Gangrène du pied

Gangrène de la nécrose du pied - tissu, qui s'est développée après une blessure ou à la suite d'une perturbation circulatoire dans cette zone.

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À quelle fréquence la gangrène s'arrête-t-elle?

Les maladies oblitérantes des artères des jambes affectent jusqu'à 2% de la population mondiale, chez l'écrasante majorité des hommes. La progression progressive de la pathologie dans les 5 ans conduit à une ischémie critique des membres inférieurs chez 10 à 40% des patients. Le taux de mortalité varie entre 6-35%.

Dans 30-60% des cas, la cause de la gangrène est l'occlusion aiguë des artères principales, la létalité atteint en même temps 45%. La mortalité dans la nécrose des membres causée par la phlébothrombose iléofémorale, pathologie plutôt rare mais extrêmement sévère, atteint 60%.

Qu'est-ce qui cause la gangrène du pied?

La gangrène du pied caractérise le stade terminal de l'insuffisance artérielle chronique des jambes. À elle conduisent progressivement les maladies progressives des artères principales. L'occlusion soudaine des artères des membres inférieurs avec leur embolie ou thrombose conduit à une ischémie aiguë. Le développement de la contracture dans les articulations indique la mort du tissu musculaire. À la recherche morphologique chez tels malades on découvre la nécrose des tissus des jambes, en dépit de l'absence des attributs extérieurs de la gangrène.

Phlebothrombosis Ileofemoral, qui se produit avec le développement de la soi-disant flegme bleue du membre; violation de l'écoulement du sang dans les petits vaisseaux « de nontrunk » (par exemple, le diabète, et de divers artérite à cellules), d'un traumatisme (mécanique, thermique, chimique), les parties distales des jambes - tout cela conduit également à la nécrose de la destruction et de tissus. Le résultat de la maladie peut être non seulement la perte de la jambe, mais la mort du patient dans le contexte de l'intoxication.

Quels types de gangrène le pied a-t-il?

Selon la réaction entourant le foyer nécrotique des tissus, la gangrène humide et sèche du pied est sécrétée.

Hyperémie, gonflement des tissus autour des masses nécrotiques en combinaison avec une odeur fétide caractéristique sont inhérents à une forme humide. En règle générale, son développement est provoqué par des micro-organismes putréfactifs.

Comment la gangrène est-elle reconnue?

Lors de l'examen d'un patient qui a la gangrène du pied, il est important de déterminer la principale cause de son développement, et aussi d'évaluer la viabilité des tissus de la jambe à différents niveaux. Après toutes les études, il est nécessaire de résoudre le problème de la possibilité d'effectuer une revascularisation des membres afin de prévenir la progression de la nécrose.

Pour l'insuffisance artérielle, l'engourdissement et la douleur constante dans les jambes, qui diminuent quand il est abaissé, sont typiques. La présence dans l'anamnèse d'une claudication intermittente progressivement croissante est caractéristique de la thrombo-angiite oblitérante ou de l'aorto-artérite non spécifique à un jeune âge, et chez les personnes âgées de l'athérosclérose oblitérante. Un refroidissement aigu des jambes, une violation de la sensibilité et de l'activité motrice sont constatés dans l'embolie ou la thrombose des artères principales des jambes. Le développement rapide de l'œdème est typique de la phlébothrombose. La douleur modérée localisée dans la zone de nécrose est caractéristique des maladies à base de troubles microcirculatoires.

Lors de l'examen du patient avec la gangrène du membre inférieur, une attention doit être accordée à sa position. Ainsi, pour un patient souffrant d'insuffisance artérielle décompensée, la position assise sur le lit avec la jambe abaissée, qu'il frotte périodiquement, est caractéristique. Inversement, en pathologie veineuse, le patient, en règle générale, repose avec un membre inférieur élevé.

L'étiologie de la nécrose peut également être jugée par l'apparence du membre. L'hypotrophie, l'absence de couverture capillaire, la lésion fongique des plaques de l'ongle sont des signes caractéristiques d'insuffisance artérielle chronique. L'enflure et la cyanose ou la pâleur des jambes sont typiques de l'insuffisance veineuse ou artérielle aiguë, respectivement.

