Traitement de l'ostéomyélite

Chez tous les patients sous ostéomyélite, le traitement repose sur les principes de la prise en charge chirurgicale active des plaies purulentes et combine des mesures conservatrices et chirurgicales.

L'option de traitement idéale est une approche globale avec la participation de spécialistes en chimiothérapie, traumatologie, chirurgie purulente, chirurgiens plasticiens et, si nécessaire, d'autres consultants médicaux.

Traitement intensif multicomposant est entièrement réalisée chez les patients présentant des manifestations communes de l'inflammation - septicémie et plaies étendues. Il comprend les domaines suivants: perfusion, désintoxication et hémodynamique antibactérienne, soutien respiratoire et nutritionnel; immunocorrection; la prévention de la thrombose veineuse profonde et la formation d'ulcères de stress du tractus gastro-intestinal (recommandations du RAAS, 2004).

Le traitement chirurgical de l'ostéomyélite

Actuellement, le traitement chirurgical de l'ostéomyélite repose sur plusieurs principes de base généralement acceptés:

• traitement chirurgical radical;
• ostéosynthèse stable;
• le remplacement des cavités osseuses par des tissus bien vascularisés;
• assurer le remplacement complet des défauts des tissus mous. Le traitement chirurgical d'un foyer purulent. Son but est d'enlever
• tissus non viables et infectés, y compris les sites osseux nécrotiques. Le traitement osseux est effectué jusqu'à l'apparition d'un saignement de l'os (un symptôme de "rosée sanglante"). Le segment nécrosé de l'os peut être facilement détecté, mais une grande habileté est nécessaire pour identifier l'os non viable et le matériel infecté dans le canal médullaire. Pendant le premier et tous les traitements suivants, répétez une biopsie pour la plantation et l'évaluation cytologique.

Selon le tableau clinique et les résultats de l'examen, différents types de traitement chirurgical du foyer nécrotique purulent sont réalisés. Ils comprennent:

• séquestrectomie - une opération dans laquelle l'excision de la fistule se déplace avec la séquestration libre qui s'y trouve;
• séquestrectectomie - ablation des séquestres osseux avec résection des parois osseuses altérées;
• trépanation de l'os long avec une séectomie séquestrale - fournit un accès optimal aux séquestreurs situés dans le canal médullaire; effectuer des dommages mosaïques à l'os, en particulier avec une ostéomyélite hématogène;
• la trépanation ostéo-plastique d'un os long avec séquestralectomie et restauration du canal médullaire - est indiquée pour une localisation intra-osseuse d'un foyer nécrotique purulent;
• résection des os - la résection marginale est réalisée avec une destruction marginale du tissu osseux; fin et segmentaire - lorsque l'os long est blessé plus de la moitié de sa circonférence ou lorsque l'ostéomyélite et une fausse articulation sont combinées.

Même lorsque tous les tissus nécrotiques sont éliminés de manière adéquate, les tissus restants doivent toujours être considérés comme contaminés. L'intervention chirurgicale principale - séquestrectectomie - peut être reconnue comme une opération radicalaire conditionnelle. Pour améliorer l'efficacité du traitement chirurgical, des méthodes physiques de traitement des plaies sont utilisées, telles qu'un jet pulsé de solutions d'antiseptiques et d'antibiotiques, d'aspiration, d'ultrasons basse fréquence à travers des solutions d'antibiotiques et d'enzymes protéolytiques.

La chirurgie de l'ostéomyélite se termine généralement par un drainage par aspiration de la plaie, de la cavité osseuse et du canal médullaire avec des tubes perforés. La nécessité d'un drainage adéquat des plaies postopératoires se pose d'abord lorsqu'elles sont fermées. Le drainage en tant que méthode indépendante sans intervention chirurgicale radicale n'est pas décisif dans le traitement de l'ostéomyélite. S'il n'y a pas de confiance dans la nature radicale du traitement chirurgical, il est conseillé de tamponner la plaie.

Le succès de l'opération dépend en grande partie du traitement local, qui vise à prévenir la réinfection de la surface de la plaie avec des souches de micro-organismes hospitaliers hautement résistants. A cet effet, on utilise une base de pommade antiseptique soluble dans l'eau (Levosin, pommade 10% mafenidom, hinifuril, 1% pommade yodopironovaya et antiseptiques - yodopiron solution à 1%, 0,01% de solution de dioksidina 1% de solution de miramistina).

