Anesthésie en césarienne

L'anesthésie avec césarienne peut être différente. Un anesthésiste doit être rappelé à l'obstétricien et au néonatologiste si plus de 8 minutes passent de l'incision cutanée à l'extraction du fœtus et plus de 3 minutes après l'incision de l'utérus avant de l'enlever. Indépendamment de la technique, il existe un risque élevé d'hypoxie intra-utérine et d'acidose chez le fœtus / nouveau-né.

Avantages de RAA:

• risque minimal d'aspiration du contenu gastrique dans la trachée;
• le risque d'échec de l'intubation de la trachée n'apparaît que dans le développement des complications;
• présence à la naissance, contact précoce avec l'enfant;
• il n'y a pas de risque de sortie imprévisible de l'anesthésie.

Inconvénients de RAA:

• possible une absence complète ou un effet inadéquat;
• blocus inattendu élevé ou complet;
• mal de tête après ponction de la moelle épinière;
• complications neurologiques;
• toxicité des anesthésiques locaux lors de l'administration épidurale.

Avantages de l'anesthésie endotrachéale en césarienne:

• offensive rapide;
• permet un accès rapide à toutes les parties du corps pour les interventions chirurgicales et anesthésiques;
• permet de contrôler l'échange gazeux et l'hémodynamique;
• guérit rapidement les convulsions.

Inconvénients de l'anesthésie endotrachéale en césarienne:

• risque d'intubation infructueuse de la trachée;
• risque d'aspiration du contenu de l'estomac dans la trachée;
• risque de récupération peropératoire de la conscience;
• risque de dépression du SNC chez un nouveau-né;
• il est possible de développer des réactions anormales aux médicaments utilisés.

Empiler les enceintes sur la table est fait avec un rouleau sous la fesse droite / gauche. Le risque de développer une hypotension artérielle avec l'application de méthodes régionales est plus élevé que lors de leur utilisation pour l'analgésie lors de l'accouchement. Lors du choix de ces méthodes, il est nécessaire d'introduire de manière proactive 1200-1500 ml de cristalloïdes et / ou d'amidons et de préparer une solution d'éphédrine:

Amidon hydroxyéthylique, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Cristalloïdes dans / dans 800 ml, ou Cristalloïdes iv dans 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Anesthésie péridurale en césarienne

Avec une césarienne planifiée est une méthode de choix. Ils utilisent:

Bupivacaïne, 0,5% rr, péridurale 15-25 ml, ou lidocaïne, 1,5-2% rr, épiduralement 15-25 ml. Si l'administration de la dose d'essai ne révèle pas une position incorrecte du cathéter, 5 ml de MA sont administrés fractionnément à une dose totale de 15-25 ml. Chez les femmes enceintes souffrant de sympathicotonie, l'ajout de MA clonidine à la solution augmente et prolonge l'anesthésie par césarienne, sans nuire au fœtus et au nouveau-né:

Clonidine épidurale 100-200 mkg, selon les indications (souvent fractionnée). Lorsque la douleur se produit, ré-injecté MA fraction de 5 ml avant le début de l'effet. L'administration péridurale de morphine à la fin de l'opération fournit une analgésie postopératoire adéquate dans les 24 heures.L'alternative est une perfusion péridurale permanente de fentanyl ou de sufentanil:

Morphine 3,5 mg par voie péridurale ou épidurale sufentanil 10-20 ug / h, la durée d'injection est déterminée par opportunité clinique ou épidurale Fentanyl 50-75 ug / h, la fréquence d'administration déterminé par l'utilité clinique.

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Anesthésie rachidienne pour césarienne

Anesthésie rapide et fiable avec césarienne en l'absence de contre-indications. Ils utilisent:

Bupivacaine 0,5% rr (hyperactivité rr) subarahnoidalno 7-15 mg, ou la lidocaïne, 5% de p-p (hyperbare rr) subarahnoidalno 60-90 mg. L'utilisation de fines aiguilles spinales de type crayon (22 g et plus minces) (Whitecra ou Sprott) réduit le risque de céphalée post-ponction. Même à un niveau de blocage de Th4, une femme enceinte peut ressentir de l'inconfort pendant la traction de l'utérus. L'ajout d'opioïdes à faible dose au MA (fentanyl 10-25 μg) réduit l'intensité de ces sensations sans nuire à l'état du nouveau-né. Il existe des données sur l'utilisation de la clonidine (50-100 μg) en association avec bu-pivacaine en Californie.

