Tumeurs germinogènes

Les tumeurs germogènes sont des tumeurs qui se développent à partir des cellules embryonnaires primaires de l'embryon humain, à partir desquelles se forment normalement les spermatozoïdes et les ovocytes.

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Epidémiologie

Les tumeurs germinogènes sont considérées comme rares: elles représentent 3% de toutes les tumeurs malignes enregistrées dans l'enfance. Dans le même temps, au cours de la première année de vie, les tératomes et les tératocastomes représentent 20% de toutes les tumeurs nouvellement enregistrées. Leur fréquence est de 1 cas pour 26 000-34 000 naissances. Le deuxième pic de morbidité est noté chez les adolescents âgés de 15 à 19 ans.

En raison de la migration des cellules germinales, les tumeurs germinales se développent non seulement dans les gonades, mais aussi dans d'autres organes et tissus du fœtus et de l'enfant.

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La fréquence des tumeurs germinogènes de diverses localisations

• La région sacro-coccygienne - 42
• Sredostenie - 7
• L'espace rétropéritoine est de 4
• Oeufs - 9
• Ovaire - 24
• Région pinéale - 6
• Autres domaines - 6

Dans cet article, seules les tumeurs germinogènes extracrâniennes sont considérées.

Histogenèse des tumeurs germinales

Les tumeurs germogéniques se développent à partir de cellules germinales pluripotentes. Ils apparaissent dans l'endoderme du sac vitellin et migrent normalement de là le long de l'intestin postérieur vers le pétoncle urogénital sur la paroi abdominale postérieure où ils font partie des gonades en développement. Selon le lieu de l'arrêt sur la voie de migration, les cellules germinales embryonnaires peuvent provoquer une croissance tumorale dans une zone ou une autre le long de la ligne médiane du corps. Par conséquent, les tumeurs germinogènes se trouvent dans diverses parties du corps, elles peuvent avoir une localisation gonadique et extra-localisée.

En raison du fait que pendant les cellules germinales de l'embryogenèse dans la partie caudale de la crête urogénitale persistent sur une longue période par rapport aux parents, tératome et bol teratoblastomy rencontre pelvienne, région du coccyx, l'espace rétropéritonéale que dans le médiastin, le cou et intracrânienne.

Les tumeurs germinogènes proviennent d'une cellule germinogène plurilitente, de sorte qu'elles peuvent être constituées des trois dérivés germinaux des feuilles. En conséquence, ils peuvent contenir des tissus qui ne sont pas typiques de la zone anatomique dans laquelle la croissance a lieu.

Le type de tumeur en développement dépend de la voie de migration et du degré de maturité des cellules ectopiques.

Classification histologique

Histologiquement, les tumeurs germinogènes sont divisées en germinomes et tumeurs cellulaires non germinatives. Ces derniers comprennent les tératomes, les néoplasies du sac vitellin, le cancer embryonnaire, le choriocarcinome, les tumeurs germinogènes mixtes.

• Germinome - tumeurs germinogènes apparaissant dans les régions extragonadales (région pinéale, médiastin antérieur, espace rétropéritonéal). Les néoplasmes, histologiquement identiques à germinaux, mais se développant dans le testicule, sont appelés séminome, dans les ovaires - disgermin.

Les tumeurs germinogènes sont divisées en sécrétrices (alpha-fœtoprotéine, bêta-gonadotrophine) et non secrètes.

• Les tératomes sont des tumeurs embryonnaires contenant les tissus des trois feuilles embryonnaires: ectoderme, endoderme et mésoderme. Ils se produisent dans la zone du coccyx, médiastin, ovaires et divisés en tératomes matures (variante bénigne), tératome immature (version intermédiaire) et une tumeur maligne - teratoblastomy. La structure des tératomes est divisée en kystique et solide.
• Les néoplasies du sac vitellin (sinus endodermique) sont des tumeurs germinogènes extragonadiques qui surviennent chez les jeunes enfants dans la région sacro-coccygienne et chez les plus jeunes dans les ovaires. La localisation dans les testicules est caractérisée par deux visages d'âge - chez les jeunes enfants et chez les adolescents. Il peut y avoir des points focaux de la tumeur du sac vitellin dans les teratoblastomes. Les tumeurs du sac vitellin sont classées comme hautement malignes.
• Le carcinome embryonnaire (carcinome embryonnaire) peut être trouvé à la fois sous forme pure et en tant que composant du tératocastome. Localisée dans les testicules et les ovaires. Se produit plus souvent à l'adolescence.

