Anesthésie pendant l'accouchement

Toutes les femmes entrant dans la maternité sont des candidats potentiels pour une anesthésie planifiée ou d'urgence pendant l'accouchement. À cet égard, l'anesthésiste doit savoir sur chaque femme enceinte dans le département, le minimum suivant: l'âge, le nombre de grossesses et de naissances, la période de la présente grossesse, les maladies concomitantes et les facteurs de complication.

Une liste d'examen instrumental de laboratoire, ce qui est nécessaire de lutter gestose, y compris le syndrome de HELLP-(H - hémolyse - hémolyse; EL - tests de la fonction hépatique élevés - élévation des enzymes hépatiques; LP - Nombre de plaquettes bas - thrombocytopénie):

• un test sanguin général, y compris les plaquettes, VSC, hématocrite;
• analyse d'urine générale (évaluation de la protéinurie);
• hémostasiogramme, y compris les tests de paracoagulation;
• la protéine totale et ses fractions, la bilirubine, l'urée, la créatinine, le glucose sanguin;
• électrolytes: sodium, potassium, chlore, calcium, magnésium;
• ALT, ACT, ЩФ, LDG, KFK;
• osmolalité et CODpl. Sang;
• indicateurs de CBS et de gaz sanguins;
• détermination de la présence d'hémoglobine libre dans le plasma sanguin;
• ECG;
• contrôle du CVP en fonction des indications.

Avec éclampsie - consultation de l'oculiste et neurologue, selon les indications et si possible: ponction lombaire, imagerie par résonance magnétique du cerveau et dopplerométrie transcrânienne des vaisseaux cérébraux.

[1], [2], [3], [4]

Préméditation:

Diphenhydramine / v avant l' induction de 0,14 mg / kg, une fois
+
Atropine / à 0,01 mg / kg, une fois par table d'opération ou de l' iodure Metotsiniya / à 0,01 mg / kg, une fois par table d'opération
+
kétoprofène en / en 100 mg, une fois ou Ketorolac IV à 0,5 mg / kg, une fois.

Quelles méthodes l'anesthésie utilise-t-elle pendant l'accouchement?

Il existe des méthodes non pharmacologiques et médicinales d'anesthésie pendant l'accouchement.

Postulez pendant l'analgésie et l'anesthésie pendant le travail:

• si l'effet des médicaments est imprévisible et / ou si l'incidence des effets secondaires est élevée, ils ne sont pas utilisés;
• L'anesthésiste utilise cette méthode d'anesthésie (analgésie, ponction, etc.), qu'il connaît le mieux.

Manuel d'anesthésie en obstétrique conditionnellement comprend 5 sections.

La première section - l'anesthésie à l'accouchement, y compris les femmes enceintes avec la présentation pelvienne et les grossesses multiples:

• chez une femme enceinte en bonne santé avec une grossesse physiologique;
• chez une femme enceinte avec une pathologie extragénitale;
• pendant la grossesse avec gestose;
• chez une femme enceinte avec une gestose sur fond de pathologie extragénitale.

Il convient de noter que la probabilité de développement d'anomalies du travail (ARD) augmente du premier au dernier groupe, c'est-à-dire le nombre de naissances physiologiques diminue, à propos de quoi se forme la section suivante.

La deuxième section est l'anesthésie pendant l'accouchement par le canal de naissance naturel chez les femmes enceintes des groupes ci-dessus avec ARD à traiter, avec une présentation pelvienne et des grossesses multiples.

Parfois, la faiblesse de l'hypoxie fœtale RD et / ou intra-utérin dans la deuxième période, lorsque la possibilité de forceps indiquées manqués par césarienne, ce qui nécessite un entretien de l'anesthésie.

ARD se développent le plus souvent chez les femmes enceintes avec une anamnèse obstétrico-gynécologique (OASA) accablante, une pathologie extragénitale, une gestose, mais peuvent aussi être la conséquence de tactiques inadéquates d'accouchement. L'utilisation répétée et non systématique d'utérotoniques (ocytocine) peut être l'une des raisons de la discordance de la fonction contractile de l'utérus. Une surdose de ces médicaments peut entraîner une hypoxie et même la mort du fœtus. Il faut se rappeler que lorsque le travail des discoordination (DFA) et l'hypertension est l'utilisation de contre-ganglioblokatorov provoquant une hypotonie utérine et de contribuer au développement de lésions ischémiques aux neurones dans le cerveau du fœtus.

