Avortement spontané habituel

Un avortement spontané habituel est une pathologie fréquente de la grossesse, qui a de graves conséquences psychologiques.

L'étiologie et la pathogenèse de l'avortement spontané habituel, le diagnostic, les méthodes de traitement modernes de ces conditions et la prévention des fausses couches sont présentés.

Mots-clés: avortement spontané habituel, étiopathogénie, diagnostic, traitement, prévention. Ces dernières années, le champ d'intérêt scientifique en matière de protection prénatale du fœtus porté sur les premiers stades de la grossesse - premier trimestre, parce que dans cette période il y a un système fœtoplacentaire de formation, portant les tissus et les organes du fœtus, des structures annexielles et organes provisoires, qui, dans bien des cas, détermine la plus pendant la grossesse.

L'avortement spontané habituel (PNP) demeure un problème réel de l'obstétrique moderne, malgré les succès obtenus ces dernières années dans la prévention et le traitement de cette pathologie.

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Épidémiologie

Statistiques de l'avortement spontané habituel

La fréquence des fausses couches spontanées reste assez élevée et stable, sans tendance à diminuer. Selon différents auteurs, il est de 2 à 55%, pour atteindre dans le premier trimestre de 50%, avec certains auteurs] croient que sont interrompus environ 70% des grossesses, la moitié d'entre eux des fausses couches se produisent très tôt, pour retarder menstrues et non diagnostiquée. Selon d'autres auteurs, seulement 31% des grossesses sont interrompues après l'implantation.

La fréquence de l'interruption spontanée de la grossesse à partir du moment du diagnostic jusqu'à 20 semaines (à compter du premier jour de la dernière menstruation) est de 15%.

Le diagnostic d'avortement spontané habituel mis à 2 ou plus d'avortements spontanés consécutifs (dans certains pays - à 3 ou plus) .., Ie, à 2-3 et plus camoproizvolnyh interrompt la grossesse jusqu'à 20 semaines. La prévalence de l'avortement spontané habituel est d'environ 1 pour 300 grossesses. Tatarchuk TF estime que les femmes devraient commencer le dépistage après deux fausses couches dans une rangée, en particulier dans les cas où l'avortement a été déterminé à rythme cardiaque du foetus à l'échographie, l'âge de la femme est plus de 35 ans et elle a été traitée pour l'infertilité.

On croit que plus le nombre d'avortements spontanés augmente, plus le risque d'interruption des grossesses subséquentes augmente considérablement.

Les auteurs notent qu'après quatre fausses couches spontanées, le risque de la cinquième est de 40-50%.

L'absence de diminution de la fréquence de cette pathologie indique des difficultés dans la prise en charge des femmes avec un tel diagnostic, l'avortement spontané habituel. D'une part, ils sont dus à la multifactorisation de l'étiologie et des mécanismes pathogéniques de la maladie, d'autre part - l'imperfection des méthodes de diagnostic utilisées et l'absence de suivi adéquat des complications survenant pendant la grossesse. Cela devrait être pris en compte lors de l'évaluation de l'efficacité de différents traitements pour une fausse couche spontanée habituelle.

Causes Avortement spontané habituel

Qu'est-ce qui cause un avortement spontané habituel?

Souvent, la genèse d'une fausse couche spontanée reste incertaine. Pour la plupart des femmes, le dépistage et le traitement doit avoir lieu pendant la grossesse, il est toujours possible d'identifier rapidement et d'éliminer les violations existantes, en dépit de la formation avant la grossesse haute efficacité éprouvée à cet égard, chez les femmes enceintes avec une perte de grossesse récurrente dans 51% des cas observés résultat du foetus défavorable de la grossesse.

Le désir de réduire ces indicateurs en cas de fausse couche a conduit à la recherche des principes de base de la prévention précoce, du diagnostic rapide et du traitement adéquat des fausses couches habituelles /

La raison de l'interruption habituelle de la grossesse n'est pas encore entièrement comprise, bien que plusieurs raisons principales aient été identifiées. Les anomalies chromosomiques chez les partenaires sont la seule cause de doute dans la cause des chercheurs de l'avortement spontané habituel. Ils sont détectés dans 5% des paires. D'autres causes incluent la pathologie organique des organes génitaux (13%), les maladies endocriniennes (17%), les maladies inflammatoires du tractus génital (5%) et les maladies immunitaires (50%). Les cas restants sont dus à d'autres causes moins fréquentes. Malgré cela, même avec l'examen le plus approfondi, l'étiologie de l'avortement spontané habituel reste peu claire dans 60% des cas.

