Hormonothérapie du cancer de la prostate

L'hormonothérapie du cancer de la prostate est prescrite dans les premiers stades de la maladie, avec des rechutes, ainsi que chez les jeunes patients dans le cadre d'un traitement combiné et en tant que méthode indépendante.

En 1941, la nature hormonale du cancer de la prostate (PCa) a été établie, puisque la castration et l'administration d'œstrogènes ont ralenti le cours des tumeurs métastatiques. Depuis ce temps, la thérapie antiandrogène est considérée comme la base du traitement des stades avancés du cancer de la prostate. Cependant, les schémas thérapeutiques et les schémas thérapeutiques ne sont pas clairement définis.

Bien que l'hormonothérapie du cancer de la prostate apporte un bon effet symptomatique, il n'est pas prouvé qu'elle affecte l'espérance de vie.

La croissance et la fonction de la prostate nécessitent une stimulation androgénique. La testostérone, n'étant pas cancérogène, améliore la prolifération des cellules tumorales. La plupart des testicules produisent des androgènes et seulement 5-10% des androgènes (androstènedione, déhydroépiandrostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone) produisent surrénale. La sécrétion du gsgoherope est régulée par le système hypothalamo-hypophyso-gonadique. La gnadoliberine, sécrétée par l'hypothalamus, stimule la libération de l'hormone lutéinisante et folliculo-stimulante par l'hypophyse antérieure. Sous l'influence de l'hormone lutéinisante, les cellules de Leydig des testicules synthétisent la testostérone. Dans les cellules de la prostate, sous l'action de 5α-reluktazy il se transforme en dihydrotestostérone, testostérone supérieure activité androgénique de 10 fois. Dans les tissus périphériques aromatase catalyse la conversion de la testostérone en estradiol et ils fournissent à la fois une rétroaction négative, l'inhibition de la sécrétion de l'hormone lutéinisante En l'absence de cellules de la prostate androgènes sensibles à l'apoptose (mort programmée). Par thérapie anti-androgène on entend tout traitement qui viole l'action des androgènes.

Peut perturber l'action des androgènes en inhibant leur sécrétion dans les testicules (par castration chirurgicale ou médicale) ou le blocage du récepteur d'androgène dans la glande de la prostate (en utilisant des anti-androgènes). Une application combinée de ces méthodes est possible.

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Indications d'hormonothérapie pour le cancer de la prostate

Lecture	Justification
Castration
Métastases à distance; il y a des symptômes	Réduire les symptômes et réduire le risque de complications sévères (compression de la moelle épinière, fractures pathologiques, obstruction des voies urinaires, métastases extra-stéroïdiennes)
Métastases à distance; aucun symptôme	Ralentissement de la progression et prévention des symptômes et des complications associés
Métastases dans les ganglions lymphatiques	Survie prolongée et période sans maladie
Tumeurs localement dispersées	Décélération de la progression
Antiandrogenı
Cours court	Réduction du risque d'exacerbation au début de la cuisson avec des analogues de la gonadoliberine
Monothérapie (pour les antiandrogènes non stéroïdiens)	Castration alternative pour les tumeurs localement avancées

Avec des métastases à distance, la survie médiane est de 28-53 mois, seulement 7% des patients survivent pendant 10 ans. Le pronostic dépend du taux de PSA de base, de l'indice de Gleason, du nombre de métastases et de la présence de douleurs osseuses. Dans les tumeurs T _3-4 M ₀ M _{0, la} survie médiane est souvent supérieure à 10 ans.

Avec l'hormonothérapie prolongée du cancer de la prostate, en particulier chez les patients relativement jeunes qui ont une vie sexuelle, la tolérance du traitement devient cruciale. À cet égard, de plus en plus d'attention est accordée à la monothérapie stéroïdien androgènes (bicalutamide), ce qui permet de maintenir un niveau normal de testostérone et a des effets secondaires bénins.