Après la chirurgie, un patient sous ostéomyélite reçoit un repos au lit et une position élevée du membre pendant 2 semaines. Immédiatement après l'opération, un traitement anticoagulant est prescrit (héparine sodique, fractiparine, klexan), qui se poursuit pendant 7-14 jours. Ensuite, le traitement est poursuivi à l'aide de désagrégeants. Si nécessaire, des antibiotiques sont prescrits jusqu'à 6 semaines après le dernier traitement chirurgical. Pendant le traitement, l'antibiothérapie peut être modifiée en fonction des résultats des cultures et d'autres données cliniques. Après l'opération, un contrôle radiologique mensuel est effectué pour évaluer la formation de régénérations osseuses et la fusion fracturaire.

Méthodes d'immobilisation

Le traitement des patients atteints d'ostéomyélite chronique persistante et difficile à traiter en présence de non-perturbation et de défauts tissulaires a toujours posé un problème complexe aux cliniciens. L'ostéosynthèse externe est le moyen de fixation le plus sûr et le plus universel dans le traitement des patients atteints de cette forme de la maladie. Dans le cas d'une ostéomyélite hématogène, il est recommandé de porter plusieurs orthèses pendant une longue période, avec des opérations d'épargne subséquentes.

Ostéosynthèse externe

La fixation externe lors du remplacement des défauts osseux segmentaires dans ostéomyélite - une continuation de la méthode de ostéosynthèse perosseous-distraction de compression dosées, le projet GA Ilizarov pour le remplacement des défauts segmentaires des os longs. Cette méthode est basée sur le principe de distraction ostéogenèse, qui se traduit par la reproduction de ses propres os avec la restauration de son anatomie et la fonction. Greffon osseux vascularisé est formé par une ostéotomie sous-périostée demi-fermé plus longue survie des fragments d'os, suivi par l'étirement progressif de remplir un défaut osseux. Perfusion fragment osteotomised enregistré en raison de périoste et les tissus mous sur le greffon de type permanent pédicule. Au début de la période post-opératoire nonfree greffon osseux vascularisé dosé (1 mm / jour) est déplacé dans un défaut osseux de long. En distraction simple au cours du processus dans la diastase résultante formée entre les fragments d'os de l'os régénérer la répétition complète dans sa forme en coupe de l'os long anatomique dans la zone de l'ostéotomie avec formation ultérieure du canal médullaire et cortical. Il convient de noter que lors de l'ostéotomie metaepiphysis fragment proximalement osteotomised dans l'approvisionnement en sang à la majorité des cas en cause, et aa. Nutriciae.

Cette méthode de remplacement du défaut des os longs diffère de tous les autres sujets en ce qu'elle n'exige pas l'utilisation de greffes, de corps étrangers et de lambeaux compliqués. Le défaut des tissus mous est progressivement remplacé par les tissus environnants entourant la plaie, la plaie est fermée par la peau, et le défaut osseux est rempli de régénération osseuse. En même temps, un bon apport sanguin et une innervation des tissus demeurent, ce qui contribue à leur résistance à l'infection purulente. Dans 96% des cas de l'ostéomyélite post-traumatique des os longs ce type d'opérations reconstructives permet de restaurer l'intégrité anatomique et fonctionnelle du membre atteint.

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Substitution des défauts des tissus mous

La fermeture adéquate des défauts des tissus mous autour des os est une condition nécessaire pour le traitement de l'ostéomyélite. Pour les blessures étendues et les défauts des tissus mous, si possible, la plaie est fermée avec des tissus locaux. Il y a les méthodes suivantes de plastiques:

• greffe de peau libre;
• rabat sur la jambe d'alimentation temporaire (façon italienne);
• rabat de tige migrateur sur Filatov;
• volet sur un pédicule vasculaire d'alimentation constante.

Les petits défauts des tissus mous peuvent être fermés par un rabat de peau fendue. Cette méthode est simple, plastique et fiable. En même temps, il a quelques inconvénients: en raison de l'absence de ses propres plaques d'approvisionnement en sang dans la lointaine époque a vu le développement du tissu conjonctif avec la formation de cicatrices rugueuses à peau fine, qui souvent ulcérer. La transplantation épidermiques n'est pas particulièrement devrait être à nu les os, les muscles et les tendons nus depuis le retrait ultérieur du fait et la ténacité du greffon peut se produire un trouble fonctionnel secondaire grossier que la rigidité et contractures.

