Apnée nocturne obstructive

L'apnée obstructive du sommeil (apnée du sommeil) comprend des épisodes de fermeture partielle et / ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, entraînant un arrêt de la respiration de plus de 10 secondes. Les symptômes de l'apnée obstructive du sommeil comprennent une sensation de fatigue, des ronflements, un réveil, des maux de tête le matin et une somnolence excessive pendant la journée. Le diagnostic repose sur des antécédents de sommeil, d'examen physique et de polysomnographie.

Le traitement de l'apnée obstructive nocturne du sommeil consiste en l'utilisation d'une pression positive continue nasale dans les voies respiratoires, les dispositifs buccaux et, dans les cas résistants, l'intervention chirurgicale. Le pronostic est bon pour le traitement, mais la plupart des cas ne sont pas détectés et ne sont pas traités, ce qui conduit à l'hypertension, l'insuffisance cardiaque, les blessures et la mort d'accidents de voiture et autres accidents dus à une somnolence accrue.

Chez les patients à haut risque, le sommeil entraîne une déstabilisation des voies respiratoires supérieures, entraînant une obstruction partielle ou complète du nasopharynx, de l'oropharynx ou des deux. Lorsque la respiration diminue, mais ne s'arrête pas, la condition est appelée hypopnée obstructive dans le sommeil.

La prévalence de l'apnée obstructive du sommeil (AOS) dans les pays développés est de 2 à 4%; La condition est souvent non reconnue et n'est pas diagnostiquée même chez les patients symptomatiques. L'apnée nocturne obstructive est jusqu'à 4 fois plus fréquente chez les hommes, probablement parce qu'elle est mal diagnostiquée chez les femmes qui peuvent souvent refuser de signaler des symptômes de ronflement, ou en raison d'un préjugé sexiste à l'endroit d'un spécialiste.

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Quelles sont les causes de l'apnée obstructive du sommeil nocturne?

Les facteurs de risque anatomiques comprennent l'obésité (indice de masse corporelle> 30); oropharynx, « complété » court rétractée ou de la mâchoire inférieure et d'une grande langue, les amygdales, les parois latérales du pharynx ou le dépôt de tissu adipeux dans les zones latérales parafaringealno; forme de tête ronde; La taille du col de la chemise est de plus de 18 pouces. Les autres facteurs de risque connus comprennent l'âge postménopausique et l'usage d'alcool ou de sédatifs. Des antécédents familiaux de l'apnée du sommeil est présent dans 25-40% des cas, peut-être le résultat de la fonction caractéristique du centre respiratoire ou de la structure de la gorge; La probabilité de la maladie augmente progressivement avec l'augmentation du nombre de membres de la famille souffrant de cette pathologie. L'apnée obstructive du sommeil est souvent associée à des maladies chroniques telles que l'hypertension, accidents vasculaires cérébraux, le diabète, la maladie de reflux gastro-oesophagien, l'angine de poitrine nocturne, l'insuffisance cardiaque et l'hypothyroïdie.

Parce que l'obésité est un facteur de risque commun à la fois pour l'apnée obstructive du sommeil et le syndrome d'hypoventilation obésité, ces deux conditions peuvent coexister.

L'obstruction des voies respiratoires provoque des paroxysmes d'effort inspiratoire, une réduction des échanges gazeux, une destruction de l'architecture normale du sommeil et un réveil partiel ou complet du sommeil. L'hypoxie et / ou l'hypercapnie et la fragmentation du sommeil interagissent dans le développement de symptômes et de manifestations caractéristiques.

L' apnée obstructive du sommeil - une version extrême de la résistance des voies aériennes pendant le sommeil. Formes moins sévères ne conduisent pas à la désaturation de O ₂ et comprennent le ronflement primaire, la résistance à pharyngée à l' écoulement d'air provoquant la respiration bruyante, mais sans syndrome de résistance à des éveils et des voies respiratoires supérieures qui se produit lorsque le plus lourd résistance pharyngée provoquant le ronflement transitoire et des troubles du sommeil. Les personnes atteintes du syndrome de la résistance des voies aériennes supérieures est généralement plus jeunes et ont un degré d'obésité inférieurs à ceux souffrant d' apnée obstructive du sommeil, et se plaignent de somnolence diurne plus de personnes avec le ronflement primaire. Cependant, les symptômes, les approches pour le diagnostic et le traitement du ronflement et le syndrome de résistance des voies respiratoires supérieures sont les mêmes que l' apnée obstructive du sommeil.

