Anesthésie rachidienne

L'anesthésie rachidienne peut être une méthode de choix pour de nombreuses opérations au-dessous du nombril, telles que la réparation d'une hernie, les opérations gynécologiques et urologiques, les interventions sur le périnée ou les organes génitaux. Sous anesthésie rachidienne, il est possible d'effectuer n'importe quelle opération sur les membres inférieurs. Une exception peut être seulement l'amputation, puisque la présence d'un patient dans une telle opération est considérée comme un traumatisme psychologique grave. Dans une situation similaire, une combinaison d'anesthésie rachidienne avec une anesthésie superficielle est possible. L'anesthésie rachidienne est particulièrement bénéfique chez les patients âgés souffrant de maladies bronchiques obstructives chroniques, de diabète sucré, de troubles hépatiques, rénaux et endocriniens. La vasodilatation accompagnant l'anesthésie peut avoir un effet bénéfique chez de nombreux patients atteints d'insuffisance cardiaque modérée, à l'exception des patients présentant une sténose prédominante des valvules cardiaques ou souffrant d'hypertension artérielle sévère. L'anesthésie rachidienne peut être utilisée chez les patients présentant un profil traumatologique, à condition d'une reconstitution adéquate du volume sanguin circulant. En pratique sage-femme, c'est un outil idéal pour la maintenance anesthésique de l'élimination manuelle des résidus placentaires à condition qu'il n'y ait pas d'hypovolémie. Il y a certains avantages à l'utiliser pour l'anesthésie d'une césarienne, à la fois pour la mère et pour l'enfant.

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Anesthésie rachidienne: indications

L'anesthésie rachidienne est indiquée dans les opérations en dessous du niveau du nombril (par exemple, la réparation d'une hernie), les opérations gynécologiques et urologiques, les interventions sur le périnée, les organes génitaux et les membres inférieurs.

Niveau de ponction

L'anesthésie rachidienne implique l'administration d'une petite dose d'anesthésique local directement dans le liquide céphalo-rachidien. La ponction est réalisée au niveau du rachis lombaire sous le niveau de l'extrémité de la moelle épinière L2.

Points de référence:

La ligne reliant les sommets des crêtes de l'os iliaque correspond à la limite de L3-L4. Le niveau d'anesthésie rachidienne dépend de la dose, de la gravité spécifique de la solution et de la position du patient.

Anatomie

La moelle épinière se termine généralement au niveau de L2 chez l'adulte et de L3 chez l'enfant. La ponction de la dure-mère au-dessus de ce niveau est associée à un léger risque de lésion de la moelle épinière. Un point de référence important - la ligne joignant les sommets des crêtes iliaques, court au niveau de L4 - L5. Les structures anatomiques à travers laquelle l'aiguille passe avant de recevoir le liquide céphalorachidien - la peau, le tissu sous-cutané, de ligament supraspinal, le ligament inter-épineux, le ligament jaune, dure-mère, arachnoïde. Un anesthésique local injecté dans l'espace sous-arachnoïdien se mélange au liquide céphalo-rachidien et provoque rapidement un blocage des racines nerveuses qu'il peut atteindre. La distribution d'un anesthésique local dans l'espace de la colonne vertébrale est influencée par un certain nombre de facteurs - la proportion de l'anesthésique local ou baricité, la position du patient, la concentration et le volume de solution injectée, la vitesse de la ponction et le taux d'injection.

Préparation préopératoire Une anesthésie rachidienne élevée entraîne des changements physiologiques importants, principalement de la part du système circulatoire, ce qui rend nécessaire une surveillance adéquate et une préparation préopératoire. Le patient doit être familiarisé à l'avance avec la technique de l'anesthésie rachidienne à venir. Il est important d'expliquer que l'anesthésie rachidienne bloque la douleur, tout en maintenant un certain niveau de sensibilité tactile dans la zone concernée, ce qui ne devrait pas créer d'inconfort. Il devrait être douloureusement préparé pour les manifestations du blocage moteur et sensoriel dans les extrémités inférieures. S'il y a un sentiment de douleur, une transition vers l'anesthésie générale est possible. Dans l'utilisation d'une prémédication spécifique n'est généralement pas nécessaire.

Si le patient est anxieux, il peut être suffisant de prescrire des benzodiazépines (diazépam à la dose de 5-10 mg per os) la veille de l'opération. Il est possible d'utiliser les préparations médicinales d'autres groupes pharmacologiques dans les préparations particulières, dans la nomination des anticholinergiques (atropina, scopolamine) n'est pas nécessaire d'habitude.