Les couvertures froides à la palpation indiquent une ischémie du membre. L'étape clé de l'examen clinique d'un patient souffrant de troubles trophiques est la détermination de la pulsation artérielle sur le membre atteint. Si le pouls est déterminé dans les parties distales, alors la pathologie du flux sanguin principal peut être exclue. L'absence de pouls en des points typiques (sous le pli inguinal, dans la fosse poplitée, à l'arrière ou derrière la malléole médiale) indique une insuffisance artérielle. Pour l'ischémie sévère, la contracture est typique dans les articulations de la cheville ou du genou.

Les arrêts de gangrène nécessitent des tests standard pour les patients chirurgicaux:

• un test sanguin général;
• test sanguin biochimique;
• détermination du niveau de glucose dans le sang.

Nécessairement, une étude microbiologique du foyer nécrotique avec la détermination de la sensibilité de la microflore à divers médicaments antibactériens.

L'examen instrumental du patient est conseillé pour débuter avec angioscanning duplex ultrasonique. Cette méthode vous permet de répondre à quelques questions de base.

• Y a-t-il une pathologie significative des principaux vaisseaux des jambes?
• La revascularisation chirurgicale est-elle possible?
• La lésion occlusive-sténosante des artères principales est-elle accompagnée de troubles hémodynamiques marqués?

La dernière question peut être résolue en mesurant la pression systolique sur les artères principales dans le tiers inférieur du tibia en utilisant l'étude Doppler à ultrasons. La pression systolique sur les artères tibiales est inférieure à 50 mm Hg. Ou un indice cheville-brachial inférieur à 0,3 indique une ischémie critique des jambes distales. Angiographie chez les patients atteints de gangrène est justifiée que dans la préparation d'une intervention chirurgicale sur les vaisseaux.

L'une des méthodes les plus instructives pour évaluer l'état du flux sanguin tissulaire dans la gangrène des jambes est la scintigraphie au 11Tc-pyrfotech. Ce produit radiopharmaceutique présente un tropisme pour le tissu osseux et des foyers de nécrose (en particulier avec une inflammation périfocale). Après 2,5 heures après l'administration intraveineuse, la distribution isotopique dans les jambes a été évaluée. Le niveau d'accumulation de 11Tc-pirfotech dans le membre atteint est inférieur à 60% de celui du membre «sain» controlatéral, ce qui indique une ischémie sévère.

La débitmétrie laser Doppler vous permet de déterminer avec précision le degré de perturbation du flux sanguin tissulaire. En plus du débit sanguin basal, il est nécessaire de déterminer sa réponse aux tests fonctionnels: postural et occlusif. Dans l'ischémie critique, le débit sanguin basal a un aspect caractéristique de faible amplitude monophasique; la réaction à l'échantillon postural est inversée et l'échantillon occlusal est fortement retardé.

Les patients qui présentent une gangrène du pied, développé sur un fond de maladies systémiques (par exemple, artériosclérose oblitérante, le diabète, l'artérite), il est nécessaire de consulter un médecin, la cardiologie, la neurologie et endocrinologue. Parfois, il faut une consultation gastroentérologue, 30% des patients qui ont une gangrène du pied sur le fond d'une ischémie critique détectée lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal supérieur.

La gangrène cesse de se différencier avec les maladies suivantes:

• avec une dermatite sévère;
• avec une forme nécrotique d'érysipèle;
• avec le syndrome de compression positionnelle.

L'algorithme de diagnostic comprend une évaluation de l'état des jambes et d'autres organes et systèmes. L'examen clinique et instrumental du patient atteint de gangrène du membre inférieur doit aboutir à un diagnostic clairement formulé reflétant, en plus de l'état et de la prévalence du foyer nécrotique, la nature de la maladie sous-jacente.

Comment la gangrène est-elle traitée?

Le but du traitement est l'élimination du foyer nécrotique purulent et la guérison complète de la plaie. Le désir d'une préservation maximale du membre est un postulat de la chirurgie moderne.

Un traitement ambulatoire est possible avec une nécrose locale due à des troubles de la microcirculation. La pathologie des principaux vaisseaux du membre, compliquée par une nécrose, est une indication d'hospitalisation.