Comment les tumeurs germinales se manifestent-elles?

Les tumeurs germinogènes se manifestent de différentes manières. Leurs symptômes dépendent de la localisation du néoplasme.

• Sacrum et la région lombaire - Déformation et l'élargissement de cette zone en raison de néoplasme.
• Sédation - Troubles respiratoires lorsque la tumeur atteint une taille importante.
• L'espace rétropéritonéal - Symptômes typiques d'une localisation donnée.
• Oeufs - Élargissement du testicule dû à une formation dense et bosselée.
• Ovaire - Tumeur palpable de la cavité abdominale et du petit bassin, avec une torsion du pied de la tumeur - douleur dans l'abdomen.
• Région pinéale - Symptômes cérébraux focaux et généraux.

Les tératomes sacro-coccygiens sont généralement détectés à la naissance et diagnostiqués sans grande difficulté. La manifestation de tumeurs testiculaires germinales a deux pics d'incidence: jusqu'à 4 ans (la plupart des cas) et dans la période de plus de 14-15 ans. Dans le même temps, la biologie chez les jeunes enfants et les adolescents est différente: dans le groupe d'âge plus jeune, il y a de nouveaux sacs vitellins et des tératomes matures, tandis que chez les adolescents - terabloblast et séminome. Contrairement à la localisation bien visualisée dans les testicules d'autres tumeurs des cellules germinales extracrâniennes (médiastin, de l'abdomen, du bassin) chez les enfants apparaissent, généralement sur le stade III-IV du processus. La manifestation du disgerminoma des ovaires se produit dans les périodes prepubertal et de la puberté (8-12 ans). La tumeur germinative du médiastin est révélée au début de l'enfance et chez les adolescents. À l'âge de 6 mois à 4 ans, ils sont des tératocastomes, des tumeurs du sac vitellin, un cancer embryonnaire. Pendant l'adolescence, le type germinatif prédomine parmi les tumeurs médiastinales germinogènes.

Les symptômes des lésions métastatiques dépendent de la localisation et du degré de développement du processus métastatique et n'ont pas de signes spécifiques en comparaison avec d'autres néoplasmes malins. Le complexe de symptôme de tumeur peut se développer avec le teratoblastome dans le cas des néoplasmes en décomposition massifs.

Classification (mise en scène clinique)

L'équipe de recherche POG / CCSG utilise des systèmes de stadification postopératoires séparés pour le néoplasme des testicules, des ovaires et des néoplasmes extragonadiques de nature germinogène.

I. Tumeurs testiculaires germinogènes.

• Stade I - le néoplasme est limité au testicule, complètement enlevé à la suite d'une oropharyngectomie inguinale ou en surplomb. Il n'y a pas de signes cliniques, radiologiques et histologiques de la propagation de la tumeur au-delà des limites de l'organe. Le contenu des marqueurs tumoraux étudiés en ce qui concerne la demi-vie (alpha-foetoprotéine-5 jours, bêta-hCG-16 heures), n'est pas augmenté. Chez les patients présentant des valeurs initiales normales ou inconnues d'oncomarkers, les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux ne sont pas affectés.
• II stade - effectué transkrtalny orchidectomie. Microscopiquement déterminer la présence d'un néoplasme dans le scrotum ou haut dans le cordon spermatique (moins de 5 cm de son extrémité proximale). Les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux sont affectés par une tumeur (tailles inférieures à 2 cm) et / ou des valeurs élevées du contenu de l'oncomarker (en tenant compte de la demi-vie).
• Étape III - défaite néoplasme ganglions lymphatiques rétropéritonéale (taille de 2 cm), mais aucune lésion tumeur abdominale et la diffusion tumeur à l'extérieur de la cavité abdominale.
• Stade IV - métastases à distance, y compris le foie.

