Thérapie insulinocomateuse

L'insulinothérapie est le nom général des thérapies à base d'insuline; en psychiatrie - une méthode de traitement des patients souffrant de troubles mentaux avec de fortes doses d'insuline, provoquant un coma ou un état sous-comateux, appelé insulino-choc ou une thérapie à médiation insulinique (IT).

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Indications d'insuline-co-thérapie

Dans des conditions modernes, les indications typiques et les plus courantes pour IT - un épisode aigu de la schizophrénie avec une prédominance des symptômes hallucinatoires-paranoïaque et de courte durée du processus. Plus le début de la maladie est proche, plus grandes sont les chances de succès. Si la maladie a un caractère chronique long, alors IT est rarement utilisé, principalement dans un cours paroxystique du processus. Comment une thérapie intensive de choc à l'insuline utilisée dans le traitement de la schizophrénie avec des syndromes psychopathologiques récurrents (en particulier le syndrome Clérambault) et Kandinsky psychoses schizo avec une résistance significative. Des doses subcomateuses et hypoglycémiques d'insuline peuvent être prescrites pour des psychoses involontaires, des états réactifs prolongés, MDP. Un cas spécial où il n'y a pratiquement pas d'alternative à la TI est la psychose schizophrénique aiguë avec une intolérance complète à la psychopharmacothérapie. Les indications d'IT forcé ne diffèrent pas des indications pour l'IT standard. Le traitement par insuline-comatose augmente la durée de rémission et améliore leur qualité.

Préparation de

La réalisation d'un traitement à médiation insulinique nécessite l'enregistrement obligatoire du consentement éclairé du patient (sauf en cas d'urgence). Pour les patients incapables ou mineurs, le consentement est donné par leur représentant légal. Avant le cours de l'informatique dans l'histoire médicale, la conclusion de la commission clinique et d'experts est faite.

Pour mener à bien l'informatique, vous avez besoin d'une salle séparée, équipée des outils nécessaires et d'un ensemble de médicaments, d'une infirmière formée à cette technique et d'un ambulancier paramédical. Le traitement par l'insuline-comatose est une technique de psycho-réanimation typique. Le meilleur endroit pour cela est l'unité de psycho-réanimation.

Avant l'étude du patient informatique doit être entreprise: une analyse générale des tests de sang et d'urine, la chimie du sang, avec détermination obligatoire du niveau de sucre et l'étude de la « courbe de sucre » rayons X des poumons, électrocardiographie. Pour résoudre le problème de l'admission à IT nommer un thérapeute de consultation. Selon les indications individuelles, vous pouvez également affecter d'autres études. Après le dîner la veille du jour de l'informatique, le patient ne doit rien manger. La séance se déroule le matin à jeun. Pour la période de la séance, le patient est fixé en position couchée. Avant la séance, le patient est invité à vider la vessie. Puis déshabiller (pour l'accès aux veines, la possibilité d'un examen physique complet) et un abri. Les membres doivent être solidement fixés (en cas d'hypoglycémie).

Méthodes de thérapie insulinothérapique

Il existe plusieurs méthodes de co-thérapie avec l'insuline. La méthode de Zakel est classique. Il est utilisé jusqu'à présent. Pendant les premiers jours, une dose de coma est choisie, qui est administrée dans les jours suivants. Dans le coma, les patients sont maintenus entre quelques minutes et 1 à 2 heures, le coma d'insuline étant arrêté par injection intraveineuse de 20 à 40 ml de solution de glucose à 40%. Le patient reprend rapidement conscience, commence à répondre aux questions. Le déroulement du traitement peut consister en un nombre différent de séances: de 8 à 35 et plus. Le nombre de participants au traitement est individuel, en fonction de la tolérabilité de la thérapie et de la dynamique de la maladie.