J. Hill a compilé une liste des principaux facteurs étiologiques menant à un avortement habituel:

• troubles génétiques (anomalies chromosomiques et autres) - 5%;
• pathologie organique des organes génitaux - 13%;
• maladies congénitales (malformations) malformations des dérivés de Müller, la réception de la mère pendant la grossesse, le diéthylstilbestrol et une décharge de ramification artère utérine anomalie, l'incompétence cervicale;
• pathologie acquise: insuffisance ischémique-cervicale, syndrome d'Asherman, myome utérin, endométriose;
• les maladies endocrines - 17%: la carence du corps jaune, les maladies de la glande thyroïde, le diabète sucré, la violation de la sécrétion des androgènes, la violation de la sécrétion de la prolactine;
• maladies inflammatoires de l'appareil génital - 5%: bactériennes; virus; parasite; les zoonoses; fongique;
• troubles immunitaires - unité humorale à 50% (anticorps antiphospholipides, anticorps anti-spermatozoïdes, anticorps contre le trophoblaste, déficit en anticorps bloquants);
• cellule de liaison (réponse immunitaire contre des antigènes produits dans la grossesse, à médiation par type T auxiliaire 1 échec de réponse immunitaire à médiation par type T-helper 2 échec T-suppresseur, l'expression de certains anticorps anti-HLA);
• autres causes - 10%: facteurs environnementaux défavorables; les médicaments; placenta, entouré d'un rouleau;
• maladies internes: maladies cardiovasculaires, maladies rénales, maladies du sang, pathologie du partenaire, insuffisance des conditions d'ovulation et de fécondation, rapports sexuels pendant la grossesse, activité physique durant la grossesse.

TF Tatarchuk estime que toutes les raisons de l'avortement spontané habituel peuvent être conditionnellement divisés en trois groupes: sur la base des résultats d'études contrôlées (prouvées); probable, c'est-à-dire nécessitant des preuves plus qualitatives; qui sont en cours de recherche.

Nous allons essayer de considérer plus en détail toutes ces causes d'avortement spontané habituel

Troubles génétiques

L'anomalie chromosomique la plus fréquente chez les conjoints, entraînant une fausse couche habituelle, est une translocation compensée. Habituellement, cela conduit à une trisomie chez le fœtus. Cependant, ni les données sur les antécédents familiaux ni les informations sur les naissances précédentes ne permettent d'exclure des anomalies chromosomiques, et elles ne peuvent être détectées que lorsque le caryotype est déterminé. En plus des translocations, le mosaïcisme, la mutation des gènes individuels et l'inversion peuvent conduire à une fausse couche spontanée habituelle.

Orgpathologie des organes génitaux peut être congénitale et acquise (défauts de développement des canaux mullériens, défauts de développement du col de l'utérus, conduisant au développement de l'insuffisance ischémique-cervicale). Avec un septum dans l'utérus, l'incidence des avortements spontanés atteint 60%, l'avortement se produisant plus souvent au deuxième trimestre de la grossesse. La pathologie acquise des organes génitaux, qui augmente le risque d'avortement spontané, est le syndrome d'Asherman, le myome utérin sous-muqueux, l'endométriose. Pathogénie de l'avortement dans ces conditions on ne sait pas, bien que certains auteurs croient qu'il peut avoir des troubles de la circulation de l'utérus myome et le syndrome de Asherman et troubles immunitaires dans l'endométriose.

Troubles endocriniens

Parmi les causes endocriniennes conduisant à une fausse couche habituelle, il convient de noter l'absence de corps jaune, l'hypersécrétion d'hormone lutéinisante, le diabète sucré et les maladies des glandes thyroïdiennes. L'importance de l'échec de la phase lutéale peut être une conséquence d'une variété de différents facteurs et de leurs combinaisons - pathologie endocrinienne concomitante. Mais aujourd'hui, le principal critère de diagnostic est la concentration de progestérone. Dans les premiers stades de la grossesse, il est produit par le corps jaune, puis principalement par le trophoblaste. On croit qu'une fausse couche avant la dixième semaine de grossesse est associée à une sécrétion insuffisante de progestérone par le corps jaune ou à une résistance de la coquille déciduale et de l'endomètre. Dans l'hypothyroïdie, l'avortement est associé à une altération de l'ovulation et à une malnutrition du corps jaune. Récemment il a été prouvé que chez les femmes ayant un avortement spontané habituel, les titres d'anticorps antithyroïdiens dans le sérum sont très souvent augmentés.

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Maladies inflammatoires du système génito-urinaire (VZMP)

Le rôle des infections dans le développement de la fausse couche spontanée habituelle est le plus controversé, bien qu'il ait été étudié assez bien.

On pense que le VWMP causé par des bactéries, des virus et des champignons, en particulier Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis, etc., est supposé conduire à une fausse couche.