Le traitement médicamenteux vise à améliorer le flux des tissus, et avec des symptômes d'intoxication - un complexe, y compris antibactérien, anti-inflammatoire et de désintoxication. Lors de la prescription d'antibiotiques, il faut garder à l'esprit que chez tous les patients présentant une nécrose de longue date, le système lymphatique régional est infecté. Et poplité de recherche microbiologique et les ganglions lymphatiques inguinal, faites dans 20-30 jours de traitement en milieu hospitalier, identifie, en règle générale, le même microflore, qui était dans le domaine des troubles trophiques au moment de l'hospitalisation. Ainsi, un traitement antibiotique pour cette condition, comme pied gangrènes long et affecté avec le degré de sensibilité aux médicaments existants comme dans la décharge de la plaie (le cas échéant) de la microflore et les micro-organismes identifiés au point nécrotique à l'admission.

La quantité d'intervention chirurgicale dépend de la taille du foyer nécrotique, des caractéristiques de l'hémodynamique régionale et de l'état général du patient.

Le développement d'une nécrose sur un des troubles microcirculatoires de fond à un débit sanguin principal enregistré dans les parties distales des branches peut restreindre necrectomy radical superposé système de lavage de drainage (ou sans) et un joint primaire de la plaie.

Une perfusion satisfaisante du foyer de tissu nécrotique environnant, même dans le contexte de violations du flux sanguin principal - la base pour minimiser la quantité d'intervention de désinfection (seules les masses nécrotiques sont éliminées). En doutant de la viabilité des tissus restants, les sutures primaires ne se chevauchent pas, laissant la plaie ouverte.

Les patients qui ont la gangrène du pied sur le fond de l'ischémie des membres devraient prendre en compte la gravité de l'état général, les interventions vasculaires dans comorbidités décompensée ont un taux de mortalité plus élevé que l'amputation primaire au niveau de la hanche. Lors du choix du degré d'intervention chez les patients présentant une ischémie critique, il convient d'évaluer si la fonction de support sera retenue dans le cas d'une revascularisation hémodynamiquement efficace. Indications d'amputation au niveau de la jambe ou de la cuisse:

• gangrène totale du pied;
• nécrose région calcanéenne avec l'implication des structures osseuses;
• occlusion de la partie distale du lit artériel des jambes.

Lors du choix du niveau d'intervention, il faut se concentrer sur le tableau clinique de la maladie et les données de l'enquête instrumentale. Ainsi, en pathologie vasculaire aiguë (embolie et thrombose des artères principales, thrombose des veines principales), l'amputation est réalisée à 15-20 cm au-dessus du bord proximal des manifestations cliniques de l'ischémie. La détermination du flux sanguin tissulaire dans différents segments de membres permet de réaliser une amputation dans le domaine de la microcirculation satisfaisante.

La tactique chirurgicale de l'insuffisance artérielle chronique des jambes, compliquée par la nécrose, a un caractère différencié. Une revascularisation directe de l'extrémité inférieure est indiquée lorsque le volume de la destruction et de la nécrose subséquente permet de compter sur la préservation de la fonction de soutien et qu'il existe un canal artériel distal adapté à la reconstruction. Il est conseillé d'effectuer à la fois la réparation de l'âtre et la reconstruction vasculaire simultanément. La nécrotomie guillotine est le volume optimal (minimal, car le traumatisme additionnel des tissus ischémiques conduit à la progression de la nécrose), en même temps que la reconstruction vasculaire de l'intervention désinfectante. À l'avenir, la blessure est ouvertement.

Selon les méthodes de recherche instrumentale, la restauration maximale du flux sanguin tissulaire se produit un mois après la reconstruction vasculaire hémodynamiquement efficace. C'est pourquoi l'intervention réitérée sur le pied, en combinant, en général, la nécrotomie de l'étape et la fermeture plastique de la blessure, il est conseillé d'effectuer au plus tôt un mois après la revascularisation.

Méthodes de traitement chirurgical

Exarticulation du doigt

La gangrène du pied et la phalange distale du doigt sur un fond de flux sanguin satisfaisant dans le pied du tissu est l'indication principale de l'opération. Découpez les lambeaux cutanés et plantaires sous-cutanés et fasciaux. La capsule et les ligaments latéraux de l'articulation interphalangienne sont disséqués, faisant tourner la phalange principale du côté dorsal. Il est nécessaire d'essayer de ne pas endommager la surface articulaire de la tête métatarsienne. Après l'enlèvement des structures osseuses, des joints primaires sont appliqués et, si nécessaire, la plaie est drainée.

