Douleur dans la région de l'épaule

Comme dans le diagnostic de nombreuses autres pathologies, l'algorithme diagnostique de la douleur dans la région de l'épaule est simplifié par la séparation préalable des conditions pathologiques possibles en deux groupes, selon la nature de l'apparition de la maladie (aiguë, progressive).

I. Début pointu:

1. Syndrome d'épaule congelé
2. L'amyotrophie de l'épaule neuralgique
3. Hernie latérale du disque intervertébral cervical
4. Affection métastatique de la colonne cervicale
5. Les maladies inflammatoires de la colonne cervicale
6. Herpès bardeaux
7. "Coup de fouet cervical"
8. Hémorragie épidurale spinale.

II. Début progressif:

1. Dégénératives et autres maladies de la colonne vertébrale au niveau cervical
2. Tumeur extramédullaire au niveau cervical
3. Tumeur de Pancoast
4. Syringomyélie et tumeur intramédullaire
5. Arthrose de l'articulation de l'épaule
6. Troubles du plexus brachial
7. Névralgie post-gerpétique
8. Nerf tunnel du nerf suprath
9. Douleur psychogène régionale

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Apparition progressive de la douleur à l'épaule

Dégénératives et autres maladies de la colonne vertébrale au niveau cervical

Avec les processus dégénératifs du rachis cervical, les douleurs radiculaires clairement limitées et les troubles sensibles se produisent rarement; il en va de même pour les symptômes moteurs de faiblesse musculaire ou de perte de réflexes. C'est parce que la symptomatologie, en règle générale, n'est pas une conséquence de la compression des racines spinales; La source de la douleur est plus souvent les articulations intervertébrales, qui sont richement innervées par les fibres sensorielles. Il y a une douleur reflétée dans la région de l'épaule - cette douleur a une diffusion plus diffuse, avec elle il n'y a pas de troubles sensoriels ou moteurs segmentaires (symptômes de perte). Les mouvements dans le cou sont limités, mais ils ne provoquent pas nécessairement de douleur. Dans les mouvements pleuraux sont libres; une restriction des mouvements de l'épaule peut se produire avec le plissement secondaire de la capsule articulaire en raison de l'immobilisation du bras proximal.

La source de la douleur peut être d'autres maladies de la colonne vertébrale: la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, l'ostéomyélite.

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Tumeur extramédullaire au niveau cervical

Contrairement à la pathologie dégénérative de la colonne vertébrale, les tumeurs extramédullaires ont tendance à endommager la racine nerveuse correspondante à des stades relativement précoces de la maladie, puisque plus de la moitié des cas sont des neurinomes provenant de la racine postérieure. Les méningiomes surviennent principalement chez les femmes (95%) et sont souvent localisés sur la face postérieure de la moelle épinière. Il y a une douleur radiculaire dans la région de l'épaule, ce qui est pire avec la toux. Des troubles sensibles et des changements dans les réflexes se produisent dans les premiers stades de la maladie. Il est extrêmement important d'identifier l'implication d'une ou deux racines nerveuses, puisque le diagnostic doit être établi avant que des signes de dommages à la moelle épinière elle-même, qui peuvent être irréversibles. Des compétences et une expérience sérieuses sont requises pour mener des études électrophysiologiques. À la radiographie les changements pathologiques ne peuvent pas être révélés. Il est nécessaire d'étudier le liquide céphalo-rachidien, d'effectuer des études de neuro-imagerie et de CT-myélographie.

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Tumeur de Pancoast

La douleur dans la zone d'innervation du tronc inférieur du plexus brachial, c'est-à-dire le long de la surface ulnaire du bras jusqu'au poignet, survient à un stade assez avancé du développement de la maladie. Si le patient présente un syndrome de Gorner ipsilatéral , il n'y a généralement pas d'alternative au diagnostic de «tumeur de Pancost» (à l'exception de la syringomyélie).