Les effets secondaires d'un traitement antiandrogène prolongé sont connus depuis longtemps. Certains d'entre eux réduisent la qualité de vie (en particulier chez les jeunes patients), aggraver le cours des maladies concomitantes chez les personnes âgées.

Orchiectomie

La castration chirurgicale est toujours considérée comme un «étalon-or», avec lequel d'autres types d'hormonothérapie pour le cancer de la prostate sont comparés. Orchidectomie bilatérale abaisse les niveaux de testostérone de 95%>, mais pas à zéro. L'orchiectomie - normale ou sous-capsulaire (avec préservation du ventre et de l'épididyme) est une opération simple, pratiquement dépourvue de complications et facilement réalisée sous anesthésie locale. Le principal inconvénient de l'orchidectomie est un traumatisme psychologique, à propos duquel certains hommes ne sont pas prêts à accepter une telle opération. Au cours des dernières années, l'orchidectomie est moins fréquente, ce qui est associé à un diagnostic précoce et au développement d'une castration médicamenteuse non moins efficace.

Estrogènes pour le cancer de la prostate

Les œstrogènes inhibent la sécrétion de GnRH, d'accélérer l'inactivation de l'androgène et les données expérimentales ont un effet cytotoxique direct sur l'épithélium de la glande de la prostate. Le diéthylstilbestrol est habituellement utilisé. Auparavant, il était recommandé de le prescrire à 5 mg / jour vers l'intérieur, mais en raison de la formation de métabolites causant une thrombose dans le foie, des complications cardiovasculaires sont souvent survenues (principale cause de mortalité élevée). Il y a eu des tentatives pour prescrire du diéthylstilbestrol a à 3 et 1 mg / jour. Son efficacité était comparable à celle de l'orchidectomie, mais le risque de complications était encore beaucoup plus élevé. À cet égard, après la découverte d'antiandrogènes et d'analogues de gonadolibérine, le diéthylstilbestrol a perdu sa popularité.

Dans le regain d'intérêt pour les œstrogènes, trois facteurs ont joué un rôle: 

• les œstrogènes ne provoquent pas d'ostéoporose et de troubles cognitifs (contrairement aux analogues de la gonadolibérine); 
• la fréquence de rémission (diminution du niveau de PSL) dans le contexte de l'utilisation de diéthylstilbestrol et de diéthylstilbasgrol diphosphate atteint 86%; 
• Les récepteurs d'oestrogène sont impliqués dans la pathogenèse des tumeurs.

Pour réduire les effets secondaires des oestrogènes sur le système cardio-vasculaire, il recommandé de les introduire par voie parentérale (sans passer par le foie) et se combinent avec la réception cardioprotectors Dans l'essai scandinave, qui comprenait 917 patients et a comparé l'efficacité de phosphate administration poliestradiola intramusculaire et flutamide avec orhiektomisy ou la survie thérapie triptoréline et le risque de décès les maladies cardio-vasculaires étaient les mêmes, bien que poliestradiola phosphate beaucoup plus susceptibles de causer des complications cardio-vasculaires. Lorsqu'il est ajouté à diéthylstilbestrol (1-3 mg / jour), la warfarine à faible dose (1 mg / jour) ou l'aspirine (75 à 100 mg / jour), le risque de maladie cardio-vasculaire et embolie pulmonaire est restée élevée.

La méta-analyse a confirmé la même efficacité du diéthylstilbestrol et de l'orchidectomie, mais les effets secondaires qui se produisent même avec de faibles doses de médicament interfèrent avec son utilisation répandue. En conclusion, on peut dire que d'autres études sont nécessaires pour continuer à utiliser les œstrogènes comme traitement hormonal pour le cancer de la prostate de première ligne.

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Analogues de la gonadolibérine dans le cancer de la prostate

Analogues de la GnRH longue durée d'action (buséréline, goséréline, leuprolide et triptoréline) est utilisé pendant environ 25 ans, il est maintenant le principal type de traitement hormonal pour le cancer de la prostate.