Troubles immunitaires

La reconnaissance du corps étranger et le développement de la réponse immunitaire sont régulés par les anticorps anti-HLA. Les gènes qui les codent sont situés sur le 6ème chromosome. Les antigènes HLA divisée en deux classes - HLA de classe I (antigènes A, B, C) nécessaire pour la reconnaissance des cellules transformées par les lymphocytes T cytotoxiques et de HLA de classe II (anticorps DR, DP, DA) prévoit une interaction entre les macrophages et les lymphocytes T dans le processus réponse immunitaire.

Un avortement spontané habituel est associé à d'autres troubles de l'immunité cellulaire. Parmi eux, l'insuffisance de T-suppressors et de macrophages est isolée. Certains auteurs suggèrent que l'activation des lymphocytes T cytotoxiques conduisant à une fausse couche spontanée est facilitée par l'expression d'antigènes de la classe HLA I du syncytiotrophoblaste.

D'autres auteurs rejettent ce mécanisme pathogénique, car les antigènes HLA ne sont pas détectés dans les éléments de l'œuf fœtal.

Le rôle des perturbations dans le lien humoral de l'immunité dans la pathogenèse de l'avortement spontané habituel est plus justifié et élucidé. Tout d'abord, c'est un syndrome antiphospholipide.

SI Zhuk croit que les causes des troubles thrombophiliques en cas de fausse couche sont le syndrome des antiphospholipides, l'hyperhomocystéinémie et les anomalies de l'hémostase héréditaire.

Le syndrome d'Atypophospholipide est diagnostiqué chez 3-5% des patients avec un avortement spontané habituel. Les fausses couches dans le syndrome des antiphospholipides Habituelle en raison, apparemment, les vaisseaux de la thrombose placentaire, dans laquelle elles sont causées par des troubles tels que des plaquettes, des liens vasculaires et hémostatiques.

Les hypothèses sur le rôle des anticorps anti-spermatozoïdes, les anticorps contre le trophoblaste et le déficit des anticorps bloquants dans la pathogenèse de la fausse couche habituelle n'ont pas été confirmées.

Les autres causes de fausse couche fausse couche et habituelle comprennent l'exposition à des substances toxiques, notamment des métaux lourds et des solvants organiques, l'utilisation de médicaments (cytostatiques, mifepristone, anesthésiques par inhalation), le tabagisme, l'alcool, les rayonnements ionisants, les maladies chroniques de la sphère sexuelle, conduisant à perturbation de l'approvisionnement en sang à l'utérus.

L'augmentation de la quantité d'avortement spontané observé au thrombocytose (numération plaquettaire plus de 1 million / ml) et hyperhomocystéinémie, qui conduisent à la formation d'hématomes au niveau subchorial et interruption spontanée de grossesse précoce.

Il n'y a aucun lien entre une fausse couche spontanée et le travail sur l'ordinateur, restant près d'un four à micro-ondes, vivant à côté des lignes électriques.

La consommation modérée de café (pas plus de 300 mg / jour de caféine), tout comme l'exercice modéré, n'affecte pas non plus l'incidence des avortements spontanés, mais peut augmenter le risque de retard de croissance intra-utérin.

Les opinions des scientifiques sur le rôle des rapports sexuels au début de la grossesse dans la pathogenèse de l'avortement spontané sont contradictoires.

Souvent chez les femmes avec un avortement spontané habituel, il y a plusieurs raisons mentionnées. Dans les premiers stades de la grossesse, il existe des périodes critiques pour lesquelles les divers facteurs étiologiques du développement d'une fausse couche habituelle sont caractéristiques.

Diagnostics Avortement spontané habituel

Comment reconnaître un avortement spontané habituel?

La connaissance de ces périodes permettra à un médecin praticien avec une probabilité assez élevée de suspecter une femme enceinte d'une pathologie particulière; l'avortement de la grossesse jusqu'à 5-6 semaines est le plus souvent causé par des désordres génétiques et immunologiques; l'interruption de grossesse en termes de 7-9 semaines est principalement due à des troubles hormonaux: insuffisance lutéale de toute origine, hyperandrogénie (surrénale, de l'ovaire, mixte), sensibilisation aux propres hormones (anticorps hCG à la progestérone et endogène); l'interruption de grossesse en termes de 10-16 semaines habituellement due à des troubles auto-immunes, y compris le syndrome des antiphospholipides, ou d'autres troubles thrombotiques genèse (hémophilie héréditaire, l'excès d'homocystéine, et d'autres.); l'avortement après 16 semaines - les processus pathologiques dans les organes génitaux: les maladies infectieuses; l'insuffisance isthmico-cervicale; troubles thrombophiliques.

Avec l'interruption spontanée habituelle de la grossesse, il est nécessaire de recueillir soigneusement l'anamnèse des deux partenaires avant le début de la grossesse et effectuer un examen gynécologique et de laboratoire. Voici un schéma approximatif de l'examen d'une femme avec un avortement spontané habituel.