Un lambeau cutané de peau entière n'a pas les défauts mentionnés du lambeau épidermique. Il est plus résistant aux traumatismes et plus mobile. Mais un inconvénient important de ce volet est une capacité beaucoup plus petite à l'engainer en raison de l'épaisseur. Prendre très rarement des lambeaux de peau de racine, pris ensemble avec la graisse sous-cutanée, ainsi leur application large devrait être considérée injustifiée.

Tige Filatov plaie plastique a un certain nombre de lacunes: la longueur des étapes de migration, position forcée du patient, ce qui réduit l'élasticité de la peau de la tige, la cessation de la fonction sécrétoire de la peau, ce qui réduit la vitesse du flux sanguin dans la tige avec le développement de son ischémie. Dans le cas d'une chirurgie plastique avec une trappe, le lambeau pris à distance doit faire plusieurs «pas» avant d'atteindre sa destination. La formation de grandes tiges n'est pas entièrement souhaitable à un jeune âge, car les cicatrices rugueuses restent dans les espaces ouverts. À l'heure actuelle, cette méthode n'est pratiquement pas utilisée pour remplacer les défauts étendus des tissus mous.

En présence de défauts profonds des tissus mous ou d'une gaine de tissu mou défectueuse, les lambeaux musculo-squelettiques ou musculaires locaux peuvent être transférés au défaut sur une tige d'alimentation constante provenant des zones voisines. Selon l'emplacement de la lésion, utiliser différents muscles: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tenseur du fascia lata, rectus femoris, vaste interne, vastus lateralis, gastrocnémien, soléaire, extenseur digitorum longus.

Cette méthode n'est pas réalisable dans les zones exemptes de gelée, en particulier dans la partie distale du tibia et du pied. Dans des situations similaires, la méthode de transdermomioplastie a été utilisée sur une tige d'alimentation temporaire. Le côté négatif de cette tactique est une longue position forcée et une restriction des mouvements du patient à la guérison du lambeau transféré. Le volet musculaire sur la jambe d'alimentation assure une fonction de drainage, empêche l'accumulation d'exsudat de la plaie dans la cavité osseuse et, en fin de compte, l'élimination de la cavité purulente.

À l'heure actuelle, le remplacement des défauts des tissus mous pendant ostéomyélite des os longs souvent les dispositifs utilisés ayant un type axial de l'approvisionnement en sang en raison de leur résistance aux infections. Il est généralement admis que la longueur du rabat ne doit pas dépasser sa largeur de plus de trois fois; à l'exception des rabats, qui se prolongent à travers la tige d'alimentation gros vaisseaux, dans laquelle le volet peut être longue et étroite. Ils conviennent aussi bien pour les matières plastiques et les matières plastiques libres, pour des blessures sur le pédicule vasculaire d'alimentation. Ceux-ci comprennent: torokodorsalny lambeau musculo (avec le déplacement av thorocodorsalis), scapulaires lambeau de peau-aponévrotique (av circonflexe scapula), dorsaux rabat Dorsal (av thorocodorsalis), lambeau de peau-aponévrotique inguinale (av epigástrica inférieure), la dermatologie et safenny fascial rabat (av saphenus), le rabat radial de la surface avant de l'avant-bras avec des navires septales (av de radialis), le rabat latéral d'épaulement (av collaterialis humérus postérieure).

Un lambeau vascularisé libre est approprié pour la fermeture immédiate des os nus, des tendons et des nerfs. Grâce à une bonne irrigation sanguine du lambeau, le processus infectieux local est rapidement supprimé. En outre, le lambeau tissulaire vascularisé est moins sensible à la sclérose, est plus élastique et convient à la fermeture d'importants défauts au niveau des articulations.

La transplantation de greffes libres avec l'utilisation de la technologie microvasculaire est utilisée uniquement dans les hôpitaux spécialisés, où l'équipement approprié et des spécialistes qualifiés sont disponibles. Selon la plupart des auteurs, il ne faut pas oublier que le plastique microchirurgie - est une opération complexe, longue et extrêmement temps associé à un plus grand risque de nécrose ischémique du lambeau à la suite d'une thrombose micro-anastomosé. L'utilisation d'un lambeau d'îlots est toujours préférable au plastique d'un lambeau libre, car il n'y a pas besoin de superposition d'anastomoses vasculaires. Par conséquent, la grande majorité des chirurgiens n'utilisent la greffe libre que dans les cas où l'utilisation de méthodes plus simples n'est pas possible.

