Maladie adhésive

La maladie d'adhérence - un syndrome causé par la formation d'adhérences dans la cavité péritonéale en raison des maladies transférées, des blessures ou des opérations chirurgicales, est caractérisée par de fréquentes attaques d'obstruction intestinale relative.

Les adhérences postopératoires restent généralement la partie la plus difficile de la chirurgie abdominale. Le nombre total de ces complications atteint, selon les données publiées. 40% ou plus. La plupart d'entre elles nécessitent une intervention chirurgicale répétée, souvent beaucoup plus traumatisante et dangereuse que l'opération initiale.

Malgré l'abondance de littérature spécialisée sur ce problème, les soins de santé pratiques ne disposent pas encore de méthodes suffisamment objectives, simples et sûres pour diagnostiquer une telle maladie commissurale, ainsi que des méthodes efficaces de traitement rationnel et de prévention.

Les difficultés de diagnostic rendent difficile le choix de la tactique de traitement, surtout au moment de décider de la ré-intervention. Dans ce numéro, les opinions des auteurs sont radicalement divisées - de la réapparotomie ou de la luxation de la cavité abdominale ouverte (laparostomie) nécessaire au début (ou au programme) à l'application des relaparotomies tardives. En même temps, tous les cliniciens s'accordent à dire que la réapparotomie appartient à la catégorie des interventions chirurgicales avec un haut degré de risque opérationnel effectué dans le groupe de patients le plus complexe et le plus affaibli. Ceci, à son tour, détermine les taux de mortalité qui composent après de telles opérations, selon des données différentes de 8 à 36%.

Il convient de noter que la majorité absolue des chirurgiens praticiens restent sur la position que la maladie adhésive doit être traitée par une large relaparotomie. En même temps, l'intersection des cordes serrantes et la séparation des fusions intestinales dans l'obstruction intestinale sauve certainement la vie du patient, mais provoque inévitablement la formation d'adhérences en nombre encore plus grand. Ainsi, le patient est à risque de ré-intervention, augmentant à chaque intervention.

Une tentative pour rompre ce cercle vicieux a été l'artificialisation de Noble proposée à l'aide de sutures séreuses-musculaires, conçues pour empêcher l'emplacement désordonné des boucles intestinales et l'obstruction. En raison du grand nombre de complications et de mauvais résultats à long terme, cette opération n'est pratiquement plus utilisée.

Les méthodes d'influence conservatrice sur la pathogenèse des adhérences postopératoires pour la prévention et le traitement ont également été insuffisamment développées.

La maladie adhésive est une condition pathologique causée par la formation d'adhérences dans la cavité abdominale après une intervention chirurgicale, un traumatisme et certaines maladies.

La maladie adhésive peut être de deux formes:

• congénitale (rare) comme anomalie du développement sous forme de fusions inter-intestinales planes (cordons de Lane) ou de fusions entre les parties du côlon (membrane de Jackson);
• acquise après une intervention chirurgicale, un traumatisme à une hémorragie en feuille péritoine viscéral, l'inflammation peritoneale (viscéro, la péritonite, les transitoires inflammatoires periprotsessah organes internes).

Code de la CIM-10

• K56.5. Adhésions intestinales [adhérences] avec obstruction.
• K91.3. Obstruction intestinale postopératoire.

Quelles sont les causes d'une maladie d'adhérence?

Après l'étape de formation d'un processus pathologique dans la cavité abdominale favorise longue parésie intestinale, la présence de tampons et des drains, en entrant dans la cavité abdominale de substances irritantes (antibiotiques, sulfamides, le talc, l'iode, un alcool, et d'autres.), Le sang résiduel, en particulier infectés, l'irritation du péritoine pendant la manipulation (par exemple, ne pas effacer l'exsudat, mais l'essuyer avec un tuffer).

La prévalence et la nature du processus pathologique peuvent être différentes: limitées par la zone d'opération ou l'inflammation, délimitant parfois tout le fond de la cavité abdominale, le plus souvent la cavité du petit bassin; sous la forme de souder l'organe enflammé (vésicule biliaire, boucle intestinale, estomac, omentum) à la paroi abdominale antérieure; sous la forme de brins séparés (extrusions) attachés en deux points et conduisant à la compression de la boucle intestinale; sous la forme d'un processus extensif qui capture toute la cavité abdominale.