Anamnèse: terme, manifestations d'avortements spontanés antérieurs; contact avec des substances toxiques et prise de médicaments; VZMP; les manifestations du syndrome des antiphospholipides (y compris les thromboses et les réactions faussement positives non tréponémiques); relation de sang entre les partenaires (similarité génétique); avortement spontané habituel dans une histoire familiale; les résultats d'études de laboratoire antérieures; recherche physique; recherche en laboratoire; définition du caryotype des partenaires; Hystérosalpingographie, hystéroscopie, laparoscopie; biopsie par aspiration de l'endomètre; une étude de la TSH sérique et des anticorps anti -éroïdes; détermination d'anticorps antiphospholipides; détermination de la thromboplastine partielle activée dans le temps (APTT); un test sanguin général; l'élimination des infections sexuellement transmissibles.

Traitement Avortement spontané habituel

Comment l'avortement spontané est-il traité?

Le traitement de fausse couche habituelle est de restaurer l'anatomie normale des organes génitaux, le traitement des troubles endocriniens et VZMP, l'immunothérapie, le don d'ovules de fécondation in vitro et l'insémination artificielle par donneur de sperme. Aussi besoin de soutien psychologique. Dans un court laps de temps a été proposé un certain nombre de traitements immunothérapeutiques avortement spontané ordinaire (membrane plasmique intraveineuse microvillosités syncytiotrophoblaste, suppositoire avec la partie liquide du sperme de donneur, mais les plus prometteurs dans le traitement de l'avortement spontané ordinaire est l'administration sous-cutanée du tissu placentaire cryoconservés au début de la grossesse. La méthode a été proposée académicien VI NAI Ukraine Gryshchenko et approuvé sur la base de klinicheskog urbaine spécialisée du nombre d'hôpital 5 à Kharkov. Description des procédures peut être étudié dans les publications des employés du département d'obstétrique et de gynécologie HNMU.

Les patients atteints du syndrome des antiphospholipides dans la grossesse prescrivent l'aspirine (80 mg / jour par voie orale) et de l'héparine (000 unités 5000-10. Sous-cutanée 2 fois par jour). La prednisolone est également utilisée, mais elle n'a aucun avantage sur la combinaison de l'aspirine avec l'héparine. Définir hebdomadairement ACT. Pour la correction des troubles de thrombophilie a recommandé l'acide folique pour 4-8 mg par jour pendant toute la gestation, Neurovitan - 1 comprimé 3 fois par jour, l'acide acétylsalicylique, 75 mg (sauf 3ème trimestre), 10 mg de dydrogestérone 2 -3 fois par jour jusqu'à 24-25 semaines.

Théoriquement, avec l'avortement spontané habituel, l'administration de cyclosporine, de pentoxifylline, de nifédipine peut être efficace. Cependant, leur utilisation est limitée par des effets secondaires graves.

L'effet immunosuppresseur a la progestérone dans les doses, fournissant son niveau dans le sérum de plus de 10-2 μmol / l. Récemment, au lieu de la progestérone, la dydrogestérone (dufastone) est souvent utilisée à la posologie de 10 mg deux fois par jour. TF Tatarciuc examiné les femmes avec une fausse couche récurrente et tenue de préparation avant la grossesse, en les décomposant en 3 groupes: un groupe de patients de I a été obtenu exclusivement la thérapie anti-stress, dans le groupe II - thérapie anti-stress + dydrogestérone 10mg × 2 fois par jour à 16 cycle de 26 jours, le groupe III a reçu 10 mg de dydrogestérone, du 16-ième cycle de 26 jours à une dose de 10 mg × 2 fois par jour. Les meilleurs résultats en ce qui concerne la correction des paramètres hormonaux et psychométriques ont été obtenus dans le groupe II, mais il était plus intéressant que le duphaston d'application a permis d'augmenter le niveau de stimulation des follicules et des hormones lutéinisante dans la première phase et la période periovulyatorny.

Le résultat de la grossesse dépend de la cause et du nombre d'avortements spontanés dans l'anamnèse.

Même après quatre fausses couches spontanées, la probabilité d'un résultat favorable est de 60%, avec des troubles génétiques de 20 à 80%, après traitement chirurgical des voies génitales, de 60 à 90%. Après le traitement des maladies endocrines, 90% des grossesses circulent normalement, après le traitement du syndrome des antiphospholipides - 70-90%.

La valeur pronostique de la détermination des cytokines sécrétées par le T-helper type I est montrée. La valeur pronostique a également une échographie. Donc, si à la 6 e semaine de grossesse, la fréquence cardiaque du fœtus est déterminé, la probabilité d'une issue favorable de la grossesse chez les femmes ayant deux ou plusieurs avortements spontanés de l'histoire d'étiologie inconnue est de 77%.

Cand. Miel. De Sciences VS LUPOYAD. Avortement spontané habituel // International Medical Journal, 2012, №4, pp. 53-57