Traitement du phlegmon des mains

Le diagnostic de "brosse de phlegmon" - une indication absolue pour le traitement chirurgical d'urgence ou d'urgence. La tâche de préserver la fonction de brosse devrait être devant le chirurgien dès le début. Avant même que la coupe ne soit effectuée sur la brosse, vous devez penser à la zone et à la cicatrice, dans quelle mesure cela affectera la fonction de la brosse. Les incisions sont réalisées en tenant compte des lignes de Langer correspondant aux plis cutanés naturels. Il convient de noter spécialement que l'exécution de grandes incisions longitudinales est inacceptable. L'accès opérationnel devrait être aussi court et aussi parcimonieux que possible. La création d'un large accès est possible en modifiant la coupe selon le type de S, en forme d'arc ou cassé, en se rappelant que la cicatrice strie les tissus le long de la longueur. Les fentes "à travers toutes les couches" ne sont pas autorisées pour l'ouverture d'un foyer purulent. Seule la peau est disséquée par un scalpel. Toutes les autres manipulations sur les tissus sont effectuées à l'aide de pinces et de crochets, ce qui vous permet de visualiser et de préserver toutes les structures importantes au sens fonctionnel (vaisseaux, nerfs, tendons). La présence d'un assistant dans l'opération sur la brosse est obligatoire.

L'étape suivante de l'opération est une nécrosectomie soigneuse, dans laquelle le foyer purulent doit être excisé par le type de traitement chirurgical primaire. Au cours de la nécrectomie, les vaisseaux et les nerfs squelettisent. Ne pas réséquer le tendon affecté, si vous pouvez restreindre l'élimination des fibres nécrotiques individuelles. La nécrectomie sur les structures osseuses et articulaires devrait inclure l'élimination des seuls sites séquestrés. Les interventions au niveau des joints dans l'arthrite purulente ou de l'arthrose doivent être effectuées en mode de distraction post-opératoire qui fournissent souvent des fils de Kirschner modifiée de traction ou d'un dispositif spécial.

Après la nécrotomie et l'hémostase, chaque espace cellulaire est drainé avec un tube de chlorure de polyvinyle perforé séparé, qui est fixé à la peau avec une suture séparée. Après intervention sur les articulations et les gaines tendineuses, ces structures nécessitent un drainage supplémentaire. Les plaies sont traitées avec un antiseptique, évacuées et traitées par ultrasons à basse fréquence dans une solution antibiotique.

Effectuer une nécrectomie radicale et un drainage adéquat de la cavité purulente résiduelle permet de compléter l'opération par l'application de sutures primaires sur la plaie. La réparation de la plaie est réalisée avec des fils atraumatiques 3 / 0-5 / 0. En cas d'endommagement sévère de la brosse, l'utilisation de micro-irrigants et la suture partielle des plaies sont complétées par l'imposition de pansements de gaze imprégnés de pommade sur une base hydrophile.

S'il n'y a pas de possibilité de suture instantanée du défaut cutané, différents types de plastie cutanée devraient être utilisés plus largement. Dans les cas de tendons nus ou d'os, il est possible d'utiliser une plastie cutanée non libre selon le type de l'italien, en croix du doigt au doigt ou un volet sur le pédicule vasculaire. Les défauts de granulation sont préférables à couvrir avec une greffe de peau fendue libre. Toutes les chirurgies plastiques sont effectuées après le soulagement de l'inflammation aiguë purulente, mais le plus tôt possible.

Un point important après l'opération de la main est une immobilisation correcte avec le respect des mesures de prévention de la macération de la peau. Le moment de l'immobilisation de l'opéré sur le processus purulent de la brosse doit être limitée à l'arrêt des phénomènes inflammatoires aigus.

Dans la période postopératoire, avec la réorganisation régulière des plaies sur les pansements, la thérapie antibactérienne et anti-inflammatoire, les procédures de physiothérapie, et la thérapie par l'exercice sont effectuées. Le développement actif précoce des mouvements des doigts et des mains (après élimination des drains et des coutures) contribue à une restauration plus complète de la fonction de la brosse.