Il y avait aussi un sous-choc et une méthode sans soudure, des méthodes à long terme et à long terme, une méthode de chocs répétés et une administration intraveineuse d'insuline. IT a d'abord été utilisé comme une monothérapie, et avec l'avènement de nouvelles méthodes a commencé à être utilisé en combinaison avec des médicaments psychotropes, la thérapie par électrochocs et d'autres types de traitement.

Le développement naturel de la théorie et de la pratique de l'informatique est devenu l'étape proposée par l'Institut de psychiatrie de recherche scientifique de Moscou du ministère de la Santé de la RSFSR dans les années 1980. Modifications modernes de l'IT - thérapie forcée insuline-comatose. Cette méthode est développée sur la base d'études spéciales de l'informatique traditionnelle et de la dynamique du développement du coma. Le centre régional de psycho-réanimation de Moscou, soigneusement «affiné» la méthodologie, a inclus le thème de l'informatique forcée dans le programme de formation des psycho-réanimateurs.

Les principales différences et avantages sont les suivants:

• l'introduction de l'insuline par voie intraveineuse à un taux strictement prescrit, qui a ses propres particularités d'impact sur le corps, autre que l'administration de liquide sous-cutanée ou intraveineuse;
• la réalisation rapide de com en raison de l'épuisement forcé du dépôt de glycogène, en relation avec laquelle il y a une réduction significative de la durée du cours;
• une diminution régulière de la dose d'insuline pendant le cours, au lieu de l'augmenter avec l'IT standard;
• L'effet thérapeutique peut se manifester même avant le développement du coma;
• contrôle plus parfait de l'état du patient et de la gestion au cours de la session, réduisant ainsi le nombre de complications.

Lorsque l'informatique est obligatoire, il est important de répondre aux exigences de qualité et de pureté de l'insuline en raison de la probabilité accrue de développer une phlébite et des allergies. Pour n'importe quel type d'insulinothérapie, seule l'insuline à courte durée d'action est appropriée, et l'utilisation de toute insuline prolongée est catégoriquement inacceptable.

Pour les premières séances d'IT forcé, les auteurs ont proposé un taux empirique d'administration d'insuline de 1,5 UI / min, qui, avec une dose initiale standard de 300 UI, détermine la durée de la séance à 3,5 heures. Nelson (2004), les séances se produisent un peu plus doux lorsque le taux d'administration de l'insuline est de 1,25 UI / min et une dose unitaire initiale de 300 UI est administrée dans les 4 heures. Adoptée Empiriquement maintenir le taux d'introduction de l'insuline telle que, pendant une minute dans le sang d'un patient est venu 1 / 240 partie de la dose prévue pour cette session. Cela fournit un taux adéquat de réduction de la glycémie.

L'ensemble du traitement peut être divisé en trois étapes.

1. Le stade de déplétion en glycogène (habituellement la 1ère session), au cours de laquelle la dose d'insuline administrée est constante et est de 300 UI, et la profondeur de l'hypoglycémie avant la session standard est augmentée.
2. L'étape d'abaisser les doses d'insuline (généralement 4-6e session), quand le coma se produit avant l'introduction de la dose calculée complète du médicament.
3. Stage « coma plateau » (généralement à partir de la 7e à la session à la fin du cours) lorsque comateux dose stable ou la dose des variations mineures sont possibles, en moyenne comateux de 50 UI.

Faire face à l'hypoglycémie

Dès la première séance, l'hypoglycémie est complètement arrêtée (même s'il n'y avait aucun signe d'hypoglycémie pendant la séance) 200 ml de solution de glucose à 40% ont été égouttés par voie intraveineuse le plus rapidement possible. Immédiatement après la restauration de la conscience, 200 ml de sirop de sucre chaud (à base de 100 g de sucre pour 200 ml d'eau) sont administrés par voie orale. Si la première session n'effectue pas de ventouses à part entière, il peut se produire un coma hypoglycémique répété. Faire face à l'hypoglycémie doit être commencé après 3 minutes du séjour du patient dans le coma. Des états comateux plus longs, préalablement recommandés, contribuent au développement du coma persistant et n'améliorent pas l'efficacité du traitement.