La plasticité des défauts osseux

Un traitement chirurgical adéquat peut laisser un gros défaut dans l'os, appelé "patch mort". L'absence de l'approvisionnement en sang crée des conditions pour le développement ultérieur de l'infection. Le traitement en présence d'un site mort, formé après traitement, vise à arrêter l'inflammation et à maintenir l'intégrité du segment affecté. Le but du traitement est de remplacer l'os mort et le tissu cicatriciel par des tissus bien sanglants. Le plastique osseux néovascularisé gratuit pour le traitement de l'ostéomyélite est contre-indiqué. Lors de la transplantation du périoste, il faut garder à l'esprit que seule sa couche la plus profonde, dite cambiale, ou ostéogénique, directement adjacente à l'os, a des propriétés osseuses. Il est facile de séparer cette couche seulement chez les enfants; chez l'adulte, il est étroitement lié à l'os et ne peut pas être décollé. Par conséquent, en prenant une greffe périostée chez un sujet adulte, il devient une erreur de simplement la détacher avec un couteau, car seule la couche de surface entre dans la préparation.

Des volets locaux de tissu mou sur la jambe d'alimentation ou des lambeaux libres ont longtemps été utilisés pour remplir l'impasse. Contrairement aux lambeaux fasciaux et musculaires, le nombre de greffes osseuses vascularisées utilisées aujourd'hui est beaucoup plus faible. Ils sont généralement formés à partir des os péroniers ou iléaux. Une greffe libre de la greffe osseuse vascularisée de la crête iliaque sur les enveloppes de surface de l'os iliaque a été réalisée pour la première fois par J. Taylar et al. En 1975. L'utilisation du fragment de crête iliaque vascularisé est techniquement plus simple que l'utilisation de la greffe du péroné, mais la fermeture de lit donneur peut être accompagné du développement d'un grand nombre de complications, comme une hernie inguinale, hématome et lymphorrhée. Application greffes microvasculaires de côtes, les os radiaux et métatarse, la lame est limitée en raison de la taille insuffisante pour le transfert et les pauvres os de la qualité, l'inclusion de l'accessibilité dans le rabat de la peau et des muscles et des complications du site donneur.

Le premier traitement chirurgical des fémurs ostéomyélite chronique par lambeau libre vascularisé épiploon greffe avec une tamponnade vue a été réalisée en 1976 cavités japonaise microchirurgie de ostéomyélitiques d'une glande des auteurs d'expression figurative possède d'excellentes propriétés en plastique et est vaskulyarizatorom zone morte ".

La chirurgie plastique libre des défauts osseux avec des lambeaux vascularisés utilisant la technique microvasculaire est utilisée dans des cas exceptionnels lorsque les autres méthodes ne donnent pas un résultat positif.

Bioimplants dans le traitement de l'ostéomyélite chronique

Depuis 1893, date à laquelle G. Dreisman publie pour la première fois ses matériaux sur le remplacement des cavités osseuses par du gypse contenant 5% d'acide carbolique, de nombreuses suggestions semblent remplir les cavités de divers obturations. Pendant ce temps, un grand nombre de saisies de phoques et de rechutes de l'ostéomyélite ont provoqué une révision des points de vue sur l'utilisation de cette méthode. La méthode de remplissage des cavités osseuses s'est révélée pathogéniquement déraisonnable et inefficace et l'introduction de la plastie musculaire a perdu de son importance.

Cependant, l'idée de créer un matériau universel, facile à utiliser et non chirurgical proche de la structure du tissu osseux reste tentante. De nouvelles perspectives dans la résolution du problème du remplacement de la cavité osseuse résiduelle après une opération de désinfection radicalaire ouvrent l'utilisation de matériaux biocomposites biodégradables modernes. De tels implants servent de squelette destiné à la germination dans la zone du défaut des vaisseaux primaires et des ostéoblastes du lit osseux. Les ostéoconducteurs subissent graduellement une dégradation biologique et sont remplacés par un os nouvellement formé. Le représentant de cette classe de médicaments - le médicament "Collapan" - se compose d'hydroxyapatite, de collagène et de divers agents antimicrobiens immobilisés. Des études expérimentales ont montré qu'à la surface des granules «Collapse» implantés dans la cavité osseuse, un tissu osseux à part entière se forme par la suite sans formation de couches de tissu conjonctif entre les granules et les trabécules osseuses. L'immobilisation des agents antibactériens sur les granules d'hydroxyapatite favorise l'oppression de l'infection. Aux États-Unis, l'os spongieux broyé allogénique et le sulfate de calcium - «Osteoset» sont officiellement autorisés pour un usage clinique. En outre, il a été noté que deux autres médicaments - éponge de collagène et polylactide-polyglycolide (PLA-PGA) - ont un potentiel significatif pour une utilisation clinique.