Syringomyélie et puppy intramédullaire

Le symptôme initial syringomyélie peut être une douleur radiculaire dans la zone de l'épaule, comme une cavité dans la moelle épinière exerce une pression sur les deux corne latérale de la moelle épinière (par exemple - par une partie de preganglionaruyu de la voie sympathique périphérique) et de la corne postérieure (à savoir, - lors de l'apparition d'une zone de sensorielle segmentaire informations dans la moelle épinière). En règle générale, la douleur n'est pas limitée à un ou deux segments, mais diffuse dans tout le bras. A ce stade de la maladie peut être un ipsilatéral central du syndrome de Horner, la paralysie et la transpiration du côté de la lésion de la face ipsilatérale, l'épaule ipsilatérale et les mains proximales.

Un autre diagnostic possible - tumeur intra-médullaire, le plus souvent - bénigne. Le facteur déterminant du pronostic selon la syringomyélie, et dans la tumeur intramédullaire est un diagnostic précoce: lorsque les deux maladies des lésions de la moelle épinière ont irréversible si le diagnostic est effectué lorsque le patient a déjà une atrophie musculaire segmentaire due à des lésions de la corne antérieure, ou paraplégie spastique due à une blessure voie pyramidale ou d'une lésion de la moelle épinière transversale avec une perte caractéristique de sensibilité à la douleur et à la température. Les études de neuroimagerie sont nécessaires, il est souhaitable de combiner neuroimagerie avec myélographie.

Arthrose de l'articulation de l'épaule

Avec l'arthrose de l'articulation de l'épaule, il peut y avoir une douleur réfléchie dans la région de l'épaule, dans les parties proximales du bras sans compromettre la sensibilité ou le défaut du moteur. Un trait caractéristique est la limitation progressive de la mobilité dans l'articulation de l'épaule et la douleur qui survient lorsque le bras est retiré.

Autres états (pathogenèse similaire): syndrome de l'épaule-brosse, épicondylose de l'épaule.

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Troubles du plexus brachial

Trauma, infiltration de la tumeur, plexopathie de rayonnement et d'autres maladies qui peut être accompagnée d'une douleur dans la région de l'épaule comprennent muscle syndrome scalène (quatre nerfs spinaux cervicales inférieures qui forment le plexus brachial à la sortie des trous de conjugaison se trouvent d'abord dans l'espace interscalénique entre l'avant et au milieu du muscle scalène ), le syndrome de lésion de la tige supérieure (V et VI nerfs cervicaux), le syndrome de coffre milieu de lésion du plexus (VII du nerf cervical), le syndrome de lésion tige inférieure (VIII du col et n nerf thoracique RVY) et d'autres syndromes de pleksopaticheskie.

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Névralgie post-gerpétique

Névralgie post-herpétique est souvent confondu avec des manifestations douloureuses associées à la pathologie rachidienne dégénérative, qui est facilitée par l'âge des patients et la conduite d'un examen radiologique non après un examen clinique, comme il se doit, mais avant. Avec la névralgie post-herpétique, la douleur est beaucoup plus intense et épuisante par rapport à la douleur dans l'ostéochondrose et ne change pas pendant les mouvements ou la toux. En règle générale, il est possible de détecter les conséquences des éruptions herpétiques existantes sous la forme de zones d'hyperpigmentation situées dans la zone du segment correspondant.

Nerf tunnel du nerf suprath

Ce syndrome rare est généralement associé à un traumatisme ou se développe spontanément. Il est caractérisé par une douleur profonde près du bord supérieur de l'omoplate. Quitter l'épaule augmente la douleur. La faiblesse m est révélée. Infraspinatus m. Supraspinatus. Un point douloureux typique se trouve à la place de la compression nerveuse.

Douleur psychogène régionale

Enfin, le patient peut avoir une douleur régionale locale dans la région de l'épaule de nature psychogène. Cette affection est assez fréquente, mais un tel diagnostic doit être fait avec précaution, comme c'est le cas pour les syndromes de douleur psychogène d'autres localisations. L'absence de toute déviation des données des méthodes de recherche neurologiques et complémentaires ne peut garantir pleinement l'absence d'une cause neurologique ou somatique du syndrome de la douleur locale. Par conséquent, en parallèle avec la nomination des antidépresseurs, qui ont un effet analgésique, il est opportun de conduire une observation dynamique; Ne négligez pas le réexamen et l'examen réguliers, l'analyse du statut mental et de l'histoire objective, c'est-à-dire une anamnèse recueillie auprès du plus proche parent.