Ces médicaments sont administrés une fois tous les 1, 2 ou 3 mois. Ils stimulent les récepteurs de la GnRH hypophysaires et provoquer une courte rafale de sécrétion de l'hormone lutéinisante, l'hormone folliculo-stimulante et la testostérone (en 2-3 jours après la première injection, la durée d'action - jusqu'à la fin de la première semaine). Le traitement à long terme réduit le nombre de récepteurs de la gonaloliberine et supprime finalement la production des hormones ci-dessus. Le niveau de testostérone chute à postastraciopion dans 2-4 semaines, mais dans 10% des patients cet effet est absent.

Selon la méta-analyse, les analogues de la gonadolibérie en efficacité correspondent à l'orchidectomie et au diéthylstilbestrol. Les comparaisons indirectes montrent que toutes les préparations de ce groupe sont équivalentes.

À l' heure actuelle analogues sont gonadoliberiia vue standard du cancer de Hormonothérapie prostate, car ils ne disposent pas des inconvénients orchidectomie (chirurgie, traumatisme) et dietilegilbestrola (cardiotoxicité). Leur inconvénient majeur - le risque d'exacerbation due à un court libération de la testostérone: augmentation de la douleur osseuse, la compression de la moelle épinière, l' obstruction de l'urètre (jusqu'à l' insuffisance rénale), crise cardiaque, l' embolie pulmonaire ( en raison de la coagulation sanguine accrue). Cependant, la grande majorité des rechutes se produisent dans un petit groupe de patients (4-10%) avec des tumeurs M ₁ ayant des métastases osseuses massives symptomatiques. Beaucoup plus susceptibles de ne citer que les taux de PSA élevé asymptomatiques ou scintigraphie osseuse anormale. La nomination simultanée de antiandrogènes réduit considérablement le risque d'exacerbations, mais pas l' éliminer complètement. Antiandrogènes administrés à partir du jour de l' administration de GnRH et analogique annuler 2 semaines. Avec la menace de la compression de la moelle épinière immédiatement recours à réduire le niveau de testostérone via gonadoliberiia orchidectomie ou antagonistes.

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Antagonistes de la gonadolibérine dans le cancer de la prostate

Ces médicaments entrent en compétition avec la gonadolibérine pour ses récepteurs dans l'hypophyse et réduisent immédiatement le taux de lutéinisation, d'hormones folliculo-stimulantes et de testostérone. Avec cet avantage important, les antagonistes ne sont pas sans inconvénients; Beaucoup d'entre eux provoquent des réactions allergiques mortelles, en outre, les médicaments à action prolongée n'ont pas été développés.

Une comparaison de l'antagoniste gonadoliberin abarelix avec la leuproréline et une combinaison de leuproréline et de bicalutamide a montré une diminution identique des taux de testostérone et de PSA (sans augmentation transitoire). Les effets secondaires (y compris les réactions allergiques) sont comparables lors de l'utilisation de tous les médicaments. Les résultats à distance de leur application n'ont pas encore été reçus. Abarelix a récemment été approuvé pour utilisation aux États-Unis, mais seulement dans les cas où les troubles métastatiques rendent impossible l'utilisation d'autres thérapies.

Antiandrogènes dans le cancer de la prostate

Aptiandrogeny en compétition avec la testostérone et la DHT pour la liaison au récepteur des androgènes, ce qui conduit à l'apoptose des cellules tumorales sont nesteroidpye isolé ou propre (nilutamide, le flutamide, le bicalutamide) et des anti-androgènes stéroïdiens (diproteron, mégestrol, médroxyprogestérone). Si seul le premier bloc des récepteurs aux androgènes et ne réduisent pas, ces derniers ont également progestagennos niveaux de testostérone (parfois même légèrement augmenté) en supprimant l'effet de l'activité sécrétoire de la glande pituitaire.