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Amputation des doigts avec résection métatarsienne de l'os métatarsien

Indications de la chirurgie - gangrène du pied et des phalanges distales et principales du doigt sur le fond de l'écoulement des tissus satisfaisant dans le pied. Découpez les lambeaux cutanés et plantaires sous-cutanés et fasciaux. La scie de Gila traverse l'os métatarsien proximalement à la tête, la sciure de bois est traitée avec une râpe. Isoler et croiser au maximum les tendons des muscles - fléchisseurs et extenseurs d'un doigt. Terminer l'opération en imposant des sutures primaires et en drainant (ou sans elle, selon la situation clinique).

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Amputation forte

Indications pour la chirurgie - gangrène du pied et plusieurs doigts sur un fond de circulation sanguine satisfaisante dans le pied. Découpez les lambeaux cutanés et plantaires sous-cutanés et fasciaux.

Isoler et croiser au maximum les tendons des muscles - fléchisseurs et extenseurs des doigts. Séparément, l'os métatarsien est scié et scié au milieu, la sciure est traitée avec une râpe. Terminer l'opération en imposant des sutures primaires et en drainant ou en distribuant, en fonction de la situation clinique.

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Amputation de Shoparu

Indications de la chirurgie - gangrène du pied et des doigts, passant à la partie distale sur le fond du flux sanguin du tissu satisfaisant en elle. Deux incisions frangeant sont faites dans la région des têtes des os métatarsiens.

Allouer des os métatarsiens. Les tendons se croisent le plus haut possible. L'amputation est réalisée sur la ligne de l'articulation transversale du tarse (shoparova) avec préservation du talon, des os du talus et d'une partie du métatarse. Le culte est fermé avec un lambeau plantaire immédiatement ou après la fin du processus inflammatoire.

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Amputation de la partie inférieure de la jambe

Indications pour la chirurgie - gangrène du pied sur fond de circulation sanguine satisfaisante au tibia et bas - dans le pied. Découper deux lambeaux dermique-sous-cutané-fascial: un long postérieur et court antérieur, 13-15 et 1-2 cm, respectivement.

Dans la direction transversale, croisent les muscles autour du péroné, sécrètent et traversent le nerf et les vaisseaux péroniers. Le péroné du péroné est produit à 1-2 cm au-dessus du niveau de l'intersection tibiale. La masochistomie le long de la ligne de dissection est déplacée seulement dans la direction distale. Première fibula sciée puis tibia. Isoler et ligaturer les vaisseaux tibiaux antérieur et postérieur. Disséquer les muscles. En relation avec les particularités de l'approvisionnement en sang, il est conseillé d'enlever le muscle soléaire.

Les résidus des os du tibia sont traités, les tissus mous sont cousus sans tension, laissant un drainage tubulaire pour l'aspiration active sur le fond de la plaie.

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Cuisses d'amputation

Indications pour la chirurgie - gangrène du pied sur le fond du flux sanguin des tissus bas dans le pied et le tibia. Découper les greffes dermiques-sous-cutanées avant et arrière.

Isoler et ligaturer une grande veine sous-cutanée. Ils dissèquent leur propre fascia de la cuisse, mobilisent et traversent le muscle du tailleur. Ensuite, l'artère fémorale superficielle et la veine sont exposées. Les vaisseaux sont mobilisés et, après avoir été bandés deux fois, sont disséqués. Dans le groupe postérieur des muscles de la cuisse, le nerf sciatique est isolé, infiltré avec une solution anesthésique, attaché avec une fibre résolutive et coupé le plus haut possible. Après cela, un couteau d'amputation est traversé par les groupes antérieurs et postérieurs des muscles de la hanche. Le fémur nu est nettoyé du périoste dans la direction distale par un rasher et après une rétraction proximale des muscles par un rétracteur est re-scié.