Sessions insulinokomatoznoy thérapie doit être effectuée quotidiennement sans pauses pour le week-end. L'organisation du travail prévoit la disponibilité constante de personnel qualifié et toutes les autres conditions pour la tenue des sessions quotidiennes.

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Durée de l'insulinothérapie

Le nombre approximatif de séances comateuses est de 20, cependant des fluctuations individuelles de la durée du traitement (5-30) sont possibles. La base de l'achèvement du cours est l'élimination persistante des symptômes psychopathologiques. Au cours du traitement, une évaluation qualifiée de l'état mental du patient est nécessaire.

Au cours de la TI et un risque accru de maladies infectieuses, d'où la nécessité de traiter dans une pièce chaude et sèche en temps opportun pour changer tous les jours des patients vêtements mouillés pour inspecter la présence de maladies inflammatoires, au moins deux fois par jour pour maintenir le thermomètre.

Avant le cours de IT, il est nécessaire d'obtenir l'avis de la commission clinique et d'experts et le consentement éclairé du patient. Une mesure importante est la documentation soigneuse de chaque séance, ce qui augmente la sécurité du patient et protège le personnel contre les accusations de fausses actions.

Les sections de la liste de la thérapie par insuline-manteau:

• nom, nom et patronyme du patient, poids corporel, âge, unité de l'hôpital, médecin traitant;
• la surveillance des séances - toutes les demi-heures notées hémodynamique, l'état de conscience, les signes somatiques de l'hypoglycémie, ainsi que des complications et des mesures médicales en cours;
• la dose prescrite et administrée d'insuline, le taux d'administration;
• une méthode d'arrêt de l'hypoglycémie avec indication des doses de glucides;
• prémédication;
• sucre dans le sang et autres indicateurs;
• la signature du médecin et de l'infirmière.

Le médecin à la fin de chaque session nomme dans la "fiche informatique" la dose d'insuline pour la prochaine session et introduit des instructions supplémentaires pour la tenue de la session. À la fin du cours, la «feuille d'informatique» est collée dans l'histoire médicale.

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Facteurs affectant l'efficacité

Dans certains cas, l'informatique donne le meilleur de la qualité et un effet beaucoup plus persistant que le traitement par des médicaments psychotropes. On sait que l'effet de la TI est beaucoup plus élevé que la fréquence des rémissions spontanées. Dans les cas avec une durée de la maladie de jusqu'à six mois, l'efficacité de la TI est 4 fois plus élevée que la fréquence des rémissions spontanées, avec une prescription de 0,5-1 année - 2 fois. Dans les derniers stades du traitement, les différences sont moins importantes. L'effet de l'IT dans la schizophrénie dépend dans une large mesure du syndrome qui s'est formé au début du traitement. Les meilleurs résultats de l'insulinothérapie sont obtenus avec des syndromes hallucinatoires-paranoïdes et paranoïdes (mais pas paranoïaques). L'efficacité de l'informatique diminue avec la présence dans le tableau clinique des phénomènes de dépersonnalisation, d'automatismes mentaux et de pseudo-hallucinations, de syndromes apatoabuliques et hébéphréniques. Au début du syndrome de Kandinsky-Clerambo, la probabilité d'une rémission prolongée après IT est élevée, mais plus ce complexe de symptômes est long, plus le pronostic thérapeutique est mauvais. Dans la détermination des indications pour IT, l'attention est également attirée sur le type de flux de la schizophrénie. La valeur du type de flux est particulièrement importante avec une prescription de plus d'un an. Le plus grand effet est atteint avec le flux paroxystique et la schizophrénie récurrente. Le plus rapide au cours de l'informatique se trouve le passage vers le mieux, le plus favorable de la prévision.