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Choisir une méthode pour traiter l'ostéomyélite

La méthode de traitement de l'ostéomyélite est choisie en fonction du type de maladie. Dans l'ostéomyélite médullaire (type I), l'élimination complète du contenu infecté du canal médullaire nécessite une corticotomie ou une trépanation de l'os comme «résection définitive».

Un certain nombre d'auteurs croient qu'avec l'ostéomyélite médullaire, la modification de la méthode de Veer (1892) - la trépanation osseuse-plastique de l'os long est devenue l'opération de choix. Cette opération permet de donner un large accès au foyer lésionnel et d'effectuer une nécrectomie complète du séquestre, afin de restaurer la perméabilité du canal médullaire. Une telle interférence est considérée comme plastique, car il en résulte que des défauts tissulaires ne se forment pas et que l'intégrité de l'os n'est pas compromise.

Dans le traitement de la cavité des formes d'ostéomyélite chronique des os du fémur et du tibia, nous avons proposé une nouvelle modification de la trépanation os-plastique - l'opération "sac". L'essence de la méthode est qu'un "lambeau osseux" vascularisé est formé à partir de la paroi d'un os long sur un pédicule de tissu mou. En même temps sur le fémur, la valve musculo-musculaire-osseuse est créée, et sur le tibia est l'os de la peau. Pour ce faire, une ostéotomie longitudinale d'une longueur de 15 à 30 cm est pratiquée sur la lésion à l'aide de scies électriques: une paroi est disséquée complètement, l'autre à l'opposé des 2/3 de l'épaisseur. Les extrémités de la coupe à la scie s'étendent dans la direction transversale de 1-1,5 cm, une ostéotomie est obtenue sous la forme de la lettre "C". Dans la coupe de l'os insérer quelques ostéotomes, qui comme des leviers poussent la feuille osseuse sur le côté - ouvre un large accès au canal médullaire ou dans la cavité osseuse. L'os ressemble en même temps à un tapis ouvert. La séquesternectectomie est réalisée avant l'apparition du symptôme de "rosée sanglante" avec biopsie obligatoire pour les études bactériologiques et morphologiques. Lorsque le canal médullaire est oblitéré par une fraise, il est alésé jusqu'à ce que la perméabilité soit rétablie (Figure 36-3). L'accès à l'os de la cuisse - le long de la surface externe et antérieure-externe de la cuisse, au tibia - le long de la surface antérieure du tibia. Ceci produit une incision arquée moins traumatique de la peau sur la lésion. Les muscles s'exfolient, mais ne se croisent pas.

Le danger de perturbation de la circulation sanguine dans l'os nécessite un traitement soigneux du périoste. Par conséquent, ce dernier est disséqué par un scalpel le long de la ligne d'ostéotomie prospective, sans écailler l'os. Pour drainer le canal médullaire au-dessus et en dessous du volet osseux, deux trous d'un diamètre de 3-4 mm sont forés à l'aide d'une perceuse électrique. Grâce à eux, un tube traversant perforé est passé, dont les extrémités sont dirigées vers la peau par des incisions distinctes. En fonction de la situation clinique, le tube de drainage dans le canal médullaire peut être de 2 à 4 semaines, puis le lambeau osseux vascularisé est remis dans sa position initiale - le «sac» est fermé. La fixation du rabat est assurée par la couture de tissus mous.

Sur la cuisse, les tissus mous sont drainés par une seconde à travers un tube perforé, qui, avec un cours favorable, est enlevé 2-3 jours après l'opération. En cas de processus inflammatoire prononcé et en cas de doute sur la nature radicale du traitement chirurgical, la plaie est tamponnée. La plaie est fermée différée (7-10 jours) après un traitement chirurgical répété. Les sutures sont retirées le 10-14ème jour. Cette opération nous permet d'effectuer une séquestralectomie à part entière et de restaurer le canal médullaire sans créer de défaut dans les tissus sains. Après l'opération, un traitement antibactérien est obligatoire. Selon la situation clinique, sa durée est de 2-4 semaines.

L'alésage intra-osseux, en considérant une exécution technique simple, peut aussi avoir le droit d'exister comme une alternative aux méthodes complexes et traumatiques, donnant même de meilleurs résultats.