Comment l'adhésion se développe-t-elle?

L'adhésion est une pathologie très complexe, elle ne peut être résolue sans une compréhension claire des processus qui se déroulent dans la cavité abdominale.

Selon la recherche moderne, la protection des processus cellulaires est lancé divers moments endommageant intrapéritonéale - la chirurgie, les traumatismes, les processus inflammatoires d'origines diverses sont développées avec la participation directe des principaux « générateurs » de cellules inflammatoires - le péritoine et épiploon. Ils fournissent les mécanismes les plus importants de la défense cellulaire du point de vue de la phylogenèse.

Dans ce numéro, nous devrions nous pencher sur les dérivés des monocytes - les macrophages péritonéaux. Ce sont les macrophages péritonéaux dits stimulés, c'est-à-dire les phagocytes, qui font partie de l'exsudat inflammatoire de la cavité abdominale. Dans la littérature, il est montré que, dans les premières heures de la réaction inflammatoire dans la cavité peritoneale sont situés principalement des leucocytes polymorphonucléaires, et à la fin du premier ou du deuxième jour dans la partie supérieure de la migration exsudat monokukleary qui sont activés et se différencient en macrophages péritonéaux. Leurs fonctions sont déterminées par la capacité à absorber intensément divers substrats biologiques et à participer activement au catabolisme du processus intrapéritonéal. C'est pourquoi l'état des réactions des macrophages dans la pathogenèse des adhérences peut être considéré indiscutable.

Lors de l'étude de l'état des réactions cellulaires protectrices chez l'homme, la méthode la plus informative est l'étude d'une réaction inflammatoire aseptique (AVR) dans la «fenêtre cutanée».

Pour mener à bien cette recherche, un verre glissant stérile est appliqué sur la surface scarifiée du sujet de test pour fixer les impressions après 6 et 24 heures, obtenant ainsi le matériau cellulaire des première et seconde phases de l'ATS. Par la suite, ils sont colorés et étudiés au microscope, évaluant la rapidité du changement de phase (chimiotaxie), le pourcentage de composition cellulaire, la relation quantitative des divers éléments et la cytomorphologie.

Les recherches menées par cette méthode ont montré que chez les personnes en bonne santé, en moyenne 84,5% dans la première phase des neutrophiles AVR et les macrophages - 14% ATS dans la deuxième phase, le rapport inverse de cellules: cellules neutrophiles - 16,0%, et les macrophages - 84%, les éosinophiles ne dépassent pas 1,5%.

Les lymphocytes ne sont pas détectés du tout. Tout type de déviation dans cette séquence de sortie et le pourcentage de cellules indique une violation des mécanismes de défense cellulaire.

Récemment, des études cliniques et expérimentales ont montré que les adhérences sont le résultat d'une perturbation de l'échange de tissu conjonctif, en particulier de collagène. La stabilisation des chaînes de collagène est réalisée avec la participation de l'enzyme lysyl-oxydase contenant du cuivre, qui catalyse la conversion de la lysilodésoxyline en aldéhydes. Ces aldéhydes, à leur tour, forment des liaisons covalentes transversales, formant une molécule à trois hélices de collagène mature insoluble. L'activité de la lysyloxydase est directement liée à l'activité de la N-acétyltransférase, une enzyme constitutionnelle qui catalyse le processus d'inactivation des produits métaboliques toxiques et des ligands importés de l'extérieur.

Il est bien connu que la population humaine par l'activité de la N-acétyltransférase est divisée en acétylateurs dits "rapides" et "lents". Dans le même temps, les acétyleurs lents incluent les acétylants rapides dont le pourcentage d'acétylation est inférieur à 75, avec un pourcentage d'acétylation supérieur à 75.

Le processus de régénération du péritoine la formation de fibres de collagène chez les individus avec des taux différents d'acétylation se produit de différentes manières.

• Les substrats d'acétylation s'accumulent dans les acétyléners lents (complexes chélatés endogènes et exogènes), qui lient les ions cuivre qui composent la lysyloxydase. La vitesse de synthèse des réticulations diminue, le nombre de fibres formées est faible. Accumuler latérane collagène sur le principe de rétroaction active la collagénase endogène.
• Les acétyleurs rapides n'accumulent pas de substrats d'acétylation. Les ions ne se lient pas, l'activité de la lysyloxydase est élevée. Il y a une synthèse active et un dépôt de fibres de collagène sur les couches de fibrine disponibles. Sur ces fibres, à leur tour, les fibroblastes se déposent, ce qui perturbe le cours normal de la régénération du péritoine et conduit à la formation d'une maladie commissurale.