Les symptômes de l'apnée obstructive du sommeil nocturne

Les symptômes de l'apnée obstructive du sommeil nocturne comprennent le ronflement intermittent fort rapporté par 80-85% des patients atteints d'apnée obstructive du sommeil nocturne. Cependant, la plupart des personnes qui ronflent n'ont pas d'apnée obstructive la nuit, et seulement certaines nécessitent un examen intensif. Les autres symptômes de l'apnée obstructive du sommeil nocturne comprennent l'étouffement, la respiration sifflante ou le reniflement pendant le sommeil, le sommeil agité et l'incapacité de dormir continuellement. La plupart des patients ne réalisent pas la présence de symptômes dans un rêve, mais les gens qui dorment avec eux dans le même lit ou la même chambre le disent. Les symptômes diurnes de l'apnée obstructive nocturne du sommeil comprennent une faiblesse générale, une somnolence accrue et une diminution de l'attention. La fréquence des plaintes de troubles du sommeil et la sévérité de la somnolence diurne sont plus ou moins corrélées avec le nombre et la durée des réveils nocturnes. L'hypertension artérielle et le diabète sont deux fois plus fréquents chez les personnes qui ronflent, même avec l'âge et l'obésité. L'apnée nocturne obstructive peut être associée à des arythmies cardiaques (p. Ex., Bradycardie, asystolie) et à une insuffisance cardiaque.

Critères diagnostiques de l'apnée obstructive du sommeil nocturne

• Somnolence diurne excessive, inexpliquée par d'autres facteurs, et plus de 2 des facteurs suivants:
• Bruyant, ronflement hystérique
• Des ronflements nocturnes, des soupirs sonores bruyants
• Réveils nocturnes fréquents
• Sommeil qui n'apporte pas de gaieté
• Fatigue diurne
• Diminution de l'attention et des résultats de surveillance du sommeil, documenté plus de 5 épisodes d'hypopnée et d'apnée par heure

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Diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil nocturne

Le diagnostic est suspecté chez les patients présentant des facteurs de risque et / ou des symptômes identifiables. Il est nécessaire d'interroger le patient et le partenaire avec qui il dort. Le diagnostic différentiel avec augmentation de la somnolence diurne est large et implique une quantité perturbée ou une qualité de sommeil due à une mauvaise hygiène de sommeil; narcolepsie; sédation ou changement d'état mental lors de la prise de médicaments; les maladies chroniques, y compris les maladies cardiovasculaires, les maladies du système respiratoire ou les troubles métaboliques et les traitements concomitants (par exemple les diurétiques, l'insuline); la dépression; abus d'alcool ou de drogue et autres troubles primaires du sommeil (p. Ex., mouvements périodiques des membres, syndrome des jambes sans repos). L'anamnèse du sommeil doit être recueillie chez tous les patients âgés; chez les patients présentant des symptômes de fatigue diurne, de somnolence et de manque d'énergie; chez les patients et les patients en surpoids ou obèses souffrant de maladies chroniques, telles que l'hypertension artérielle (qui peut être appelée l'apnée du sommeil obstructive), l'insuffisance cardiaque (qui peut être provoquée par une cause et l'apnée obstructive du sommeil), et d'AVC. La plupart des patients qui ne se plaignent que de ronflement, sans autres symptômes ou risque cardiovasculaire, n'ont probablement pas besoin d'un dépistage poussé de l'apnée obstructive nocturne du sommeil.

L'examen physique devrait inclure la détection de l'obstruction au niveau du nez, l'hypertrophie des amygdales, les signes de correction incorrecte de l'hypertension artérielle et la mesure de la taille du cou.

Le diagnostic est confirmé par une étude polysomnographique, qui comprend l'étude simultanée de l'effort respiratoire par pléthysmographie; flux d'air dans la cavité nasale et capteurs buccaux pour les études d'écoulement; la saturation en O ₂ par oxymétrie; Les modèles de sommeil EEG (la définition des stades de sommeil), l'électromyographie du menton (pour détecter l'hypotension) et les électrooculogrammes pour la fixation des mouvements oculaires rapides. En outre, le patient est observé en utilisant une caméra vidéo. L'ECG est nécessaire pour déterminer la présence d'épisodes d'arythmie avec des épisodes d'apnée. D' autres approches diagnostiques impliquent l'étude des branches de l' activité musculaire (pour identifier les causes de l' excitation non respiratoires du sommeil, tels que le syndrome des jambes sans repos et des troubles du syndrome de mouvements périodiques des membres) et la position du corps (asphyxie peut se produire que dans une position couchée).

Certaines méthodes de recherche suggèrent l'utilisation de moniteurs portables, qui mesurent uniquement la fréquence cardiaque, l'oxymétrie de pouls et le débit nasal de l'air, pour le diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil. Bien que certaines études montrent une corrélation élevée entre ces moniteurs et la polysomnographie, il existe une contradiction dans les recommandations pour leur utilisation systématique, car les troubles du sommeil coexistant (par exemple le syndrome des jambes sans repos) peuvent passer inaperçus.