Avec l'ostéomyélite superficielle (type II) - l'accent est mis sur la fermeture des tissus mous après un traitement chirurgical. Selon l'emplacement et l'étendue du défaut, cela peut être fait en utilisant des tissus locaux ou nécessiter une greffe de tissu mou. Dans l'ostéomyélite chronique, l'utilisation de greffes musculaires est plus indiquée, car elles sont plus résistantes à l'infection purulente. Le traitement de l'ostéomyélite superficielle nécessite une expérience considérable avec le mouvement complexe des tissus mous. Le tissu mou ischémique est excisé et la surface de l'os nu est enlevée par tangente (décortication) jusqu'à ce qu'un symptôme de "rosée sanglante" apparaisse. Le plastique avec un rabat sur la jambe ou un rabat mobile libre est effectué simultanément ou en mode retardé.

Ostéomyélite localisée (limitée) (type III) combine les caractéristiques des deux types précédents - la séquestration corticale avec le processus inflammatoire dans la cavité médullaire. La plupart des lésions avec une ostéomyélite limitée sont post-traumatiques. Le traitement chirurgical pour ce type d'ostéomyélite comprend habituellement la séquestrectomie, la décompression médullaire, l'excision du tissu cicatriciel et la décortication de surface. Une fixation préventive est nécessaire en cas de risque de fracture après un traitement osseux étendu.

Le plastique musculaire joue un rôle important dans le traitement de cette forme d'ostéomyélite avec un traitement chirurgical et un traitement antibactérien. De nombreuses études cliniques ont prouvé l'efficacité des lambeaux musculaires locaux sur le pédicule vasculaire alimentaire et la transplantation de complexes tissulaires en utilisant des techniques microvasculaires pour remplacer les cavités osseuses dans l'ostéomyélite. Les conditions décisives pour une chirurgie plastique réussie sont le traitement chirurgical radical et le choix correct du lambeau, dont la taille permettrait de remplacer la cavité osseuse sans former d'espace «mort». Dans le traitement de l'ostéomyélite récurrente chronique des extrémités, en particulier lorsque le processus est localisé dans la métaphyse distale avec un processus prononcé de Rubcov dans les tissus mous, un épiploon important continue d'être utilisé. Possédant une grande résistance à l'infection purulente et à la plasticité, les lambeaux de la grande épiploon peuvent remplir de grandes cavités osseuses de forme irrégulière où le plastique cutané et musculaire local ne peut pas être appliqué. La dissuasion pour l'utilisation d'un épiploon important peut être le développement de diverses complications dans la zone donneuse - douleur abdominale, hernie et dommages aux organes abdominaux.

L'ostéomyélite diffuse (type IV) combine les caractéristiques des trois types précédents avec l'implication de l'ensemble du segment osseux et de la cavité de la moelle osseuse dans le processus inflammatoire. Toutes les fractures infectées sont référées à ce type d'ostéomyélite. L'ostéomyélite diffuse est plus souvent caractérisée par des lésions osseuses segmentaires. Les os de ce type sont instables sur le plan biomécanique avant et après le traitement chirurgical. Le risque de complications de la plaie et de l'os augmente significativement (fractures de croissance et pathologiques). Les méthodes utilisées dans le traitement de l'ostéomyélite diffuse sont complétées par une fixation obligatoire du membre avant ou après le traitement chirurgical. Dans les cas extrêmement graves, l'amputation est indiquée.

Le traitement chirurgical standard de l'ostéomyélite n'est pas réalisable dans tous les cas, et certains patients subissent un traitement conservateur ou effectuent une amputation. L'utilisation au cours des dernières années de méthodes de transplantation de lambeaux d'approvisionnement en sang, l'introduction de dispositifs de fixation externe, l'utilisation de distraction progressive contrôlée selon G.A. Ilizarov, l'utilisation d'implants modernes pour remplir les cavités osseuses et un traitement antibiotique adéquat ont créé les conditions d'un traitement chirurgical plus complet. Cela a entraîné une amélioration significative des résultats du traitement dans plus de 90% des observations.

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Traitement antibactérien de l'ostéomyélite

