Sophage de Barrett : traitement

Il est connu que l'œsophage de Barrett peut survenir chez des patients présentant une progression du RGO, mais son développement est possible même chez les patients qui ne souffrent pas de cette maladie. Les principaux principes du traitement médicamenteux pour les patients atteints de RGO sont connus, qui, comme notre expérience l'a montré, peuvent être utilisés dans le traitement de patients atteints de RGO compliqué par l'œsophage de Barrett. La recherche se poursuit pour les meilleures options pour le traitement de ces patients, dont le but - l'élimination des manifestations cliniques non seulement de RGO, mais aussi l'élimination de toutes les caractéristiques morphologiques caractéristique cru de l'oesophage de Barrett et d'améliorer ainsi la qualité de vie des patients. On suppose souvent que le traitement de l'œsophage de Barrett dépend principalement de la présence et de l'étendue de la dysplasie, mais il n'est pas toujours possible de «stopper» la progression de la dysplasie et son développement inverse.

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Traitement médicamenteux œsophage de Barrett

Le traitement médicamenteux de base des patients atteints de l'oesophage de Barrett est dirigée vers l'inhibition de l'acide dans l'estomac et l'élimination (réduction de la fréquence et de l'intensité) de la maladie de reflux gastro-oesophagien. La préférence est dans le traitement de patients affectés inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, le pantoprazole, le lansoprazole, le rabéprazole, ou ésoméprazole) utilisés dans le traitement des patients, le plus souvent à la dose thérapeutique standard (correspondant à 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg et 20 mg 2 fois par jour). Il faut se rappeler qu'à l'aide d'inhibiteurs de la pompe à protons, l'inhibition de 100% de l'acide dans l'estomac ne peut pas être atteinte.

Lorsque la résistance aux inhibiteurs de la pompe à protons, pour atteindre dans certaines populations de 10%, le traitement de l'oesophage de Barrett pour être des antagonistes utilisé des antagonistes de l'histamine des récepteurs H2 (ranitidine ou famotidine, respectivement, 150 mg et 20 mg deux fois par jour). Dans de tels cas, l'utilisation de la ranitidine ou famotidine à des doses plus élevées dans le traitement des patients atteints de RGO avec l'oesophage de Barrett est tout à fait justifiée en période exprimé la détérioration des patients pendant 1-2 semaines, puis diminuer progressivement la dose de médicaments comme la convalescence.

L'inhibition de l'acide dans l'estomac conduit à une diminution non seulement le volume total d'acide, mais le contenu de l'acidification du duodénum, qui à son tour contribue à l'inhibition de l'isolement des protéases, en particulier la trypsine. Cependant, l'effet pathologique des acides biliaires (sels) sur la muqueuse de l'œsophage reste. Dans cette inhibition prolongée de l'acide dans l'estomac d'un inhibiteur de pompe à protons conduit à une diminution du volume total du contenu de l'estomac en raison de la réduction de la sécrétion d'acide, et donc une plus forte concentration des acides biliaires (par réduction de la « dilution » de l'acide chlorhydrique). Pendant cette période, les acides biliaires (sels) acquièrent l'importance principale dans le développement de l'adénocarcinome de l'œsophage. Dans de tels cas de traitement de l'oesophage de Barrett doit utiliser l'acide ursodésoxycholique (de ursosan), a un effet positif sur le reflux biliaire et oesophagite par reflux gastrite biliaire (une capsule avant le coucher).

Pour l'absorption des acides biliaires dans le traitement, le cas échéant, plus souhaitable d'utiliser et antiacides absorbables (fosfalugel, Almagel Neo Maalox et al.), 3-4 fois par jour, une heure après l'ingestion. Cela va absorber les acides biliaires qui viennent avec le reflux duodénogastrique dans l'estomac, puis dans l'œsophage.

Pour obtenir une élimination plus rapide des brûlures d'estomac (combustion) et / ou une douleur thoracique et / ou épigastrique et la présence de symptômes de traitement de la satiété de l'oesophage de Barrett doit inclure l'utilisation de procinétique (domperiodon ou le métoclopramide), respectivement, pour 10 mg trois fois par jour pendant 15-20 minutes avant les repas. En présence de patients présentant des symptômes associés à étirabilité de l'estomac d'hypersensibilité (dépassement de la gravité de l'apparence et le gonflement épigastrique survenant pendant ou immédiatement après un repas), il est recommandé dans le traitement des patients comprennent en outre des préparations enzymatiques qui ne contiennent pas d'acides biliaires (pancréatine , penzital, kreon, etc.).