La maladie adhésive se développe en raison de la présence d'une relation causale entre les changements cytodynamiques, cytomorphologiques dans le cours normal des réactions de défense cellulaires locales et générales dans les troubles de la synthèse de collagène réparatrice.

Ces complications dans la pratique clinique sont représentées par des conditions telles que: obstruction intestinale précoce (RSNC), obstruction intestinale tardive (PKNK) et adhérences (SB).

Sur la base de ce qui précède, chez les patients qui ont une maladie adhésive, il est nécessaire de mener une étude complète qui comprend phénotypage des processus d'étude des taux d'acétylation de tsitodinamicheskih et les cellules cytomorphologie phagocytaires dans l'exsudat péritonéal (réaction cellulaire locale), dans la fenêtre « cutanée » sur Rebuku (cellulaire totale réaction). La vérification des données nécessaires pour réaliser les procédés de l'échographie ultrasonore (échographie) et videolaparoskopii abdominale.

La maladie adhésive est caractérisée par la présence de changements dans les paramètres étudiés caractéristiques uniquement pour cette pathologie.

Les réactions cytostodynamiques dans la période postopératoire chez ces patients avaient leurs propres particularités à la fois dans l'exsudat péritonéal et dans les empreintes «fenêtre de la peau». Ainsi, dans un exsudat péritonéal, une quantité réduite d'éléments de macrophages a été observée, au cours de l'AVP - une perturbation de la chimiotaxie des macrophages et une teneur accrue en fibres de fibrine dans la plaie de la "fenêtre cutanée". Le taux moyen d'acétylation chez les enfants avec RSNC était significativement plus élevé que celui des patients avec un cours favorable de la période postopératoire, et était; 88,89 ± 2,8% (p <0,01).

Les résultats des études menées ont conduit à la conclusion suivante.

Si une intervention chirurgicale sur les organes de la cavité abdominale est réalisée dans un acétylation rapide phénotype de l'enfant et dans laquelle il est présent réponse macrophage insuffisance, en raison d'une violation de l'activité chimiotactique des phagocytes mononucléaires, d'une part, sera renforcée la formation de fibrine et la synthèse de collagène accélérée due à une prolifération intense des fibroblastes , dépassant le taux de catabolisme normal de fibrine, d'autre part - la réaction macrophage insuffisante, déformant kin inflammation Yetik, conduisant à des produits persistance dégradation de péritoine à long terme, les produits de conditionnement sensibilisation de l'effondrement des tissus et la formation d'hypersensibilité de type retardé, une inflammation chronique à attirer des immunothérapies encore plus: nombre de fibroblastes dans le foyer inflammatoire. Ainsi, tous les procédés ci-dessus sont conduits ensemble pour la synthèse de tissu conjonctif excessif - la formation d'un état tel que la maladie d'adhésif. Il convient de noter que les maladies concomitantes du tractus gastro-intestinal augmentent considérablement le risque de fibrine pathologique.

Comment se manifeste la maladie adhésive?

L'évolution clinique distingue les adhérences aiguës, intermittentes et chroniques.

La forme aiguë s'accompagne d'un développement soudain ou progressif du syndrome douloureux, d'une augmentation du péristaltisme, d'une clinique d'obstruction intestinale dynamique, qui dans la plupart des cas peut être résolue. Les douleurs de croissance et de changer leur caractère à la preuve permanente du développement de l'obstruction mécanique.

La forme intermittente s'accompagne d'attaques périodiques, accompagnées de diverses douleurs, de troubles dyspeptiques, de constipation, de diarrhées alternées, d'un sentiment d'inconfort. En règle générale, il se produit avec des processus pathologiques limités. L'obstruction intestinale se développe rarement.

La forme chronique se manifeste la douleur abdominale douleur, l'inconfort, la constipation, perte de poids, des épisodes d'occlusion intestinale dynamique, mais peut développer une forme d'obstruction mécanique.

Comment l'adhésion est-elle vue?

