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Radiothérapie du cancer de la prostate
Dernière revue: 23.04.2024
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On croit que les résultats à long terme de la radiothérapie pour le cancer de la prostate sont les mêmes que dans le traitement chirurgical, et la qualité de vie n'en souffre pas. Depuis 1990, les possibilités de radiothérapie ont été étendues grâce à l'introduction de techniques d'irradiation par contact et à la planification volumétrique. Ces dernières années, la modulation d'intensité a été de plus en plus utilisée dans les centres spécialisés.
Des études comparatives de l'efficacité de la radiothérapie (à distance ou par contact) et de la prostatectomie pour le cancer localisé de la prostate n'ont pas été obtenues à ce jour.
Le chirurgien et le radiologue sont impliqués dans le choix des tactiques de traitement. Il devrait prendre en compte le stade de la maladie, Yandex Gleason, le niveau de PSA, l'espérance de vie et les effets secondaires du traitement. Le patient doit être informé de toutes les informations concernant le diagnostic et les possibilités de traitement, la décision finale étant prise par le patient. Comme pour la prostatectomie radicale, l'indice de Gleason est considéré comme le facteur pronostique le plus important.
[Méthode d'irradiation du cancer de la prostate
La planification volumétrique des champs d'irradiation est réalisée sur la base de CT, réalisée dans la position dans laquelle le patient sera irradié. Isoler le volume clinique (le volume de la tumeur), qui, avec les tissus sains environnants, constitue le volume thérapeutique. Les collimateurs multi-pétales attachent automatiquement la forme désirée au champ d'irradiation. La visualisation des champs d'irradiation permet une comparaison en temps réel de champs réels avec des champs de simulation et la correction d'écarts supérieurs à 5 mm. La planification volumétrique aide à augmenter la dose et, par conséquent, l'efficacité de l'irradiation, sans augmenter le risque de complications. La modulation de l'intensité d'irradiation est possible sur un accélérateur linéaire équipé d'un collimateur multilobal moderne et d'un programme spécial: le mouvement des volets du collimateur répartit uniformément la dose dans le champ d'irradiation, créant des courbes concaves d'isodose. La radiothérapie (quelle que soit la technique) est planifiée et menée par un radiologue, un dosimètre, un ingénieur physicien et un programmeur.
Radiothérapie pour le cancer de la prostate T 1-2c N 0 M 0
Pour les patients présentant un faible risque oncologique, T 1-2b indice de Gleason inférieur à 6, niveau de PSA inférieur à 10 ng / ml) avec une dose d'exposition à distance est de 70-72 Gy, son augmentation n'améliore pas les résultats.
À risque modéré (T 2b, PSA - 20/10 partition ng / ml ou Gleason - 7) L' augmentation de la dose de 76-81 Gy améliore de manière significative la survie sans maladie à 5 ans sans provoquer de graves réactions de rayonnement en retard. Des essais randomisés ont montré que dans un groupe à risque modéré, une augmentation de la dose de rayonnement est justifiée. Une étude a comparé les effets des doses de 70 Gy et 78 (et de manière correspondante dans la planification volumétrique classique) dans 305 patients atteints de tumeurs, T 1-3 et le niveau de PSA supérieur à 10 ng / ml. Après une durée médiane d'observation de 40 mois , les taux de survie sans maladie à 5 ans était de 48 et 75%, dans un autre essai incluait 393 patients atteints de tumeurs, T 1b-2b (15% des cas , le score de Gleason est inférieur à 6, les niveaux de PSA - moins de 15 ng / ml ). Le premier groupe de patients a subi faisceau de protons de la prostate par irradiation à une dose de 19,8 izoGr suivie d' une irradiation de la prostate plus grand volume à une dose de 50,4 Gy. Dans le second groupe, la dose d'irradiation avec un faisceau de protons a été portée à 28,8 isoGr. Avec un temps de suivi médian de 4 ans, la survie sans maladie à 5 ans dans le premier groupe était significativement plus élevée que dans la seconde. La dose optimale n'a pas encore été déterminée, mais pour la pratique quotidienne, il est possible de recommander une dose de 78 Gy.
Dans le groupe à haut risque (T 2c, l' indice de Gleason supérieur à 7 ou un taux de PSA de 20 ng / ml) Augmentation de la dose de rayonnement augmente la survie sans maladie, mais ne l' empêche pas de rechute à l'extérieur du bassin. Selon l'étude randomisée de 206 patients (teneur en PSA de 10-40 ng / ml, l' indice de Gleason - non inférieur à 7 ou d'une tumeur au départ de la capsule, le temps d'observation médiane - 4,5 ans), raccordement de 6 mois à la thérapie hormonale avec une radiothérapie La planification volumétrique améliore significativement la survie, réduit le risque de décès par tumeur et prolonge le temps avant le début du traitement hormonal.
Radiothérapie adjuvante du cancer de la prostate T 3
L'utilisation de la radiothérapie adjuvante est plus efficace chez les patients présentant des signes de germination extracapsulaire ou avec une marge chirurgicale positive que chez les patients présentant une invasion de vésicules séminales ou de métastases lymphogènes. Si la tumeur dépasse la capsule de la prostate (pT3), le risque de récidive locale atteint 10 à 50%. Comme mentionné ci-dessus, le risque dépend du taux de PSA, de l'indice de Gleason et de la présence de cellules tumorales en marge de la résection. Les patients tolèrent bien la radiothérapie adjuvante: l'apparition de complications sévères de l'appareil urinaire est possible dans 3,5% des cas; l'incontinence urinaire et la sténose dans la zone d'anastomose ne se produisent pas plus souvent que sans irradiation. Le taux de survie sans récidive à cinq ans est de 12,2% (dans le groupe témoin - 51,8%).
