Traitement de la méningite

Avant le traitement de la méningite, les patients ayant un diagnostic présomptif devraient subir une ponction lombaire (principale méthode de confirmation du diagnostic).

Traitement de la méningite virale

Du fait que la méningite virale est considérée comme une maladie potentiellement mortelle, la thérapie antivirale est très limitée. Les indications pour l'utilisation des médicaments antiviraux sont les complications sévères ou la récidive de la méningite. Pour le traitement de la méningite causée par le virus de l'herpès simplex, l'aciclovir est utilisé à la dose de 10 mg / kg à 8 heures pour les adultes et de 20 mg / kg à 8 heures pour les enfants. Pour le traitement de la méningite causée par les entérovirus, changer plexonil - un inhibiteur de faible poids moléculaire des piconavirus. Il convient de noter que ses essais cliniques se poursuivent, puisque dans de petites études cliniques, son effet positif sur la durée de la céphalée par rapport au placebo a été noté.

Traitement de la méningo-encéphalite virale

Actuellement, il existe des médicaments antiviraux qui sont actifs contre les herpèsvirus de type 1 et 2, le virus de l'herpès zoster, le cytomégalovirus et le VIH. L'utilisation de l'acyclovir (10 mg / kg pour les adultes et 20 mg / kg chez les enfants de plus de 8 h i.v.) pendant 21 jours a réduit significativement le taux de mortalité des patients atteints d'herpès infection généralisée et l'encéphalite herpétique chez 70% à 40%. Le degré de dommages neurologiques chez les patients survivants a diminué de 90% à 50%. Il n'a pas été possible d'évaluer avec précision l'inefficacité de l'acyclovir, on estime qu'il est d'environ 5%.

L'utilisation combinée de l'acyclovir (10 mg / kg pour les adultes et 20 mg / kg chez les enfants de plus de 8 h i.v.) pendant 21 jours et immunoglobulines spécifiques contre le virus de l'herpès zoster considérablement réduit l'incidence des complications néonatales chez les enfants et les personnes immunodéprimées. Malgré l'absence de preuves fiables de l'efficacité élevée de l'acyclovir dans le cas de l'encéphalite, il est généralement utilisé dans la pratique quotidienne.

Pour le traitement de l'encéphalite à cytomégalovirus chez les patients infectés par le VIH sont utilisés ganciclovir (5 mg / kg par voie intraveineuse toutes les 12 heures pendant 14 jours, puis 5 mg / kg iv après 24 h) et le foscarnet sodique (90 mg / kg par voie intraveineuse toutes les 12 heures pendant 14 jours , puis 90 mg / kg par voie intraveineuse après 24 heures), bien qu'il n'y ait aucune preuve fiable d'efficacité à ce jour. De plus, on ne sait pas quels sont les effets positifs possibles associés au traitement de l'effet de suppression virale sur le système nerveux central, des effets positifs sur la fonction du système immunitaire (réduction de la charge virale) ou de diminuer l'impact négatif des infections opportunistes.

Il n'y a pas de données fiables sur l'efficacité du traitement immunomodulateur chez les patients atteints d'encéphalite virale. En pratique, certains médecins tentent d'utiliser des immunomodulateurs pour limiter la destruction du SNC par les lymphocytes T ayant une activité cytotoxique. En règle générale, les auteurs soulignent l'efficacité de la méthode développée par eux et, malheureusement, n'indiquent pas le nombre de cas d'utilisation inefficace et de complications iatrogènes survenant au cours du traitement, ce qui peut également conduire à un résultat défavorable de l'infection.

Traitement de la méningite bactérienne et de la méningo-encéphalite

Des recommandations sur le traitement des infections bactériennes du système nerveux central ont été revues à plusieurs reprises, ce qui est associé à une situation épidémiologique changeante, à un changement dans la structure étiologique des agents pathogènes et à leur sensibilité aux antibiotiques. Des recommandations modernes pour le traitement des infections bactériennes du SNC sont présentées dans les tableaux. Les niveaux de preuve des schémas thérapeutiques antimicrobiens sont présentés entre parenthèses.

