Protocole de traitement du sepsis

Le traitement de la septicémie était pertinent pendant toute la période d'étude de cette pathologie. Le nombre de méthodes utilisées pour le traiter est énorme. Cela peut s'expliquer en partie par la nature hétérogène du processus septique.

Les changements décisifs dans la technique de traitement ont eu lieu après que des définitions cohérentes de la septicémie, de la septicémie sévère et du choc septique ont été acceptées. Cela a permis à différents chercheurs de parler la même langue en utilisant les mêmes concepts et termes. Le deuxième facteur le plus important a été l'introduction des principes de la médecine factuelle dans la pratique clinique. Deux de ces circonstances ont permis de développer des recommandations scientifiques pour le traitement du sepsis, publiées en 2003 et appelées «Déclaration de Barcelone». Il a annoncé la mise en place d'un programme international connu sous le nom de «Mouvement pour un traitement efficace de la septicémie» (Surviving Sepsis Campaign).

Les recommandations méthodologiques proposées reposent sur une analyse des résultats d'études cliniques réalisées par des experts de 11 grandes associations professionnelles mondiales et réparties en fonction de leur niveau de preuve.

Conformément aux directives, les activités suivantes sont proposées.

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Examen microbiologique

Tous les échantillons pour les examens microbiologiques sont prélevés immédiatement après l'admission du patient, avant le début du traitement antibiotique. Au moins deux échantillons de sang doivent être prélevés. Un échantillon de sang est prélevé par ponction de la veine périphérique, et le second - à partir du cathéter veineux central (s'il est installé plus tôt). Des études microbiologiques ont également envoyé des échantillons de fluides corporels (urine, si vous définissez un cathéter urinaire, ou il y a de bonnes raisons d'exclure la probabilité d'infection du système urinaire), le secret de l'arbre bronchique, la décharge de la plaie et d'autres échantillons conformément à la clinique principale pathologie.

Soins intensifs primaires

Sont dirigés sur la réalisation dans les 6 premières heures de traitement intensif (les actions commencent à être effectuées immédiatement après le diagnostic) des valeurs suivantes des paramètres:

• CVP 8-12 mmHg;
• BP moyen> 65 mmHg;
• quantité de sortie d'urine> 0,5 ml / (kghh);
• saturation du sang veineux mélangé> 70%.

Si la transfusion de divers milieux de perfusion n'atteint pas l'élévation de CVP et le niveau de saturation du sang veineux mélangé aux chiffres indiqués, il est recommandé que:

• transfusion d'érythromasse à un niveau d'hématocrite égal à 30%;
• perfusion de dobutamine à la dose de 20 mcg / kg par minute.

La mise en œuvre de cet ensemble de mesures permet de réduire la létalité de 49,2 à 33,3%.

Traitement antibactérien

Le traitement avec des antibiotiques à large spectre commence dans la première heure après le diagnostic. Le choix d'un médicament antibactérien est basé sur les données d'examen du patient avec une évaluation de l'agent pathogène probable et en tenant compte des données de la surveillance locale de la microflore de l'hôpital (département).

En fonction des résultats des études microbiologiques obtenues après 48-72 heures, le schéma des médicaments antibactériens utilisés est révisé pour sélectionner un traitement plus étroit et plus ciblé.

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Contrôler la source de l'infection

Chaque patient présentant des signes de sepsis sévère doit être soigneusement examiné afin de détecter la source du processus infectieux et d'effectuer des mesures de contrôle à la source appropriées, qui consistent en trois groupes d'interventions chirurgicales:

1. Drainage de la cavité de l'abcès. Un abcès est formé par l'initiation d'une cascade inflammatoire et la formation d'une capsule de fibrine entourant un substrat liquide constitué de tissus nécrotiques, de leucocytes polymorphonucléaires et de micro-organismes et est bien connu des cliniciens sous le nom de pus. Le drainage de l'abcès est une procédure obligatoire dans le traitement, cependant, la technique de sa réalisation subit une certaine évolution. La tendance principale au cours des dernières années a été le drainage de l'abcès à l'aide d'un appareil à ultrasons ou d'une tomodensitométrie, ainsi qu'à l'aide d'interventions endovidéo-chirurgicales. L'utilisation de la technologie de navigation moderne réduit considérablement le risque de chirurgie en raison d'une réduction du traumatisme tissulaire.
2. Traitement chirurgical secondaire (nécrotomie). L'élimination des tissus altérés nécrotiques impliqués dans le processus infectieux est l'une des tâches principales dans la maîtrise de la source. Seulement après avoir effectué un traitement chirurgical complet, il est possible de contrôler le processus infectieux local et, par conséquent, de réduire la gravité de la réaction systémique. Malgré le fait que les manifestations des effets de la «tempête de cytokine» peuvent être exprimées dans une large mesure, et parfois déterminer un résultat défavorable, l'opération d'élimination des tissus infectés nécrotiques doit être considérée comme une tâche prioritaire. La question reste floue quant à l'étendue de la nécrectomie en l'absence de processus infectieux dans les tissus dévitalisés. L'expansion de la portée de l'intervention chirurgicale est contre-indiquée en l'absence de démarcation.
3. Enlèvement des corps étrangers qui soutiennent (initient) le processus infectieux. En chirurgie reconstructive moderne et le remplacement sont largement utilisés divers implants: valves cardiaques artificielles, stimulateurs cardiaques, les stents, le métal, les implants dentaires, etc. Il est prouvé que, en présence d'un corps étranger en grande partie réduit nombre critique microbienne nécessaire au développement du processus d'infection .. A la surface de corps étrangers, un certain nombre de micro-organismes forment des biofilms (colonies de certaines variétés de staphylocoques), qui réduisent fortement l'efficacité des antibiotiques. Indications pour l'élimination des corps étrangers impliqués dans ce processus infectieux, doivent être formulées en tenant compte à la fois le côté positif de la chirurgie (ablation de la source d'infection) et négative - réintervention blessures (afin d'éliminer certains types de stimulateur cardiaque nécessite une intervention chirurgicale à cœur ouvert), et la déficience de la fonction prothétique (parfois, par exemple, avec l'endocardite des valves artificielles, de telles manipulations mettent la vie en danger).

Les études réalisées, basées sur les principes de la médecine factuelle, indiquent que l'algorithme pour traiter deux formes d'infections chirurgicales peut être considéré comme prouvé.

Il est prouvé que l'opération conduite avec fasciite nécrosante au bout de 24 heures ou plus après le diagnostic donne une réduction de la mortalité à 70%, et la mise en fonctionnement à 24 heures - une mortalité réduite à 13%. Un point fondamentalement important est la nécessité de stabiliser les indicateurs hémodynamiques (pas de normalisation!). Il convient de noter que l'intervention chirurgicale pour éliminer la zone de nécrose se réfère à des mesures de réanimation, et plus tôt l'opération est effectuée, plus les chances du patient sont grandes. Les interventions opératoires menées tardivement en présence d'une image détaillée de l'ICE et de la défaillance de plusieurs organes n'ont pas entraîné de diminution de la mortalité.

Il est également prouvé qu'une opération précoce avec une nécrose pancréatique sévère n'améliore pas les résultats du traitement. Les indications de la chirurgie sont formulées par la fin de la deuxième semaine d'apparition (exception - forme d'obturation pancreatonecrosis obstructive cholédoque toute genèse dans le mamelon Vater) en l'absence d'infection de la prostate. Deux méthodes sont devenues les normes dans le diagnostic du processus infectieux dans les tissus nécrotiques du pancréas. La première est une biopsie à l'aiguille fine sous la surveillance d'une échographie ou d'une tomodensitométrie suivie d'une coloration de Gram. La deuxième méthode, de plus en plus répandue et fondée sur la preuve, est une évaluation dynamique du niveau de procalcitonine. Cette méthode semi-quantitative est assez simple et, probablement, prendra une place digne dans le travail pratique des hôpitaux chirurgicaux dans un proche avenir. Actuellement, il prétend être le «gold standard» en raison de sa grande spécificité et sensibilité, de son faible traumatisme (1 ml de sérum ou plasma suffit) et de sa forte représentativité.