La mesure globale des résultats utilisés pour décrire les troubles respiratoires pendant le sommeil est l'indice d'apnée-hypopnée (YAG) - le nombre total d'épisodes d'apnée et d'hypopnée pendant le sommeil divisé par le nombre d'heures de sommeil. Les valeurs de YAG peuvent être calculées pour différents stades de sommeil. L'indice des troubles respiratoires (IDN) est un indicateur similaire, qui reflète le nombre d'épisodes de diminution de la saturation en oxygène du sang O ₂ de moins de 3% par heure. Lors de l'utilisation de l'EEG, un index d'éveil (PI) peut être calculé, qui est le nombre d'éveils par heure de sommeil. Les IP peuvent être en corrélation avec IAG ou IDN, mais environ 20% des épisodes d'apnée et de désaturation ne sont pas accompagnés d'excitation ou d'autres causes d'éveil. IAG plus de 5 nécessite le diagnostic d'apnée obstructive du sommeil; les valeurs supérieures à 15 et supérieures à 30 indiquent des degrés modérés à sévères d'apnée du sommeil, respectivement. Le ronflement augmente la probabilité d'avoir un IAG supérieur à 5 fois 7 fois. IP et IDN sont modérément corrélés avec les symptômes du patient.

Des études supplémentaires peuvent inclure l'examen des voies respiratoires supérieures, l'hormone stimulant la thyroïde, et d'autres études nécessaires pour identifier les conditions chroniques associées à l'apnée obstructive du sommeil nocturne.

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Traitement de l'apnée obstructive du sommeil

Le traitement initial de l'apnée obstructive du sommeil vise à éliminer les facteurs de risque sous-jacents. Les facteurs de risque modifiables comprennent l'obésité, l'alcool et la sédation et le traitement insuffisant des maladies chroniques . La perte de poids est une composante importante du traitement de l'apnée obstructive du sommeil, mais elle est extrêmement difficile pour la plupart des gens, particulièrement fatigués ou somnolents.

Une correction chirurgicale de l'obstruction au niveau des voies respiratoires supérieures altérées causée par une hypertrophie des amygdales et des polypes nasaux doit être envisagée; La méthode de choix peut également être la correction de la macroglossie et de la micrognathie.

L'objectif du traitement de l'apnée obstructive du sommeil est de réduire le nombre d'épisodes de fragmentation du sommeil et d'hypoxie; le traitement de l'apnée obstructive du sommeil est sélectionné individuellement pour chaque patient et en fonction de la gravité des changements. Le traitement est défini comme la disparition des symptômes et une diminution du YAG sous le seuil, habituellement 10 / heure. Le degré modéré et sévère de somnolence sont les prédicteurs d'un traitement réussi.

SRAR

CPAP nasale est la drogue de choix pour la plupart des patients avec une somnolence subjective, mais il est discutable pour les patients qui nient la somnolence. La PPC améliore la perméabilité des voies respiratoires supérieures en créant une pression positive dans les voies respiratoires supérieures effondrées. La pression effective est habituellement comprise entre 3 cm et 15 cm d'eau. Art. La gravité de la maladie ne correspond pas à la pression requise. Si l'amélioration clinique ne se produit pas, la pression peut être associée à des études polysomnographiques répétées. Indépendamment du YAG, la PPC peut également réduire la déficience neurocognitive et la pression artérielle. Si la PPC est interrompue, les symptômes réapparaissent dans quelques jours, bien que de courtes interruptions de traitement pour des troubles médicaux aigus soient généralement bien tolérées. La durée du traitement n'est pas déterminée.

L'inefficacité de la CPAP nasale est généralement observée avec une faible observance du traitement par le patient. Les effets secondaires comprennent les maux de gorge, qui peuvent être atténués dans certains cas par l'utilisation d'air chaud et humide, et l'inconfort dû à un masque mal adapté.

La PPC peut être améliorée par un soutien respiratoire (pression positive des voies aériennes à deux niveaux) chez les patients présentant un syndrome d'hypoventilation dû à l'obésité.

Dispositifs oraux. Les dispositifs oraux sont conçus pour étendre la mâchoire inférieure, ou au moins empêcher l'arrière de la mâchoire inférieure dans un rêve. Certains sont également conçus pour faire avancer la langue. L'utilisation de ces dispositifs pour traiter à la fois le ronflement et l'apnée nocturne obstructive gagne du terrain. Les études comparatives de ces instruments avec CPAP sont limitées, et certaines indications et rentabilité ne sont pas établies.