Traitement phlegmon dans l'espace interdigital

Lorsqu'un processus purulent implique un seul espace interdigital sur la surface palmaire de la main, une incision Bunnell arquée est faite au niveau de la tête des os métacarpiens. A l'arrière de la main, une incision contourpert est faite dans la projection de l'écart correspondant. Les blessures sont reliées les unes aux autres et drainées à travers un micro-irrigateur perforé avec chevauchement des coutures primaires. Lorsque deux ou trois espaces interdigitaux sont affectés, une incision arquée de la peau est réalisée sur le côté palmaire de la main parallèle au pli transversal distal. Sur l'arrière de la main, des incisions distinctes sont réalisées, comme dans le cas d'une lésion d'un espace interdigital, mais dans une quantité correspondant au nombre d'espaces impliqués dans le processus purulent. Toutes les plaies du dos sont liées à une coupure sur la surface palmaire. A travers chaque espace interdigité, un micro-irrigateur est réalisé, et un autre tube est posé sur le bas de la plaie palmaire dans la direction transversale.

Traitement du phlegmon de la région de Tenar

L'accès opératoire est une incision en arc allant jusqu'à 4 cm de long, parallèle au pli de la peau du ténar et quelque peu à l'extérieur. Des précautions doivent être prises lors de l'exécution de la partie proximale de l'incision, dans la zone dite «interdite», où la branche motrice du nerf médian passe aux muscles du pouce. Les dommages à cela conduit à l'immobilisation du doigt. Sur l'arrière de la main, dans la zone I de l'espace interdigitale, une incision en arc de cercle est réalisée. Après avoir effectué la cavité de la plaie necrectomy et réajustement est drainé par deux tubes perforés, dont l'un est porté par le bord intérieur de la zone de l'éminence thénar et le second - le long de la section principale sur le côté palmaire kisti.Lechenie phlegmon zone hypothénar. Une incision arquée linéaire est faite le long du bord interne de l'élévation des muscles de l'hypoténar. L'incision de l'ouverture du contour dorsal correspond à la marge externe de l'os métacarpien V. Ayant complété les principales manipulations dans le foyer purulent, les plaies sont reliées entre elles. Le drainage est effectué par deux tubes, dont l'un est effectué le long du bord interne du lit fascial de l'hypoténar, et le second - le long de l'incision principale.

Traitement du phlegmon dans la région naponeoneurotic

Les accès suivants sont optimaux:

• une section en forme d'arc le long de Bunnell menée par intervalle interdigital II de la paume à l'latéral et médial distal plis parallèles au pli du poignet distal thénar région frontalière commune (possible d'utiliser un fragment d'accès);
• incisions incurvées parallèles aux rainures transversales distales ou proximales (selon Zoltan).

La confirmation de la localisation nidoneurotique du foyer fait qu'il n'est pas nécessaire de couper l'aponévrose palmaire en enlevant les drains à travers les coupes de contre-ouverture à l'arrière de la main. L'étape de nécrectomie et d'assainissement de la mise au point est effectuée conformément aux procédures établies, après quoi deux micro-irrigateurs perforés sont installés en forme de Y ou de T.

Traitement phlegmon espace médian palmaire

Pour l'ouverture des phlegmons de l'espace palmaire médian, l'accès modifié de Zoltan devrait être considéré comme la méthode de choix. Couper commençant IV distale parallèle à la fente interdigitale cutanée de pliage transversale II intervalle interdigital en outre poursuivi jusqu'à ce que les plis transversaux proximale, à partir de laquelle a également réalisé en forme d'arc dans la direction proximale le long du pli thénar pour « zone d'exclusion ». La mobilisation du lambeau formé avec la fibre (pour préserver son approvisionnement en sang) donne accès à pratiquement tous les espaces cellulaires de la surface palmaire de la main, ce qui crée des conditions pour une nécrectomie complète et large.

S'il y a une incision importante dans la région du sous-sol (après un traumatisme primaire ou des opérations dans d'autres institutions médicales), le risque d'ischémie et de nécrose subséquente du lambeau est extrêmement accru. Dans ces cas, il est conseillé de faire une coupe similaire à celle décrite ci-dessus, mais comme si elle était reflétée par rapport à l'axe longitudinal de la brosse.