Chez tous les patients devant subir une anesthésie rachidienne, il est nécessaire d'assurer un bon accès intraveineux. Des cathéters intraveineux de grand diamètre sont utilisés pour assurer l'introduction d'un volume de liquide suffisant avant l'anesthésie. Le volume de liquide utilisé dépend de l'âge et de la hauteur du blocage. Une perfusion dans un volume d'au moins 1000 ml peut être utilisée chez tous les patients ayant une anesthésie rachidienne élevée. La césarienne nécessite environ 1500 ml.

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Comment l'anesthésie rachidienne est-elle pratiquée?

Effectuer une ponction lombaire plus facile avec la flexion maximale de la colonne vertébrale lombaire, en plaçant le patient sur la table d'opération et en substituant sous ses pieds un tabouret de la hauteur requise. En utilisant les avant-bras sur les hanches, le patient peut maintenir cette position sans tension pendant une longue période. Pour fournir un confort supplémentaire sur vos genoux, vous pouvez mettre un rouleau ou un coussin de la taille appropriée. La ponction lombaire peut être réalisée et dans une position couchée sur le côté avec les jambes pliantes maximales dans les articulations du genou et de la hanche ( « tête à coudes ») qui fournit la différence maximale des apophyses épineuses et facilite l'accès au site de ponction. Pour la commodité du patient et de l'anesthésiste, l'assistance d'un assistant peut être nécessaire. La position assise est préférable chez les patients obèses, chez les patients souffrant de troubles mentaux ou de sédation profonde. En outre, les conséquences du développement rapide de l'hypotension ou des réflexes vagaux cardiodépresseurs chez un patient assis doivent être prises en compte. Un anesthésiste qui effectue le blocus prend une position assise pour assurer une position stable pendant le blocus.

Quel équipement utilise l'anesthésie rachidienne?

• un ensemble de couches stériles et de serviettes de gaze;
• aiguille pour ponction spinale avec un diamètre de 24-29 jauges;
• Une seringue de 5 ml pour anesthésique injectée dans le canal rachidien;
• Une seringue de 2 ml pour infiltrer la peau au point d'injection de l'aiguille;
• un ensemble d'aiguilles pour l'échantillonnage anesthésique et l'infiltration cutanée;
• un ensemble de solutions antiseptiques pour le traitement de la peau (chlorhexidine, alcool);
• Balles de gaze stériles pour le traitement de la peau;
• un emplâtre adhésif pour fixer le pansement au point d'injection de l'aiguille;
• solution d'anesthésique local pour l'administration intrathécale.

Une condition nécessaire - une solution d'un anesthésique local approprié pour l'administration intrathécale est emballé dans des emballages uniques. Dans les bouteilles contenant plusieurs doses, des conservateurs sont ajoutés, ce qui peut causer des dommages à la moelle épinière lorsqu'elle est injectée dans le liquide céphalo-rachidien.

• un kit de sécurité pour l'équipement et les médicaments pour l'anesthésie générale;
• un ensemble d'équipements et de médicaments pour la réanimation cardiopulmonaire.

Technique de ponction lombaire

La peau du dos du patient est traitée avec un antiseptique (éthanol). Répétez la procédure plusieurs fois, en changeant la boule de gaze, bidouillez pour manipuler une surface assez grande.

Après séchage localize antiseptique interépineux intervalle approprié. Le patient a une importante couche de graisse pour sa palpation peut nécessiter un effort considérable. Au lieu de l'injection proposée avec seringue de 2 ml et d'une aiguille sous-cutanée mince injecter une petite quantité d'anesthésique local pour soulager la douleur. Puis, avec l'aiguille de stylet pour produire une peau de piqûre d'anesthésie et de l'aiguille de la ligne médiane fortement infiltrée est avancé entre les apophyses épineuses avec une légère pente vers le bas (5-10 °), l'angle d'inclinaison de l'aiguille de la région de la poitrine du milieu peut être de 50 à 60 °. L'aiguille est avancée vers le ligament jaune, au cours de laquelle il y a une augmentation de la résistance de passage après avoir atteint l'espace épidural il y a un sentiment d'échec, ce qui peut être répété dans le temps de passage de la dure-mère. Si la pointe de l'aiguille est dans la bonne position, le liquide céphalorachidien doit apparaître après le retrait du stylet. Si l'aiguille vient en butée contre l'os, le serrer à 1 cm, en veillant à ce qu'il se trouve sur la ligne médiane et tenter de le maintenir, ce qui augmente l'angle d'inclinaison dans le plan vertical. Lors de l'utilisation d'une aiguille fine (24-25 Gauge), attendez 20-30 secondes avant le moment qui le liquide céphalorachidien. Si le liquide céphalorachidien ne reçoit pas, le mandrin est inséré à sa place et conduire un peu plus l'aiguille.

