement. Si la réduction souhaitée de la charge virale est atteinte, mais que le patient développe une toxicité ou une intolérance, il est nécessaire de remplacer le médicament ayant provoqué des effets indésirables par un autre de la même classe d'agents présentant un excellent profil de toxicité et tolérabilité. Lors du symposium européen septième sur le traitement du VIH « sur le reste de sa vie », Budapest 1-3 Février 2002, ont été les questions pertinentes suivantes sur le traitement de l'infection par le VIH: quoi faire après le premier échec, comment choisir une thérapie de deuxième ligne, essayez de trouver un système , dans la mesure maximale capable de supprimer l'ARN du VIH jusqu'à <50 copies. Il est recommandé que:

• Analyse des antécédents médicaux - le choix d'un médicament antirétroviral basé sur l'opinion d'experts et les considérations de normes de traitement
• Analyse de résistance: génotypique et / ou phénotypique, résistance croisée.
• Évaluation approfondie de la tolérabilité / toxicité.
• La détermination des concentrations de médicaments dans l'organisme devrait être prise en compte:
  • l'adhésion au traitement;
  • interactions médicamenteuses - IP, en association avec leur ritonavir renforcé, en tenant compte de la toxicité et, en particulier, de l'hypertoxicité mitochondriale;
  • la surveillance des concentrations de médicament;
  • pharmacocinétique des médicaments.

Si la réduction souhaitée de la charge virale a été atteint, mais le patient est le mode de réception est pas une catégorie de priorité (deux INTI ou en monothérapie), il est possible de poursuivre ce traitement sous un contrôle minutieux de la charge virale, ou ajouter un autre médicament au régime actuel en vertu des régimes thérapeutiques intensifs. La plupart des experts estiment que l'utilisation de systèmes non intensifs aboutit à un échec et recommande des régimes de priorité. Il existe des preuves confirmant l'échec de régimes thérapeutiquement efficaces, y compris les inhibiteurs de protéase, en raison du développement de souches de VIH à résistance croisée, en particulier si la réplication virale n'a pas été complètement supprimée. De tels phénomènes sont les plus typiques de la classe IP. De toute évidence, les souches virales devenues résistantes à l'un des IP deviennent moins sensibles à la majorité ou à tous les IP. Ainsi, le succès d'une combinaison de PI + deux INNTI peut être limité, même si tous les composants diffèrent du schéma précédent, auquel cas un remplacement de deux IP est possible. Les combinaisons possibles des deux IP sont actuellement activement étudiées.

La modification du régime en raison d'une défaillance thérapeutique devrait idéalement impliquer un remplacement complet de tous les composants pour les médicaments non utilisés auparavant par le patient. Habituellement, deux nouveaux INTI et un nouvel IP sont utilisés, deux IP avec un ou deux nouveaux INTI, ou IP associés aux INNTI. Des modifications posologiques dues à des interactions médicamenteuses peuvent être nécessaires lorsque des inhibiteurs de protéase ou des INNTI PI + sont utilisés.

Différents schémas de thérapie antivirale sont justifiés. La thérapie antirétrovirale - monothérapie préparations domestiques - timazidom 0,2x3 fois Phosphazide temps de 0,4x3 est recommandé tous les jours dans les premières étapes de l'infection à VIH lorsque la quantité de CD4 inférieur à 500 et / ou la charge virale de 20 000 à 100 000 copies d'ARN du VIH. Un traitement antirétroviral avec des inhibiteurs de Bi- transcriptase inverse montre la présence de proyaleny clinique et l'inefficacité de la monothérapie à l'égard du nombre de cellules CD4 et la charge virale. Cependant, les auteurs considèrent qu'il est possible de prescrire une polythérapie uniquement sur des indications cliniques en l'absence de données de laboratoire.

Le principal scientifique sur ce problème, B. Gazzard (1999), dresse un tableau pessimiste de la future thérapie de l'infection par le VIH. La thérapie antirétrovirale de haute activité standard, y compris 2 INTI en combinaison avec des inhibiteurs de protéase ou des INNTI, réduit la charge virale à des niveaux indétectables par les méthodes les plus sensibles. Une telle thérapie antirétrovirale est la norme pour le traitement des patients qui n'ont jamais reçu de traitement antirétroviral.