II. Les tumeurs germinogènes des ovaires.

• Je stades - la tumeur est confinée à l'ovaire (ovaires), l'eau de lavage du péritoine ne contient pas de cellules malignes. Aucun signe clinique, radiologique ou histologique de néoplasie propagé au-delà de l'ovaire (présence péritoine gliomatose ne considère pas changer la base au stade I supérieur). Le contenu des marqueurs tumoraux n'est pas augmenté compte tenu du temps de leur demi-vie.
• Etape II - tumeur des ganglions lymphatiques microscopiquement déterminée (taille inférieure à 2 cm), avec de l'eau de lavage peritoneal ne contient pas de cellules malignes (présence gliomatose péritoine ne considère pas modifier la base dans l'étape II supérieure). Le contenu des marqueurs du néoplasme n'est pas augmenté en raison du temps de leur demi-vie.
• Stade III - les ganglions lymphatiques sont touchés par une tumeur (la taille est supérieure à 2 cm). Après la chirurgie, une tumeur massive ou une biopsie a été réalisée. Les lésions tumorales des organes adjacents (par exemple, l'épiploon, l'intestin, la vessie), l'eau de lavage du péritoine contiennent des cellules malignes. Le contenu des marqueurs du néoplasme peut être normal ou élevé.
• Stade IV - métastases à distance, y compris le foie.

III. Tumeur Vnegonadnye germinogennye.

• Stade I - Enlèvement complet du néoplasme avec n'importe lequel de sa localisation, la localisation dans la région sacro-coccygienne a conduit à l'ablation du coccyx, histologiquement réséqué dans les tissus sains. Le contenu des marqueurs tumoraux est normal ou augmenté (mais diminue avec le temps de leur demi-vie). Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas affectés.
• II stade - les cellules malignes sont microscopiquement déterminées par la ligne de résection, les ganglions lymphatiques ne sont pas affectés, le contenu des marqueurs tumoraux sont normaux ou augmenté.
• III stade - après l'opération il y avait un néoplasme massif ou seulement une biopsie a été réalisée. Les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux peuvent être affectés ou non par la tumeur. Le contenu des marqueurs tumoraux est normal ou augmenté.
• Stade IV - métastases à distance, y compris le foie.

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Comment les tumeurs germinales sont-elles reconnues?

Le diagnostic du foyer primaire dans les tumeurs germinogenic inclut l'ultrason, la radiographie. PCT et / ou IRM. échographie Doppler angioscanning. Le diagnostic des métastases possibles comprend la radiographie thoracique. Echographie de la cavité abdominale et des zones régionales, étude des myélogrammes. Pour éliminer néoplasmes nature neurogène avec dans les néoplasmes Localisations de médiastin, rétropéritoine, la zone à examiner présacrée l'excrétion des catécholamines et leurs métabolites.

Les tumeurs germinogènes de la région sacro-coccygienne nécessitent la détection (en cas de présence) de la composante présacrée du néoplasme. Cela nécessite un examen rectal et une évaluation attentive des données échographiques et RVT ou IRM.