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Stéroïdien antiandrogènes

Les antiandrogènes stéroïdiens sont des analogues synthétiques de l'hydroxyprogestérone, bloqueurs des récepteurs aux androgènes. En outre, en fournissant une action progestative, ils suppriment la libération d'hormones lutéinisantes et folliculo-stimulantes et inhibent la fonction surrénalienne. Le mégestrol à fortes doses a un effet cytotoxique.

La diminution des niveaux de testostérone, qui se produit lors de la prise d'antiandrogènes stéroïdiens, conduit à l'impuissance, l'affaiblissement de la libido et parfois - à la gynécomastie. En outre, il peut y avoir des violations du foie et du système cardiovasculaire (dans le contexte de la thérapie par la cyprotérone, leur risque atteint 40%).

La ciprotérone est le premier médicament largement utilisé dans ce groupe. Dans un seul essai comparant avec la castration médicamenteuse, la survie avec la cyprotérone était significativement plus faible qu'avec la goséréline.

L'étude, dans laquelle une monothérapie avec différents antiandrogènes a été comparée (EOKTS-30892), a couvert 310 patients. Il a montré le même taux de survie contre l'utilisation de la cyprotérone et du flutamide avec un temps de suivi médian de 8,6 ans.

Antiandrogènes non stéroïdiens

Thérapie possible avec des antiandrogènes en monothérapie, car les patients souffrent mieux que la castration. Les angiandrogènes ne réduisent pas le niveau de testostérone, qui prévient la faiblesse, l'ostéoporose et la perte de désir sexuel chez les patients.

La gynécomastie, la douleur dans les mamelons et les bouffées de chaleur à la suite de la prise de bicalutamide et de flutamide se produisent avec une fréquence égale, mais les autres effets secondaires du bicalutamide sont moins fréquents que le flutamide.

La monothérapie au flutamide a été étudiée pendant plus de vingt ans, mais aucune étude n'a encore été menée pour déterminer la dose la plus efficace du médicament. Les métabolites actifs du flutamide ont une demi-vie de 5-6 heures et pour le maintien de la concentration thérapeutique, le médicament est prescrit 3 fois par jour (dose quotidienne - 750 mg).

Le principal avantage du flutamide est la préservation de l'érection chez 80% des patients. Cependant, après 7 ans à partir du début du traitement, l'activité sexuelle ne peut être réalisée par plus de 20% des patients.

La survie en monothérapie avec le flutamide est la même que pour l'orchidectomie ou l'hormonothérapie combinée pour le cancer de la prostate. Les effets secondaires particuliers de flutamide - diarrhée et augmentation de l'activité des enzymes hépatiques; les cas de décès par insuffisance hépatique sont décrits.

Initialement, le bicalutamide a été administré en monothérapie à 50 mg / cyr (souvent en association avec des analogues de gonadolibérine), ce qui a réduit la survie de 3 mois par rapport à la castration. A la dose de 150 mg / jour, le bicalutamide conduit à une diminution du taux de PSA dans la même mesure que la castration et sans détérioration de la portabilité. La monothérapie par le bicalutamide (150 mg / jour) a été comparée à la castration chirurgicale et médicamenteuse dans deux grandes études portant sur 1 435 patients.

Avec les tumeurs métastatiques, le bicalutamide était inférieur à la castration, mais la médiane de survie était à seulement 6 semaines d'intervalle. Une analyse supplémentaire a montré que la castration n'était plus efficace que chez les patients ayant un taux de PSA de base très élevé (> 400 ng / ml). Avec des tumeurs localement avancées, la survie n'a pas changé de manière fiable.