Avec des dommages importants à la peau dans la partie centrale de la paume, l'exécution de l'une quelconque de ces incisions est indésirable. Dans ces cas, il est conseillé d'effectuer une incision médiane arquée le long de la ligne axiale de la main à partir du second espace interdigital et se terminant par le bord proximal de la projection de la retenue du muscle fléchisseur.

Indépendamment du choix de l'accès, la dissection de l'aponévrose palmaire est réalisée dans le sens longitudinal et la nécrectomie est réalisée à mesure qu'elle se déplace dans les tissus. La révision des tendons fléchisseurs eux-mêmes et de l'espace sous-tidal (profond) est nécessaire pour évaluer leur état et identifier les fèces purulentes possibles.

Après nécrectomie, le drainage est effectué. Habituellement, il suffit de trois ou quatre mikroirrigatorov: deux ou trois tubes (en fonction de la prévalence du processus) est placé sous l'aponévrose palmaire, puis - sous la paume de ligament transversal et sortie par l'intermédiaire des perforations supplémentaires au niveau du pli distal de la zone d'articulation du poignet et en deux ou trois (en fonction du nombre drainage) Intervalles interdigitaux. Un autre micro-irrigateur est réalisé sous les tendons des fléchisseurs dans la direction transversale et est retiré par des crevaisons supplémentaires. Après l'installation des drains, l'intégrité de l'aponévrose palmaire est rétablie (sutures atraumatiques 3 / 0-4 / 0).

Contrairement à la méthode souvent appelée ouverture opposée effectuant des coupes sur la brosse arrière et la main à dos à travers le drainage dans cette pathologie, avec l'assurance de l'absence zatokov sur le dos de la main (par intervalles de mezhpyastnye) raison de cette opération est il terminé.

Traitement du phlegmon de l'arrière de la main

L'autopsie du phlegmon de l'arrière de la main est réalisée par plusieurs petites incisions en arc de cercle (jusqu'à 3,0 cm) le long de la ligne de Langer le long du périmètre de la cavité purulente. Les portes d'entrée sont sujettes à un traitement chirurgical et peuvent être utilisées comme l'un des accès.

Pour drainer la cavité formée le long des bords latéraux et médians, deux micro-irrigateurs sont insérés dans la direction longitudinale, qui sont retirés par des perforations supplémentaires. Il convient de souligner que les coutures primaires ne sont montrées qu'avec une confiance totale dans la viabilité des tissus de l'arrière de la main. Avec des défauts de la peau après nécrectomie ou avec une ischémie évidente de la peau de l'arrière de la main, il est préférable de perdre les plaies avec des bandes de gaze avec une pommade soluble dans l'eau.

Traitement du phlegmon de la main et de l'espace de Pirogov-Parony

L'intervention chirurgicale pour le phlegmon en forme de U commencent par des sections latérales longitudinales unilatérales de surface « non active » du doigt du milieu de la phalange du pouce et V phalange proximale I, qui révèlent la gaine du tendon correspondant. Fentes latérales longitudinales dans le tiers inférieur de l'avant-bras ouverts espace Pirogov-Paron. Avec le guide de ligne de pêche d'un ensemble-cathétérisme veine sous-clavière à travers la lumière de la gaine du tendon couvert I et les doigts V mikroirrigatory proximalement perforée réalisée avec un diamètre intérieur de 1,0 mm et leurs extrémités sont montées dans des espaces Pirogov cellulaires paronites.

L'étape suivante de l'opération est l'exécution d'incisions dans la région de Tenar et hypoténar, similaires à celles pour le phlegmon isolé de ces espaces cellulaires. En même temps, il est possible d'auditer les tendons fléchisseurs des premier et cinquième doigts et de leur vagin presque dans toute l'étendue.

Après lavage avec une solution antiseptique gaines, necrectomy dans toutes les plaies, le vide et le réajustement à ultrasons chacun des processus purulent impliqué dans des espaces cellulaires (thénar et hypothénar Pirogov-paronites) drain perforé au milieu des tubes de drainage en PVC.