Les tumeurs des cellules germinales sont différentes en ce qu 'il est possible d'obtenir une conclusion histologique pour évaluer le degré de malignité par réaction abélien Tartar - les taux sériques de l'étude de la protéine alpha-foetoprotéine. Cette protéine synthétise normalement les cellules du sac vitellin, le foie et (dans un petit nombre) le tractus gastro-intestinal du fœtus. Le rôle biologique de l'AFP est que, en pénétrant à travers le placenta dans le sang d'une femme enceinte, il inhibe la réaction immunologique de rejet d'organisme maternel foetal. Protéine alpha-fœtoprotéine commence à être synthétisé dans les premiers stades du développement intra-utérin. Sa teneur maximale atteint la période de grossesse 12-14 ci-dessus, descendant au niveau d'un adulte à l'âge de 6-12 mois de la vie postnatale. Les tumeurs germinogènes malignes sont capables de synthétiser l'a-foetoprotéine, de sorte que l'étude de la réaction d'Abelev-Tatarinov permet d'évaluer le degré de malignité de la tumeur. À l'âge d'un enfant jusqu'à 3 ans avec une maladie grave qui rend toute chirurgie non désirée, même dans le volume de la biopsie, un titre élevé d'alpha-foetoprotéine peut servir de base pour le début du traitement antitumoral sans vérification morphologique du diagnostic. Lors de la détermination de la dynamique de la teneur en alpha-foetoprotène dans le sérum, la demi-vie de cette protéine et la dépendance de cet indice par rapport à l'âge doivent être prises en compte.

Dans le diagnostic du tératocastome et d'autres tumeurs germinales, d'autres marqueurs du cancer, l'antigène embryonnaire cancéreux (ACE), jouent un rôle important. Gonadotrophine chorionique bêta-humaine (bêta-hCG) et phosphatée alcaline placentaire. Une augmentation de ce dernier est due à la présence de formation de syncytiotrophoblaste dans le tissu. La demi-vie de la bêta-hCG est de 16 heures (chez les enfants jusqu'à un an - 24-36 heures).

Dans une petite partie des cas, un cours de tératocastome est possible sans augmenter la teneur en alpha-foetoprotéine et autres surcomarres. D'autre part, une augmentation de la teneur en alpha-foetoprotéine n'indique pas nécessairement la présence d'une tumeur germinogène. Cet indicateur augmente également dans les néoplasmes malins du foie.

Études obligatoires et supplémentaires chez les patients atteints de tumeurs germinales soupçonnées

Tests diagnostiques obligatoires

• Examen physique complet avec évaluation de l'état local
• Test sanguin clinique
• L'analyse clinique de l'urine
• chimie du sang (électrolytes, protéines totales, les tests de la fonction hépatique, la créatinine, l'urée, la lactate déshydrogénase, la phosphatase alcaline, le métabolisme du calcium et du phosphore)
• Coagulogramme
• Echographie de la zone touchée
• Échographie de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal
• RCC (IRM) zone de lésion
• Radiographie de la cavité thoracique dans cinq projections (droite, deux côtés, deux obliques)
• Recherche d'oncomarkers
• Examen de l'excrétion des catécholamines
• Ponction osseuse à deux points
• CMH
• EkoKG
• Audiogramma
• Chez les enfants de plus de 3 ans et avec des valeurs normales et discutables d'alpha-foetoprotéine ou de bêta-hCG
• La dernière étape est la biopsie du néoplasme (ou l'ablation complète) pour la vérification du diagnostic cytologique. Il est conseillé de faire des empreintes à partir d'une biopsie pour une étude cytologique

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Tests de diagnostic supplémentaires

• S'il y a une suspicion de métastase pulmonaire - la paroi thoracique de la cavité thoracique
• S'il y a une suspicion de métastase, et le cerveau - EchoEG et RKT du cerveau
• Angioscanning duplex de couleur d'ultrason de la zone affectée

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Comment les tumeurs germinogènes sont-elles traitées?

Traitement des tumeurs germinogènes bénignes - chirurgicales, malignes - combinées et complexes. Appliquer la radiothérapie et la chimiothérapie de cours avec l'utilisation de médicaments de platine, l'ifosfamide, l'étoposide. Avec les disgerminomes, la radiochimiothérapie est administrée initialement dans les néoplasies non résécables et après la chirurgie - dans les stades post-opératoires II-IV. Dans d'autres variantes histologiques de tumeurs germinogènes malignes (par exemple, tumeur du sac vitellin, choriocarcinome, cancer embryonnaire), le traitement à tous les stades consiste en une intervention chirurgicale et une chimiothérapie postopératoire.