Grand test de dépôt (précoce de la prostate Cancer Program), qui comprenait 8113 patients sans métastases à distance, en ajoutant bikalugamida à une dose de 150 mg / jour à la thérapie standard (prostatectomie, la radiothérapie ou l'observation dynamique) réduit de 42% (durée médiane d'observation le risque de progression de la maladie ou la récidive - 3 ans). Lorsque la médiane a atteint 5,4 ans, avec effet bikalugamida tumeurs msstnorasprostranonnyh est devenue plus prononcée, mais la survie chez les patients atteints de tumeurs localisées contre la bikalugamida de fond était plus faible que le placebo

Ainsi, le bicalutamide à hautes doses sert d'alternative à la castration dans les tumeurs localement avancées et dans un certain nombre de cas avec des tumeurs métastatiques, mais dans un processus localisé, il n'est pas prescrit.

Combinaison d'hormonothérapie du cancer de la prostate

Castration abaisse le niveau de testostérone de 95%, mais il y a des androgènes surrénales, qui sont convertis en dihydrotestostérone dans la glande de la prostate, Annexe antiandrogènes (de combinés ou hormonothérapie blocage androgénique maximal) élimine cet effet.

Comparé à la castration, l'hormonothérapie combinée du cancer de la prostate améliore la survie à 5 ans de moins de 5%.

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Combinaison d'antiandrogènes avec le finastéride

Le finastéride (un inhibiteur de la 5α-réductase) réduit le taux de dihydrotestostérone dans la prostate et les anti-androgènes bloquent la liaison de ce dernier aux récepteurs. Le niveau de testostérone dans le sang reste en même temps normal, ce qui améliore la tolérabilité du traitement (puissance reste). La combinaison de finastéride et d'androgènes est particulièrement adaptée aux patients qui accordent une grande importance à la qualité de vie. Cependant, jusqu'à présent, il n'y a pas de résultats à long terme et des essais randomisés, donc ce traitement est expérimental.

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L'hormonothérapie intermittente pour le cancer de la prostate

La thérapie anti-androgène n'est pas capable d'éliminer toutes les cellules tumorales et, tôt ou tard (environ deux ans plus tard), la tumeur développe une résistance à l'hormonothérapie. Selon les données expérimentales, la résistance peut survenir très tôt dans le cadre de l'adaptation des cellules souches tumorales. Théoriquement, en cas de cessation de l'hormonothérapie avant l'émergence de cellules résistantes, la croissance de la tumeur ne sera soutenue que par des cellules souches hormono-dépendantes, et la reprise de l'hormonothérapie conduira à une rémission; Ainsi, les ruptures hormonales peuvent ralentir l'émergence de la résistance. De plus, de tels patients seront mieux tolérés. Dans les essais préliminaires, l'hormonothérapie intermittente contre le cancer de la prostate avait des effets symptomatiques et réduisait les niveaux de PSA dans la même mesure que l'hormonothérapie combinée constante, mais les études randomisées n'ont pas encore été complétées. Ainsi, bien que cette méthode soit largement utilisée dans différents groupes de patients, elle devrait néanmoins être considérée comme expérimentale.

Retard de l'hormonothérapie du cancer de la prostate

Jusqu'à présent, le moment optimal pour le début de l'hormonothérapie n'a pas été établi, ainsi que l'effet de retarder (avant l'apparition des symptômes de progression) sur la qualité de vie et la survie dans les tumeurs inopérables.

Selon le rapport du Bureau de la qualité des soins médicaux (États-Unis), l'hormonothérapie précoce améliore la survie seulement dans certains cas, où il était la principale méthode de traitement, mais dans l'ensemble il n'y a pas de différences fiables. Un traitement hormonal immédiat pour le cancer de la prostate réduit significativement le risque de progression et les complications associées, mais avait peu d'influence pas la survie survie à 5 ans et le risque de décès par cancer ne diffèrent pas significativement, et la survie de 10 ans était plus élevé que de 5,5%. Compte tenu de ces résultats, l'American Society for Clinical Oncology ne donne pas de recommandations sur le moment de l'apparition de l'hormonothérapie. Selon certains tests, un traitement hormonal adjuvant simultanée et avec une irradiation prolonge de manière significative le temps de progression et de la survie par rapport à la radiothérapie et l'hormonothérapie retardé la progression de la maladie.