Recommandations pour le traitement antimicrobien de la méningite purulente en fonction de l'âge des patients et de la pathologie concomitante

Facteur de prédisposition	L'agent causal le plus probable	Traitement antimicrobien
Âge
<1 mois	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilline Tsefotaksim, ampicilline, aminoglikozidı
1-23 mois	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Céphalosporines de la 3ème génération ab
2-50 ans	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Céphalosporines de la 3ème génération ab
> 50 ans	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, bâtonnets aérobies à Gram négatif	Tsefalosporinы 3 générations + il ampitsillin ab
Type de pathologie
Fracture de la base	S. Pneumoniae H. Influenzae, streptocoques ß-hémolytiques du groupe A	Céphalosporines de troisième génération
Traumatisme cranio-cérébral pénétrant	Staphylococcus aureus, staphylocoques coagulase-négatifs (en particulier Staphylococcus epidermidis), les bactéries Gram-négatives aérobies (y compris Pseudomonas aeruginosa)	Céfépime, ceftazidime, méropénème
Après les opérations neurochirurgicales	Bactéries aérobies à Gram négatif (y compris P. Aeruginosa), S. Aureus, staphylocoques à coagulase négative (en particulier S. Epidermidis)	Céfépime + vancomycine / linézolide, ceftazidime + vancomycine / linézolide méropénem + vancomycine / linézolide
Shunts du système nerveux central	Staphylocoques à coagulase négative (en particulier S. Epidermidis), S. Aureus, bactéries aérobies à Gram négatif (y compris Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Céfépime + vancomycine / linézolide dans, vancomycine + ceftazidime / linézolide dans méropenem + vancomycine / linézolide dans

• a - ceftriaxone ou céfotaxime,
• b - certains experts recommandent l'ajout de la rifampicine,
• Chez les nouveau-nés et les enfants, une monothérapie à la vancomycine peut être prescrite si la coloration de Gram ne révèle pas de microbes à Gram négatif.

Le rôle de la vancomycine / linézolide

Les principaux modes de traitement des médicaments de méningite bactérienne communautaire utilisés pour supprimer multirésistant Streptococcus pneumoniae, puisque la présence de S. Pneumoniae résistantes aux céphalosporines de 3e génération benzylpénicilline - mode de traitement adéquat au maximum. Compte tenu du fait que les données épidémiologiques sur la pertinence de S. Pneumoniae multirésistante dans la structure étiologique de la méningite bactérienne ne sont pas bien compris, l'opportunité d'inclure les schémas vancomycine pour le traitement initial dans ce groupe de patients justifie l'importance extraordinaire de la thérapie initiale adéquate. Toutefois, selon certains auteurs incidence domestiques de multirésistant S. Pneumoniae dans la structure étiologique de la méningite bactérienne est inférieure à 1%, ce qui jette un doute sur l'utilité de la vancomycine dans les régions où il existe des preuves d'une faible apparition de souches de pneumocoques.

Dans les schémas posologiques pour le traitement de la méningite secondaire associée aux opérations CCT ou neurochirurgicales, la vancomycine / linézolide est utilisée contre les staphylocoques résistants à l'oxacilline. Surmonter ce genre de résistance au moyen d'ß-lactamines (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes) n'est pas possible, et l'utilisation de la vancomycine doit être considérée comme une mesure d'urgence. En ce qui concerne les souches de metitsillinchuvstvitelnyh de l'efficacité clinique staphylocoques d'antibiotique ß-lactamines est nettement plus élevé, et il est donc conseillé d'utiliser ce groupe, en particulier oxacilline, vancomycine et devrait être annulée.