Le diagnostic est basé sur l'examen radiographique dynamique du passage de la suspension de baryum dans l'intestin, faisant parfois appel à l'irrigoscopie, si le côlon est impliqué dans le processus. Simultanément à la définition du caractère de la déformation intestinale et à la présence d'un obstacle au passage du contenu intestinal, le relief de la muqueuse intestinale est également déterminé:

Ceci est nécessaire pour le diagnostic différentiel avec le cancer de l'intestin et la carcinose.

La maladie adhésive est caractérisée par la déformation du relief muqueux, mais elle ne s'arrête pas, comme dans le cancer. Dans les cas douteux, la laparoscopie est pratiquée, mais pendant une période d'exacerbation, elle peut présenter certaines difficultés, et même le risque d'endommager les anses gonflées de l'intestin.

Le succès du traitement des patients présentant des adhérences postopératoires dépend largement d'un diagnostic rapide. Les méthodes de diagnostic bien connues et largement utilisées ne conduisent pas toujours aux résultats désirés, ont incité les cliniciens à développer un programme diagnostique complet pour prévoir cette pathologie. Ce programme comprend l'utilisation d'une méthode chimique pour déterminer le type d'acétylation d'un patient particulier, des techniques pathomorphologiques pour étudier les réactions cellulaires locales et générales, l'échographie de la cavité abdominale, un examen radiographique traditionnel et la laparoscopie.

Les diagnostics ultrasoniques avec la suspicion des adhérences sont appliqués aux conditions de l'utilisation de l'équipement moderne. Il permet d'obtenir une image échographique caractéristique pratiquement non invasive.

Il faut cependant se souvenir que le diagnostic échographique de l'obstruction intestinale due à une maladie adhésive ne peut pas être guidé uniquement par une image statique. Des données plus fiables sont obtenues au cours de l'échographie en temps réel, ce qui permet de détecter le mouvement de translation des particules dans le tube intestinal en temps normal et le phénomène de réciprocité - avec des signes d'obstruction intestinale mécanique. Ce phénomène a été détecté chez presque tous les patients et s'appelle le «symptôme du pendule». Néanmoins, avec toutes les informations et la possibilité d'un diagnostic échographique, elles sont largement limitées par les phénomènes concomitants de la parésie intestinale. Pour résoudre ce problème, une méthode de diagnostic différentiel de l'obstruction intestinale mécanique et dynamique a été développée. A cette fin, on effectue une échographie de la cavité abdominale, dans laquelle les boucles élargies de l'intestin grêle sont remplies de contenu liquide, indiquant une violation du passage à travers le tube intestinal. Introduire le sulfate de méthyle néostigmine dans la posologie liée à l'âge suivie d'une électrostimulation percutanée de l'intestin et effectuer à plusieurs reprises un examen échographique. Si, à la suite de la stimulation effectuée, la lumière intestinale diminue et que les particules avancent, il est possible de rejeter avec confiance le diagnostic d'obstruction intestinale mécanique et de traiter le patient de façon conservatrice. Avec obstruction mécanique

Après la stimulation, la douleur accrue, des vomissements se produit souvent lorsque l'étude échographique des boucles de l'intestin ne sont pas de taille réduite, marquer le mouvement progressif de chyme - « symptôme pendule » qui vous permet de diagnostiquer une obstruction intestinale mécanique et formulez des indications pour sa résolution chirurgicale.

Une image assez typique du diagnostic radiographique de l'obstruction intestinale (sous la forme à la fois d'une radiographie générale de la cavité abdominale et d'études radio-opaques avec une suspension de baryum) est bien connue. À cet égard, avec tout le respect dû à l'ancienne méthode éprouvée, ses aspects négatifs doivent être mentionnés: la charge de rayonnement, la durée du processus de diagnostic, les difficultés dans le diagnostic différentiel de la perméabilité intestinale dynamique de mécanique.

Comment est-il traité?

Parlant des méthodes de traitement des adhérences postopératoires précoces et tardives, il convient de souligner l'insuffisance de l'unification dans le problème

Choix de tactiques thérapeutiques pour cette pathologie. Dans cette partie de la solution au problème, le principe d'une approche différenciée doit être adopté, en fonction de la présence d'une forme clinique spécifique de complication postopératoire.