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Les effets secondaires de la thérapie antiandrogène

Description	Prévention et traitement
Castration
Perte de désir sexuel, dysfonction érectile	Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil), injection intracaverneuse, dispositifs à vide
Les marées (chez 55 à 80% des patients)	Diéthylstilbestrol, cyprotérone, venlafaxine, clonidine
Gynécomastie et douleur dans les mamelons (dizgilstilbestrol - 49 80% des patients, castration - 10 -20% des patients, castration + antiandrogènes - 50% des bugs	Rayonnement prophylactique, mastectomie, tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase
L'obésité	Charge physique
Atrophie des muscles	Charge physique
Anémie (sévère - chez 13% des patients sous hormonothérapie combinée)	Эpoэtin-ß
Ostéoporose (sauf diéthylstilbestrol)	Charge physique de calcium, vitamine D, diphosphonates
Diminution de l'intelligence (sauf le diéthylstilbestrol)	Activité physique, calcium, vitamine D, diphosphonates
Oestrogènes
Troubles cardiovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire)	L'administration parenterale d'anticoagulants
Antiandrogenı
Dépression stéroïdienne du dysfonctionnement érectile du désir sexuel, gynécomastie (rarement)	Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil), injections intracaverneuses, dispositifs sous vide Mastectomie par irradiation prophylactique, tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase
Non-stéroïdiens: gynécomastie (49-66% des patients), douleurs aux mamelons (40-72%), bouffées de chaleur (9-13%)	Irradiation prophylactique, mastectomie, inhibiteurs de la tamoxifène aromatase, diéthylstilbestrol, cyprotérone, venlafaxine, clonidine

La qualité de vie dans le contexte de l'hormonothérapie substitutive pour le cancer de la prostate n'a pas été suffisamment étudiée. La première tentative pour obtenir une évaluation subjective de l'état physique du patient a été entreprise par D.A. Karnovsky (1947), qui a proposé un indice pour évaluer la qualité de vie des patients atteints de PCa. Ceci est un résumé de la fonction des organes et des systèmes du patient, ce qui permet une évaluation objective de l'efficacité et de la sécurité du traitement, et sert également de critère pronostique pour la progression du cancer de la prostate. La gamme de gradation va de 100% (état normal, absence de signes et symptômes de la maladie) à 0 (décès).

La combinaison de l'orchidectomie et du flutamide aggrave la qualité de vie par rapport à l'orchidectomie et au placebo, qui est associée à l'apparition de troubles émotionnels et de diarrhée.

L'hormonothérapie immédiate du cancer de la prostate (orchidectomie, analogues de la gonadotérine ou traitement combiné) aggrave la qualité de la vie par rapport au retard dû à la faiblesse, aux troubles émotionnels et à l'efficacité réduite.

Lors du traitement des analogues de la gonadolibérine (quel que soit le stade), les patients remarquent souvent une mauvaise santé, une anxiété et ressentent moins souvent un effet positif du traitement qu'après une orchidectomie.

Lorsque l'on compare l'hormone de la prostate (leuprolide, goséréline ou cyprotérone) et le cancer de la surveillance dynamique à des stades ultérieurs du traitement de la maladie est souvent causé l'impuissance et la réduction de l'intelligence, mais des troubles émotionnels fréquemment observés chez les patients recevant tsiprogerona®.