L'ARD comprend:

• faiblesse de la voie de circulation:
• primaire;
• secondaire
• faiblesse dans les tentatives;
• voie de circulation trop forte;
• discoordination RD;
• coordination disco;
• l'hypertension du segment inférieur de l'utérus;
• contractions convulsives (tétanie de l'utérus);
• dystocie cervicale.

En présence d'OASA, de pathologie extra-génitale, de gestose, d'hypoxie fœtale chronique, le traitement de la discoordination de la MP n'est pas indiqué, il est conseillé d'accoucher par césarienne. Cela est dû au fait que tous les facteurs ci-dessus sont dangereux pour la vie de la femme enceinte et du fœtus avec une gestion prudente du travail. La discordance de la RD a des complications telles que la rupture de l'utérus, l'embolie avec le liquide amniotique et le décollement placentaire, qui s'accompagnent d'une hémorragie hypotonique et / ou coagulopathique. Gestose que la prééclampsie, l'éclampsie et HELLP syndrome, le prolapsus pelvien du cordon ombilical à malposition et sont une indication pour la livraison abdominale.

Par conséquent, la troisième section d'anesthésie en obstétrique césarienne d'entretien anesthésique de grossesse au-dessus des groupes avec ARA non sensibles ou soumis à un traitement, et la malposition pelvienne, grossesse multiple.

Des situations telles que l'examen de la cavité utérine manuelle ou de séparation / extraction manuelle du placenta, la restauration du périnée, curetage après une fausse couche tardive et l'avortement (opération plodorazrushayuschie), unis par le fait que lors de leur prise en charge anesthésique n'est pas la tâche d'élimination des effets nocifs des drogues sur le fœtus - c'est le quatrième chapitre de l'anesthésie de l'obstétrique: gestion de l'anesthésie des petites opérations obstétriques pendant la grossesse (les femmes post-partum) des groupes ci-dessus.

Les femmes enceintes peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour des maladies autres que la grossesse; par conséquent, la cinquième section de l'anesthésie en obstétrique sera l'anesthésie des interventions chirurgicales non liées à la grossesse chez les femmes enceintes des groupes ci-dessus.

La nécessité d'une telle base de gradation et pendant les troubles en développement / fonctionnels dus à la grossesse en raison du fait qu'ils pourraient réduire de manière significative la capacité d'adaptation de l'organisme de la femme enceinte et le fœtus, et ainsi changer leur réponse aux effets pharmacologiques. L'unicité d'une grossesse physiologiquement présente réside dans le fait qu'elle combine les syndromes d'adaptation, car est un processus physiologique, et la désadaptation, parce que procède à un haut niveau de réaction des organes vitaux et des systèmes qui n'est pas caractéristique d'une personne adulte en bonne santé. En conséquence, plus le degré de troubles fonctionnels chez une femme enceinte est élevé, plus le risque de complications de la grossesse, du travail (spontané et opérationnel) et de l'anesthésie due à la prédominance du processus d'inadaptation est important.

Les indications pour l'anesthésie pendant l'accouchement est une expression de la douleur sur le fond de la RD stable (Les contractions régulières) à l'ouverture du col 2 à 4 cm, et il n'y a pas de contre-indications (détermine l'obstétricien, mais le type d'anesthésie pendant l'accouchement sélectionne un anesthésiste).

Un critère objectif qui permet d'estimer le seuil individuel de sensibilité à la douleur de la femme enceinte et la tactique d'anesthésie pendant le travail est la relation entre les contractions et la douleur du travail, à partir de laquelle s'est construit l'algorithme de l'analgésie:

• à un seuil de douleur très élevé, la douleur pendant le travail n'est presque pas ressentie et l'anesthésie pendant le travail n'est pas nécessaire;
• à un seuil de douleur élevé, la douleur est ressentie pendant 20 secondes à la hauteur de la contraction. Dans la première période, l'utilisation des analgésiques est montré, dans la deuxième période - inhalation intermittente avec l'oxyde de diazote avec O2 dans un rapport de 1: 1;
• au seuil de la douleur normale, les 15 premières secondes de la douleur il n'y a pas de douleur, puis la douleur apparaît et dure 30 secondes. Dans la première période, l'utilisation des analgésiques est également montré, dans la deuxième période - l'inhalation constante avec l'oxyde de diazote avec O2 dans un rapport de 1: 1;
• à un seuil de douleur faible, la douleur est ressentie pendant tout le combat (50 secondes); montre une variante de réalisation de l'EA ou - / administration d'analgésiques et tranquillisants dans la première période et un oxyde de dinitrogenom par inhalation constante avec O2 dans un rapport de 2: 1 (nécessite une surveillance en raison du risque d'hypoxie foetale) - dans le second.

Anesthésie pendant l'accouchement oxyde de dinitrogenom dans notre pays pour diverses raisons, pas très répandu, la capacité technique et attitude à l'égard des techniques d'analgésie et l'anesthésie régionale était instable, ce qui est interdit en temps opportun à grande échelle pour évaluer leurs forces et faiblesses dans la pratique. L'attitude envers l'utilisation d'anxiolytiques (tranquillisants) pendant l'accouchement a été mentionnée ci-dessus. À cet égard, à partir de l'algorithme ci-dessus, nous pouvons prendre seulement la première partie: la détermination du seuil individuel de sensibilité à la douleur par la relation entre la contraction et la douleur du travail.

La deuxième partie de l'algorithme - la tactique de l'anesthésie lors de l'accouchement nécessite une amélioration sérieuse, basée sur les résultats d'études récentes évaluant la grossesse du point de vue ISRS et le syndrome d'ischémie / reperfusion placentaire. Pendant longtemps, dans le but de l'anesthésie à l'accouchement narcotique avantageusement utilisé (trimépéridine, le fentanyl) et non-narcotique (sodium métamizole et d'autres AINS) Analgésiques, entrée / v ou v / m. Récemment, la question du retrait total de l'introduction d'opioïdes a été largement débattue. Du point de vue de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique, cette voie d'administration est considérée comme irréalisable en raison de son incontrôlabilité. L'opioïde le plus couramment utilisé dans notre pays pour l'anesthésie pendant l'accouchement est la triméridine. Il est administré par voie intraveineuse avec un RD stable et l'ouverture du col au moins 2-4 cm L'utilisation d'analgésiques narcotiques pendant la phase latente ou au début de la phase active du travail peut affaiblir la contraction de l'utérus. En même temps, l'anesthésie pendant l'accouchement trimeperidine de RD mis en place contribue à éliminer son manque de coordination en raison de la réduction de la libération d'adrénaline. L'administration de trimépiperidine doit être interrompue 3-4 heures avant l'accouchement. La possibilité de son utilisation pendant 1-3 heures avant la livraison (en l'absence d'une alternative) devrait être coordonnée avec le néonatologiste, tk. T1 / 2 trimepiperidine dans le fœtus est de 16 heures, ce qui augmente le risque de dépression du système nerveux central et de détresse respiratoire chez un nouveau-né. Il convient de noter que les agonistes-antagonistes des récepteurs opiacés et le tramadol n'ont pas d'avantages sur les agonistes, t. Sont également capables d'inhiber la respiration et la fonction du système nerveux central, mais en raison du mécanisme d'action spécifique et de l'état du fœtus intra-utérin, l'étendue de leur inhibition est imprévisible.

Dans ce contexte, l'EA est actuellement la méthode d'anesthésie la plus utilisée lors de l'accouchement, car elle supprime efficacement la douleur sans affecter la conscience de la mère et la possibilité de coopérer avec elle. En outre, il fournit une réduction de l'acidose métabolique et de l'hyperventilation, l'éjection de catécholamines et d'autres hormones de stress, ce qui améliore le flux sanguin placentaire et le statut fœtal.

Afin de systématiser les indications pour l'utilisation de divers médicaments et méthodes de leur utilisation pour l'anesthésie pendant l'accouchement est nécessaire pour construire un nouvel algorithme basé non seulement sur une évaluation de la grossesse d'une position de SIRS, mais aussi sur l'identification du dysfonctionnement des mécanismes non spécifiques du syndrome général d'adaptation chez la femme enceinte et le fœtus / nouveau-né sur le processus grossesse / accouchement. Il est connu que plus de 70% des patients sont exploités sympathotonics (dysfonction CAC - l'unité de formation de déclenchement non spécifique du syndrome général d'adaptation). Par conséquent, l'état initial de l'ANC chez les femmes avant la grossesse souvent caractérisée sympathicotonie.