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Traitement chirurgical de l'apnée obstructive du sommeil

Le traitement chirurgical est destiné aux patients qui ne peuvent pas être traités par des méthodes atraumatiques. L'uvulopalatopharyngoplastie (UFPP) est la procédure la plus courante. Il comprend la résection sous-muqueuse du tissu des amygdales amygdaliennes aux plis aréno-épiglottiques, y compris la résection des végétations adénoïdes, ce qui permet d'augmenter les voies respiratoires supérieures. Une étude a démontré l'équivalence de cette méthode avec le CPAP, en utilisant la CPAP comme un pont vers un traitement chirurgical, mais ces deux méthodes n'ont pas été comparées directement. Les patients présentant une obésité morbide ou un rétrécissement anatomique des voies respiratoires peuvent ne pas réaliser le succès de l'UFES. En outre, la reconnaissance de l'apnée du sommeil après PFU est difficile, car il n'y a pas de ronflement. Ces obstructions latentes peuvent être aussi graves que les épisodes d'apnée avant intervention chirurgicale.

Les interventions chirurgicales supplémentaires incluent la résection de la langue et le déplacement maxillaire mandibulaire. Ce dernier est souvent suggéré comme la deuxième étape du traitement avec l'UFBP inefficace. Les études de cette approche en deux étapes sur les résultats de différents centres dans une cohorte de patients n'ont pas été menées.

La trachéotomie est l'intervention thérapeutique la plus efficace pour l'apnée obstructive du sommeil, mais c'est la dernière procédure espérée. Il vous permet de contourner le site d'obstruction pendant le sommeil et est attribué aux patients qui sont les plus gravement touchés par l'apnée obstructive du sommeil et / ou l'hypopnée du sommeil (par exemple, les patients atteints d'une maladie cardiaque pulmonaire). Cela peut prendre un an ou plus avant que le trou puisse être fermé.

L'uvuloplastie au laser est recommandée pour le traitement du ronflement fort et de l'ablation par radiofréquence des tissus. Il fournit une diminution de l'intensité du ronflement pendant 2 à 6 mois dans 70-80%; Cependant, l'efficacité diminue après 1 an. Le syndrome de l'apnée du sommeil devrait être exclu dans de tels cas, afin de ne pas retarder l'application d'un traitement plus adéquat.

Méthodes supplémentaires de traitement de l'apnée obstructive du sommeil nocturne

Des thérapies supplémentaires sont utilisées, mais n'ont pas d'efficacité prouvée, contrairement aux traitements de première intention.

L'utilisation d'O ₂ peut provoquer une acidose respiratoire et des maux de tête matinaux chez certains patients, et il est impossible de prédire qui répondra favorablement à un tel rendez-vous.

De nombreux médicaments ont été utilisés comme stimulants du centre respiratoire (par exemple, les antidépresseurs tricycliques, la théophylline), mais leur utilisation ne peut pas être recommandée pour une utilisation de routine en raison de leur efficacité limitée et / ou d'un index thérapeutique faible.

Nosorazshiriteli et vendus des solutions de pulvérisation pour la gorge lors de la lutte contre le ronflement n'ont pas d'efficacité prouvée.

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Formation et support aux patients

Le patient et la famille informés sont plus appropriés à la stratégie de traitement, y compris la trachéotomie chez les patients qui ne sont pas sensibles à un autre traitement. Les groupes de soutien sont efficaces pour fournir de l'information et maintenir un traitement rapide et efficace.

Quel est le pronostic de l'apnée obstructive du sommeil?

Le pronostic est favorable avec un traitement approprié. Dans le même temps, l'apnée obstructive du sommeil non traitée, souvent constatée, souvent non diagnostiquée, peut entraîner des complications à long terme, notamment une hypertension mal contrôlée et une insuffisance cardiaque. Les manifestations indésirables de l'hypertension, par exemple, la perte de capacité au travail et le dysfonctionnement sexuel, peuvent gravement porter atteinte au bien-être de la famille.

Peut-être le plus important est le fait que la somnolence diurne excessive est un facteur de risque majeur pour les blessures graves et les décès dus à des accidents, en particulier les accidents de voiture. Les patients somnolents devraient être avertis du risque de conduire un véhicule à moteur ou de travailler, pendant lequel les épisodes de sommeil seraient dangereux. De plus, l'arrêt cardiaque péri-opératoire peut être associé à une apnée obstructive nocturne, probablement due aux effets de l'anesthésie après l'arrêt de la ventilation artificielle. Par conséquent, les patients doivent informer l'anesthésiologiste du diagnostic avant d'effectuer l'intervention chirurgicale, et ils doivent appliquer la technique de pression positive continue (PDAP) pendant l'hospitalisation.