Dans un essai randomisé comparant l'efficacité du bicallaamide et de la castration, la qualité de vie a été évaluée. Dix paramètres ont été évalués: le désir sexuel, l'érection, la capacité de travail, l'humeur, l'énergie, la communication, la limitation des activités, la douleur, la durée du repos au lit et la santé globale. La période d'observation est d'un an. Comme pour les métastases à distance, et avec les tumeurs localement distribuées, le bicalutamide est moins efficace et a moins d'attraction sexuelle que la castration. Des analyses supplémentaires ont montré que chez les patients qui étaient sexuellement actifs avant l'étude, l'attraction sexuelle et un sentiment d'attractivité étaient plus fréquents avec le bicalutamide. Il est connu que la thérapie motrice avec le bicalutamide (contrairement à la castration médicamenteuse) permet d'éviter le développement de l'ostéoporose. Les effets secondaires les plus fréquents des antiandrogènes sont la gynécomastie et la douleur au niveau des mamelons (chez 66 et 73% des patients traités par le bicalutamide). Leur apparition est associée à un déséquilibre entre les androgènes et les oestrogènes dans les glandes mammaires. Ces symptômes peuvent être facilement tolérés et nécessitent rarement une annulation du traitement. Ils sont généralement arrêtés par la zone de radiothérapie des glandes mammaires, parfois il est effectué immédiatement avant la nomination des antiandrogènes.

En termes de rapport coût / efficacité, l'orchidectomie est supérieure aux autres méthodes (surtout si elle est réalisée avec des symptômes associés à des métastases). Il fournit la plus longue période de vie relativement pleine. La méthode la moins rentable est l'hormonothérapie combinée, une augmentation du taux de survie à sa nomination et est économiquement très coûteuse.

Dans les stades avancés de la maladie, l'hormonothérapie du cancer de la prostate ralentit la progression du cancer de la prostate, prévient les complications et a un effet symptomatique; une augmentation de la survie n'est pas prouvée. Orchidectomie et diverses variantes de castration de médicaments (analogues de la gonadoliberine, diéthylstilbestrol) dans ce cas sont également efficaces.

Avec les tumeurs localement avancées, les anti-androgènes non stéroïdiens, sous forme de monothérapie, ne sont pas inférieurs à la castration en termes d'efficacité.

La combinaison de la castration et de l'administration d'antiandrogènes non stéroïdiens (hormonothérapie combinée pour le cancer de la prostate) augmente quelque peu la survie, mais elle est sévèrement tolérée par les patients.

L'efficacité de l'hormonothérapie périodique contre le cancer de la prostate et l'utilisation combinée d'antiandrogène et de finastéride n'ont pas été prouvées.

Dans les derniers stades, l'apparition immédiate de l'hormonothérapie réduit le risque de progression et les complications associées (par rapport à l'hormonothérapie retardée).

Observation avec l'hormonothérapie

Les principales indications de l'hormonothérapie sont les tumeurs localement avancées et métastatiques.

L'observation est menée pour évaluer l'efficacité du traitement, l'exactitude des prescriptions, la détection des effets secondaires et la mise en place d'un traitement symptomatique en cours de progression. Il devrait s'agir d'indications clairement définies pour des études supplémentaires, car dans de nombreux cas, leur comportement n'est pas justifié. Un examen régulier est nécessaire en cas de poursuite du traitement avec progression de la maladie. Le schéma de surveillance de l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate n'est pas réglementé.

Le taux de PSA est un marqueur pratique pour évaluer l'évolution des tumeurs métastatiques, plus fiable que l'activité de la phosphatase acide. De nombreux travaux sont consacrés à la valeur pronostique du niveau initial et au taux de diminution du contenu du PSA. La ligne de base reflète la prévalence du processus, mais avec une faible différenciation, la tumeur ne produit parfois pas de PSA. Pour estimer la durée de la rémission sur la base de cet indicateur ne devrait pas être.

L'observation de la dynamique des changements du niveau de PSA (valeurs absolues à 3 et 6 mois, taux de déclin et niveau minimum) permet d'évaluer l'efficacité de l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate. Le taux de PSA à 3 et 6 mois reflète le pronostic, bien qu'il ne soit pas considéré comme un critère absolu. Les patients avec un niveau de PSA zéro ont les plus grandes chances de rémission stable sur le fond de l'hormonothérapie.

