Prostatectomie radicale

Prostatectomie radicale (RPE) - l'enlèvement de la prostate et des vésicules séminales derrière l'accès pubien ou périnéale. La prostatectomie laparoscopique par laparoscopie et robot-assistée devient plus fréquente. L'utilisation de techniques de prostatectomie minimalement invasives permet plus tôt d'activer le patient et de raccourcir la période d'hospitalisation.

La prostatectomie radicale a été pratiquée pour la première fois en 1866 et au début du XXe siècle. Quand il a été effectué, l'accès d'entrejambe a été appliqué. Plus tard, un accès rétrospectif a été offert. En 1982, l'anatomie du plexus veineux et les faisceaux neurovasculaires de la glande prostatique ont été décrits, ce qui a réduit significativement la perte de sang, le risque d'impuissance et l'incontinence.

La prostatectomie est le seul traitement qui, dans un essai randomisé, a permis de réduire le risque de décès d'une tumeur par rapport à une observation dynamique, son principal avantage étant la possibilité d'une guérison complète de la maladie sous-jacente. Lorsqu'il est effectué par un médecin expérimenté, l'opération implique un risque minime de complications et donne une grande chance de guérison. Cependant, il faut garder à l'esprit que la prostatectomie radicale est une opération complexe avec une très longue "courbe d'apprentissage".

L'accès posterobloc est utilisé dans le bol, car il permet l'ablation des ganglions lymphatiques pelviens. Compte tenu des caractéristiques anatomiques glande couverture aponévrotique (amincissement dans la partie antérieure) avec une grande option d'accès d'entrejambe pour sauver les cellules tumorales dans la zone réséqué, probablement à prostatectomie périnéale, et une complication lymphadénectomie laparoscopique se produisent moins souvent que pendant le fonctionnement avec un accès rétropubienne. Ces dernières années, certains centres européens ont maîtrisé la prostatectomie laparoscopique. Malgré le fait que les données sur les résultats à long terme n'ont pas encore été obtenues, cette méthode gagne en popularité.

Avantages et inconvénients de la prostatectomie radicale rétropubienne

Avantages	Manquant
Excellente survie à long terme	Risque de mortalité postopératoire et de complications
Exactitude de la détermination de la scène et des prévisions	Risque d'élimination incomplète des organes (bord chirurgical positif)
La possibilité d'une lymphadénectomie simultanée	Risque d'incontinence urinaire persistante ou de dysfonction érectile
Faire face aux complications	Cicatrice cutanée visible, possibilité de développement d'une hernie postopératoire
Détection précoce de la rechute dans le taux de PSA et possibilité d'effectuer d'autres traitements (irradiation, HIFU, hormonothérapie)	Hospitalisation, invalidité temporaire

Avec une tumeur localisée et une espérance de vie attendue d'environ 10 ans ou plus, le but de l'opération (quel que soit l'accès) devrait être un remède. En cas de refus de traitement, le risque de mourir de la maladie sous-jacente dans les 10 ans est de 85%. L'âge du patient ne peut pas être une contre-indication absolue à l'opération, mais avec l'âge, le nombre de maladies concomitantes augmente, ainsi après 70 ans, le risque de décès directement dû à une PCa localisée est nettement réduit.

Un problème important est la préservation de la puissance après la chirurgie. La tâche de l'urologue - évaluation des risques et la nécessité de préserver les faisceaux neurovasculaires responsables de la fonction érectile. Chirurgie nerveuse est parcimonieuse indique un nombre limité de patients répondent aux exigences suivantes avant utilisation: d'abord une puissance et la libido enregistrée, faible risque Oncology (taux de PSA inférieur à 10 ng / ml, l'indice de Gleason - un 6). Sinon, le risque de récidive locale est élevé. Avec un risque élevé de cancer, ces patients reçoivent une radiothérapie à distance postopératoire, de sorte que la préservation des faisceaux vasculo-nerveux est inappropriée. Pour reprendre le fonctionnement après l'activité sexuelle peut utiliser fosfoliesterazy inhibiteurs de type 5 (sildénafil, tadalafil), l'application des injections intra-caverneuses (de) alprostadil, vakuumerektorov. Lors d'une perte de la fonction complète peut prothèse péniens Si le patient insiste sur la préservation des faisceaux neurovasculaires, vous avez besoin de le tenir informé du moment de la reprise de la puissance (6-36 mois), le risque de développer la maladie de Peyronie avec la rigidité du pénis incomplète et la possibilité de perte complète de la fonction érectile.