Recommandations pour le traitement antimicrobien de la méningite bactérienne, basées sur des données microbiologiques et la définition de la sensibilité aux antibiotiques

Agent causal, sensibilité

Thérapie standard

Thérapie alternative

Streptococcus pneumoniae

IPC de benzylpénicilline <0 1 μg / ml	Benzylpénicilline ou ampicilline	Céphalosporines de troisième génération et chloramphenicol
IPC de benzylpénicilline 0 1-1 0 μg / ml	Céphalosporines de troisième génération et	Cefepime, méropénème
IPC de benzylpénicilline> 2,0 μg / ml	Vancomycine + céphalosporines de 3e génération av	Ftorkhinolony
CMI de céfotaxime ou de ceftriaxone> 1 μg / ml	Vancomycine + céphalosporines de la 3ème génération av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC de benzylpénicilline <0,1 μg / ml	Benzylpénicilline ou ampicilline	Céphalosporines de troisième génération et chloramphenicol
IPC de benzylpénicilline 0.1-1.0 μg / ml	Céphalosporines de troisième génération et	Chloramphénicol, fluoroquinolones méropénem
Listeria monocytogenes	Ampicillin benzylpénicilline ou d	Co-trimoxazole méropénem
Streptococcus agalactiae	Ampicillin benzylpénicilline ou d	Céphalosporines de troisième génération
Cocher Escherichia et autres hérissons d' Enterobacteriaceae	Générations de céphalosporines 3-G (A-P)	Fluoroquinolones méropénem, co-trimoxazole, ampicilline
Pseudomonas aeruginosa ж	Céphéphimide ou ceftazidime (A-P)	Ciprofloxacine e méropenem e

Haemophilus influenzae

Sans production de ß-lactamases	Ampicilline	Tsefalosporinы 3 générations , elle et ftorhinolonы chloramphénicol céfépime
Avec la production de ß-lactamases	Céphalosporines de troisième génération (AI)	Céfépime chloramphénicol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Sensible à l'oxacilline	Oxacilline	Meropenem
Résistant à l'oxacilline ou à la méthicilline	Vancomycine e	Linézolide, rifampicine, co-trimoxazole
Staphylococcus epidermidis	Vancomycine e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Sensible à l'ampicilline	Ampicilline et la gentamicine
Résistant à l'ampicilline	Vancomycine + gentamicine
Résistant à l'ampicilline et à la vancomycine	Linezolid

• a - ceftriaxone ou céfotaxime,
• b - souches sensibles à la ceftriaxone et au céfotaxime,
• c - si la CMI de la ceftriaxone> 2 μg / ml, la rifampicine peut en outre être prescrite,
• g - moxifloxacine,
• les d - aminoglycosides peuvent en outre être prescrits,
• e-Rifampicin peut en outre être prescrit,
• g - sélection de médicaments uniquement sur la base du test de sensibilité in vitro de la souche

Les doses d'antibiotiques pour le traitement de la méningite bactérienne

Préparation antimicrobienne	Dose journalière, intervalle de dosage
	Nouveau-nés, âge, jours		Enfants	Adultes
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilline	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycine f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacine				400 mg (24) g
Gentamicine b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Chloramphénicol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Aucune information	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacine				400 mg (24) g
Oxacilline	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Benzylpénicilline	0,15 million d'unités / kg (8-12)	0,2 million d'unités / kg (6-8)	0,3 million d'unités / kg (4-6)	24 millions d'unités (4)
Pefloxacine				400-800 mg (12)
Rifampicine		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycine b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Pour trimoxazole e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidime	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacine				800-1200 mg (8-12)

• a - des doses plus faibles ou des intervalles d'administration plus longs peuvent être utilisés chez les nouveau-nés de faible poids (<2000 g),
• b - il est nécessaire de surveiller les concentrations maximales et résiduelles dans le plasma,
• c - la dose maximale est recommandée chez les patients atteints de méningite à pneumocoques,
• g - il n'y a pas de données sur les doses optimales chez les patients atteints de méningite bactérienne,
• d est la dose quotidienne maximale de 600 mg,
• e-dose à base de triméthoprime,
• g - maintenir une concentration résiduelle de 15-20 μg / ml 