Si après 1 mois après l'opération le taux de PSA est inférieur à 0,1 ng / ml et la germination de la capsule ou des vésicules séminales (pT 3 N 0 ) est détectée , les cellules tumorales dans la marge de résection, la radiothérapie adjuvante est indiquée. Il commence immédiatement après la normalisation de la miction et la cicatrisation (après 3-4 semaines). Une autre option est l'observation dynamique en combinaison avec l'irradiation (à un taux de PSA supérieur à 0,5 ng / ml). Puisque la teneur en PCA est supérieure à 1 ng / ml, l'efficacité de la radiothérapie diminue considérablement. La dose de rayonnement vers le lit de la prostate enlevée doit être d'au moins 64 Gy. Habituellement, la radiothérapie est effectuée immédiatement après l'opération.
Radiothérapie pour les tumeurs T 3-4 N 0 M 0 et T 1-4 N 1 M 0
Malheureusement, malgré les succès du diagnostic précoce, de telles tumeurs en Russie sont observées plus souvent que dans les pays développés. Compte tenu du risque élevé de micrométastase, non seulement des ganglions lymphatiques pelviens augmentés (N 1 ), mais aussi des ganglions lymphatiques non modifiés (N 0 ) doivent être inclus dans le champ d'irradiation . L'utilisation isolée de la radiothérapie dans de tels cas est inefficace, donc, en tenant compte de la nature hormonodépendante de la PCa, elle est associée à l'hormonothérapie.
De nombreuses études ont confirmé l'avantage d'un traitement combiné: réduire le risque de métastases à distance (en détruisant micrométastases), le renforcement de l'effet sur la tumeur primaire - une source potentielle de nouvelles métastases (en améliorant l'apoptose dans le rayonnement de fond).
Rayonnement préventif des ganglions lymphatiques pelviens
Les métastases dans les ganglions lymphatiques pelviens aggravent le pronostic, cependant, les essais randomisés menés dans les années 1970 et 1980 n'ont pas confirmé l'efficacité de leur irradiation préventive. L'exposition aux rayonnements des ganglions lymphatiques n'affecte pas le risque de récidive locale et de survie. Pour évaluer le risque de métastases aux ganglions lymphatiques, les nomogrammes de Partin et une formule spéciale permettent;
Risque de métastases (%) = 2/3 PSA + (Indice de Gleason 6) x 10.
La biopsie du ganglion lymphatique pendant la laparoscopie ou la laparotomie est également possible.
Modulation de l'intensité du rayonnement
La modulation de l'intensité de l'irradiation permet d'augmenter la dose à 80 Gy avec une distribution uniforme dans la tumeur et sans dommage supplémentaire aux tissus sains. La plus grande expérience dans l'utilisation de la modulation est le Sloan-Kettering Cancer Center à New York: en 1996-2001, 772 patients ont reçu une radiothérapie à une dose de 81-86,4 Gy. Au suivi médian de 2 ans (6-60 mois), le risque de rayonnement proctite srednetyazhologo 4%, cystite - 15%; trois ans de survie sans rechute à risque faible, intermédiaire et élevé - respectivement 92, 86 et 81%, le procédé permet d'augmenter la fraction de rayonnement, ce qui réduit le temps de traitement (par exemple, 70 Gy est alimenté par 28 fractions de 2,5 Gy en 5,5 semaines) .
Complications de la radiothérapie pour le cancer de la prostate
La probabilité de complications post-irradiation dépend de la technique d'irradiation de la dose sélectionnée, le volume de tissu irradié, et la tolérance (radiosensibilité) soumis à une irradiation des tissus sains, marquer habituellement des réactions secondaires tranchants (au cours d'une exposition de trois mois) et les complications tardives de rayonnement (ayant une période de 1 mois avant année après exposition). Les réactions aiguës (proctite, diarrhée, saignement, troubles dysuriques) surviennent dans les 2 à 6 semaines après la fin de l'irradiation.
Avant le début de l'irradiation, les patients sont nécessairement informés du risque de complications radiologiques tardives du tractus urinaire et gastro-intestinal (TIG), ainsi que de la dysfonction érectile. . Lors d' un test de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement des tumeurs (EOKTS) passé en 1987-1995, 415 patients (90% d'entre eux - avec des tumeurs de T 3-4 ) a été obtenu en radiothérapie à une dose de 70 Gy; des complications tardives ont été notées chez 377 patients (91%). Les complications de gravité modérée (changements dans les voies urinaires et gastro - intestinal; lymphostase voies dans les membres inférieurs) ont été observés chez 86 patients (23%) chez 72 patients étaient modérés, et 10 - lourde et 4 patients (1%) - fatal. En général, malgré ces décès, les complications tardives graves étaient rares - moins de 5% des patients.
Selon l'enquête auprès des patients, la radiothérapie avec planification volumétrique et la modulation de l'intensité moins susceptibles de provoquer l'impuissance que le traitement chirurgical. Une méta-analyse récente a montré que la probabilité de maintenir une érection d'un an après la radiothérapie externe, prostatectomie avec préservation des nerfs caverneux et le fonctionnement standard est respectivement 55, 34 et 25%, dans l'analyse des études avec suivi, ces chiffres plus de deux ans est tombé à 52, 25 et 25% respectivement, c.-à-d. L'écart entre la radiothérapie et la chirurgie a augmenté.