Cependant, tout d'abord, des études cliniques à long terme sur 3 ans permettent de douter de l'efficacité du traitement. Deuxièmement, le coût de la thérapie combinée au cours de l'année est assez cher. Troisièmement, les études, y compris la commodité, la toxicité, les interactions pharmacologiques, la résistance et l'absence d'effet, nécessitent de nouvelles idées pour la thérapie antirétrovirale.

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Conformité avec le régime de traitement de l'infection par le VIH

La thérapie antirétrovirale hautement active a nécessité le respect du traitement pour de bons résultats. La conséquence du non-respect du traitement prescrit est le risque que le médicament n'ait aucun effet. Le principal risque est que la dose insuffisante des médicaments antirétroviraux en raison du non-respect du traitement peut conduire à une augmentation de la quantité d'ADN dans le plasma, le développement de la résistance aux médicaments et aux conséquences négatives en termes de progression de la maladie et la mort. Les facteurs affectant l'exactitude des médicaments du patient sont:

• le stade de la maladie, le patient doit être conscient du danger que la maladie apporte et de croire que l'adhérence au régime de traitement permettra de réduire ce danger;
• Le régime de traitement doit impliquer que le patient comprend la complexité. Durée, sécurité et coût du traitement qui lui est proposé;
• la relation entre le patient et l'agent de santé, le médecin doit surveiller la nécessité d'observer de manière cohérente le cours prescrit du traitement en raison des avantages pour le patient et l'évolution de la maladie.

La thérapie antirétrovirale initiale doit être soigneusement choisie en fonction des souhaits du patient et de son mode de vie. Dans ce cas, la participation d'un pharmacologue qui possède des caractéristiques pharmacologiques détaillées du médicament est extrêmement importante. Le pharmacien devrait discuter avec le patient du nombre de comprimés pris par jour, du choix des options de traitement pratiques, de la nécessité de respecter les intervalles entre les doses, des exigences en matière d'alimentation et des restrictions nutritionnelles. Il est particulièrement important de prendre en compte les réactions secondaires, ainsi que la possibilité d'interactions médicamenteuses (voir annexes). Il est également nécessaire de prendre en compte les limites du stockage des médicaments. Certains médicaments sont stockés dans des conditions spéciales, ce qui devrait être pris en compte pour ceux qui prennent des médicaments en dehors de la maison. Certains patients ont des difficultés à avaler, pour eux, il est nécessaire de choisir des préparations qui sont produites sous forme liquide.

L'un des principaux points est l'union entre le patient et le travailleur médical, basée sur le respect des parties et l'échange honnête d'informations (compréhension - "compliance"). Pour améliorer l'observance du traitement, il est nécessaire de prendre en compte les besoins individuels de chaque patient, d'expliquer les instructions prescrites et de fournir un rappel du respect du calendrier et du calendrier de traitement. Il est conseillé de vérifier ce que le patient a retenu après chaque conseil. Dans les observations suivantes, il est conseillé d'avoir un contact étroit avec le patient, la possibilité de visiter ou appeler le patient pour découvrir les difficultés à prendre des médicaments et l'adhérence au régime de traitement. Il est nécessaire de suivre la règle: fournir le meilleur médicament pour ce patient, en tenant compte de son propre mode de vie. Le pharmacien, en discutant avec le patient de toutes les questions liées au médicament, peut jouer un rôle important et aider la personne infectée par le VIH à obtenir le meilleur résultat du traitement.

Les raisons de la faible adhérence à l'APT:

• le problème de l'adéquation psychologique du patient (dépression, toxicomanie, effets secondaires psychotropes des médicaments),
• un nombre important de comprimés pour l'apport quotidien (parfois environ 40),
• consommation multiple de médicaments par jour,
• conditions complexes pour prendre des médicaments associés à:
  • heure de la journée,
  • la présence, la nature et le moment de la prise alimentaire,
  • la réception d'autres médicaments,
  • caractéristiques de la réception (par exemple, l'indinavir doit boire au moins 1,5 litre de liquide, ce qui, avec une admission à trois reprises, est de 4,5 litres par jour),
  • grande taille de comprimés et de capsules,
  • goût désagréable des médicaments (le ritonavir, par exemple, a un goût de mélange d'alcool et d'huile de ricin),
  • réactions indésirables prononcées (en particulier du côté du système nerveux central, lygdystrophie, hyperglycémie, acidose lactique, hyperlipidémie, saignement, ostéoporose, éruption cutanée, etc.)
  • l'usage continu de drogues.