Après avoir reçu le liquide céphalo-rachidien, n'ayant pas déplacé l'aiguille, attachez la seringue à l'anesthésique local. Il est préférable de fixer l'aiguille en tenant son pavillon entre le pouce et l'index de la main libre, en appuyant fermement l'arrière de la paume sur le dos du patient. Le pavillon d'aiguille est solidement relié à la seringue, la solution hyperbare a une viscosité élevée et une haute pression est nécessaire pour l'injecter à travers l'aiguille fine. Aspirer une petite quantité de liquide céphalo-rachidien pour s'assurer que l'aiguille est dans la bonne position, puis injecter lentement une solution de l'anesthésique local. Après la fin de l'injection, retirer l'aiguille, le conducteur et la seringue en une unité et fixer le pansement stérile avec un pansement sur le site d'injection.

Il est possible d'effectuer une ponction lombaire à partir de deux approches: médiane et paramédicale.

L'accès médian décrit ci-dessus est une technique de choix, puisqu'il suppose l'évaluation de la projection de l'aiguille dans seulement deux plans anatomiques. En même temps sur son chemin se trouvent des vaisseaux relativement anatomiquement pauvres. Dans le cas où le déplacement de l'aiguille le long de la ligne médiane est difficile, une alternative possible est l'accès paramédical. Il ne nécessite pas le même niveau de coopération avec le patient et la flexion profonde de la colonne vertébrale dans la colonne vertébrale lombaire.

L'accès paramédical consiste à insérer une aiguille en un point situé à environ 1 cm latéralement de la ligne médiane et à 1 cm en dessous du bord inférieur palpable du sommet de l'apophyse épineuse de la vertèbre supérieure. Avant l'introduction d'une aiguille ou d'un conducteur, une anesthésie par infiltration de la peau et des tissus plus profonds est pratiquée. L'aiguille est insérée à un angle d'environ 10-15 ° par rapport au plan sagittal et horizontal comme le montre la figure 17. Les erreurs les plus courantes sont l'insertion de l'aiguille trop loin de la ligne médiane et sa déviation excessive dans la direction crânienne. Néanmoins, lors de la rencontre avec l'os, il est recommandé de serrer légèrement l'aiguille et d'augmenter légèrement son angle dans la direction crânienne. Si, après cela, le contact avec l'os se produit de nouveau, mais à un niveau plus profond, l'inclinaison de l'aiguille augmente légèrement de manière à contourner le bord supérieur de l'arcade de la vertèbre sous-jacente.

Comme pour l'accès médial, une sensation caractéristique peut se produire lorsque l'aiguille traverse le ligament jaune et la dure-mère. Cependant, en raison de la position oblique de l'aiguille, ils se rencontrent à une plus grande profondeur. Après l'obtention du liquide céphalo-rachidien, le blocage de la colonne vertébrale est effectué de manière similaire à celle avec un accès médian.

Choisir un anesthésique local

En théorie, tout anesthésique local peut être utilisée pendant une procédure telle que l'anesthésie spinale. Pendant la durée de l'action après l'administration au canal rachidien tous les anesthésiques peuvent être divisés en deux groupes: ceux avec de courtes 1-1,5 heures (la lidocaïne, la mépivacaïne, la chloroprocaïne) et moyenne 1,5 -3 heures, durée d'action (la bupivacaïne, la ropivacaïne). La durée d'action dépend de la dose totale. En outre, les médicaments qui utilise rachianesthésie sont fractionnées en fonction de leur gravité spécifique par rapport au liquide céphalo-rachidien. Ils peuvent être hyperbare, t. E. Avoir un plus élevé que la densité spécifique du liquide céphalo-rachidien, isobarique ou hypobare. Étant donné que la densité spécifique du liquide céphalo-rachidien est pas élevé - environ 1,003 à 37 ° C, il est impossible de préparer une solution, ce qui serait beaucoup plus facile à elle. Par conséquent, les solutions iso- et hyperbares sont souvent utilisées dans la pratique. Hyperbares solutions sont préparées en ajoutant 9,5% de glucose, à un niveau qui confère une densité spécifique de 1,020-1,030. Ils sont soumis à l'action de la pesanteur et mélangé pire avec le liquide céphalorachidien. Solutions isobares et hyperbares sont capables de provoquer le blocage hautement reproductible. L'utilisation de la solution hyperbare, puis en changeant la position du patient rend rachianesthésie plus facile à gérer. En pratique, les préparations suivantes sont le plus souvent utilisées:

La lidocaïne est disponible sous forme de solution à 5%, la solution hyperbare est préparée sur 7,5% de glucose, sa dose est de 1 à 3 ml. Une solution isobare de 2/4 est également utilisée dans le volume de -3-6 ml. L'ajout de 0,2 ml d'adrénaline 1: 1000 à la lidocaïne peut augmenter la durée de son action. Récemment, on s'est inquiété de la sécurité d'une solution de lidocaïne à 5%, en particulier de sa neurotoxicité. La bupivacaïne est appliqué sous forme d'une solution hyperbare à 0,5% dans 8% de glucose (dose de 2,4 ml) et 0,5% de solution isobare, ainsi que 0,75% d'une solution hyperbare en glucose de 8,25% (dose de 1 à 3 ml).

Depuis l'introduction de l'anesthésique dans l'anesthésie de la colonne vertébrale seulement au niveau lombaire, la distribution de blocage déterminée par la quantité de la solution injectée, la concentration, la densité et la position du patient après injection dans une plus grande mesure que le niveau de l'espace intervertébral, où la ponction est faite. De grands volumes d'anesthésique concentré provoqueront un blocage profond dans une large mesure. Après l'introduction d'une petite quantité de solution hyperbare, à condition que le patient reste pendant un certain temps en position assise, il est possible d'obtenir le « bloc sciatiques » classique se réfère uniquement aux segments de la colonne vertébrale sacrum.

Le taux d'introduction de la solution a peu d'effet sur la distribution finale du blocus. L'introduction lente est combinée à une propagation prévisible de l'anesthésie, alors que l'introduction rapide crée le flux supplémentaire de liquide céphalo-rachidien, ce qui peut entraîner des résultats imprévisibles. En outre, l'augmentation de la pression intra-abdominale due à une raison quelconque (grossesse, ascite, etc.) provoque un gonflement des veines épidurales, compression du sac dural et la réduction obema du liquide céphalorachidien, avec la même quantité d'anesthésique local provoque des niveaux plus élevés de l'anesthésie rachidienne. Quelle que soit la position du patient lors de la ponction et l'unité de distribution d'entrée de blocage peut changer la position du corps du patient au cours des 20 prochaines minutes après l'administration de la solution hyperbare.

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La dynamique du blocus

Dans de nombreux cas, les patients ne peuvent pas décrire avec précision leurs sentiments, il est donc raisonnable de compter sur des signes objectifs. Ainsi, si le patient ne peut pas arracher son pied de la surface du lit, le blocus s'étend au moins jusqu'aux segments lombaires moyens. Il n'est pas nécessaire d'investiguer la sensibilité à l'aide d'une aiguille aiguë, laissant un certain nombre de plaies ponctuelles saignantes. Il est préférable de déterminer la perte de sensibilité à la température avec un tampon humidifié avec de l'alcool ou de l'éther. Évaluer la sensation de froid sur le bras, la surface de la poitrine, où la sensibilité n'est pas perturbée. Puis examinez la surface cutanée de la jambe, l'abdomen. Laissez le patient indiquer le niveau auquel il commence à sentir le froid de toucher. Si le patient trouve difficile de donner une réponse définitive, la sensibilité à la douleur peut être vérifiée en pinçant doucement la peau avec une pince vasculaire. En utilisant cette méthode, il est facile d'évaluer le degré de blocage. N'évaluez pas la sensibilité tactile. Les patients et les chirurgiens doivent être avertis qu'avec un blocage réussi, le sens du toucher peut persister, mais il n'y aura pas de sensibilité à la douleur.

Si 10 minutes après l'injection d'une solution d'anesthésique local dans le patient pleinement retenu la force des membres inférieurs et un niveau de sensibilité normale, le blocus a échoué, très probablement en raison du fait que la solution anesthésique n'a pas été introduit intrathécale. Réessayez.

Dans le cas d'un blocage unilatéral ou d'une hauteur insuffisante du bloc d'un côté, lorsque la solution hyperbare est utilisée, placez le patient sur le côté avec un blocage insuffisant pendant quelques minutes et abaissez la tête de la table. Si une solution isobare a été utilisée, placez le patient du côté qui devrait être bloqué (n'importe quel tour du patient pendant les 10-20 premières minutes après l'injection d'un anesthésique local aide à augmenter le niveau de blocus).