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Thérapies alternatives

Avec l'avènement des médicaments psychotropes, la psychopharmacothérapie a pratiquement supplanté le traitement par l'insuline-comatose. Des méthodes de traitement comateuses, une alternative à l'informatique est la thérapie par électrochocs et la thérapie atropine-comatose. Ces dernières années, des méthodes non pharmacologiques ont été largement utilisées, utilisées en association avec le comatose pour traiter des patients présentant une résistance thérapeutique à des médicaments psychotropes. Ces procédés comprennent hemosorption, plasmaphérèse, les UV et l'irradiation par laser du sang, la thérapie magnétique, l'acupuncture, l'oxygénation hyperbare et de l'adaptation à l'hypoxie périodique, la restriction calorique, et d'autres. Les thérapies alternatives comprennent également la stimulation électromagnétique transcrânienne, biofeedback, la privation de sommeil, photothérapie, psychothérapie. L'utilisation différenciée de ces méthodes permet un traitement efficace et des résultats élevés chez les patients présentant des psychoses endogènes résistantes à la psychopharmacothérapie.

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Contre-indications

Il y a des contre-indications temporaires et constantes. Ces derniers sont divisés en relatif et absolu. Il devrait inclure une des maladies infectieuses temporaires de contre-inflammatoires aiguës, et l'aggravation des symptômes d'infections chroniques et des processus inflammatoires chroniques, ainsi que l'intoxication médicamenteuse. Par contre-indication absolue constante comprennent les maladies graves des systèmes cardio-vasculaire et respiratoire, l'ulcère, l'hépatite, cholécystite avec exacerbations fréquentes, nefrozonefritah avec dysfonction rénale, les cancers, les maladies endocriniennes, la grossesse. K Les contre-indications relatives constantes se réfère vices mitrale la compensation réception hypertension mesure I-II compensée tuberculose pulmonaire, une maladie rénale en rémission. Contre-indications pour le développement des TI est pauvres veines superficielles, ce qui nuit à l'hypoglycémie à l'insuline et bombement.

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Complications possibles

Pendant la période IT, les complications suivantes sont possibles:

• agitation psychomotrice;
• hypoglycémie répétée;
• coma prolongé;
• contractions convulsives et crises épileptiformes;
• troubles végétatifs;
• phlébite.

L'agitation psychomotrice en informatique forcée se pose beaucoup plus rarement et est beaucoup moins prononcée qu'avec l'informatique traditionnelle. Le plus souvent l'excitation apparaît sur le fond du sopor. Il est généralement de courte durée et ne nécessite pas de procédures spéciales.

L'hypoglycémie répétée en IT forcé est moins fréquente qu'avec l'informatique traditionnelle. Habituellement, ils se produisent dans la seconde moitié de la journée. Pour les ventouses, le glucose est administré.

L'une des complications les plus dangereuses est un coma prolongé, ce qui est extrêmement rare avec l'informatique forcée. Qui est arrêté par l'administration de glucose * sous le contrôle de la glycémie. Dans certains cas, une réanimation spéciale est nécessaire. Un traitement supplémentaire par l'insuline doit être interrompu.

Dans l'état hypoglycémique, des contractions convulsives de certains groupes musculaires peuvent se produire, qui ne nécessitent pas de traitement particulier. Lors de la généralisation des crises, prescrire un traitement symptomatique supplémentaire et réduire la dose comateuse d'insuline. Des crises épileptiformes peuvent survenir. Un ajustement unique ne constitue pas une contre-indication à l'insulinothérapie, mais nécessite un traitement symptomatique. Une série de saisies ou le développement d'EC est une contre-indication sérieuse à IT.

Troubles Autonomic liés à l'hypoglycémie se manifeste augmentation de la transpiration, salivation, augmentation du rythme cardiaque, diminution ou augmentation de la pression artérielle, et d'autres. Ces troubles ne justifient l'arrêt Si l'état du patient se détériore, en plus de l'administration des lectures de glucose désigner un traitement médicamenteux supplémentaire.