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Préparation préopératoire pour prostatectomie radicale

A la veille de l'opération, la prise de liquide est limitée, le matin, un lavement purifiant est pratiqué avant l'opération. Une heure avant l'opération, une seule administration d'antibiotiques (fluoroquinolones ou céphalosporines de génération III-IV) est indiquée. L'opération peut être réalisée sous anesthésie péridurale ou anesthésie endotrachéale.Une condition obligatoire est la compression des membres inférieurs pour la prévention des complications thromboemboliques.

Les principales étapes du RP arrière:

• Lymphadénectomie Tazozayaya.
• Dissection de l'aponévrose intraluminale.
• Intersection des ligaments laparoscopiques (il est possible après couture du système veineux dorsal - DVK).
• Couture, ligature et croisement de DVK.
• Intersection de l'urètre.
• Isolement de la prostate, des vésicules séminales et des canaux déférents.
• Détachement de la glande de la prostate de la vessie.
• Reconstruction du col de la vessie.
• Imposition d'anastomose entre la vessie et l'urètre.
• Drainage de l'espace circumcausal.

La durée de l'opération est de 2-3 heures Les patients sont activés le jour suivant l'opération. Le drainage est éliminé lorsque la plaie détachable diminue (moins de 10 ml). Le cathéter urétral est retiré le 8ème et le 12ème jour. Pour restaurer la rétention d'urine, recommandez la gymnastique Kegel. Dans la période postopératoire précoce, en cas de creusement dans l'urine, des tampons absorbants sont utilisés. Le contrôle du niveau de PSA est effectué tous les 3 mois après l'opération.

Etude morphologique de la macro-préparation

Une étude complète de l'organe retiré de l'EPR nécessite un grand nombre de blocs, ce qui entraîne des coûts économiques importants. Cependant, le non-respect du protocole de l'étude rend difficile la clarification du stade de la maladie et décide des tactiques de traitement ultérieur. Description macropreparations doivent contenir les informations suivantes: l'organe de description à distance ou le poids de tissu (g) Dimensions (cm), et le nombre d'échantillons, la description de noeud de tumeur (emplacement, la taille, le type, région). Conclusion anatomopathologique doit indiquer: le type histologique, le degré de différenciation Gleason, l'étendue de la tumeur lymphatique et veineuse invasion, lésion des vésicules séminales et les ganglions lymphatiques.

La dissémination extraprostatique est la germination d'une tumeur dans les tissus adjacents non ferreux. Critères de répartition de la capsule de la prostate PCa basés sur la détection des composants formant la tumeur foyer vneorganny: les cellules tumorales dans le tissu adipeux, le groupe de tête des muscles, le cancer dans les espaces périneurales de paquets vasculo-nerveux. L'étendue de la lésion (a une valeur pronostique importante) peut être focale (plusieurs foyers de la tumeur à l'extérieur de la prostate) et diffuse (tous les autres cas). L'ablation des vésicules séminales, malgré un examen préopératoire, est réalisée en plein volume, ce qui est lié au mécanisme de diffusion de la tumeur. Il peut se produire jusqu'à la germination directe complexée vésicules séminales, la voie de la prostate à partir de la base ou le tissu adipeux entourant, isolé sous forme d'une métastase unique sans communication avec le site principal.

Tumeurs T _1a-2c (cancer de la prostate localisé)

Avec une tumeur de T _1a avec un indice de Gleason de 2-4, le risque de progression sans traitement est de 5% lorsqu'il est observé pendant 5 ans, mais après 10-13 ans il atteint 50%. Ainsi, chez les patients dont l'espérance de vie est estimée à 15 ans ou plus, ce risque est assez important, alors que la plupart des tumeurs T _1a et T _1b évoluent pendant 5 ans et nécessitent un traitement radical. C'est pourquoi, pour le diagnostic des tumeurs, T _1a et T _{1b ont} recommandé une biopsie de la prostate après 3 mois. Pour les tumeurs T _1b et une espérance de vie attendue de plus de 10 ans, une prostatectomie est indiquée. Après une résection transurétrale étendue, la prostatectomie radicale est techniquement plus difficile.