La douleur de l'épaule sont également possibles dans le syndrome syndrome antérieur pectoral syndrome du muscle scalène mineure postérieure sympathique cervical, la dissection de l'artère carotide, karotidinii, les tumeurs dans le foramen jugulaire, l'infection espace rétropharyngé, maladies de la peau et la graisse sous-cutanée, hémiplégie (mode de réalisation du syndrome de l'épaule gelée ) ainsi que d'autres maladies (polymyosite, la pseudopolyarthrite rhizomélique, l'ostéomyélite, la fibromyalgie, l'occlusion de l'artère sous-clavière). Cependant, ces maladies sont significativement différentes dans la topographie du syndrome de la douleur ont des manifestations cliniques caractéristiques supplémentaires qui leur permettent d'être reconnus.

Douleur aiguë dans la région de l'épaule

Syndrome d'épaule congelé

Le terme «épaule congelée» est habituellement utilisé pour décrire le complexe symptomatique, qui se forme le plus souvent au stade final de la pathologie de l'épaule se développant graduellement (syndrome de la périarthrite de l'épaule et de l'épaule). À la radiographie de l'articulation humérale dans de tels cas on définit l'arthrose et (ou) les dépôts de calcium dans les services latéraux de la capsule articulée. Cependant, parfois ce syndrome se développe brusquement: il y a une douleur dans l'épaule et une douleur reflétée dans la main, ce qui oblige le patient à éviter les mouvements dans l'articulation de l'épaule. Le mouvement dans le cou n'affecte pas la douleur ou ne la renforce que légèrement; une augmentation de la pression cérébrospinale n'affecte pas non plus l'intensité de la douleur. Avec le retrait de la main, il y a une douleur intense et une contraction réflexe des muscles de la ceinture scapulaire. Dans cette condition, il est très difficile d'étudier les fonctions du moteur. Les réflexes profonds ne sont pas réduits, il n'y a pas de troubles sensibles. Un tel tableau clinique est souvent basé sur le syndrome myofascial.

Dans ce cas, le point de déclenchement apparaît souvent d'abord dans le muscle sous-scapulaire, puis dans les grands et petits muscles pectoraux, dans le muscle latissimus du dos et dans le muscle triceps de l'épaule (moins souvent dans les autres muscles). Restreindre le mouvement dans la douleur articulaire de l'épaule et le spasme musculaire, qui dans ce cas fait partie de la réaction analgésique. Il y a des changements secondaires possibles dans les tendons et les tissus des muscles spasmodiques.

Amyotrophie de l'épaule neuralgique (syndrome de Persononeja-Turner)

La maladie apparaît brusquement. En règle générale, la main principale est impliquée (dans la plupart des cas, la main droite). La plupart des hommes en bas âge sont malades. Le symptôme principal est une douleur intense dans la région de l'épaule et les bras proximaux, qui peuvent s'étendre sur la surface radiale de l'avant-bras jusqu'au pouce de la main. Quelques heures ou le deuxième jour de la maladie, il y a une restriction des mouvements de l'épaule en raison de la faiblesse des muscles de la ceinture scapulaire et de la douleur, qui augmente avec les mouvements de la main. Un critère diagnostique différentiel important qui permet d'exclure la hernie du disque intervertébral est l'absence d'intensification de la douleur lors des mouvements dans le cou.

Le degré de faiblesse musculaire peut être estimé à la fin de la première semaine de la maladie, lorsque la douleur est émoussée. Dans l'état neurologique, les symptômes d'endommagement des fibres motrices de la partie supérieure du plexus brachial sont révélés. La majorité des patients présentent une parésie des muscles deltoïdes, dentés antérieurs et supraspineux. Implication possible du muscle du bras du biceps. Dans de rares cas, une parésie isolée d'un muscle est déterminée, par exemple, un jagged ou un diaphragme. La caractéristique est le développement rapide de l'atrophie musculaire. Les réflexes, en général, sont conservés, dans certains cas, le réflexe avec le muscle biceps de l'épaule peut diminuer. Les troubles sensoriels non (à l'exception douleur transitoire) ou sont faibles, en raison du fait que la partie affectée du plexus brachial contient principalement des fibres motrices (à l'exception zone de nerf axillaire qui innervation est situé sur la surface extérieure de la partie supérieure de l'épaule et sur la zone comparable à la zone paumes).