Si le niveau du bloc n'est pas assez élevé (en cas d'utilisation d'une solution hypertonique), posez le patient sur le dos et abaissez la tête de la table de sorte que la solution anesthésique puisse contourner le rachis lombaire de la colonne vertébrale. Pour rendre la lordose lombaire plus plate, il est possible de demander au patient de plier les jambes sur les genoux. Lorsque vous utilisez une solution isobare, tournez le patient à 360 degrés (sur le côté, puis sur le ventre, de l'autre côté et de nouveau sur le dos).

Si le bloc est trop haut, le patient peut se plaindre qu'il lui est difficile de respirer et / ou de picoter dans ses mains. Vous n'avez pas besoin d'élever la tête de la table.

Si des nausées ou des vomissements surviennent, ce qui peut être une manifestation d'un bloc élevé ou d'une hypotension artérielle, mesurer la tension artérielle et agir en fonction du résultat.

Des précautions doivent être prises pour contrôler la respiration, la fréquence cardiaque et la pression artérielle. Après le développement du blocage, la pression artérielle peut chuter à un niveau critique, en particulier chez les patients âgés présentant une hypovolémie.

Les signes cliniques d'hypotension sont la pâleur, la sueur froide, la nausée, le vomissement, le sentiment d'anxiété et la faiblesse générale. Hypotension modérée est tout à fait acceptable lorsque chez les jeunes gens formés la pression artérielle systolique est réduite à 80-90 mm Hg, chez les personnes âgées - 100 mm Hg. Et si le patient a l'air et se sent bien et respire correctement. La bradycardie peut également avoir lieu, en particulier lorsque le chirurgien travaille sur l'intestin ou sur l'utérus. Si le patient se sent bien - la pression artérielle est maintenue dans des limites acceptables, il n'est pas nécessaire d'utiliser de l'atropine. Lorsque la fréquence cardiaque chute en dessous de 50 par minute ou qu'une hypotension se développe, injecter par voie intraveineuse 300 à 600 microgrammes d'atropine. Si cela ne suffit pas, vous pouvez utiliser l'éphédrine.

Dans un certain nombre de cas, une secousse peut survenir, dans une telle situation, apaiser le patient et lui donner de l'oxygène à travers le masque. L'inhalation d'oxygène à travers le masque facial à un débit de 2-4 l / min est une pratique courante dans l'anesthésie rachidienne, surtout si la sédation est utilisée.

L'intervention chirurgicale provoque toujours une réaction stressante du patient, même si la douleur est complètement bloquée par une anesthésie rachidienne réussie. La plupart des patients ont besoin d'une sédation supplémentaire. Le niveau optimal, qui n'est pas si facile à déterminer, parce que la sédation trop profonde, peut être la cause de l'hypoventilation, de l'hypoxie ou de la régurgitation inaperçue du contenu gastrique. En règle générale, un patient sous sédation devrait facilement se réveiller et conserver la capacité de maintenir un contact verbal. Dans le cas où l'anesthésie rachidienne est inadéquate, il est préférable d'utiliser sélectivement des médicaments pour l'anesthésie générale et de surveiller la perméabilité des voies respiratoires que de recourir à des doses élevées de benzodiazépines et d'opiacés.

Au début de la période postopératoire, comme dans le cas de l'anesthésie générale, le patient a besoin d'une surveillance attentive constante des fonctions vitales. Il doit être transféré dans un bureau où une surveillance surveillée est disponible et il y a toujours un personnel médical formé capable de fournir une assistance d'urgence en cas de complications. Cela peut être une salle d'éveil ou une unité de soins intensifs. En cas d'hypotension, la sœur doit lever le pied du lit, donner de l'oxygène, augmenter la vitesse de perfusion intraveineuse et inviter le médecin responsable. Il peut être nécessaire d'introduire des vasorésurs supplémentaires, une augmentation du volume du liquide injecté. Le patient doit être familiarisé avec la durée du blocus, il doit être clairement informé de la nécessité de ne pas essayer de se lever jusqu'à ce que la force de ses muscles soit complètement rétablie.