Dans ce cas, la tâche prioritaire doit être considérée comme le désir d'éviter une laparotomie large, et dans le cas d'indications absolues pour un traitement chirurgical, obtenir un traitement par intervention endochirurgicale ou minilaparotomie.

Parlant du traitement des enfants qui ont une maladie adhésive, ce qui suit devrait être noté. Il est de notoriété publique qu'à ce jour, tous les cliniciens, à de rares exceptions près, ont essayé d'éviter tout traitement chirurgical des enfants atteints de maladie adhésive, surtout sans les phénomènes d'obstruction, préférant des méthodes conservatrices, généralement inefficaces.

Au stade actuel, les tactiques thérapeutiques doivent être composées d'une détection active des enfants atteints d'une maladie adhésive, d'un traitement préopératoire, puis d'une élimination complète du processus adhésif dans la cavité abdominale à l'aide de techniques laparoscopiques.

Les indications du traitement chirurgical des adhérences comprennent le complexe symptomatique suivant:

• Attaques douloureuses fréquentes, accompagnées des phénomènes d'obstruction intestinale (vomissements, selles et rétention de gaz).
• Douleur récurrente dans l'abdomen, surtout en sautant et en courant (symptôme de Knoeh, ou «glande tendue»).
• Douleur intense dans l'abdomen, souvent accompagnée de vomissements, résultant d'une violation de l'alimentation sous la forme de la suralimentation.
• Phénomènes d'occlusion intestinale totale autorisés lors de mesures conservatrices.

Naturellement, la base et la garantie du succès ultérieur sont les méthodes de diagnostic discutées ci-dessus. De plus, les composants de ce programme de diagnostic permettent non seulement d'établir la présence d'une telle maladie comme une maladie commissurale, mais aussi de déterminer les tactiques différenciées de traitement ultérieur. En partant de ce qui précède, tous les acétyleurs rapides doivent être prescrits en pré-opératoire pour la transformation des adhérences afin de réduire le traumatisme de l'intervention laparoscopique subséquente et d'empêcher la réapparition des adhérences.

L'adhésion est traitée comme suit. Parallèlement à l'examen du patient en termes de préparation à une intervention chirurgicale sur la cavité abdominale, la pénicillamine est prescrite dans la posologie liée à l'âge une fois par jour pendant les repas (de préférence pendant le déjeuner). Les composants obligatoires du traitement sont les médicaments. La normalisation de la microflore intestinale (bifidobactéries bifidum, bifidobactéries bifidum + bâtonnets intestinaux) et de la vitamine E en tant qu'antihypoxant. D'autres médicaments sont utilisés uniquement pour corriger les changements pathologiques décelés lors de l'examen. Dans le même temps, des procédures physiothérapeutiques sont effectuées, consistant en une phonophorèse avec une pommade Iruxol sur la paroi abdominale antérieure. En fonction du degré de prévalence attendu et du moment des adhérences, le traitement préopératoire dure habituellement de 10 à 12 jours. S'il existe un service polyclinique complet au domicile du patient, ce traitement peut être effectué en ambulatoire.

Après l'examen préopératoire et le traitement, une laparoscopie thérapeutique est effectuée, au cours de laquelle la prévalence de la maladie d'adhésion est finalement évaluée, l'effet positif des préparations médicales préopératoires est noté et les adhérences sont correctement séparées.

Tout d'abord, il est nécessaire d'éliminer les adhérences entre le péritoine viscéral pariétal. Dans ce cas, la plupart d'entre eux sont généralement divisés de façon brutale et presque sans effusion de sang.

Seules des adhérences uniques existant depuis longtemps et bien vascularisées doivent être fortement croisées après électrocoagulation, en utilisant exclusivement des instruments bipolaires. À l'avenir, un audit approfondi est effectué pour détecter les cascades inter-intestinales, qui doivent également être éliminées. La fusion planaire interintestinale individuelle, qui ne provoque pas d'obstruction intestinale, ne peut être séparée puisqu'elle ne détermine par la suite aucun phénomène pathologique.

La procédure est complétée par un audit final de la cavité abdominale pour évaluer le résultat et vérifier l'utilité de l'hémostase, après quoi le gaz du pneumopéritoine est évacué, les orifices laparoscopiques sont enlevés et suturés.