Une anesthésie rachidienne longue avec césarienne est appropriée pour une ponction involontaire de la dure-mère pendant le cathétérisme de l'espace péridural. Le cathéter est maintenu à 2-2,5 cm dans l'espace sous-arachnoïdien et fixe, après quoi il peut être utilisé pour la perfusion de médicaments.

Anesthésie générale pour césarienne

La méthode de choix pour la césarienne planifiée et d'urgence, lorsque la RAA est contre-indiquée, est attendue ou a déjà eu lieu une perte importante de sang (décollement placentaire et présentation, rupture de l'utérus, etc.). Prémédication:

Diphenhydramine dans / m 0,14 mg / kg (en urgence - in / in avant l'induction) pendant 30-40 minutes avant l'opération prévue

+

Atropine IV / 0,01 mg / kg, sur la table d'opération ou iodure d'iodure à 0,01 mg / kg, sur la table d'opération

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minutes avant l'opération prévue, ou Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minutes avant l'opération prévue. Dans une situation planifiée nommer: Ranitidine à l'intérieur de 150 mg, 6-12 heures et 1 à 3 heures avant l'induction, ou la cimétidine à l'intérieur de 400 mg ou IM 300 mg, pendant 6-12 heures et 1 à 3 heures avant l'induction

+

Metoclopramide iv 10 mg, 1,5 heure avant l'induction

+

Citrate de sodium, 0, 3M p-p, vers l'intérieur 30 ml, 30 minutes avant l'induction. L'utilisation la plus efficace de l'oméprazole:

Oméprazole à l'intérieur de 40 mg, la nuit et le matin le jour de la chirurgie. En cas d'urgence, nommez:

Ranitidine dans / dans 50 mg, ou Cimétidine dans / dans 200 mg,

Metoclopramide iv 10 mg,

+

Citrate de sodium, 0,3 M rp, vers l'intérieur 30 ml, 30 minutes avant l'induction. Une alternative est la nomination de l'oméprazole:

Oméprazole dans / dans 40 mg.

Il n'y a pas de consensus sur la vidange de l'estomac. L'auteur est impressionné par la procédure suivante

Si le temps le repas pris 3-4 heures et le risque d'intubation difficile ne suffit pas au-dessus de la prévention. Si au moment où le repas était moins de 4,3 heures, et le risque d'intubation difficile est élevé, il est nécessaire de comparer l'importance et les implications hypercatecholaminemia « début » du réflexe émétique en réponse au gavage du risque d'aspiration du contenu gastrique dans la trachée au refus de ses propres compétences et de l'administration intubation de la trachée chez les femmes enceintes. La conclusion suggérera la solution optimale au problème. En tant que moyen d'évacuation du contenu gastrique nasogastrique peu fiables (mais, si elle est utilisée, doit avoir un diamètre maximal), sa présence dans l'estomac pendant l'induction augmente le risque de régurgitation dans le cadre de ce qui est mieux avant la sonde à induction retirée. Il ne faut pas supposer que l'estomac est complètement vidé par des vomissements et / ou l'introduction de la sonde, de sorte que la prévention ci-dessus doit toujours être effectuée.

Alors vous avez besoin de:

• insérer un cathéter de grand diamètre (1,7 mm) dans la veine (périphérique et / ou central);
• établir un cathéter dans la vessie (l'obstétricien décide, s'il n'y a pas d'indication directe);
• effectuer une surveillance standard;
• allonger la femme enceinte sur son dos et déplacer l'utérus vers la gauche / droite en plaçant le rouleau sous la fesse droite / gauche;
• Pré-oxygénation de 100% d'oxygène pendant 3 minutes (en cas d'urgence, la ventilation ne commence qu'après l'intubation de la trachée). Si l'anesthésiste se prépare à une intubation difficile (niveau de difficulté de SR Mallampati), le risque de défaillance dans son fonctionnement est considérablement réduit: algorithme conscient peut réduire considérablement le temps de chercher des solutions et la disponibilité (préparation) l'équipement nécessaire - le temps de les mener à bien. La vie d'une femme en couches a préséance sur l'accouchement, mais il faut aussi se souvenir de la responsabilité élevée de la naissance réussie d'une nouvelle vie.

L'équipement nécessaire comprend (la liste devrait être revue régulièrement):

• deuxième laryngoscope;
• un ensemble de tubes endotrachéaux;
• tube combiné avec obturateur de l'œsophage;
• un ensemble de canaux oraux; o les voies respiratoires nasales;
• Masques laryngés (taille 3 et 4) pour l'entretien temporaire d'une ventilation adéquate dans une situation critique;
• mis pour la conicotomie;
• ensemble pour la trachéotomie dilatationnelle; à propos de fibrobronhoscope;
• Un haut niveau professionnel d'application de tous répertoriés sur l'algorithme conscient. La préparation préopératoire décrite convient à toutes les femmes enceintes, dont la méthode d'accouchement est la césarienne, En cas d'échec dans la mise en œuvre des méthodes régionales, une alternative sera l'anesthésie endotrachéale en césarienne, mais sans temps de préparation.