Anesthésie rachidienne pour césarienne

Actuellement, l'anesthésie rachidienne est reconnue dans le monde entier comme une méthode de choix pour l'accouchement par césarienne. L'anesthésie rachidienne présente des avantages significatifs par rapport à la procédure générale de césarienne et combine simplicité, rapidité et fiabilité. Il est dépourvu de telles complications graves, qui sont les principales causes de mortalité en anesthésie obstétricale, comme l'aspiration du contenu gastrique avec le syndrome de Mendelson et le développement de la difficulté d'intubation trachéale, accompagnée d'hypoxie. Une telle utilisation généralisée de l'anesthésie régionale est due au fait que le coefficient de risque de complications mortelles estimé en anesthésie générale et régionale est de 17: 1. Au Royaume-Uni, au milieu d'une augmentation de la fréquence des décès de 20 cas pour 1 million de césariennes en 1979-1984. Jusqu'à 32 en 1985-1990. Il y a eu une diminution de leur incidence chez les personnes opérées sous anesthésie rachidienne de 8,6 à 1,9 cas. En outre, l'anesthésie rachidienne a un effet plus favorable sur l'état des nouveau-nés par rapport à l'anesthésie générale. Les enfants nés sur un fond d'anesthésie rachidienne ne reçoivent pas de sédatifs par le placenta et sont moins sensibles à la dépression respiratoire. L'évaluation de l'état des nouveau-nés sur l'échelle d'Apgar après césarienne sous anesthésie régionale est significativement plus élevée qu'après les opérations sous anesthésie générale. En même temps, il y a un certain nombre de difficultés objectives. Une femme enceinte est techniquement plus difficile d'effectuer une anesthésie rachidienne parce que l'utérus élargie empêche la flexion de la colonne vertébrale lombaire. Si l'activité de naissance a déjà commencé, une femme ne pourra pas s'asseoir de façon égale pendant le travail. Jusqu'à ce que l'anesthésie rachidienne commence à utiliser des aiguilles suffisamment fines (25 geydzh), la fréquence des céphalées post-crevaison était trop élevée. L'anesthésie rachidienne ne doit pas être pratiquée en césarienne si l'anesthésiologiste n'a pas une expérience professionnelle suffisante.

En l'absence d'hypovolémie due à un saignement, l'anesthésie rachidienne peut être une méthode anesthésique simple et sûre pour retirer manuellement les résidus placentaires de la cavité utérine, sans provoquer de relaxation.

Choisir un anesthésique local

Alors que dans le pays, et continue d'être activement utilisé lidocaine anesthésique local, mais il cède progressivement la place à la bupivacaïne et ropivacaïne en relation avec un haut degré de différenciation du bloc, qui est, avec une diminution de la concentration de la dernière unité de moteur est réduite tout en maintenant un niveau élevé de l'analgésie.

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Technique de blocus

D'un point de vue technique, l'anesthésie rachidienne chez une femme enceinte ne diffère pas de celle de la pratique chirurgicale générale, mais elle nécessite de prendre en compte un certain nombre de facteurs. Habituellement, chez les femmes enceintes avant d'effectuer cette anesthésie, il est recommandé d'effectuer une précharge de perfusion avec des solutions cristalloïdes dans un volume d'au moins 1500 ml ou 500-1000 ml de préparations d'hydroxyéthylamidon. Après la perfusion de ce dernier, le volume du sang circulant et le débit cardiaque sont plus élevés, la fréquence de l'hypotension artérielle est plus faible et le temps de création de la précharge est beaucoup plus court, ce qui est important dans les situations d'urgence.

Bien que l'anesthésie rachidienne ne soit pas contre-indiquée en prééclampsie de sévérité modérée, rappelez-vous que la prééclampsie est souvent associée à un manque de coagulation et à une hypovolémie relative. De plus, il y a toujours le risque de développement soudain du syndrome convulsif, ce qui oblige à préparer à l'avance une série d'anticonvulsivants (diazépam, thiopental).

Le plus préférable pour la perforation est les intervalles L2-L3. Pour assurer la césarienne, la hauteur du bloc doit atteindre le niveau de Thb (le niveau de la base sternale). Dans la plupart des cas, il est suffisant pour l'administration d'anesthésiques locaux dans les quantités suivantes, l'utilisation préférée des solutions hyperbares: 2,0 à 2,5 ml de bupivacaïne à 0,5% hyperbare, ou de 2,0 à 2,5 ml de 0,5% de bupivacaïne isobare ou 1,4-1,6 ml de 5% de lidocaïne hyperbare, ou de 2,0 à 2,5 ml de lidocaïne isobare additionné d'adrénaline (0,2 ml d'une dilution 1: 1000).

Surveillance obligatoire des paramètres suivants: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, activité fœtale cardiaque et contraction utérine.

Position du patient enceinte

La patiente enceinte ne doit jamais être en position couchée, car un grand utérus sous l'influence de la gravité est en mesure de presser la veine cave inférieure, dans une moindre mesure ce qui a trait à l'aorte, ce qui entraînera une hypotension menaçant. Il est nécessaire d'assurer une inclinaison suffisante sur le côté, ce qui peut être réalisé en inclinant la table d'opération ou en plaçant le rouleau sous le côté droit. Dans ce cas, l'utérus dévie vers la gauche et la veine cave inférieure ne se contracte pas.