En règle générale, le 2ème jour de la période postopératoire, les enfants ne ressentent aucune douleur dans l'abdomen, ils commencent à marcher et rentrent chez eux à court terme (5-7 goutte).

Dans une catamnèse, les patients sont examinés après 1 semaine. 1, 3, 6 mois et 1 an. Les caractéristiques particulières de ce groupe de points de suivi devraient inclure une tendance à développer dysbiose intestinale et divers troubles gastro sous forme de gastrite et gastroduodénite, ce qui nécessite la participation des gastroentérologue supplémentaires dans le suivi de ces enfants.

Sleluet également à noter qu'une petite patients du groupe clinique (acétyleurs lents) ne nécessitent pas de traitement pré-opératoire, étant donné qu'ils ont une maladie adhésif est provoquée par la fixation du bord libre du grand omentum à la paroi abdominale dans la projection laparotomie ou les anses intestinales au cours de la chirurgie en raison de l'avant peropératoire technique erreurs. Ces patients doivent effectuer la chirurgie laparoscopique 2-3 jours après l'admission à l'hôpital. Exécution d'une laparoscopie selon la procédure déjà décrite, il est nécessaire de déterminer la position de fixation du grand omentum coaguler à la ligne prévue de l'intersection, puis coupé ciseaux endochirurgicales. Les enfants de ce groupe sont généralement sujettes à la rechute, et ne nécessitent donc un traitement spécial.

Comment l'adhérence est-elle empêchée?

En ce qui concerne la prévention des adhérences, il est nécessaire de tenir dûment compte de l'opinion de nombreux auteurs qui pensent que ces mesures doivent être prises dès la première intervention chirurgicale. Des approches chirurgicales adéquates, des manipulations douces et douces avec les tissus et les organes abdominaux, une stricte adhésion aux règles aseptiques et antiseptiques réduisent significativement le risque d'adhérence pathologique, mais ne l'éliminent pas complètement.

Prévention de RSNC est très prometteur en utilisant l'information obtenue dans le cadre d'une étude approfondie de ce problème. Comme il a été dit, deux conditions sont nécessaires au développement de cette complication: phénotype d'acétylation rapide et réaction macrophagique insuffisante. Ainsi, en examinant les paramètres chez les patients le premier jour de la période postopératoire, il est possible d'identifier clairement un groupe de patients menacés par le développement du RSSC.

Si la probabilité prédite de ECAM un patient individuel, il faut attribuer un traitement prophylactique, les médicaments, y compris la pénicillamine dans le dosage d'âge 1 fois par jour pendant 7 jours prodigiozan solution à 0,005% de la dose d'âge - 3 injections intramusculaires tous les deux jours, de la vitamine E par voie orale 3 fois jour et ultraphonophorèse sur la paroi abdominale antérieure avec la pommade "Iruksol" (collagénase bactérienne-clostridio peptide A).

La prévention du PNOC devrait être considérée comme un suivi obligatoire pour les enfants qui ont subi une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux. Et que de grandes difficultés techniques ou pour de grands changements pathologiques dans la chirurgie abdominale a eu lieu, plus attentivement, il est nécessaire d'effectuer un suivi post-opératoire afin de détecter un tel processus pathologique comme la maladie d'adhésif et de l'éliminer avant l'apparition d'une occlusion intestinale.

Les résultats les plus complets sont donnés par l'examen des patients par ultrasonographie sur une période de 1 semaine, 1,3 mois et 1 an après la chirurgie de la cavité abdominale. L'expérience clinique montre que le risque de développer des complications intrapéritonéales postopératoires est plus élevé chez les enfants présentant le phénotype d'acétylation rapide en présence d'une inflammation cellulaire inadéquate et d'une réparation péritonéale post-inflammatoire. À cet égard, les patients qui ont subi une intervention chirurgicale sur la cavité abdominale, en particulier accompagnée d'un traumatisme important et une péritonite, dans la période postopératoire, il est nécessaire d'étudier attentivement les indicateurs ci-dessus.

En présence de données indiquant un trouble de la cytodynamique et de la cytomorphologie, en particulier dans les "acétyleurs rapides", il est nécessaire d'effectuer le traitement prophylactique ci-dessus.

L'ensemble des mesures préventives décrites protège de manière fiable les patients du chirurgien abdominal contre une maladie commissurale.