Anesthésie par induction avec césarienne

Kétamine iv 1 - 1,2 mg / kg, (Schéma 1) ou gecobarbital iv 4-5 mg / kg, une fois (Schéma 2) ou Ketamine IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Schéma 3) ou Clonidine IV à 2-3,5 μg / kg, 

+

Kétamine IV 0,8-1 mg / kg, (Schéma 4) ou Clonidine IV à 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, une fois (Schéma 5).

S'il n'y a pas de contre-indication, une anesthésie induite avec césarienne est réalisée dans / dans la kétamine ou l'hexobarbital (ou une combinaison de ceux-ci, respectivement). Lorsque le saignement est pas d'alternative à la kétamine, mais nous ne devons pas oublier que, parfois, chez les femmes enceintes présentant un choc hémorragique sévère, les médicaments d'insuffisance circulatoire peuvent réduire la contractilité du myocarde en raison de la surstimulation sympathique.

Chez les femmes enceintes avec la source de sympathicotonie et / ou toxémie, selon le niveau de pression artérielle de départ, appliquer le schéma 4 ou 5 avec l'administration supplémentaire de l'acide tranexamique, qui peut être inclus dans le schéma 1-3, si l'on suppose un fonctionnement traumatique avec une grande perte de sang:

L'acide tranexamique iv 8-9 mg / kg, une fois.

Myorelaxation:

Chlorure de suxaméthonium IV iv 1,5 mg / kg, une fois.

Après l'induction de l'anesthésie pour césarienne effectuée le chlorure de succinylcholine (il est souhaitable que la dose totale pour l'extraction du fœtus ne dépasse pas 180 à 200 mg) est effectuée en utilisant l'intubation trachéale Sellick recevoir et transmettre le ventilateur. Le seul médicament qui procure une relaxation musculaire rapide est le chlorure de suxaméthonium. Suxaméthonium est peu soluble dans les graisses, a un degré élevé de ionisation. À cet égard, il traverse le placenta en très petites quantités. Une seule injection de naissance donnant des médicaments à une dose de 1 mg / kg sans risque pour le fœtus, mais de fortes doses ou à l'administration répétée d'un court intervalle peut affecter la transmission neuromusculaire du nouveau-né. De plus, si la nouvelle mère et le fœtus homozygote pour pseudocholinestérases plasma atypique, malgré l'introduction de la mère des doses minimales chlorure de suxaméthonium, sa concentration dans le sang du fœtus peut être suffisante pour provoquer une inhibition sévère de la conduction neuromusculaires.

Dans le cas d'une induction d'anesthésie en césarienne selon les schémas 1, 2 ou 3, l'anesthésie avec césarienne est réalisée en utilisant:

Oxyde de diazote avec inhalation d'oxygène (1: 1 ou 2: 1). Après l'extraction du fœtus, entrez:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), une fois, puis après 15-20 min I IV iv 1,4 g / kg, dose unique

+

Diazépam iv en 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), une fois selon les indications

±

Droperidol dans / dans 0,035-0,07 mg / kg, une fois.

Dans le cas de l'induction de l'anesthésie selon les schémas 4 et 5, l'anesthésie avec césarienne est réalisée en utilisant:

Oxyde de diazote avec inhalation d'oxygène (1: 1 ou 2: 1). Après l'extraction fœtale, le fentanyl est administré par voie intraveineuse 1,4-2 μg / kg, une fois, puis 25-30 min / v / 0,7-0,8 μg / kg, une fois

+

Diazépam iv en 0,07-0,14 mg / kg, une fois.

Chez les femmes enceintes avec la source de sympathicotonie et / ou la prééclampsie en fonction du niveau de pression artérielle de départ est utilisé le schéma 4 ou 5 avec l'administration supplémentaire à l'incision utérine étape acide tranexamique, qui inclut dans le schéma 1-3, si l'opération est traumatisante et peut être accompagné d'une importante perte de sang:

L'acide tranexamique iv 5-6 mg / kg, une fois.

Avant d'extraire le fœtus continue du monoxyde de dinitrogenom du ventilateur et de l'oxygène dans le rapport 1: 1, est maintenu miorelaxation chlorure de suxamethonium ou de l'administration de la non-dépolarisants myorelaxants à action brève (chlorure de mivacurium).