La disparition des symptômes cliniques, possible chez les patients RGO avec l'oesophage de Barrett à la suite du traitement, et non pas une indication d'une reprise complète. Par conséquent, le traitement de l'oesophage de Barrett en particulier les inhibiteurs de la pompe à protons devrait se poursuivre: réduire le coût financier à l'avenir - répliques (générique) oméprazole (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), ou des copies de lansoprazole (lantsid, lanzap, gelikol) ainsi que des copies de pantoprazole copies (de) sanpraz ranitidine (Ranisan, zantak et al.) ou famotidine (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

L'utilisation de ranitidine à des doses élevées (600 mg par jour) pour le traitement de patients atteints de RGO avec l'oesophage de Barrett est justifiée (en raison de la forte probabilité d'effets secondaires) que si les patients sont famotidine hypersensibilité (60-80 mg par jour) ou des inhibiteurs de pompe à protons. La thérapie guidée vous permet d'éliminer pendant une période de temps les symptômes du RGO chez la plupart des patients, d'autres - pour réduire leur efficacité et leur fréquence d'apparition. Chez certains patients, le résultat du traitement (avec la disparition des signes endoscopiques de cicatrisation des ulcères de l'œsophagite et érosions oesophagiennes) aucun symptôme qui sont caractéristiques considérées comme du RGO, d'autres patients signifie présence réduite de sensibilité à la douleur de reflux gastro-œsophagien n'est pas accompagnée par la douleur et les brûlures d'estomac.

Compte tenu de la possibilité de différents facteurs qui conduisent à l'apparition de l'oesophage de Barrett avec un traitement prolongé de patients, il est opportun de médicaments périodiquement alternées qui inhibent la production d'acide dans l'estomac, une préparation ayant le blindage et l'action cytoprotectrice qui empêche la muqueuse oesophagienne à partir d'acides biliaires agressifs et des enzymes pancréatiques, telles que l'utilisation de sucralfate gel (gel de sukrat) 1,0 g une heure avant le petit déjeuner et le soir avant d'aller au lit pendant au moins 6 semaines. Cependant, la possibilité d'un tel traitement des patients atteints de l'oesophage de Barrett est pas encore clair, bien que l'utilisation de ce médicament dans le traitement de certains patients atteints de RGO donne un effet positif. Tout en offrir encore souvent le traitement de l'oesophage de Barrett avec des inhibiteurs de la pompe à protons (dans certains cas, en combinaison avec prokinetic). Cependant, un argument peut être contre le fait suivant - adénocarcinome de l'oesophage apparaît et après l'élimination du reflux gastro-œsophagien et une inhibition suffisante d'acide chlorhydrique, ce qui est possible, mais seulement pendant un certain temps après l'abolition de la drogue. Apparemment, vous avez besoin d'un assez long traitement médical des patients.

Relativement rarement, même s'il y a un traitement permanent des inhibiteurs de la pompe à protons oesophage de Barrett (lors de l'observation dynamique) de l'étude histologique d'un matériau de biopsie ne révèle des portions de « fluage » épithélium pavimenteux stratifié de l'œsophage à l'épithélium cylindrique à une seule couche de l'estomac ou de l'intestin dans un oesophage terminal, qui, dans une certaine mesure, elle démontre l'efficacité du traitement. Malheureusement, la thérapie « anti-reflux » n'a pas d'effet sur les plus ou moins importantes longueurs de sections metaplazirovannogo épithélium dans l'oesophage, un détectable au cours des études endoscopiques (avec la réalisation de la biopsie) et, par conséquent, ne se réduit pas et le risque d'adénocarcinome de l'œsophage.

Adénocarcinomes de l'œsophage et peut apparaître après le retrait visible par des changements pathologiques de endofibroskop ordinaires de la muqueuse de l'œsophage. Il est important de procéder périodiquement à un examen dynamique des patients atteints d'œsophage de Barrett. Diverses propositions pour le calendrier des examens de suivi des patients avec l'endoscopie digestive haute obligatoire avec biopsie et examen histologique du matériel de biopsie obtenue à partir de la partie terminale de l'oesophage, - respectivement à 1-2-3-6 réguliers mois ou un an. Cette observation, à notre avis, devrait être très actif du médecin: proportion de patients traités avec succès pour le RGO (diagnostic de l'oesophage de Barrett), lors des examens de suivi ultérieurs en bonne santé (aucun signe clinique de l'oesophagite de reflux) ne sont pas très disposés à accepter (ou refuser) assister à l'examen clinique et endoscopique, en particulier dans les cas où les patients ont une sensibilité réduite à la douleur (la présence de reflux gastro-D à accompagner par l'apparition de la douleur et les brûlures d'estomac dans la poitrine et / ou dans la région épigastrique) ou l'enquête est menée plus fréquemment que 2 fois par an.