Lors de l'identification des tumeurs opérables première étape de traitement est effectuée chirurgie radicale. Dans le cas de la biopsie de la tumeur primitive inopérable devrait être limitée. La chirurgie radicale est réalisée après une chimiothérapie néoadjuvante et l'acquisition sur ses signes résécabilité de la tumeur de fond. En cas de détection de tumeurs chez les enfants jusqu'à 3 ans et l'inopportunité de fonctionnement même dans le volume de la biopsie par rapport à la gravité de l'état du patient un titre élevé de l'AFP ou B-hCG est la base de l'abandon de l'opération de diagnostic et le début de la chimiothérapie sans confirmation morphologique du diagnostic.

Une tumeur tératoïde congénitale de la région sacro-coccygienne doit être retirée le plus tôt possible. Il convient de garder à l'esprit que cette tumeur peut avoir deux composants: sacrococcygeal, retiré de l'accès d'entrejambe, et présacral, retiré de l'accès laparotomique. Ainsi, dans de tels cas, une intervention chirurgicale est nécessaire à partir de l'accès combiné abdominaux et périnéaux. La composante présacrée non sélectionnée et non réussie devient une source de croissance récurrente, tandis que dans le cas d'une tumeur initialement bénigne, elle peut être maligne avec le développement d'une rechute de nature maligne. Avant le début de l'opération, pour éviter une lésion du rectum afin de contrôler sa position, un tube y est inséré. Il est nécessaire d'effectuer la résection du coccyx, et avec des lésions étendues - sacrum. Au cours de l'opération, vous devez considérer le variant de la tumeur (kystique, solide). Dans le premier cas, il faut éviter d'ouvrir les cavités kystiques.

Lorsque les données morphologiques sur la nature bénigne du processus sont obtenues après l'enlèvement de la tumeur sacro-coccygienne, la tumeur est considérée comme une terato mature, et ce traitement est terminé. L'image de la malignité dans les préparations histologiques devient la base du diagnostic du tératocastome. Ce qui nécessite un traitement de chimioradiothérapie. Dans les tératomes immatures après la chirurgie, les patients sont laissés en observation, la chimiothérapie est réalisée uniquement dans le diagnostic de récidive tumorale.

Les tumeurs des cellules germinales ovariennes, comme d'autres néoplasmes de l'espace rétropéritonéal, sont retirées de l'accès laparotomique. Salpingo-ovariectomie avec une tumeur est réalisée. En cas de lésion unilatérale de l'ovaire, ainsi que son retrait, une biopsie de l'ovaire opposé doit être effectuée. En outre, lorsque la tumeur de l'ovaire est enlevée, la résection du grand épiploon (ce dernier en raison du mécanisme de métastase de contact peut être affectée par des métastases) et effectuer une biopsie des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux. La présence de liquide d'ascite est une indication de son étude cytologique. La lésion tumorale bilatérale est une indication pour l'ablation des deux ovaires.

Une caractéristique des tératomes ovariens est la possibilité de colonisation du péritoine avec des cellules tumorales (la gliomatose dite du péritoine). La glythomatose du péritoine est possible sous la forme d'une lésion microscopique ou macroscopique. En cas de détection de gliomatose du péritoine, le rendez-vous de la chimiothérapie postopératoire est conseillé.

Tumeur germogénique du médiastin

Lorsque la tumeur est localisée dans le médiastin, une thoracotomie est réalisée. Dans certains cas, avec des options de localisation, la sternotomie est possible.

Tumeurs tumorales germinales

En cas de lésion tumorale, on administre aux testicules une orhofunkulectomie à partir de l'accès inguinal avec un haut bandage du cordon spermatique. L'ablation ou la biopsie des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux est réalisée (à partir de l'accès par laparotomie), en tant qu'opération de second regard, après réalisation d'une chimiothérapie programmée selon les indications.