Il est nécessaire d'éviter l'hyperventilation en raison de son effet négatif sur le flux sanguin utérin. Après l'extraction du fœtus, un antibiotique est administré (la prophylaxie de l'infection peropératoire est coordonnée avec l'obstétricien). Après la séparation et le retrait du placenta - metilergometrin (en l'absence de contre), et / ou transférée à la perfusion de l'ocytocine (d'accord avec l'obstétricien): metilergometrina / en dose unique de 1 ml ou ocytocine / 5-10 UI, une fois, puis kapelno 5-10 ED.

Avec hypotension de l'utérus en outre injecté avec des préparations de calcium:

Gluconate de calcium, 10% rr, iv 5-10 ml, simple ou chlorure de calcium, 10% r, iv 5-10 ml, une fois.

Après clampage, le cordon ombilical est poursuivi par ventilation mécanique avec de l'oxyde de diazote et de l'oxygène dans un rapport de 1: 1 ou 2: 1 et passe à l'ALN ou à l'ataralgésie. Entrez fentanyl et diazepam ou midazolam dans une dose équivalente.

Il faut se rappeler la présence du cycle de enteropechenochnogo diazépam, provoquant l'offensive resedatsii, qui coïncide avec l'apparition de métabolites actifs. En quelques heures, un phénomène de rebond peut provoquer non seulement resedatsiyu mais une insuffisance respiratoire. Le fentanyl est administré de façon répétée au bout de 15-20 minutes à une dose de 1,4 mg / kg (0,1 mg) arrêt de l'administration pendant 30-40 minutes avant la fin de l'intervention chirurgicale (avant l'immersion de l'utérus dans la cavité abdominale). S'il y a des indications, utilisez droperidol. Enceinte sympathicotonie avec initiale et / ou la pré-éclampsie (Cm algorithme.) D'anesthésie du circuit de commutation représenté sur la drogue central alpha de adrenostimuliruyuschee (de clonidine et de ses analogues -. Deksamedetomidin etc.) et / ou des inhibiteurs de la protéase (acide tranexamique). L'anesthésie pour césarienne est effectuée à l'aide de la clonidine (Schémas 4 et 5) est identique à ce qui précède. Clonidine administré immédiatement après réception de la grossesse d'exploitation (nécessite une évaluation minutieuse de l'état du volume, le cas échéant - correction; PM dans cette situation n'a que l'action antihypertensive, dans lequel le flux d'autorégulation sanguin systémique en conservant).

Dans les 5 minutes, évaluer les paramètres de la pression artérielle, la fréquence cardiaque, le niveau de conscience, en fonction des données RH déterminer et entrer la dose nécessaire d'atropine (iodure de métocinium). En raison de l'analgésique, et la clonidine des propriétés sédatives augmente la sensibilité aux anesthésiques, les analgésiques, les anxiolytiques, les antipsychotiques et les relaxants musculaires, la dose qui réduit de 1/3 par rapport à la norme. L'induction est réalisée avec de la kétamine ou de l'hexénal.

Après l'extraction fœtale, le fentanyl et le diazépam (ou midazalam) sont administrés. Le fentanyl est utilisé de façon répétée après 25 à 30 minutes, selon le traumatisme et la durée de l'opération.

Par rapport à l'anesthésie standard avec césarienne, on obtient des paramètres hémodynamiques plus stables aux stades intra- et postopératoires: après rétablissement de la conscience, il n'y a pas de sensations de douleur, de tremblements musculaires, de troubles microcirculatoires.

L'anesthésie avec césarienne en utilisant l'acide tranexamique est identique à celle ci-dessus. En plus de la variante ci-dessus, il existe une autre option pour l'utilisation de l'acide tranexamique, 7-8 mg / kg avant l'induction, et à la même dose IV perfusion toutes les heures de l'opération. Utilisation de l'acide tranexamique pour réduire la dose d'analgésiques narcotiques, les myorelaxants et anxiolytiques, et donc l'incidence des effets secondaires et des complications associées à moins de perte et des saignements de sang (20-30%).

Sauf contre-indication chez les femmes enceintes avec sympathicotonie sévère et prééclampsie sévère dans la section césarienne montre l'application de combiné (endotrachéale et régional) anesthésie pour la césarienne, dans laquelle l'analgésie et HBT sont présentés procédure essentiellement régionale, tandis que les autres composants - endotrachéale que collectivement appelées multicomposant équilibrée au niveau de sous-composants et les moyens de leur introduction par anesthésie.