Le traitement du phlegmon de la brosse du caractère combiné

L'accès modifié de Zoltan est considéré comme optimal pour l'ouverture de plusieurs espaces cellulaires sur la surface de la paume de la main. Lorsque la lésion et la médiane espace palmaire thénar incision région effectuée en parallèle ou le long de la paume distale du pli cutané avec son prolongement en forme d'arc de la bordure en brosse proximale thénar au niveau du poignet. Lorsque l'espace palmaire médian et la région hypoténale sont affectés, un accès similaire est utilisé, mais tourné autour de l'axe longitudinal de la paume de 180 °. La défaite simultanée du processus purulent avec un ou plusieurs espaces interdigitaux ne nécessite pas d'incisions supplémentaires et n'influe pas sur le choix de l'accès proposé, puisque l'un quelconque d'entre eux fournit une exposition suffisante pour la révision des espaces cellulaires interdigitaux. De plus, après mobilisation des lambeaux hypodermiques cutanés à partir de ces accès, une révision et une exécution de la nécrectomie sur la plus grande partie de la paume sont possibles. Le fuzz purulent existant sur le dos de la main est ouvert avec plusieurs incisions en forme d'arc conformément aux lignes de Langer.

La mise en œuvre de ces accès est contre-indiquée en cas de défauts de plaies importants dans la zone de l'espace palmaire moyen en raison du risque de nécrose du lambeau cutané sous-cutané mobilisé. Dans ces cas, une incision en forme de T est préférée, la partie transversale étant réalisée parallèlement ou le long du pli distal de la paume, et l'incision longitudinale depuis son centre de manière incurvée à travers la plaie existante jusqu'au niveau du poignet. Cet accès dû à sa partie longitudinale est moins physiologique que décrit ci-dessus, mais lorsqu'il est utilisé chez des patients présentant des plaies primaires au centre de la surface palmaire, le risque de développer une nécrose cutanée est pratiquement réduit à zéro.

Lors de l'engagement dans l'espace de processus purulent Pirogov-paronites accède à l'une des caractéristiques ci-dessus devrait être étendue au niveau de l'articulation du poignet région du pli cutané distal, puis - au niveau du pli de bord radial du tiers inférieur de l'avant-bras, et termine sa section longitudinale pour l'ouverture phlegmon espace Pirogovskoye.

Avec les phlegmons de la brosse avec la propagation du pus sur la fibre de l'avant-bras au-dessus du pronateur carré, l'accès arqué au canal est préféré, continué sur l'avant-bras.

La nécrectomie, surtout dans les cas négligés, doit être effectuée en violation des relations topographiques et de l'intégrité anatomique des éléments structuraux de la brosse, et elle nécessite beaucoup plus de temps et de patience que le traitement chirurgical de tout phlegmon isolé.

Pour drainer correctement les cavités résiduelles postopératoires sur les paumes, deux ou trois tubes perforés courent habituellement le long des bords des espaces cellulaires correspondants. Les espaces interdigités impliqués et l'arrière de la main sont toujours drainés séparément.

Avec confiance dans la radicalité de la nécrectomie réalisée, les coutures primaires sont appliquées sur la peau. Reste dans les plaies des tissus imprégnés de pus (tels que les nids d'abeilles), les zones de la peau de la viabilité douteuse sont considérées comme une contre-indication aux plaies de suture. Dans ces cas, il est préférable d'effectuer de manière lâche leurs bandes de gaze, richement imprégnées de pommade sur une base soluble dans l'eau.

Le processus purulent sur le poignet est le plus grave avec des dommages simultanés à tous les espaces cellulaires (phlegmon total). Les accès décrits ci-dessus sont utilisés. Néanmoins, l'une des particularités de leur évolution est un développement assez rapide de la nécrose cutanée à l'arrière de la main, qui est déjà diagnostiquée lorsque les patients entrent à l'hôpital. Dans ces cas, il est justifié d'effectuer une incision en arc à travers la zone de nécrose avec excision de ce dernier.

Caractéristique traitement chirurgical de phlegmon totale (due à des lésions étendues, la fibre de imbibirovaniya purulente diffuse sans nécrose des limites claires et arrière-plan thérapeutique défavorable) réside en ce que simultanément effectuer necrectomy radicalement au cours de la première opération pratiquement impossible. Il détecte la fin de la chirurgie - ne doit jamais être appliqué sur les joints primaires des plaies. Tous les espaces cellulaires sont soumis à brancher des bandes de gaze lâche imbibés dans la base de pommade soluble dans l'eau. Dans les jours qui ont suivi ces patients sur une base quotidienne montre le necrectomy historique sous anesthésie dans la salle d'opération. Cette stratégie est pleinement justifiée et est généralement 10-14 jours pour arriver à arrêter l'inflammation aiguë et de commencer à fermer les sutures secondaires précoces de recouvrement de la plaie ou une greffe de peau.