La durée du traitement antibiotique de la méningite

La durée optimale est inconnue et, apparemment, est liée aux caractéristiques du micro- et macro-organisme. En règle générale, la durée du traitement de la méningite à méningocoques est de 5-7 jours, la méningite provoquée par H. Influenzae, - 7-10 jours, pour le pneumocoque - 10 jours. Chez les patients sans troubles immunitaires et l'étiologie de la méningite listerioznoy - 14 jours, en présence d'immunosuppression - 21 jours, la même durée est recommandée pour la méningite causées par la flore à Gram négatif. La règle générale a justifié l'arrêt du traitement antibiotique est considéré comme la peste porcine classique de l'assainissement, la réduction dans la cellule en dessous de 100 cellules compte par 1 L et lymphoïde dans la nature. Les recommandations pour la durée du traitement antibiotique rationnellement utilisé que lorsque immédiatement après le diagnostic de l'infection ont été traités avec des antibiotiques actifs contre l'agent causal choisi plus tard, et il y avait une dynamique clinique forte de la maladie est. En cas de complications, et un œdème de la dislocation cerveau ventriculite, une hémorragie intracérébrale, et les lésions ischémiques, ce qui limite l'efficacité de la livraison de l'antibiotique dans un foyer d'inflammation infectieuse, la durée du traitement antibiotique est déterminé sur la base d'une combinaison de consultation des données cliniques et de laboratoire spécialistes ayant une expérience suffisante pour prendre des décisions responsables.

Prescription retardée de médicaments antibactériens

Des études spéciales n'ont pas été menées pour des raisons éthiques. Cependant, dans l'étude des résultats de traitement des patients présentant des manifestations cliniques atypiques de la méningite bactérienne a été démontré que le retard de diagnostic et de traitement ont donné lieu à une condition de pondération et augmentation du taux de mortalité des complications et taux de mortalité, en plus, ils ont été associés à l'âge, la présence de troubles immunologiques et le niveau de perturbation de conscience le moment du diagnostic. Par ailleurs, il est nécessaire de souligner que le but des médicaments de thérapie sur inactif contre, empirique infection par un pathogène, doit être considéré comme l'une des variantes de la cession de retard de médicaments anti-bactériens.

Utilisation de médicaments antibactériens originaux et génériques pour le traitement de la méningite bactérienne. La méningite est une maladie potentiellement mortelle, et l'antibiothérapie est considérée comme la base d'un traitement efficace. Tous les régimes de traitement antibiotique ci-dessus ont été étudiés en utilisant des médicaments originaux. L'émergence de la possibilité d'utiliser des médicaments génériques peut réduire considérablement les coûts associés à l'utilisation d'antibiotiques. Détermination de la sensibilité de la flore à la substance active des médicaments antibactériens in vitro crée l'illusion d'une efficacité égale de tous les médicaments qui en ont dans sa composition. Cependant, des études sur l'efficacité comparative des médicaments originaux et génériques n'ont pas été menées. Par conséquent, les préparations avec des noms commerciaux non exclusifs ne peuvent être utilisées qu'en l'absence de produits originaux pour diverses raisons sur le marché.

Liste des noms commerciaux (brevetés) et des dénominations communes internationales correspondantes

Nom international non propriétaire	Nom commercial original	Alternative au manque d'un médicament original sur le marché
Amikacin	Amikin
Vancomycine	Vancocin	Edicin
Gentamicine		Analogique domestique
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Nous sommes
Moxifloxacine	Aveloks
Cefepim	Maxipime
Cefotaxim	Clotharan
Ceftazidime	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

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Dexaméthasone dans le traitement de la méningite bactérienne

L'efficacité des glucocorticoïdes prouvée dans la réduction des complications neurologiques (perte auditive) chez les enfants atteints de méningite causée par H. Influenzae, et réduire la mortalité chez les adultes atteints de méningite causées par S. Pneumoniae. Il est recommandé d'utiliser dexaméthasone à la dose de 0,15 mg / kg après 6 heures pendant 4 jours. Il faut se rappeler que la dexaméthasone réduit la pénétration accrue des antibiotiques dans l'espace méningée est un résultat de l'inflammation.

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