Les principaux domaines de traitement de la septicémie et des chocs septiques, qui ont reçu une base de preuves et reflété dans les documents "Mouvement pour un traitement efficace de la septicémie," comprennent:

• traitement par perfusion;
• l'utilisation de vasopresseurs;
• traitement inotrope;
• l'utilisation de petites doses de stéroïdes;
• l'utilisation de la protéine C recombinante activée;
• traitement de transfusion;
• ALV algorithme pour lésion pulmonaire aiguë / syndrome de détresse respiratoire adulte (SAD / ARDS);
• protocole de sédation et d'analgésie chez les patients atteints de sepsis sévère;
• le protocole de contrôle glycémique;
• protocole de traitement de l'arthrite;
• protocole pour l'utilisation du bicarbonate;
• la prévention de la thrombose veineuse profonde;
• la prévention des ulcères de stress;
• conclusion.

A la fin du XX siècle. Trois questions pendant des siècles problème insoluble pour les cliniciens, et en particulier les chirurgiens, réduit à néant de nombreuses opérations brillantes dans diverses maladies, des blessures et des blessures, - l'inflammation, infection et un sepsis - ont été présentés comme un système intégré. Les idées modernes sur la pathogénie de l'inflammation nous permettent d'affirmer que cette réaction est uniforme pour tous les types de dommages et, de plus, est nécessaire pour la restauration de l'organisme après une opération antérieure ou un traumatisme. Cela a été clairement démontré par de nombreuses expériences dans lesquelles, d'une manière ou d'une autre, la réponse inflammatoire à une blessure insignifiante des tissus mous chez l'animal expérimental a été déconnectée. Si dans le groupe témoin tous les sujets étaient capables de surmonter indépendamment les conséquences de la blessure, alors dans le groupe expérimental tous les animaux sont morts.

Dans les idées modernes sur le processus infectieux, il n'y a toujours pas de clarté définitive aujourd'hui. Ingress des micro - organismes dans le canal de la plaie conduit à une contamination microbienne, mais de nombreuses études au cours de la Seconde Guerre mondiale, divers conflits locaux, l'expérience des chirurgiens-temps de paix soutiennent que la microflore, contaminer la plaie, colonisant il (végétant dans la plaie) et provoque le processus infectieux - trois différents concepts Seules des doses extrêmement élevées de micro - organismes lorsque leur nombre est supérieur à 10 ⁶ par 1 g de tissu entrant dans la plaie lors d'une infection expérimentale ou, par exemple, dans la pratique clinique dans les plaies laissées moitié du côlon, peuvent immédiatement surmonter micro - organismes des barrières de protection. Heureusement, de tels cas sont rarement observés dans la pratique. La nécessité d' une différenciation de la contamination microbienne, microflore des plaies et de la microflore, causée par un processus infectieux doit être particulièrement conscient clairement de l'analyse des données d'études microbiologiques de blessure, ainsi que l' analyse des causes des complications infectieuses.

Avec l'approche moderne de la compréhension de la pathogenèse de la septicémie, il est défini comme une réponse inflammatoire systémique au processus infectieux. Cette interprétation provoque dans un certain nombre de cas une réaction ambiguë. En effet, chaque lésion est accompagnée d'une inflammation au niveau local et systémique (signes d'inflammation systémique).

L'inflammation est une composante essentielle de la régénération réparatrice, sans laquelle le processus de guérison est impossible. Cependant, selon tous les canons du traitement moderne de la sepsie, il doit être considéré comme un processus pathologique qui doit être combattu. Cette collision est bien comprise par tous les principaux spécialistes de la septicémie, donc en 2001, une tentative a été faite pour développer une nouvelle approche du traitement de la septicémie, qui continue et développe essentiellement la théorie de R. Bon. Cette approche a été appelée le «concept PIRO» (PIRO - résultat de la réponse à une infection par prédisposition). La lettre P indique une prédisposition (facteurs génétiques précédant les maladies chroniques, etc.), ET - infection (microorganismes, localisation du processus, etc.), P - résultat (résultat du processus) et O-réponse (la nature de la réponse des différents systèmes organisme pour l'infection). Cette interprétation semble très prometteuse, cependant, la complexité, l'hétérogénéité du processus et l'extrême étendue des manifestations cliniques n'ont pas permis d'unifier et de formaliser ces caractéristiques à ce jour. Réalisant toutes les limites de l'interprétation proposée par R. Bon, il est largement utilisé sur la base de deux concepts.