Traitement des brosses de phlegmon combinées nature

Approches chirurgicales lorsque brosse phlegmon combinée doit fournir une vérification non seulement les structures des doigts, mais aussi impliqué dans le processus espaces pinceaux, sans compromettre l'intégrité des faisceaux neurovasculaires, et réduit la possibilité de dommages fonctionnels. Voilà pourquoi quand brosse phlegmon combinée appliquer deux façons d'accéder, quel que soit le malfaiteur. Lorsque le processus de localisation sur la surface arrière des doigts et de la main fonctionnent sur le côté coupé de la ligne neutre du doigt affecté à une transition en forme d'arc à la brosse arrière. Lorsque la défaite de la surface palmaire du doigt et de la main se sentir incision optimale sur le côté de la ligne pouce concerné neutre, mais avec une zone de transition en arc de cercle correspondant à paltseladonnogo élévation, et les espaces cellulaires affectés sur la paume exposer l'extension en forme de S de l'incision palmaire existant dans la direction proximale. Zatoki purulent sur le dos de la main révèlent les sections cintrées des lignes de Langer. Plaies disponibles (porte d'entrée ou après les opérations précédemment reporté) avec parcimonie excisées par Koshu, impliquant l'accès principal possible.

Les principes de la nécrectomie ont été mis en évidence dans le traitement des formes profondes du panaritium et du phlegmon isolé. Après avoir terminé l'assainissement du foyer, toutes les formations anatomiques et tous les espaces cellulaires impliqués dans le processus inflammatoire sont drainés par de fins tubules perforés en polychlorvinyle. Le principe de superposition du système de drainage-drainage reste le même: la quantité minimale de drainage doit assurer le drainage des cavités résiduelles sur les doigts et les mains. Les sacs synoviaux et les gaines tendineuses doivent être vidés séparément s'ils sont intacts. En cas de destruction du vagin ou du sac synovial, un ou deux drains dans le tissu sous-cutané sont disposés le long des tendons «nus». Exigent également une cavité articulaire de drainage séparé après les interventions pour l'arthrite ou l'arthrose, et dans les articulations interphalangiennes mikroirrigatory monté transversalement, et dans le métacarpophalangienne - sagittal.

Avec le phlegmon combiné avec la défaite du procès purulent des articulations, la gestion de la période postopératoire dans le mode de la distraction est extrêmement importante. Puisque l'imposition de l'appareil de distraction dans des conditions d'inflammation phlegmoneuse des tissus mous est impossible, il est optimal d'utiliser à cet effet une conception de la colonne vertébrale ou un dispositif pour la distraction des articulations métacarpophalangiennes.

S'il est impossible d'imposer des sutures primaires sur toutes les plaies, il est conseillé de les imposer sur des défauts individuels clairement viables. À l'avenir, les petites plaies ouvertes (jusqu'à 1,5 cm de longueur et jusqu'à 0,5 cm de largeur) sont rapidement guéries par une tension secondaire. Les plaies de grandes tailles (jusqu'à 1,5 cm de largeur) sont superposées aux coutures secondaires précoces. Aux défauts étendus de la blessure après l'enroulement de l'inflammation sont appliquées diverses variantes de la plastie dermique.

Le phlegmon total des mains, étant les formes les plus sévères de phlegmon combiné ou combiné, nécessite des approches similaires à celles décrites ci-dessus. Il convient de noter que la gestion des plaies ouvertes avec phlegmon total est considérée comme une méthode de choix.

Le processus purulent sur les doigts et les mains se déroule le plus malicieusement dans le contexte de maladies accompagnées de graves troubles de la microcirculation. Dans ces cas, la gestion de la plaie ouverte est entièrement justifiée, ce qui crée de meilleures conditions pour l'assainissement et le drainage et permet un suivi visuel du déroulement du processus de la plaie.