Un composant obligatoire du traitement complexe de l'ostéomyélite pendant plus de 60 ans reste le traitement antibactérien. Le traitement antibiotique de l'ostéomyélite, qui est par nature causale est choisie en fonction d'un certain nombre de facteurs - le type d'agent pathogène, de sa sensibilité au médicament, le médicament et les caractéristiques du corps du patient. Le traitement antibactérien est effectué dans tous les cas avec des préparations d'un large spectre d'action, en tenant compte de la composition spécifique (aérobies, anaérobies) et de la sensibilité de la microflore. Parallèlement à cela, aujourd'hui la majorité des principaux experts sont convaincus qu'avec l'ostéomyélite chronique, l'utilisation d'antibiotiques n'est pas efficace sans traitement chirurgical. Les fragments d'os infectés et non exsangues sont inaccessibles à l'action des médicaments et deviennent un excellent milieu nutritif pour la microflore pathogène. En même temps dans le sérum, la concentration de médicaments peut parfois atteindre des niveaux dangereux pour le patient. La préservation à long terme de mise au point purulente, l'utilisation sans discernement des antibiotiques conduit inévitablement à la sélection d'une flore d'épidémie à l'hôpital de ostéomyélitiques résistants aux groupes utilisés habituellement des antibiotiques, le développement de dysbiose et infection fongique à sa généralisation. Des études ont montré que chez les patients ayant une ostéomyélite chronique de violations de l'immunité ne dit pas pourquoi les médicaments immunosuppresseurs (alpha-2 interféron, immunoglobulines) est prescrit uniquement aux patients présentant des manifestations septiques.

Idéalement, l'utilisation de médicaments antibactériens devrait être basée sur les résultats d'une étude bactériologique élargie à partir de l'os obtenu par biopsie ou lors d'un traitement chirurgical. Chez les patients présentant une ostéomyélite forme fistuleuse en l'absence de processus purulente des manifestations et exprimé l'intoxication sans traitement antibiotique de traitement chirurgical est un comportement inapproprié. Cependant, s'il y a une situation clinique d'urgence (fractures ouvertes avec une vaste lésions des tissus mous, hématogène aiguë ostéomyélite), le traitement antibactérien ne doit pas être retardée en attendant les données de biopsie. Dans de tels cas, le médicament choisi de manière empirique sur la base de ce que la localisation et le degré de gravité de l'infection qui micro-organismes comme les germes suggestif ce que très probablement leur sensibilité aux agents antimicrobiens. Compte tenu des données d'activité contre les principaux pathogènes des infections chirurgicales, Organotropona et sécurité des antibiotiques, en ce moment, ainsi que des médicaments traditionnels (. Carbenicillin, gentamicine, lincomycine, etc.), nommer un nouveau groupe - fluoroquinolones, carbapénèmes et glycopeptides.

De bonnes perspectives avec bien sûr compliqué de ostéomyélite est apparu avec l'introduction dans la pratique clinique des médicaments du groupe des fluoroquinolones, car ils ont une bonne Organotropona aux os et des tissus mous. Le traitement oral avec des fluoroquinolones dans les infections gram-négatives est largement utilisé chez les patients adultes atteints d'ostéomyélite. Les fluoroquinolones peuvent mener à bien de longues périodes de thérapie par étapes (intraveineuse-intérieure). Application d'une fluoroquinolone II génération (péfloxacine, la ciprofloxacine, l'ofloxacine, Lomefloxacin) dans une ostéomyélite chronique est moins efficace, étant donné que ces médicaments ont une faible activité contre streptocoque, et enterokokkokov anaérobies. Quinolones III génération (lévofloxacine, la gatifloxacine) actives contre les streptocoques, mais un effet minimal sur les anaérobies.

Actuellement, il a une longue expérience dans l'utilisation des céphalosporines dans le traitement des patients atteints de ostéomyélite aiguë et chronique. La plupart des chercheurs préfèrent ceftriaxone - III céphalosporines génération, stable aux bêta-lactamases, un large spectre d'action, agissant sur les bactéries aérobies et anaérobies certains Gram positif et Gram négatif. Ceftriaxone avantage par rapport à d'autres antibiotiques bêta-lactamines - longue demi-vie (environ 8 heures), ce qui permet à une seule administration au cours de la journée pour maintenir sa concentration antimicrobienne. Parmi les médicaments existants pour le traitement des tissus mous et l'ostéomyélite lésion purulente étendue à détecter les associations de la plaie de micro-organismes anaérobies et aérobies utiliser efficacement les céphalosporines III (céfotaxime, ceftriaxone) et IV (générations de céfépime), les carbapénèmes (imipénème) + cilastatine et en association avec la clindamycine nétilmicine, ciprofloxacine ou Dioxydinum.

L'introduction dans la pratique clinique de la préparation du groupe oxazolidone - linézolide, un antibiotique pour une utilisation par voie orale et intraveineuse, élargit les possibilités de traitement des patients atteints ostéomyélite, causées par des souches hautement résistantes à Gram positif, y compris les staphylocoques résistants à la méticilline. Bonne pénétration du linézolide dans le tissu osseux, l'activité contre les entérocoques résistant à la vancomycine met le médicament en premier lieu dans le traitement des patients atteints de divers ostéomyélite localisation et l'origine, l'infection après les prothèses articulaires.