Les bords tranchants de la sciure sont traités avec une râpe, arrondie. Effectuez une hémostase complète dans les muscles recoupés, puis ils piquent, ou non avec leurs poches, leur saignement médiocre, leur couleur terne). Chevaucher nécessairement le fascia et la peau, laissant sous le fascia et les muscles drainage tubulaire pour l'aspiration active.

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Complications postopératoires

La principale complication postopératoire chez les patients présentant une gangrène du pied est la progression de la nécrose des membres, qui s'accompagne en général d'une erreur dans le choix du niveau d'intervention. Ainsi, les amputations (sur fond d'insuffisance artérielle) nécessitent une ré-amputation dans plus de 50% des cas; au niveau du tibia - dans 10-18%; fémur - seulement chez 3% des patients. Avec le développement des complications de la plaie (suppuration, nécrose des bords de la plaie), des interventions répétées sont souvent nécessaires. Plaies non cicatrisantes prolongées, ainsi que saillie des fragments osseux des tissus mous - indications de ré-amputation. Cependant, il est important de se rappeler que les taux de mortalité pour les ré-appels sont toujours plus élevés que ceux après les interventions primaires au même niveau.

Chez les patients qui ont la gangrène des pieds dans le contexte de l'athérosclérose, un infarctus du myocarde aigu ou une perturbation aiguë de la circulation cérébrale se développent souvent. Pour réduire le risque de ces complications permet un traitement anticoagulant avec des héparines de bas poids moléculaire. Une forte diminution de l'activité motrice avec perte de la fonction de soutien, en particulier chez les patients présentant une pathologie concomitante sévère, conduit souvent au développement d'une pneumonie hypostatique.

Le syndrome de la douleur prolongée, une intoxication chronique, la réception incontrôlée des comprimés d'analgésiques et des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la période pré-opératoire, l'intervention de traumatisme - tout cela prédétermine le développement fréquent à la fois l'ulcère chronique et aiguë de l'estomac ou du duodénum, suivie par des saignements ou une perforation. Voilà pourquoi tous les patients ischémie critique des membres au cours de la période de traitement nécessaire pour prescrire des médicaments qui suppriment la production d'acide chlorhydrique (HCl).

L'activation précoce des patients est souhaitable. Après diverses amputations, vous pouvez vous lever et marcher dès le premier jour de la période postopératoire. Avec la fonction de support stockée, il est nécessaire de réduire la charge sur le membre, pour laquelle des béquilles sont utilisées. Avec un déroulement favorable du processus de blessure, les sutures sont enlevées 10-14 jours après l'opération. Un traitement plus long à l'hôpital (1,5-2 mois) est passé par les patients qui ont subi une revascularisation du membre et une nécrectomie, à mesure que le flux sanguin tissulaire dans le pied est restauré progressivement.

Comment la gangrène est-elle prévenue?

Les arrêts de la gangrène peuvent être évités si la détection de la pathologie vasculaire et la nomination d'un traitement adéquat en temps opportun.

Quel pronostic est la gangrène du pied?

Les arrêts de gangrène ont un pronostic différent. Cela dépend principalement de la cause, ainsi que du niveau de coupure du membre. La défaite de divers pools vasculaires prédétermine une mortalité élevée dans l'insuffisance artérielle décompensée aiguë et la gangrène contre l'athérosclérose vasculaire. La mortalité la plus élevée est caractérisée par une amputation au niveau de la hanche (jusqu'à 40%), ainsi que dans des interventions complexes incluant la revascularisation directe et la nécrectomie (jusqu'à 20%).

La perte de la fonction de soutien de la jambe entraîne une incapacité permanente. Selon les statistiques, après l'amputation au niveau du tibia, seulement 30% des patients souffrent du membre, au niveau de la hanche - pas plus de 10%. Seulement 15% des patients utilisent des chaussures orthopédiques après une amputation au niveau de la cheville. La progression de la maladie sous-jacente et les problèmes non résolus de rééducation médicale et sociale après amputation conduisent au fait que dans 2 ans après l'amputation de la cuisse, la moitié des patients meurent et qu'un tiers des survivants perd le deuxième membre. Après 2 ans d'amputation, le taux de mortalité atteint 15%, 10% des patients opérés sur le membre, 5% des patients controlatéraux perdent leur membre et 1% des patients ont les deux extrémités.