Maladie inflammatoire de l'intestin chez les adultes

Inflammatoire , comprenant la maladie intestinale de la maladie de Crohn et la colite ulcerative, sont des maladies récurrentes avec des périodes de rémissions et chronique caractérisée par une inflammation du tractus gastro - intestinal des différentes parties, qui conduisent à la diarrhée et des douleurs abdominales.

L'inflammation est le résultat d'une réponse immunitaire à médiation cellulaire dans la muqueuse du tractus gastro-intestinal. L'étiologie exacte est inconnue; Certaines études suggèrent que la flore intestinale normale déclenche une réponse immunitaire chez les patients présentant une prédisposition génétique multifactorielle (peut-être une rupture de la barrière épithéliale et une défense immunitaire de la muqueuse). Aucune cause spécifique, environnementale, nutritionnelle ou infectieuse n'a été identifiée. La réponse immunitaire implique la libération de médiateurs inflammatoires, y compris les cytokines, les interleukines et le facteur de nécrose tumorale (TNF).

Bien que les symptômes de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse soient similaires, ils peuvent être différenciés dans la plupart des cas. Environ 10% des cas de colite sont considérés comme non spécifiques. Le terme "colite" s'applique uniquement aux maladies inflammatoires du côlon (par exemple, ulcéreuse, granulomateuse, ischémique, radiologique, infectieuse). Le terme «colite spasmodique (muqueuse)» est parfois utilisé de manière incorrecte, car il ne se réfère pas aux maladies inflammatoires, mais aux maladies fonctionnelles de l'intestin.

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Épidémiologie de la maladie inflammatoire de l'intestin

Les maladies inflammatoires de l'intestin affectent les personnes de tout âge, mais elles se manifestent habituellement à l'âge de 30 ans, avec un pic d'incidence de 14 à 24 ans. La colite ulcéreuse peut avoir un deuxième, mais plus petit, taux d'incidence entre 50 et 70 ans; Cependant, cette incidence de pointe plus tard peut inclure certains cas de colite ischémique.

Les maladies inflammatoires de l'intestin chez les adultes sont plus fréquentes chez les personnes d'origine nord-européenne et anglo-saxonne et plusieurs fois plus souvent chez les Juifs. L'incidence des maladies inflammatoires de l'intestin est plus faible en Europe centrale et méridionale et encore plus faible en Amérique du Sud, en Asie et en Afrique. Cependant, l'incidence augmente chez les Noirs et les Hispaniques vivant en Amérique du Nord. Les deux sexes sont affectés de manière égale. Chez les parents de la première génération de patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin, le risque de maladie augmente de 4 à 20 fois; le risque absolu de maladie peut être supérieur à 7%. Les antécédents familiaux sont beaucoup plus élevés avec la maladie de Crohn qu'avec la colite ulcéreuse.

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Quelles sont les causes des maladies inflammatoires de l'intestin chez les adultes?

Une mutation génétique spécifique a été identifiée qui détermine le risque élevé de la maladie de Crohn (mais pas la colite ulcéreuse).

Le tabagisme peut contribuer au développement ou à l'exacerbation de la maladie de Crohn, mais réduit le risque de colite ulcéreuse. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent exacerber les maladies inflammatoires de l'intestin.

Les symptômes de la maladie inflammatoire de l'intestin

La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse affectent, en plus de l'intestin, et d'autres organes. La plupart des manifestations extra-intestinales sont plus caractéristiques de la colite NK et colite que de la maladie de Crohn, limitée à l'intestin grêle. Les symptômes extra-intestinaux des maladies inflammatoires de l'intestin sont divisés en trois catégories:

1. Les perturbations, qui se produisent généralement en parallèle (à savoir, augmenter et diminuer), les exacerbations des maladies inflammatoires de l'intestin. Ceux-ci comprennent l'arthrite périphérique, l'épisclérite, la stomatite aphteuse, l'érythème noueux et le pyoderma gangrenosum. L'arthrite a généralement une nature migratrice et transitoire impliquant de grandes articulations. Un ou plusieurs de ces troubles concomitants se développent chez plus d'un tiers des patients hospitalisés pour des maladies inflammatoires de l'intestin.
2. Les violations qui sont probablement le résultat d'une maladie inflammatoire de l'intestin, mais habituellement à quelle que soit la période d'exacerbation de la maladie inflammatoire de l'intestin. Ceux-ci comprennent la spondylite ankylosante, la sacro-iliite, l'uvéite et la cholangite sclérosante primitive. Spondylarthrite ankylosante est plus fréquente chez les patients atteints de maladie inflammatoire de l'intestin et le HLA-B27 de l'antigène. La majorité des patients présentant une lésion de la moelle épinière et une région iliaque-sacrée présentent des signes d'uvéite et vice versa. La cholangite sclérosante primitive est un facteur de risque de cancer des voies biliaires, qui peut apparaître même 20 ans après la colectomie. Une maladie du foie (par exemple., stéatose, hépatite auto-immune, péricholangite, cirrhose) sont observées dans 3-5% des patients, bien que les changements mineurs plus typiques dans les tests de la fonction hépatique. Certains de ces troubles (par exemple., Cholangite sclérosante) peut être précédée par des maladies inflammatoires de l'intestin, et dans le cas du diagnostic est nécessaire d'évaluer la possibilité de manifestation de la maladie inflammatoire de l'intestin.
3. Les violations qui sont le résultat de changements destructifs dans l'intestin. Ils se développent principalement dans le cours sévère de la maladie de Crohn de l'intestin grêle. Malabsorption peut être le résultat d' une résection complète de la carence en iléon et la cause de la vitamine B ₁₂ et minéraux, entraînant une anémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, troubles de la coagulation, la déminéralisation osseuse chez les enfants - à un retard de croissance et de développement. D' autres troubles comprennent des calculs rénaux en raison de l' absorption excessive d'oxalate, urétérohydrose et hydronéphrose due à la compression de l'uretère, cholélithiase inflammatoire de l' intestin réabsorption altérée par conséquent des sels biliaires dans l'iléon et l' amylose comme une conséquence de processus inflammatoires suppurative long circulant.

Dans les trois groupes, la maladie thrombo-embolique peut se développer en raison de l'influence de divers facteurs.

Traitement des maladies inflammatoires de l'intestin

Plusieurs classes de médicaments sont efficaces dans le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin. Les détails de leur choix et de leur utilisation sont discutés pour chaque maladie.

Acide 5-aminosalicylique

(5-ASA, mésalamine). Blocs 5-ASA la production de prostaglandines et leucotriènes et a d'autres effets bénéfiques sur la cascade inflammatoire. Parce que 5-ASA est actif uniquement dans la lumière intestinale et est rapidement absorbé dans l'intestin grêle proximal, cela doit être pris en compte pour créer les conditions d'une absorption retardée administré par voie orale. Sulfasalazine, le médicament d'origine dans cette classe, l'absorption retardée d'un complexe de 5-ASA avec sulfagruppoy sulfapyridine. Le complexe est clivé par la flore bactérienne dans l'iléon terminal et du côlon, en libérant de 5-ASA. Sulfagruppa, cependant, provoque de nombreux effets indésirables (par exemple., Nausées, dyspepsie, maux de tête) donne l'absorption de l'acide folique et provoque parfois des réactions indésirables graves (par exemple., L'anémie hémolytique, agranulocytose et et, plus rarement, l'hépatite ou la pneumonie).

Une diminution réversible du nombre de spermatozoïdes et de leur mobilité est observée chez 80% des hommes. Lors de l'utilisation de sulfasalazine, il doit être pris avec de la nourriture, initialement à faible dose (par exemple, 0,5 g par voie orale 2 fois par jour) et augmenter progressivement la dose pendant plusieurs jours à 1-2 g 2-3 fois par jour. Les patients doivent en outre prendre un folate oral quotidien à 1 mg et surveiller un test sanguin général et des tests hépatiques tous les 6-12 mois.

Des préparations plus modernes consistant en un complexe de 5-ASA avec d'autres véhicules sont également efficaces, mais ont moins d'effets indésirables. L'olsalazine (dimère 5-ASA) et la balsalazine (5-ASA conjugué au composant inactif) sont digérées avec l'azo réductase bactérienne (comme la sulfasalazine). Ces médicaments sont principalement activés dans le gros intestin et sont moins efficaces dans les lésions des parties proximales de l'intestin grêle. La posologie de olsalazine est 500-1500 mg 2 fois par jour et balsalazine - 2.25 g 3 fois par jour. L'olsalazine provoque parfois des diarrhées, en particulier chez les patients atteints de pancolite. Ce problème est minimisé par une augmentation progressive de la dose et de l'absorption du médicament par la nourriture.

D'autres formes de 5-ASA comprennent des enrobages pour la libération retardée de médicament. Asakol (la dose habituelle de 800-1200 mg 3 fois par jour) est un 5-ASA recouvert d'un polymère acrylique dont la solubilité du pH retarde le rendement du médicament à la partie distale de l'iléon et du gros intestin. La pentase (1 g 4 fois par jour) est un 5-ASA encapsulé dans des microgranules d'éthylcellulose, et seulement 35% du médicament est libéré dans l'intestin grêle. La néphrite interstitielle aiguë secondaire se développe rarement en raison de l'utilisation de la mésalamine; un suivi périodique de la fonction rénale est souhaitable, car dans la plupart des cas, les troubles sont réversibles avec la détection rapide des complications.