Une faible observance de la thérapie conduit à:

• la croissance de la charge virale, la détérioration de l'état et l'augmentation de la mortalité,
• développement de la résistance,
• une forte diminution de son efficacité.

L'adhésion inadéquate au traitement est la principale raison du déclin de l'efficacité de l'APT. Les raisons les plus fréquentes de l'adhésion insatisfaisante sont: plus d'emploi ou d'oubli des patients (52%), éloignement (46%), changements de style de vie (45%), état dépressif (27%), manque de médicaments (20%), etc. Autrement dit, la prévalence des violations du régime de traitement prescrit varie de 23% à 50%. La vraie façon à améliorer l'adhérence - utilisant des circuits de préparations simples, de préférence avec la réception d'une fois par jour, par exemple, la ddl (didanosine) 400 mg, lamivudine (Epivir), 300 mg, Zerit (Stavudine) 1,0 heure et d'autres.

Le régime de médicaments une fois par jour, comme indiqué par N. Nelson (2002), est efficace et bien toléré. Réduire le nombre de comprimés facilite la réception, améliore l'adhérence, et a donc un succès thérapeutique potentiel.

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Thérapie antirétrovirale: effets secondaires

Selon la classification (Antiretroviral quidelines, 2002), il existe des effets secondaires spécifiques à la classe (caractéristiques de la classe de médicaments) et spécifiques à certains médicaments de la classe.

Effets secondaires spécifiques à la classe des INTI: hyperlactatémie avec stéatose hépatique possible, dans de rares cas, lipodystrophie (Lenzon, 1997).

Les effets secondaires spécifiques à la classe des troubles PI-GI, hyperlipidémie, lipodystrophie, diminution de la sensibilité des tissus périphériques à l'insuline. Les troubles métaboliques causés par les IP sont en corrélation avec la durée de leur admission. Les troubles du métabolisme lipidique peuvent être un facteur de risque dans le développement de maladies cardiovasculaires.

Approches visant à réduire les effets néfastes de l'APT: le choix des combinaisons de médicaments avec des effets secondaires minimes, l'optimisation des doses de médicaments (utilisés pour la surveillance), la possibilité d'une rupture dans le traitement, une nachapaterapii de date ultérieure ou alternativement attribuer différents régimes, l'utilisation de nouveaux médicaments moins toxiques, ou des formulations moins toxiques.

L'utilisation d'inhibiteurs de la protéase a pour résultat le syndrome de lipodystrophie, qui est caractérisé par la redistribution de la graisse du corps: la perte de graisse dans le visage et le dépôt de graisse dans l'abdomen et le cou (bosse « Buffalo ») avec la poitrine accrue et le risque de diabète et de maladies cardio-vasculaires. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse sont moins impliqués dans ce syndrome. L'auteur donne une caractérisation de ce syndrome, en tenant compte d'autres informations de la littérature. Troubles physiques et métaboliques du syndrome de lipodystrophie

A. Un ou plusieurs des symptômes suivants lors de la prise d'inhibiteurs de la protéase.

1. Réduction ou perte de graisse sur le visage, les bras, les jambes.
2. Accumulation de graisse sur l'abdomen, région postérieure du cou (bosse de Buffalo), seins chez la femme.
3. Sécher la peau et les lèvres.

B. Troubles métaboliques

L'hyperlipidémie est un effet spécifique à l'IP. La durée du traitement IP est un facteur de risque important pour le développement de troubles métaboliques. L'hypercholestérolémie se développe chez 26% des patients ayant pris la PI en 1 an, 51% après 2 ans et 83% après 3 ans. La lipodystrophie se développe chez plus de 60% des patients sous IP (Saag M .. 2002). Chez ces patients, le risque de maladies cardiovasculaires est augmenté. Les symptômes ne justifient pas l'abolition des inhibiteurs de la protéase. Vous devez décider s'il faut passer à l'éfavirenz ou prescrire un inhibiteur de la protéase, l'atazanavir, qui ne provoque pas de lipopolidystrophie et est même capable de corriger le syndrome.

Médicaments pour le traitement de la dyslipidémie:

• Statines - supprimer la synthèse du cholestérol.

Fibrates - stimuler l'activité de la LP-lipase. Résines qui adsorbent la bile - augmentent l'excrétion du cholestérol et des lipides du corps.

Lipostat (pravastatine sodique). Chaque comprimé contient 10 ou 20 mg de pravastatine sodique. Excipients: lactose, povidone, cellulose microcristalline, carboxyméthylcellulose sodique et stéarate de magnésium.