Les phlébites sont relativement rares et ne constituent pas une contre-indication à l'informatique. Pour traiter cette complication, un traitement anti-inflammatoire est recommandé.

Contexte historique

L'utilisation des méthodes de choc a commencé avec l'ouverture du psychiatre viennois Manfred Sakel. Dès 1930, il a remarqué que les morphinomanes ont un syndrome d'abstinence beaucoup plus facile s'ils injectent de l'hypoglycémie avec de l'insuline et de la famine. En 1933, le scientifique a étudié l'effet de conditions inconscientes sévères qui se produisent après l'administration d'insuline sur un estomac vide. Plus tard, Sakel a appliqué l'insuline-co-thérapie pour le traitement de la schizophrénie.

En 1935, sa monographie, résumant les premières expériences, a été publiée.

Depuis lors, une procession triomphale d'insuline-co-thérapie a commencé dans les hôpitaux psychiatriques du monde entier. Dans notre pays, cette méthode a été utilisée pour la première fois en 1936. A.E. Kronfeld et E.Ya. Sternberg, qui en 1939 a publié l'Instruction sur la thérapie de choc de l'insuline, une collection de "Méthodes et techniques de thérapie active des maladies mentales" édité par V.A. Gilyarovsky et P.B. Posvyanskogo et beaucoup d'autres travaux sur ce sujet. La reconnaissance rapide et le succès des chocs d'insuline étaient associés à son efficacité.

La complexité de cette méthode est évidente même maintenant. Dans les premières années de l'informatique, quand la technique n'était pas encore élaborée, le taux de mortalité atteignait 7% (selon Sakel, 3%). Cependant, la méthode a été rencontrée avec sympathie et s'est rapidement répandue. L'atmosphère des années trente a contribué à cela. Les incurables, les fatalités de la schizophrénie devinrent le principal problème de la psychiatrie. Une méthode active de traitement était attendue avec impatience. Le choc hypoglycémique n'inspire pas les craintes de sa brutalité, car les méthodes de lutte étaient connues.

A.E. Licko (1962, 1970). Auteur de la première et la meilleure monographie sur ce sujet dans l'Union soviétique, en fonction de ses propres observations a décrit les manifestations cliniques de l'hypoglycémie induite par l'insuline sur le principe syndromique, a étudié le mécanisme d'action de l'insuline sur le système nerveux central et a donné des recommandations pratiques sur la façon de insulinoshokovogo traitement des psychoses.

Le mécanisme de l'action thérapeutique des chocs d'insuline dans la schizophrénie et d'autres psychoses est devenu très clair. Les chocs d'insuline restent un moyen de traitement empirique, malgré le grand nombre de théories proposées au cours des dernières décennies. Toutes les hypothèses peuvent être divisées en deux groupes: l'un basé sur des observations cliniques de la dynamique du schéma psychopathologique pendant le traitement, d'autres sur les changements physiologiques, biochimiques et immunologiques détectés par les chocs d'insuline.

Les plus communs sont deux théories qui décrivent le mécanisme de l'hypoglycémie. Selon la théorie «hépatique», l'insuline, agissant sur l'hépatocyte, favorise la formation de glycogène à partir du glucose, ce qui réduit la libération de glucose par le foie dans le sang. Selon la théorie des «muscles», la cause de l'hypoglycémie est que sous l'influence de l'insuline, les cellules musculaires consomment intensivement du glucose provenant du sang. Il y a une opinion que les deux mécanismes jouent un rôle dans le développement de l'hypoglycémie.