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La chirurgie de l'œsophage de Barrett

Périodiquement dans la littérature, en relation avec l'augmentation de la fréquence des changements précancéreux et malins dans les foyers de métaplasie intestinale de l'œsophage de Barrett, la question d'un éventuel traitement chirurgical des patients est discutée. Quand un traitement chirurgical de l'œsophage de Barrett est conseillé:

• la probabilité d'apparition d'un adénocarcinome de l'œsophage, chez certains patients, avec l'apparition de métastases à distance;
• la difficulté du diagnostic précoce de l'adénocarcinome oesophagien, y compris avec l'utilisation de rayons X, les méthodes endoscopiques et histologiques pour l'étude ezofagobiopsy de visée des matériaux, en particulier dans le cancer invasif; en outre, la dysplasie peut ne pas être détectée et en raison d'une précision insuffisante de la biopsie et d'une petite quantité de matériel obtenue pour l'examen histologique;
• la nécessité d'un examen endoscopique de contrôle périodique avec de multiples biopsies ciblées;
• difficultés connues dans l'interprétation morphologique des données obtenues.

Quand le traitement chirurgical de l'œsophage de Barrett est impraticable:

1. l'interprétation initiale erronée des changements morphologiques dans la muqueuse, considérée comme dysplasie, et plus tard comme conséquence de changements réactifs régressant sous l'influence de la thérapie antireflux, est possible;
2. la possibilité d'une régression de la dysplasie épithéliale de la muqueuse de l'œsophage dans le traitement des patients atteints d'œsophage de Barrett sous l'influence de la thérapie antireflux est connue;
3. La probabilité de développer un adénocarcinome de l'œsophage n'est pas observée chez tous les patients;
4. l'apparition d'un adénocarcinome de l'œsophage est possible seulement 17-20 ans après sa détection primaire;
5. chez certains patients, même avec un haut degré de dysplasie, l'adénocarcinome de l'œsophage ne se développe pas;
6. il n'y a pas de tendance à augmenter l'étendue des foyers de métaplasie chez certains patients, malgré la progression du RGO;
7. La question du traitement chirurgical le plus rationnel des patients atteints d'œsophage de Barrett n'a pas encore été complètement résolue;
8. il existe une possibilité de survenue de complications opérationnelles et postopératoires, y compris fatales (jusqu'à 4-10%);
9. chez certains patients, la présence de contre-indications au traitement chirurgical, associées à des maladies concomitantes; refus de certains patients d'un traitement chirurgical.

Compte tenu de l'oesophage de Barrett comme l' une des complications du RGO, il convient de noter que la fundoplicature Nissen est la chirurgie la plus courante dans le traitement de ces patients. Carrying Nissen permet la plupart des patients d'éliminer les symptômes de RGO tels que les brûlures d' estomac, des éructations, et (au moins dans la période post - opératoire le plus proche), mais peu probable, l'opération ne peut pas empêcher l'apparition de l'oesophage de Barrett.

Tentatives connues de photocoagulation au laser répété (à cet effet, un laser à argon est généralement utilisé) et électrocoagulation utilisant des courants de haute fréquence de l'épithélium des foyers metaplazirovannogo, terminaux œsophage (y compris le traitement des patients en association avec un traitement antisécrétoire de maintien). Cependant, l'efficacité de cette méthode n'est toujours pas claire et si un tel traitement peut prévenir le développement d'un adénocarcinome de l'œsophage. En soi, l'apparition d'une cicatrice corrosive après un traitement au laser constitue un facteur de risque d'adénocarcinome de l'œsophage. Il n'a pas lui-même justifié dans l'épithélium metaplazirovannom de la muqueuse de l'œsophage comme électrocoagulation et la thérapie photodynamique.

Ces dernières années, la question de la réalisation d'une résection endoscopique de petits foyers pathologiques de l'œsophage de Barrett, y compris en association avec une thérapie photodynamique, est parfois envisagée.

Un seul point de vue sur le traitement des patients présentant un haut degré de dysplasie n'a pas encore été adopté. Il n'y a pas non plus de consensus sur le traitement chirurgical des patients atteints d'œsophage de Barrett présentant un haut degré de dysplasie, considéré comme le plus dangereux en termes de transformation en cancer.

L'opération radicale est la résection de l'œsophage distal et du cardia de l'estomac chez les patients atteints d'œsophage de Barrett identifiés. Cependant, quelle est l'ampleur de cette opération? Cette question doit également être clarifiée.

Compte tenu de l'âge et de l'état de certains patients, le traitement de l'oesophage de Barrett est individuel dans chaque cas, y compris en tenant compte des données de surveillance dynamique de leur état.

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