Lipostat appartient à la classe des inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, les nouveaux agents hypolipidémiants, qui réduisent la biosynthèse du cholestérol. Ces agents sont des inhibiteurs compétitifs de W-hydroxy-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reductase - l'enzyme qui catalyse la première étape dans la biosynthèse du cholestérol, à savoir la HMG de conversion en mévalonate Khoam qui détermine la vitesse du processus global.

Le traitement par Lipostat doit être considéré comme l'une des composantes de l'impact sur les facteurs de risque multiples chez les personnes présentant un risque accru de maladie vasculaire athéroscléreuse causée par l'hypercholestérolémie.

Lipostat devrait être utilisé en plus d'un régime avec une restriction sur les graisses saturées et le cholestérol dans les cas où la réponse à un régime alimentaire et d'autres traitements non médicamenteux est inadéquate.

Méthode d'administration et dose. Avant de commencer le traitement avec le lipostat, le patient devrait être prescrit un régime standard pour abaisser le cholestérol. Pendant le traitement avec le médicament, le patient doit continuer à suivre ce régime. La dose recommandée du médicament lipostat est de 10 à 40 mg, une fois par jour avant le coucher. Habituellement, la dose initiale est de 10-20 mg. Si la concentration de cholestérol sérique est significativement augmentée (par exemple, le cholestérol total est supérieur à 300 mg / dl), la dose initiale peut être augmentée à 40 mg par jour. Lipostat peut être pris sans tenir compte du moment de l'apport alimentaire, et la dose quotidienne peut être divisée en plusieurs réceptions. Comme l'effet maximal de la dose prescrite se manifeste dans les quatre semaines, la teneur en lipides doit être régulièrement déterminée pendant cette période et, en conséquence, l'ajustement de la dose doit être effectué en tenant compte de la réponse du patient au médicament et des règles thérapeutiques établies.

Une complication grave est l'ostéopénie, l'ostéoporose et l'ostéonévrose. Les patients qui ont des douleurs dans les os ou les articulations sont montrés des examens radiographiques. Le traitement est effectué en utilisant des préparations de calcium-phosphore et de vitamines. Dans l'ostéonécrose et les fractures pathologiques, un traitement chirurgical est indiqué.

Lignes directrices pour l'utilisation intégrée des médicaments

1. Attendez-vous à des écarts par rapport au régime de traitement. Toujours partir du fait que le régime de traitement ne sera pas respecté.
2. Envisager un traitement du point de vue du patient. Le personnel médical doit comprendre la situation de chaque patient. Le médecin doit être conscient des attentes, des objectifs, des sensations et des opinions du patient concernant la maladie et le traitement.
3. Développer un partenariat entre le patient et le médecin. La responsabilité des décisions prises doit être également répartie entre le patient et le médecin. Cela signifie que le patient doit obtenir des informations accessibles et compréhensibles afin de pouvoir prendre les décisions adéquates concernant la thérapie.
4. Prendre une position orientée vers le patient. La satisfaction du patient est le critère principal. Les questions, les souhaits et les sentiments du patient devraient constituer le point de départ de la thérapie. Toutes les déviations doivent être négociées.
5. Individualiser le traitement. Tous les moments de thérapie, tous pour la thérapie, les aides nécessaires doivent être négociés individuellement. Les solutions universelles devraient être évitées.
6. Amener la famille à travailler ensemble. La famille et le cercle d'amis proches devraient être impliqués dans le processus de traitement pour le soutien. Le patient a besoin d'aide dans la lutte contre la maladie pour ne pas abandonner l'environnement social.
7. Assurer la durée et la disponibilité. Le patient doit être absolument sûr de la durée et de la disponibilité du traitement.
8. Prendre en compte les services d'autres professionnels dans les domaines sociaux et de la santé. Un médecin peut fournir seulement une partie de l'aide professionnelle dans la lutte contre la maladie. Il est nécessaire d'impliquer d'autres spécialistes.
9. Répétez tout. Les efforts pour réaliser un travail collaboratif dans le cadre de la relation thérapeutique doivent être appliqués de manière continue tout au long du traitement.
10. N'abandonne pas. Le problème du complexe est extrêmement complexe et multiforme. Relation à la maladie et la mort est un sujet fondamental dans la vie, en particulier dans la relation entre le médecin et le patient. Ce n'est que dans une coopération étroite et constante que le médecin et le patient peuvent réussir.

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