La tumeur la plus fréquente est T _1c. Dans chaque cas, il est difficile de prédire la signification clinique d'une tumeur. Selon la plupart des études, les tumeurs T _1c nécessitent généralement un traitement, car environ un tiers d'entre elles ont un caractère localisé. La proportion de tumeurs cliniquement insignifiantes est de 11-16%. Avec une augmentation du nombre de biopsies, cet indicateur peut augmenter, bien que la prise de 12 biopsies ne l'augmente généralement pas.

La dysplasie de la prostate n'est pas considérée comme une indication pour le traitement, mais après 5 ans, le cancer est détecté chez 30% des patients avec une dysplasie sévère, et après 10 ans - dans 80% des cas. Un degré facile de dysplasie est également dangereux: le risque de cancer dans les biopsies ultérieures est comparable à celui de la dysplasie sévère. Néanmoins, en l'absence de cancer, la prosthétectomie radicale n'est pas recommandée car la dysplasie peut être réversible.

Il est important de déterminer pour quelles tumeurs T _{1c la} prostatectomie peut être évitée. Prédire les nomographes peut aider à prédire l'importance de la tumeur par des données de biopsie et le niveau de PSA libre. Certains médecins préfèrent se concentrer sur les résultats d'une biopsie si le cancer se trouve dans une ou des biopsies simples et occupe une petite partie de la biopsie, la tumeur est probablement pas cliniquement significative ( en particulier dans un faible indice de Gleason). Dans certains cas, l'observation dynamique est justifiée. Cependant, habituellement pour les tumeurs T _1c, la prostatectomie devrait être recommandée, car la plupart de ces tumeurs sont cliniquement significatives.

La prostatectomie radicale est l'une des méthodes standard de traitement des tumeurs T2 avec une durée de vie attendue de plus de 10 ans. Si l'étude morphologique de la tumeur est limitée à la prostate, le pronostic est favorable même à un faible degré de différenciation (bien que ces tumeurs dépassent généralement la glande). Avec un haut degré de différenciation, l'observation dynamique est possible, mais il faut se rappeler qu'une biopsie sous-estime souvent l'indice de Gleason.

T Tumeurs ₂ est généralement progressive. Sans traitement, le délai médian de progression est de 6 à 10 ans. Même pour les tumeurs de T _2a risque de progression dans les 5 ans de 35-55%, alors quand l' espérance de vie d'environ 10 ans ou plus est une prostatectomie. Dans les tumeurs T _2b, le risque de progression est supérieur à 70%. Le besoin d'une chirurgie confirme la comparaison de la prostatectomie avec l'observation dynamique (la plupart des patients de cette étude avaient des tumeurs T ₂ ). Chez les patients relativement jeunes, la prostatectomie est la méthode de traitement optimale, mais chez les patients âgés atteints de maladies concomitantes graves, il est préférable d'utiliser la radiothérapie.

L'expérience du chirurgien et l'observance des techniques chirurgicales peuvent améliorer les résultats du traitement chirurgical du cancer de la prostate.

T Tumeurs ₃ (cancer de la prostate mestnorasprostranoeny)

La part des tumeurs localement avancées diminue progressivement (avant qu'elles ne soient au moins de 50%), mais la tactique optimale pour leur détection suscite encore des discussions. La prostatectomie ne permet souvent pas d'enlever complètement la tumeur, ce qui augmente considérablement le risque de récidive locale. En outre, les complications chirurgicales dans la prostatectomie se produisent plus souvent qu'avec les tumeurs localisées. La plupart des patients développent des métastases aux ganglions lymphatiques et aux métastases à distance. Ainsi, la chirurgie pour les tumeurs T ₃ n'est généralement pas recommandée.