Lorsque la proctite et vaincre la moitié gauche du côlon est possible d'utiliser 5-ASA sous forme de suppositoires (500 mg 2 à 3 fois par jour) ou sous forme de lavement (heure du coucher 4 g ou 2 fois par jour). L'administration rectale du médicament est efficace dans le cours aigu de la maladie et son utilisation prolongée et peut être appropriée en association avec l'administration orale de 5-ASA.

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Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes sont indiqués dans les cas aigus de la plupart des formes de maladie inflammatoire de l'intestin si les préparations de 5-ASA ne sont pas suffisantes, mais elles ne sont pas destinées au traitement d'entretien. Dans les cas graves, l'hydrocortisone intraveineuse à raison de 300 mg / jour ou la méthylprednisolone à raison de 60 à 80 mg / jour est administrée en continu par perfusion ou par fractionnement; à une gravité moyenne, la prednisolone orale ou la prednisolone 40-60 mg une fois par jour peut être utilisée. Inflammatoire de la maladie de l'intestin est poursuivie jusqu'à ce que les symptômes (généralement 7 à 28 jours) et la dose est progressivement réduite de 5 à 10 mg par semaine à 20 mg une fois par jour 1, suivie d'une réduction avec de 2,5 à 5 mg traitement d'entretien hebdomadaire dans le but de 5-ASA ou immunomodulateurs. Les effets indésirables de la thérapie à court terme avec des glucocorticoïdes à fortes doses comprennent l'hyperglycémie, l'hypertension, l'insomnie, une activité accrue et des épisodes aigus de troubles psychotiques.

Les lavements à l'hydrocortisone ou à l'irrigation peuvent être utilisés pour la proctite et la lésion du flanc gauche du côlon; Sous la forme d'un lavement, 100 mg de médicament sont injectés dans 60 ml d'une solution isotonique 1-2 fois par jour. Cette composition doit être conservée dans l'intestin aussi longtemps que possible; instillation avant le coucher lorsque la position du patient sur le côté gauche avec les hanches amenées à l'estomac permettent de prolonger le délai de la solution et d'augmenter la zone d'influence. En cas d'efficacité, le traitement quotidien doit être poursuivi pendant environ 2 à 4 semaines, puis tous les deux jours pendant 1-2 semaines, suivi d'une annulation progressive pendant plus d'une à deux semaines.

Le budésonide est un glucocorticoïde avec un métabolisme élevé (> 90%) dans le foie au cours du premier cycle; Ainsi, l'administration orale peut avoir un effet significatif sur la maladie gastro-intestinale, mais un effet suppressif minimal sur les glandes surrénales. L'administration orale de budésonide a moins d'effets indésirables que la prednisolone, mais elle est moins efficace et est habituellement utilisée dans les cas moins graves de la maladie. Sa posologie est de 9 mg une fois par jour. Son utilisation est également disponible en dehors des États-Unis, tout comme le lavement. Comme les autres glucocorticoïdes, le budésonide n'est pas recommandé pour une utilisation à long terme.

Médicaments immunomodulateurs

L'azathioprine et son métabolite 6-mercaptopurine inhibent la fonction des lymphocytes T. Ils sont efficaces pour une utilisation à long terme et peuvent réduire le besoin de glucocorticoïdes et maintenir la rémission pendant de nombreuses années. Pour obtenir un effet clinique, il est souvent nécessaire d'utiliser ces médicaments pendant 1-3 mois, donc les glucocorticoïdes ne peuvent pas être exclus du traitement pendant au moins 2 mois. La dose habituelle d'azathioprine est de 2,5 à 3,0 mg / kg par voie orale 1 fois par jour et de 6-mercaptopurine à 1,5 à 2,5 mg / kg par voie orale 1 fois par jour, mais la posologie peut varier selon le métabolisme. Les signes de suppression de la moelle osseuse doivent être surveillés régulièrement en comptant les leucocytes (toutes les deux semaines le 1er mois, puis tous les 1-2 mois). Une pancréatite ou une forte fièvre est observée chez environ 3-5% des patients; l'un d'entre eux est une contre-indication absolue à une utilisation répétée. L'hépatotoxicité se développe plus rarement et peut être contrôlée par des tests sanguins biochimiques tous les 6-12 mois.

Chez certains patients, sensibles aux glucocorticoïdes peut être utilisé avec succès le méthotrexate administré par voie orale, par voie intramusculaire ou sous-cutanée à une dose de 15-25 mg, et même chez les patients qui étaient sensibles à l'azathioprine ou 6-mercaptopurine. Nausées caractéristiques, vomissements et changements asymptomatiques dans les tests hépatiques fonctionnels. L'administration orale de folate 1 mg une fois par jour peut réduire certains des effets indésirables. L'utilisation d'alcool, l'obésité et le diabète sont des facteurs de risque pour le développement de l'hépatotoxicité. Les patients présentant ces facteurs de risque doivent effectuer une biopsie du foie après une dose complète de 1,5 g.