Après rémission, une observation régulière permet de détecter les symptômes de progression: avec des métastases à distance, elles surviennent en moyenne de 12 à 18 mois. Une détermination systématique de la concentration de PSA révèle des signes précoces de la progression du processus: la croissance du PSA survient habituellement quelques mois avant l'apparition des symptômes. Cependant, le contenu PSA ne reflète pas complètement l'état de la tumeur. Chez 15 à 34% des patients, une progression évidente est observée à un taux normal de PSA, ce qui peut s'expliquer par le fait qu'une diminution du taux de PSA par rapport au traitement n'est pas toujours proportionnelle à une diminution de la masse tumorale. En outre, l'hormonothérapie du cancer de la prostate augmente la proportion de cellules de faible grade qui produisent moins de PSA.

La détermination du taux de créatinine permet de détecter l'obstruction des voies urinaires, dans laquelle une néphrostomie ou un placement de stent est nécessaire. Une diminution de la concentration en hémoglobine et une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques peuvent indiquer une progression du processus ou la survenue d'effets secondaires, ce qui nécessitera une interruption du traitement (les lésions hépatiques sont causées par des antiandrogènes non stéroïdiens).

Il faut garder à l'esprit que l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate entraîne une diminution du taux d'hémoglobine de 20% en moyenne.

L'étude de l'activité de l'AP et de son isoenzyme osseuse peut être utilisée pour détecter des métastases dans l'os, puisque l'hormonothérapie n'affecte pas ces paramètres. Il faut prendre en compte qu'une augmentation de l'activité de l'AP peut être associée à l'ostéoporose dans le contexte d'une déficience en androgènes. Dans de tels cas, il est nécessaire de déterminer l'activité de la phosphatase alcaline osseuse.

La scintigraphie osseuse n'est pas indiquée si le niveau de PSA est inchangé et s'il n'y a pas de symptômes de lésion osseuse, car une augmentation de la teneur en PSA est un signe de progression plus fiable. En outre, l'interprétation des résultats de la scintigraphie est difficile, et l'émergence de nouveaux foyers ou l'augmentation des anciens en l'absence de symptômes ne peut pas être la base pour changer de traitement.

Si les données cliniques ou de laboratoire indiquent une progression de la maladie, des radiographies thoraciques, des échographies du foie, des reins et des TRUS sont recommandés. En l'absence de symptômes, ces études ne le font pas. Avec la résistance à l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate, le calendrier d'examen est sélectionné individuellement.

L'examen est effectué à 3 et 6 mois après le début de l'hormonothérapie:

• en l'absence ou en présence de métastases à distance;
• résistance à l'hormonothérapie du cancer de la prostate.

Avec un bon effet du traitement (réduction des symptômes, état émotionnel satisfaisant, bonne tolérance au traitement et diminution du taux de PSA inférieur à 4 ng / jour), l'examen est effectué tous les 3 à 6 mois.

Dans le cas de la monothérapie avec des médicaments anti-androgéniques, un examen plus fréquent est justifié, car avec la progression du processus, leur annulation peut améliorer l'état du patient.

Avec la progression de la maladie et l'absence de l'effet de la thérapie, il est nécessaire de dresser un calendrier d'examen individuel.

Recommandations cliniques pour la surveillance de l'hormonothérapie

Des examens de suivi sont effectués 3 et 6 mois après le début du traitement hormonal substitutif pour le cancer de la prostate. Il comprend la mesure du niveau de PSA, PRI, et une analyse approfondie des symptômes pour déterminer l'efficacité et les effets secondaires du traitement. L'examen peut être complété en déterminant le taux d'hémoglobine, la créatinine et l'activité de l'AP.

Le programme d'examen est spécifié individuellement (en tenant compte des symptômes, du pronostic et du type de traitement).

En l'absence de métastases et un bon effet du traitement, l'examen est effectué tous les 6 mois.

La progression de la maladie et l'absence d'effet nécessitent un calendrier d'examen individuel.

L'examen aux rayons X en l'absence de symptômes de la progression du procès n'est pas montré.

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