De plus en plus, une combinaison d'hormonothérapie et de radiothérapie est utilisée, bien qu'il n'ait pas été prouvé qu'une telle tactique soit meilleure qu'une prostatectomie. Un essai randomisé a montré l'avantage d'un traitement combiné avant l'utilisation isolée de la radiothérapie, mais il n'y avait pas de groupe témoin chirurgical dans cette étude. L'évaluation des résultats de la prostatectomie est également entravée par l'administration fréquente d'une radiothérapie adjuvante concomitante et d'une hormonothérapie immédiate ou retardée.

Environ 15% des tumeurs cliniquement évaluées en tant que T ₃ étaient localisées (pT ₂ ), et seulement 8% étaient généralisées (pT ₄ ). Dans le premier cas, le pronostic est favorable, mais chez la majorité des patients atteints de tumeurs pT _3b, des rechutes précoces ont été notées.

La survie sans maladie à 5 ans (zéro PSA) dans les tumeurs de T ₃ est environ 20%. Le pronostic dépend de l'indice de Gleason. Examen histologique de la prostate enlevée, les cellules modérément et faiblement différenciées sont plus souvent trouvées. En plus du degré de différenciation de la cellule à l' autre des facteurs pronostiques défavorables indépendants incluent l' invasion des vésicules séminales, des métastases dans les ganglions lymphatiques, la détection de cellules tumorales dans la zone des niveaux de résection et PSA élevé (plus de 25 ng / ml).

Pour les tumeurs T _3a et une teneur en PSA inférieure à 10 ng / ml, la survie sans récidive à 5 ans dépasse généralement 60%. Ainsi, l'opération peut aider non seulement les patients chez qui le stade clinique a été surestimé, mais aussi avec un vrai T _3a. Chirurgie inefficace chez les patients présentant des métastases ganglionnaires et une invasion des vésicules séminales. Les nomogrammes Partian sont utilisés pour détecter ces données. En outre, pour évaluer l'état des ganglions lymphatiques et des vésicules séminales, l'IRM aide.

La chirurgie des tumeurs T ₃ nécessite une qualification élevée du chirurgien, ce qui contribue à réduire le risque de complications et à améliorer les résultats fonctionnels.

Métastase aux ganglions lymphatiques

Lymphadénectomie ne peut pas effectuer à un faible risque d'oncologie, mais sa mise en œuvre peut définir plus précisément le stade de la maladie et de détecter mikrometastazirovanie. Les métastases dans les ganglions lymphatiques sont des signes avant-coureurs de métastases à distance. Après la chirurgie, de tels patients ont habituellement une rechute. Signification des études des coupes congelées des ganglions lymphatiques (extemporané) pendant le fonctionnement ne sont pas clairement définies, mais la plupart des urologues ont tendance à effectuer la dissection des ganglions lymphatiques étendu, refuser prostatectomie lorsqu'il est exprimé des ganglions lymphatiques (tumeur généralement disséminée être une hormone) et le fonctionnement arrêt si L'examen histologique urgent a révélé des métastases. On remarque que l'étude prévue des ganglions lymphatiques distants peut aider à détecter les micrométastases. Lorsque des métastases uniques dans les ganglions lymphatiques ou micrométastases le risque de récurrence est plus faible. Dans le cas des métastases lymphatiques distants noeuds adjuvant possible la thérapie hormonale, mais comme elle est associée à des effets secondaires peuvent parfois limiter hormone d'observation reportée à l'augmentation des niveaux de PSA.

Certains chirurgiens effectuent toujours une lymphadénectomie pelvienne étendue (y compris, mais sans s'y limiter, les ganglions lymphatiques iliaques et sacrés, occlusaux, externes et internes), mais cette approche nécessite des études randomisées. Au cours des dernières années, la lymphadénectomie est de plus en plus considérée comme une valeur diagnostique mais aussi thérapeutique.

Résultats à long terme

L'observation supplémentaire de patients atteints de cancer sont importants stade pathologique (pT) indiquant la pureté marge chirurgicale, PSA postopératoire (récidive biochimique), la récurrence locale, les métastases, la survie spécifique au cancer, la survie globale. La récurrence de la maladie dépend de données cliniques et pathomorphologiques. Les facteurs pronostiques indépendants incluent le stade clinique, l'évaluation de Gleason et le niveau de PSA. Capsule de germination facteurs supplémentaires (ekstrakapsulyarpaya du bain de traction) perinevralshya et / ou LVI, les ganglions lymphatiques et les vésicules séminales.