Tout d'abord, sans aucun doute, la septicémie sévère est le résultat de l'interaction de micro-organismes et d'un macro-organisme, qui a entraîné une violation des fonctions d'un ou plusieurs principaux systèmes de survie, reconnue par tous les scientifiques impliqués dans ce problème.

En second lieu, la simplicité et la facilité de l'approche utilisée dans le diagnostic de la septicémie sévère (critères de réponse inflammatoire systémique, processus infectieux, les critères pour le diagnostic de défaillance d'un organe) a permis d'allouer plus ou moins groupe homogène de patients.

L'utilisation d'une telle approche a permis de se débarrasser de concepts tels que "septicémie", "septicopyémie", "chroniosepsis", "choc septique réfractaire".

Les réalisations les plus importantes de la mise en œuvre pratique de l'approche de la compréhension de la septicémie, proposé par R. Bong, était d'obtenir des données objectives sur l'épidémiologie de la septicémie, pour la première fois montré que l'incidence du sepsis sévère est supérieure à l'incidence de l'infarctus du myocarde et de mortalité dans le sepsis sévère est supérieure à la mortalité par infarctus du myocarde.

De même, et peut-être plus important, le résultat pratique de la mise en œuvre de cette approche a été le développement de méthodes scientifiquement fondées de traitement du sepsis sévère sur la base des principes de l'épidémiologie clinique et de la médecine factuelle. La Déclaration de Barcelone, qui a déterminé objectivement les algorithmes de traitement pour les patients atteints de sepsis sévère, a largement contribué à compenser de nombreuses spéculations sur l'utilisation de diverses méthodes pour le traitement de la septicémie. Ainsi, en particulier, bon nombre des méthodes d'immunocorrection proposées, qui sont extrêmement utilisées dans la pratique médicale russe, n'ont pas été confirmées. La seule méthode qui a reçu une justification théorique de l'immunocorrection dans la septicémie est le traitement immuno-substitutif passif. Les essais cliniques conduits ont révélé

• données incohérentes lors de l'utilisation d'IgG, ce qui ne nous permet pas de recommander g
• ses préparatifs à ces fins. Le seul qui a reçu la base de preuves
• méthode - l'utilisation d'immunoglobulines enrichies, contenant des IgG, IgM, IgA.

L'utilisation de méthodes d'hémocorrection extracorporelle (hémodialyse ou hémofiltration continue), largement répandue en Russie, n'a été démontrée que dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë.

La Déclaration de Barcelone sur la réduction de la mortalité par septicémie sévère de 25% sur 5 ans, à la suite de l'introduction de principes de traitement fondés sur des preuves, est encourageante. Les efforts des spécialistes devraient viser à améliorer l'efficacité du traitement pour cette catégorie de patients extrêmement sévère. Aujourd'hui, cela est possible si les efforts des scientifiques de différentes spécialités sont combinés sur la base des décisions de la Conférence de conciliation et la théorie de la pathogenèse du sepsis développé sur leur base. Cependant, il existe encore de nombreux problèmes non résolus liés au diagnostic précoce et à la surveillance de la septicémie, la possibilité de sa prédiction précoce et efficace.

Comme l'une des tendances importantes dans le développement de tendances positives dans le traitement de la septicémie sévère, nous pouvons nommer l'approche immunophysiologique, axée sur l'interaction des médiateurs génétiquement déterminés d'une réponse inflammatoire systémique individuelle.

Il n'est pas un équilibre mathématiquement vérifié de cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires compensatoires, et sur la coopération dans le processus unique de médiateurs conducteurs stimulant ligantnoe inhibiteur, adjuvant et parfois l'action déterminante. Ici, peut-être, il convient de rappeler le jugement que nous avons reçu du siècle dernier que la vie est «une symphonie exécutée par l'orchestre des médiateurs d'instruments». Chaque instrument de la partition a sa propre partie musicale, et ensemble ils créent un son polyphonique synchrone. Puis naît un miracle, combinant le début créatif du compositeur, l'interprétation créative du chef d'orchestre et la perception individuelle créative de l'auditeur. La réaction inflammatoire systémique est donnée à la partie culminante de la «symphonie de la vie», son apothéose. Peut-être cette assimilation de faciliter la compréhension Immunophysiologie inflammation infectieuse systémique individuelle, d'une part, et la pathogenèse de la septicémie - de l'autre.

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