Lors de l'étude des vitesses de conduction le long des nerfs, un retard dans l'excitation du plexus brachial est révélé. À la fin de la deuxième semaine de la maladie, les EMG montrent des signes de dénervation des muscles concernés. Il n'y a habituellement aucun changement dans le liquide céphalo-rachidien avec cette maladie, par conséquent, en présence d'un tableau clinique caractéristique, la ponction lombaire n'est pas nécessaire. La prévision est favorable, cependant, la récupération fonctionnelle peut prendre plusieurs mois. La pathogenèse n'est pas entièrement claire.

Hernie latérale du disque intervertébral cervical

Pour former une hernie discale intervertébrale au niveau cervical, un chargement excessif n'est pas nécessaire. L'anneau fibreux impliqué dans le processus dégénératif est très mince, et sa rupture peut se produire spontanément ou pendant la production du mouvement le plus commun, par exemple - avec l'extension du bras. Le patient a une douleur radiculaire. La valeur diagnostique la plus importante est la position fixe de la tête avec sa légère inclinaison vers l'avant et dans le sternum malade. Mouvement dans le cou, en particulier - extension, plus douloureuse que les mouvements de la main.

L'étude des réflexes de la main au stade aigu de la maladie (lorsque le patient n'était pas encore capable de s'adapter au moins partiellement à la douleur aiguë) est généralement peu instructive; il en va de même pour l'étude de la sensibilité. Avec l'étude EMG, il n'y a pas d'écarts. À la radiographie les changements dégénérescents de l'épine dorsale ne peuvent pas être révélés; il ne faut pas nécessairement s'attendre dans tous les cas à réduire la hauteur de la fissure intervertébrale. Dans les méthodes de neuroimagerie (CT ou IRM), les études peuvent révéler une protrusion ou un prolapsus du disque intervertébral. Il est extrêmement important d'identifier la compression de la colonne cervicale dans le coin postéro du canal cervical ou une compression de la moelle épinière, qui se manifeste cliniquement par des réflexes profonds ont augmenté avec les membres inférieurs au niveau attendu de destruction et de violation de la sensibilité du tronc. Certains patients développent une image clinique du syndrome de Brown-Sekar.

Affection métastatique de la colonne cervicale

Lors d'une métastase dans le rachis cervical, une douleur radiculaire aiguë dans la région de l'épaule sans une période antérieure suffisamment longue de douleur locale se produit rarement. S'il y a un antécédent de douleur locale antérieure, il est généralement interprété à tort comme une manifestation de la pathologie dégénérative de la colonne vertébrale (erreur fréquente).

L'établissement du diagnostic correct seulement sur la base de l'étude de l'anamnèse et l'évaluation de l'état neurologique est pratiquement impossible au début (!). Les symptômes sont très similaires aux manifestations du processus discogénique. Une indication précise de la possibilité de lésions métastatiques peut être le niveau de troubles segmentaires: les protubérances herniaires des disques situés au-dessus du sixième segment cervical sont extrêmement rares. Des informations utiles peuvent être données par des recherches en laboratoire, cependant, chaque médecin connaît des cas d'un stade métastatique du processus tumoral avec des valeurs ESR normales. La neuro-imagerie et la radiographie les plus informatives, selon les résultats, si nécessaire, porter la myélographie, qui est pratique à combiner avec la neuro-imagerie. Dans le cas où le patient ne présente pas de lésion transverse complète de la moelle épinière, il ne faut pas perdre de temps à rechercher la localisation primaire du processus tumoral. On montre au patient une intervention chirurgicale qui, d'une part, permet la décompression de la moelle épinière, et d'autre part, l'obtention de matériel pour l'examen histologique.