La cyclosporine, qui bloque l'activation des lymphocytes, peut être efficace chez les patients atteints de colite ulcéreuse sévère, insensible aux glucocorticoïdes et nécessitant une colectomie. Son utilisation est absolument indiquée chez les patients atteints de la maladie de Crohn et d'une fistule ou d'une pyodermite non traitable.

La dose initiale est de 4 mg / kg par voie intraveineuse une fois par jour; avec l'efficacité des patients transférés à la prise orale de 6-8 mg / kg 1 fois par jour, puis rapidement transféré à l'azathioprine ou 6-mercaptopurine. De nombreux effets indésirables (p. Ex. Toxicité rénale, convulsions épileptiques, infections opportunistes) constituent une contre-indication à l'utilisation prolongée du médicament (> 6 mois). En général, les patients ne reçoivent pas de traitement par ciclosporine s'il n'y a pas de raison d'éviter une méthode de traitement plus sûre que la colectomie. Lors de l'utilisation du médicament, ses taux sanguins doivent être maintenus entre 200-400 ng / ml et ainsi être considérés comme une prophylaxie de Pneumocystis jiroveci (anciennement appelé P. Carinii). Le tacrolimus, un immunosuppresseur utilisé en transplantologie, est aussi efficace que la cyclosporine.

Préparations d'anticytokine

L'infliximab, le CDP571, le CDP870 et l'adalimumab sont des anticorps anti-TNF. Le natalizumab est un anticorps dirigé contre la molécule d'adhésion leucocytaire. Ces substances peuvent être efficaces dans la maladie de Crohn, mais leur efficacité avec YaK est inconnue.

L'infliximab est administré en perfusion intraveineuse séparée à la dose de 5 mg / kg pendant 2 heures. Certains cliniciens commencent le traitement avec l'assignation parallèle de la 6-mercaptopurine, en utilisant l'infliximab comme médicament d'entretien, jusqu'à ce que l'efficacité du médicament primaire atteigne sa plus haute activité. Une diminution progressive de la dose de glucocorticoïdes peut commencer après 2 semaines. Si nécessaire, des injections répétées d'infliximab peuvent être répétées toutes les 8 semaines. Les effets indésirables comprennent des réactions d'hypersensibilité retardée, des maux de tête et des nausées. Plusieurs patients sont morts de septicémie après avoir utilisé l'infliximab, de sorte qu'une infection bactérienne généralisée est une contre-indication à l'utilisation du médicament. En outre, dans le contexte de l'utilisation de ce médicament la tuberculose réactivée; par conséquent, avant de prescrire le médicament, il est nécessaire d'effectuer un test tuberculinique avec PPD et une radiographie pulmonaire.

La thalidomide réduit la production de TNF et d'interleukine 12 et, dans une certaine mesure, inhibe l'angiogenèse. Le médicament peut être efficace contre la maladie de Crohn, mais la tératogénicité et d'autres effets indésirables (p. Ex., Éruptions cutanées, hypertension, neurotoxicité) limitent son utilisation à ce jour seulement par la recherche scientifique. L'efficacité d'autres anticytokines, anticorps antineutrin et facteurs de croissance est à l'étude.

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Antibiotiques et probiotiques

Les antibiotiques sont efficaces dans la maladie de Crohn, mais leur utilisation est limitée dans la colite ulcéreuse. Le métronidazole à une dose de 500-750 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 4-8 semaines, inverse les manifestations de la maladie à un niveau moyen de gravité et est très efficace dans le développement de la fistule. Cependant, les effets indésirables (en particulier la neurotoxicité) peuvent interférer avec l'évolution complète du traitement. Ciprofloxacin dans une dose de 500-750 mg par voie orale 2 fois par jour est moins toxique. Certains experts recommandent l'utilisation combinée de métronidazole et de ciprofloxacine.

Divers micro-organismes non pathogènes (par ex., Commensal Escherichia coli, l'espèce Lactobacillus, Saccharomyces) quotidiennement utilisés en tant que probiotiques et peuvent être efficaces dans la prévention du syndrome inflammatoire réservoir iléo-anale (pochite syndrom), mais doivent toujours être clairement définis, et l'autre de leur rôle dans le traitement de la .

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Thérapie de substitution

La plupart des patients et leurs familles sont préoccupés par le régime alimentaire et l'impact du stress. Bien qu'il y ait des rapports isolés sur l'effet clinique de certains régimes, y compris un avec une restriction sévère des hydrates de carbone, les études de contrôle n'ont montré aucune efficacité. L'élimination des surcharges stressantes peut être efficace.