Comme dans tous les autres cas, pendant l'opération sous anesthésie rachidienne, le patient doit être inhalé à l'aide d'un masque facial. Si, malgré la précharge de la perfusion, l'hypotension se développe, vous pouvez utiliser des vasopresseurs, parmi lesquels l'éphédrine est le choix, car elle ne provoque pas de spasme des vaisseaux utérins. En son absence, il est possible d'utiliser d'autres vasopresseurs, puisque l'hypotension peut sérieusement endommager le fœtus. Après l'accouchement, parmi les préparations de la série d'ocytocine, il est préférable d'utiliser de la synthocinone, car elle provoque moins de vomissements que l'ergométrine.

Complications après l'anesthésie rachidienne

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Infection

Il se produit extrêmement rarement avec le strict respect des règles d'asepsie.

Hypotension

C'est le résultat d'une vasodilatation et d'une diminution fonctionnelle du volume effectif de sang circulant. L'hypotension maternelle peut entraîner une détérioration de l'apport sanguin au myomètre, un affaiblissement du travail et une hypoxie intra-utérine du fœtus, ce qui nécessite la mise en œuvre immédiate d'un certain nombre de mesures:

1. Vérifiez l'adéquation de l'utérus se déplaçant vers la gauche (pente latérale de la table d'opération vers la gauche ou le rouleau sous la fesse droite, la pente latérale minimale doit être d'au moins 12-15 °).
2. Tous les patients présentant le développement de l'hypotension devraient ajuster l'inhalation d'oxygène avec un masque de visage jusqu'à ce que la tension soit rétablie. Levez vos jambes, augmentant ainsi le retour veineux en soulevant la partie inférieure de la table d'opération. Inclinaison de la table entière de fonctionnement il est donc possible d'augmenter le retour veineux, mais cela conduira à la diffusion de la solution anesthésique locale hyperbare du canal rachidien, une augmentation du bloc de niveau et d'exacerber l'hypotension. Si une solution isobare a été utilisée, la pente de la table n'affectera pas significativement la hauteur du bloc.
3. Augmenter le taux d'injection de liquide intraveineux au maximum jusqu'à ce que la pression artérielle soit rétablie à un niveau acceptable.
4. S'il y a une forte diminution de la pression artérielle, et aucune réponse à la charge de fluide - par voie intraveineuse entre l'éphédrine, ce qui provoque une constriction des vaisseaux sanguins périphériques et augmente le débit cardiaque en raison de la fréquence et de la force contractile myocardique sans réduire le sang placentaire. Le contenu des ampoules (25 mg) a été diluée à 10 ml avec une solution saline et administré par fractionnement 1-2 ml (2,5 à 5 mg), en se concentrant sur l'effet sur la pression artérielle. Vous pouvez ajouter à la fiole avec le milieu de perfusion, alors que son effet est régi par la vitesse de perfusion ou par voie intramusculaire, mais il ralentit l'effet du développement de i. Peut-être une administration fractionnée d'adrénaline (50 μg) ou une perfusion de norépinéphrine à des doses appropriées. Si l'hypotension est maintenue, les vasopresseurs doivent être utilisés immédiatement, la bradycardie étant administrée à l'atropine.

Maux de tête après une anesthésie rachidienne

L'une des complications caractéristiques de l'anesthésie rachidienne est la céphalée post-ponction. Ils développent en quelques heures après l'opération et peut durer plus d'une semaine, le plus souvent localisée dans la région occipitale, peut être accompagnée par une raideur dans les muscles du cou. Souvent associé à des nausées, des vomissements, des vertiges, une photophobie. Considéré que la cause est associée à l'expiration du liquide céphalo-rachidien à travers le trou de perforation dans la dure-mère, dont le résultat est méninges de tension et de la douleur. On pense que d'une aiguille de petit diamètre (25 ou plus G) et la forme d'une pointe aiguisée comme un crayon, pour faire le trou de diamètre dura plus petit et peut réduire la fréquence des maux de tête par rapport à l'aiguille conventionnelle avec une arête de coupe.

Les patients souffrant d'un mal de tête après une telle procédure que l'anesthésie rachidienne, préfèrent rester dans une position couchée. Auparavant, on croyait que pour prévenir les maux de tête, le patient devait rester au lit 24 heures après l'anesthésie rachidienne. Récemment, on croit que ce n'est pas nécessaire, le patient peut se lever s'il n'y a pas d'obstacles au plan chirurgical.