Complications de la prostatectomie radicale

Le taux global de complication après prostatectomie radicale rétropubienne (avec une expérience suffisante du chirurgien) est inférieur à 10%. Parmi les complications précoces sont des saignements possible, des lésions au rectum, les uretères, nerf obturateur, fuite anastomotique, archocystosyrinx, complications thromboemboliques, la pathologie du système cardio-vasculaire, l'infection urinaire hausse, lymphocèle, l'échec des plaies post-opératoires. Parmi les complications tardives sont la dysfonction érectile, l'incontinence urinaire, sténose urétrale ou anastomose, hernie inguinale.

Complications de la progestectomie radicale

Complications	Risque,%
Mortalité	0-2.1
Saignement grave	1-11
Dommage au rectum	0-5,4
Thrombose veineuse profonde	0-8.3
Thromboembolie de l'artère pulmonaire	0,8-7,7
Lymphocèle	1-3
Fistule Bubble-rectale	0,3-15,4
Incontinence d'effort	4-50
Incontinence totale d'urine	0-15,4
Dysfonction érectile	29-100
Anastomose de stress	0,5-14,6
Sténose urétrale	0-0,7
Hernie inguinale	0-2.5

Une observation attentive des indications d'une intervention chirurgicale réduit le risque de létalité postopératoire à 0,5%.

Habituellement, le volume de la perte de sang ne dépasse pas 1 litre. L'infection de l'uretère est considérée comme rare, mais une complication grave Si le défaut est insignifiant, il est possible de suturer la plaie et de drainer le cathéter (stent). Avec des lésions plus étendues ou la traversée de l'uretère, une urétérocystonostomie est indiquée. Un léger défaut du rectum peut également être cousu avec une double couture après l'anus vulgaris. Anus preater naturalis est appliqué avec un défaut prononcé ou avec une radiothérapie antérieure.

La fonction de rétention d'urine est restaurée plus rapidement que l'érection. Environ la moitié des patients immédiatement après l'opération retiennent l'urine, le reste de la récupération se produit dans l'année. La durée et la gravité de l'incontinence urinaire dépendent de l'âge du patient. 95% des patients de moins de 50 ans sont presque immédiatement capables de retenir l'urine, et 85% des patients de plus de 75 ans souffrent d'incontinence à des degrés divers. Avec l'incontinence totale, l'établissement d'un sphincter artificiel est montré. La dysfonction érectile (impuissance) a déjà eu lieu chez presque tous les patients. Dans la première phase d'une opération possible sur la préservation des nerfs caverneux, mais elle augmente le risque de récidive locale et n'est pas recommandé pour les tumeurs de bas grade, l'invasion de la pointe de la prostate et des tumeurs palpables. De bons résultats sont également dus à la préservation unilatérale du nerf caverneux. Pour réduire le risque d'impuissance, des injections d'alprostadil dans les corps caverneux aident dans la période postopératoire précoce.

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Recommandations cliniques pour la mise en œuvre de la prostatectomie radicale

Indications: 

• étape T _1b 2Nx-0, M0 avec une durée de vie prévue de plus de 10 ans; 
• tumeurs T _1a à très haute espérance de vie (plus de 15 ans); 
• tumeur T _3a avec indice de Gleason supérieur à 8 et taux de PSA supérieur à 20 ng / ml.

Au stade T _1-2, la nomination d'un traitement néoadjuvant de 3 mois n'est pas recommandée.

La préservation des nerfs caverneux n'est possible qu'à un faible risque oncologique (T _1c, indice de Gleason inférieur à 7, taux de PSA inférieur à 10 ng / ml).

Au stade T _2a, il est possible d'effectuer une prostatectomie avec préservation unilatérale du nerf caverneux.

L'opportunité d'une prostatectomie radicale avec un risque élevé de métastases à distance | avec des métastases dans les ganglions lymphatiques, ainsi qu'en combinaison avec l'hormonothérapie à long terme et la radiothérapie adjuvante a été étudiée insuffisamment.

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