Bien que le moment optimal de l'antibiothérapie pour l'ostéomyélite n'ait pas été clairement déterminé à ce jour, la plupart des spécialistes utilisent des médicaments pendant 4 à 6 semaines. Ceci est dû au fait qu'après 4 semaines après le traitement chirurgical, il se produit une revascularisation du tissu osseux. Cependant, il convient de noter que les échecs ne dépendent pas de la durée du traitement antibiotique, mais sont principalement associés à l'émergence de souches résistantes ou à un traitement chirurgical inadéquat. Dans certains cas, lorsque le traitement chirurgical n'est pas réalisable, comme par exemple en cas d'infection autour d'implants orthopédiques, des traitements plus longs d'antibiothérapie suppressive sont effectués. Les médicaments idéaux pour cela devraient avoir une bonne bioaccumulation, avoir une faible toxicité et avoir de bonnes propriétés organotrope pour le tissu osseux. Pour ce faire, utiliser la rifampicine en combinaison avec d'autres antibiotiques, l'acide fusidique, l'ofloxacine, le co-trimoxazole. Le traitement suppressif est effectué jusqu'à 6 mois. Si une rechute se produit après l'arrêt du traitement, un nouveau traitement inhibiteur à long terme avec des antibiotiques commence.

À l'heure actuelle, l'administration intra-artérielle et endolymphatique d'antibiotiques pour l'ostéomyélite a été abandonnée. Il existe une tendance à augmenter l'utilisation des formes posologiques pour l'administration orale et topique. Sur la base des résultats de nombreux essais cliniques, une efficacité élevée avec la clindamycine, la rifampicine, le cotrimoxazole et les fluoroquinolones s'est avérée efficace. Ainsi, la clindamycine, qui est active contre la plupart des bactéries Gram-positives, est utilisée à l'intérieur après un traitement intraveineux initial (1-2 semaines).

Pour éviter le développement d'infections fongiques, ainsi que des médicaments anti-bactériens dans chaque cas prescrire nystatine, kétoconazole ou fluconazole. Pour maintenir le traitement de l'écologie intestinale normale inclusion nécessaire complexe monocomposant (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multicomposant (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) et combinés (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotiques.

Le succès du traitement de l'ostéomyélite dépend en grande partie de l'antibiothérapie locale visant à prévenir la réinfection de la surface de la plaie par des souches hospitalières de microorganismes hautement résistantes. À ces fins au cours des dernières années, utilisé avec succès:

• onguent antiseptique sur une base soluble dans l'eau - Levosin, 10% mafenidom de pommade, 5% dioksikol de pommade dioksidinovuyu, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu pommade à 1% (povidone-iode pommade), et des pommades protogentin lavendula;
• antiseptiques - solution à 1% d'iodopyrone (povidone-iode), solution à 0,01% du monde de la mystine, solution de dioxygène à 1%, solution de polyhexanure à 0,2%;
• aérosols moussants - aminitrosol, dioxisole;
• plaies: gentacil, algipor, algimaf.

Le traitement des patients atteints d'ostéomyélite impose la nécessité d'utiliser non seulement de nouveaux médicaments antibactériens, mais aussi des moyens alternatifs de leur introduction. Il est prometteur d'utiliser divers bioimplants pour administrer des antibiotiques directement à l'os. Selon la situation clinique, ces médicaments à action prolongée peuvent être utilisés comme une alternative à l'antibiothérapie systémique, et en complément. Les bioimplants ont des avantages par rapport à la thérapie antibactérienne systémique, dans laquelle la pénétration du médicament est difficile dans un os pauvre en sang dans le foyer inflammatoire. Ces médicaments pendant une longue période (jusqu'à 2 semaines) capable de créer une forte concentration du médicament dans le tissu osseux sans effet secondaire systémique indésirable du médicament sur l'organisme entier. À ce jour, les transporteurs les plus communs à l'efficacité prouvée des antibiotiques considérés comme implants non biodégradables (ciment PMMA et « Septopal ») et biodégradable (gentatsikol, CollapAn, moulus allogénique os spongieux, « OSTEOSET »). Pour l'activité antimicrobienne, ces médicaments sont à peu près les mêmes. Le principal avantage des implants biodégradables est l'absence de nécessité d'éliminer les porteurs d'antibiotiques après la libération des médicaments.

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