Ne les limitez pas aux liquides, si nécessaire, vous pouvez les ajouter par voie intraveineuse pour maintenir un niveau d'hydratation adéquat. Les analgésiques simples tels que le paracétamol, l'aspirine ou la codéine peuvent être utiles de la même manière que toutes les mesures qui augmentent intra-abdominale et avec la pression épidurale (tournant sur l'estomac). Les migraines peuvent être efficaces, ainsi que les boissons contenant de la caféine (café, coca-cola, etc.).

Le retard de la miction peut avoir lieu, puisque les fibres nerveuses végétatives sacrées rétablissent leur fonction après l'anesthésie spinale chez ces dernières. Le débordement et la prolifération douloureuse de la vessie peuvent nécessiter un cathétérisme.

Le bloc total se développe rapidement et peut entraîner la mort si, en temps opportun, il n'est pas reconnu et si les mesures de réanimation ne sont pas prises. L'anesthésie rachidienne est rarement compliquée par cette affection, souvent le résultat d'une injection intrathécale erronée d'un anesthésique. Les manifestations cliniques du bloc total: perte de sensibilité ou faiblesse dans les mains, essoufflement et perte de conscience. L'algorithme pour fournir des soins d'urgence comprend:

1. Activités de réanimation cardio-pulmonaire.
2. Intubation de la trachée et ventilation mécanique avec 100% d'oxygène.
3. Traitement de l'hypotension et de la bradycardie par perfusion intraveineuse, atropine et vasopresseurs. Si le traitement n'est pas opportun, une combinaison d'hypoxie, de bradycardie et d'hypotension peut rapidement entraîner un arrêt cardiaque.
4. La ventilation artificielle, qui doit continuer jusqu'à ce que le bloc est autorisé, lorsque le patient peut fournir le volume requis de ventilation minute sans assistance. Le temps qui sera requis pour cela dépendra de l'anesthésique local administré et de ses doses.

Anesthésie rachidienne: conséquences

Il semble que l'aiguille soit dans la bonne position, mais le liquide céphalo-rachidien n'apparaît pas. Attendez au moins 30 secondes, puis essayez de tourner l'aiguille de 90 degrés et de la remettre. Si le liquide céphalo-rachidien n'apparaît pas, attachez une seringue vide de 2 ml et injectez 0,5-1 ml d'air pour vous assurer que l'aiguille n'est pas bloquée, puis tirez lentement l'aiguille en aspirant constamment le contenu avec une seringue. Arrêtez dès qu'un liquide spinal apparaît dans la seringue.

Le sang a été obtenu à partir de l'aiguille. Attendre un peu, si le sang est dilué et qu'il y a un liquide céphalo-rachidien - tout va bien. Si du sang pur est alloué, il est fort probable que la pointe de l'aiguille se trouve dans la veine épidurale et qu'elle doive être déplacée un peu plus loin pour atteindre la dure-mère.

Le patient se plaint de piquer pointu dans la jambe. La pointe de l'aiguille repose contre la racine nerveuse parce que l'aiguille a bougé latéralement.

Serrez l'aiguille et changez sa direction médiale par rapport au côté endommagé.

Partout où l'aiguille va, elle repose contre l'os. Assurez-vous que le patient est dans la bonne position, sa colonne vertébrale est courbée au maximum dans la région lombaire, et le point d'insertion de l'aiguille est situé le long de la ligne médiane. Si vous n'êtes pas sûr de la position correcte de l'aiguille, demandez au patient de quel côté il ressent la piqûre. Si vous devez traiter avec un patient d'âge qui ne peut pas plier suffisamment le dos ou si son ligament intercostal est fortement calcifié, alors l'accès paramédial peut être utilisé comme alternative. Pour ce faire, insérez l'aiguille de 0,5-1 cm latéralement à la ligne médiane à la limite supérieure de l'apophyse épineuse sous-jacente et dirigez le crânial et le médial. Si, en déplaçant l'aiguille, elle repose contre l'os, alors, très probablement, c'est l'arcade de la vertèbre. Essayez, étape par étape, de vous déplacer le long de l'os, pour atteindre l'espace péridural et de percer la dure-mère. En utilisant cette technique, il est recommandé d'anesthésier d'abord les muscles à travers lesquels l'aiguille est portée.

Le patient se plaint de douleur après l'anesthésie rachidienne et pendant l'aiguille. Très probablement, l'aiguille passe à travers les muscles le long d'un côté du ligament interstitiel. Serrer l'aiguille et changer sa direction médiale par rapport au côté où la douleur a été ressentie de sorte que l'aiguille était dans la ligne médiane, ou introduire une petite quantité d'anesthésique local pour l'anesthésie.