Contrairement aux théories « périphériques » ont été mis en avant la théorie de l'action de l'insuline sur le système nerveux central, sur la base duquel des études semblaient conditionnées nature réflexe de l'hypoglycémie induite par l'insuline. Dans la première hypothèse qui décrit l'action de l'insuline sur le coma mécanisme de développement du système nerveux central, des convulsions et d'autres phénomènes neurologiques comme conséquence du diabète a été évalué les cellules nerveuses à jeun. Mais cette position a été contredite par de nombreux faits. Il a été suggéré que l'insuline à fortes doses exerce un effet toxique sur les cellules nerveuses, ce qui est basé sur le développement de l'hypoxie tissulaire du cerveau. Les théories hypoxiques et toxiques n'ont pas permis de comprendre suffisamment le mécanisme du coma d'insuline. Etude de l'effet d'hydratation et de déshydratation sur l'apparition de crises d'insuline et le coma, la présence d'un œdème intracellulaire des cellules du cerveau et d'autres organes a conduit à quelqu'un hypothèse d'insuline hydratation hypoglycémique qui ont répondu à un certain nombre de questions.

Les théories pour expliquer le mécanisme d'action thérapeutique de la thérapie de choc à l'insuline pour la psychose, n'existe pas encore. L'effet thérapeutique de l'informatique associée à l'effet sur la sphère émotionnelle, les indicateurs de corrélation de l'activité nerveuse supérieure et le système nerveux autonome du patient, une combinaison favorable de l'inhibition de protection et de mobilisation autonome, augmenter la réactivité immunitaire de l'organisme, et d'autres. Il y avait l'interprétation de l'effet thérapeutique du point de vue des enseignements de H. Selye sur le stress et le syndrome d'adaptation . Étaient des hypothèses pour expliquer l'effet thérapeutique est l'action du choc, et les changements chimiques dans la période de posleshokovom du cerveau. De nombreux auteurs soutiennent l'hypothèse « lavage neuronale hypoglycémique. » Normalement, en utilisant la cellule de pompe à kalnevogo de sodium maintient constant le gradient de concentrations de sodium et de potassium des deux côtés de la membrane. Lorsque l'hypoglycémie disparaît source d'énergie (glucose) pour le fonctionnement de la pompe sodium-potassium et il cesse de travailler. Cette hypothèse soulève un certain nombre de questions et ne divulgue pas pleinement le mécanisme d'action thérapeutique. Aujourd'hui croire que la thérapie de choc à l'insuline, ainsi que d'autres traitements de choc, a un effet antipsychotique global non différencié.

Le traitement par l'insuline-comatose de la schizophrénie et d'autres psychoses a reçu une reconnaissance presque universelle. Les indications de la méthode de choc insulinique étaient tous les cas de schizophrénie non encore traités par insuline. Il a recommandé pour le traitement de psychoses causées par organique (postentsefalicheskim) CNS, les psychoses prolongées infectieuses présentant un syndrome hallucinatoire-paranoïaque. Thérapie de choc à l'insuline a été démontrée par l'involution et la paranoïa alcoolique, hallucinatoire alcoolique chronique, les cas graves de sevrage de la morphine, la forme hallucinatoire paranoïaque de la paralysie progressive, et d'autres. J'ai l'expérience de l'application informatique dans la schizophrénie chez les enfants.

Malgré des succès évidents, l'informatique avait des adversaires actifs, qui considéraient cette méthode comme inefficace et même nuisible. En Europe de l'Ouest dans les années 50. La thérapie par l'insuline-comatose a été oubliée après des travaux scientifiques mal conduits prouvant son «inefficacité». Dans notre pays, l'informatique continue d'être utilisée et est considérée comme l'une des méthodes les plus efficaces de thérapie biologique active des psychoses.

Avec l'avènement et la propagation des médicaments psychotropes, le statut des psychoses informatiques a changé. Au cours des dernières décennies, cette méthode a été utilisée beaucoup moins souvent. Par la quantité de connaissances accumulées et d'expérience dans le domaine de l'application informatique, la Russie a un grand avantage sur les autres pays. De nos jours, les TI sont rarement utilisées en raison du coût élevé de l'insuline, de la complexité du traitement et de la durée prolongée du traitement.