Les maladies inflammatoires de la colonne cervicale

La spondylarthrite est devenue une pathologie assez rare. Avec la spondylite, il y a une douleur locale et réfléchie dans la région de l'épaule. Le diagnostic est établi par radiographie ou neuro-imagerie. La discite intervertébrale peut être une conséquence du traitement chirurgical d'une hernie discale intervertébrale. Le patient souffre de tout mouvement dans la colonne vertébrale et ressent une douleur radiculaire. Dans l'état neurologique, il n'y a habituellement aucun changement, sauf pour l'immobilisation réflexe de la partie affectée de la colonne vertébrale. Le diagnostic est basé sur l'examen radiographique.

Environ 15% de tous les abcès épiduraux se produisent au niveau du col de l'utérus. Les manifestations cliniques de l'abcès épidural sont très vives. Le patient éprouve une douleur intolérable, conduisant à l'immobilisation de la colonne vertébrale. Les symptômes de compression de la moelle épinière, qui chevauchent des symptômes radiculaires moins prononcés, se développent rapidement. Dans les études de laboratoire, il y a des changements «inflammatoires» prononcés, une augmentation significative de la VS. La réalisation d'études de neuro-imagerie est problématique, car le niveau de localisation de la lésion est cliniquement difficile à déterminer cliniquement. La meilleure méthode est la tomodensitométrie en combinaison avec la myélographie, dans la production de laquelle il est possible de prendre la liqueur pour la recherche. Dans les rares cas où la compression épidurale est causée par une tumeur ou un lymphome, des informations importantes sont fournies par une étude cytologique du liquide céphalo-rachidien.

Herpès bardeaux

Dans les 3-5 premiers jours de la maladie, quand il n'y a pas d'éruption vésiculeuse dans la région d'un certain segment, il est difficile, voire impossible de diagnostiquer le zona, car à ce stade, la seule manifestation est la douleur radiculaire. Douleur dans la région de l'épaule a généralement une sensation de brûlure, comparable à des sensations quand une peau brûle; la douleur est constante et n'augmente pas avec le mouvement ou avec la pression croissante du liquide céphalo-rachidien (par exemple, avec la toux). À la fin de la première semaine, le diagnostic d'éruptions cutanées ne devient pas difficile. Dans de rares cas, des symptômes de prolapsus dans la sphère motrice sont possibles - prolapsus des réflexes profonds et parésie segmentaire.

"Coup de fouet cervical"

Un tel traumatisme spécifique au rachis cervical se produit lorsqu'un accident de voiture survient lorsqu'une voiture en mouvement ou stationnaire est heurtée par une voiture roulant à une vitesse plus élevée. La machine en mouvement lent reçoit d'abord une forte accélération, puis ralentit brusquement, ce qui provoque, respectivement, une surdistension du cou du passager (lésion hyperextension), rapidement remplacée par sa flexion excessive. Cela conduit à des dommages aux articulations et aux ligaments principalement intervertébraux.

Quelques heures ou le lendemain de la blessure, la douleur se produit à l'arrière du cou, forçant le patient à garder le cou et la tête immobiles; la douleur irradie à l'épaule et au bras. Cette condition douloureuse peut durer plusieurs semaines. Les réflexes sont conservés, il n'y a pas de troubles sensibles, les études électrophysiologiques et radiologiques de la pathologie ne révèlent pas. Le diagnostic est fait en tenant compte d'une anamnèse spécifique. Évaluer objectivement la durée réelle et la gravité des manifestations de la douleur est assez difficile.

Hémorragie épidurale spinale

L'hémorragie épidurale spinale est une maladie rare caractérisée par l'apparition soudaine d'une douleur sévère, souvent avec une composante radiculaire, le développement rapide de la paraplégie inférieure ou de la tétraplégie. La cause la plus fréquente est la thérapie anticoagulante. Dans 10% des cas, il existe une anomalie vasculaire (plus souvent un angiome caverneux). Un tiers de tous les cas d'hémorragie se développe au niveau entre les segments C5 et D2. IRM ou scanner est détecté avec un hématome. Le pronostic dépend de la sévérité et de la durée du déficit neurologique.

Le diagnostic différentiel comprend la myélite transverse aiguë, l'occlusion de l'artère spinale antérieure, l'hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë , la dissection aortique, l'infarctus de la moelle épinière.