Si les métastases pulmonaires qui existent avant le début du traitement sont conservées sur des radiographies et des tomogrammes informatiques et sont reconnues comme résécables. Leur enlèvement chirurgical est nécessaire.

Quel est le pronostic des tumeurs germinales?

Les tumeurs malignes des cellules germinales extracrâniennes avant l'utilisation d'une chimiothérapie efficace ont eu un pronostic extrêmement défavorable. Avec l'utilisation de la chimiothérapie, un taux de survie à 5 ans de 60-90% a été atteint. Le pronostic dépend de la variante histologique, de l'âge, de la localisation et de la prévalence du néoplasme, ainsi que du niveau initial des marqueurs tumoraux. Pour les tératomes de la région sacro-coccygienne, le pronostic est meilleur chez les patients jusqu'à 2 mois. Avec la thérapie médiastinale, le pronostic est meilleur chez les patients de moins de 15 ans. Les tumeurs des cellules germinales histologiques favorables (terminomy, foyers de tératome du tissu tumoral sans variantes histologiques indésirables) par rapport défavorable (carcinome embryonnaire, le jaune sac tumeur, choriocarcinome) ont un meilleur pronostic. Le pronostic est pire avec un plus haut niveau d'oncomarkers avant le début du traitement par rapport aux patients avec un niveau inférieur.

Tumeurs non-germogéniques des glandes sexuelles

Les tumeurs non germinatives des glandes sexuelles dans l'enfance sont rares, mais elles se rencontrent chez les enfants. Dans ce type de pathologie, des diagnostics différentiels avec des néoplasmes tels que des tumeurs germinales et un traitement approprié sont nécessaires.

Sertiolioma (un sustenocytoma, un androblastoma) est habituellement bénin. Identifier à tout âge, mais plus souvent chez les jeunes garçons. Cliniquement, le Sertolioma se manifeste par la formation de tumeurs du testicule. Le néoplasme est constitué des sténocytes formant les structures tubulaires.

Le Leydigoma (tumeur des cellules interstitielles) est dérivé des glandulocytes. En règle générale, bénigne. Se produit chez les garçons âgés de 4 à 9 ans. À la suite de l'hypersécrétion de testostérone et d'autres hormones chez les garçons malades commence le développement sexuel prématuré. Histologiquement, le néoplasme est indiscernable du tissu ectopique du cortex surrénalien. Dans les deux cas, une orchophanylectomie inguinale est pratiquée (en option, une orchidectomie de l'accès scrotal).

Un kyste de l'ovaire bénin est de 50% de toutes les tumeurs de l'ovaire. Les kystes peuvent être détectés avec des ultrasons occasionnels. Ainsi que par laparotomie. Effectué sur «l'abdomen aigu» avec des kystes de torsion ou de torsion. De tels patients sont obligés d'étudier les oncomarkers avant et après l'opération.

Les autres tumeurs ovariennes sont extrêmement rares. Les tumeurs granulo-calcaires (técomas) sont des tumeurs bénignes d'origine stromale. La tumeur se manifeste par un développement sexuel prématuré. Le cystadénocarcinome se distingue des autres tumeurs uniquement histologiquement. Dans quelques cas, une manifestation primaire du lymphome malin de l'ovaire non hodgkinien est décrite.

Le gonadoblastome est détecté chez les patients atteints de dysgénésie gonadique (véritable hermaphrodisme). 80% des patients ont un phénotype féminin avec des signes de virilisation. Chez les 25% restants, le phénotype d'un homme présentant des signes de cryptorchidie, d'hypospadias et / ou la présence d'organes génitaux féminins internes (utérus, trompes de Fallope ou leurs rudiments). Un examen histologique révèle une combinaison de cellules germinales et d'éléments de granulosa immatures, de cellules de Sertoli ou de cellules de Leydig. Ces néoplasmes doivent être enlevés chirurgicalement avec les gonades de course en raison du risque élevé de malignité de ces derniers. Pour déterminer le vrai sexe du patient, une étude cytogénétique du caryotype est réalisée.