À cet égard, même une grossesse physiologique s'accompagne d'une tendance à la vagotonie (taux de grossesse) et à la sympathicotonie. La présence de la pathologie extragénitale (généralement par le système cardio-vasculaire) et / ou contribue à la progression de prééclampsie sympathicotonie 80% de cette catégorie enceinte. Le syndrome de douleur à la naissance, particulièrement prononcée cercle vicieux négatif d'influence sympathicotonie (dysfonctionnement ANS) pour former une parturiente organisme de réaction métabolique compensée et le fœtus (le syndrome général d'adaptation) dans le processus de naissance, traduisant en décompensée (complications).

En particulier, la libération excessive de catécholamines (adrénaline) par la stimulation des récepteurs adrénergiques bêta-2 peuvent réduire la fréquence et la force des contractions, ce qui ralentit le processus de l'accouchement. L'augmentation de OPSS hypercatecholaminemia due réduit de manière significative le flux sanguin utéro, qui en raison de l'hypoxie augmente la perméabilité transplacentaire et la progression des lésions endothéliales. Par conséquent, avec la croissance des indications d'augmentation de sympathicotonie pour l'anesthésie pendant l'accouchement analgésie techniques régionales / anesthésie et des médicaments avec une activité analgésique neopiatnoy de mise en oeuvre en agissant sur les composantes végétatives de la douleur (alpha-agonistes centraux).

En même temps, nous devons nous rappeler que le CBP prééclampsie, qui, étant le syndrome non spécifique, non spécifique est accompagnée d'une ischémie / reperfusion, dans ce cas - le placenta. Les raisons sont les troubles de la formation d'une ischémie placentaire synthèse trophoblaste de l'endothéline I trimestre défauts des artères en spirale, l'hypertrophie de placenta, les maladies vasculaires et des troubles immunitaires. De bons résultats avec des antagonistes du calcium toxémie, apparemment en raison non pas tant à l'influence des drogues sur les muscles lisses des vaisseaux sanguins, comme le mécanisme de lésion des cellules de prévention de calcium (dysfonction élimination du messager secondaire - calcium) et diminuent l'activité des phagocytes. Rôle du calcium confirment l'étude de mécanisme de lésion des cellules a constaté une augmentation de la concentration de calcium intracellulaire dans l'endothélium des femmes enceintes prééclampsie par rapport à la santé des femmes enceintes et non enceintes. La concentration des ions calcium dans l'endothélium en corrélation avec les niveaux d'ICAM-1. Par conséquent, en plus sympathicotonie, la sévérité du syndrome d'ischémie placentaire détermine également la nature de la femme enceinte de réaction métabolique et du fœtus / nouveau-né sur le processus de naissance. Ainsi, l'insuffisance vasculaire endothéliale et l'insuffisance du placenta parturiente nécessitent l'application à l'anesthésie pendant l'accouchement médicaments neopiatnoy avec l'activité analgésique, réalisée par la résistance du tissu augmentation à l'hypoxie. Ces médicaments comprennent les inhibiteurs calciques (nifédipine, nimodi broches, vérapamil et al.) Et dans une certaine mesure, des bêta-bloquants (Propro-nolol et al.).

Dans la pré-éclampsie sévère (SIRS - réactions non spécifiques de l'organisme), la pathogenèse de laquelle, en plus de la dérégulation de la synthèse des cytokines jouent un médiateurs rôle important de la douleur et de l'inflammation, activé facteur Hageman (système hémostatique, kinine-kallikréine, compléter et indirectement - cascade arachidonique) sont représentés PM avec analgésique neopiatnoy activité due à l'inhibition de la synthèse et l'inactivation de ces médiateurs. Ces médicaments comprennent des inhibiteurs de la protéase, y compris leur analogue synthétique de l'acide tranexamique et les AINS qui inhibent la synthèse de PG algogenov. Ces médicaments sont particulièrement efficaces pour la prévention des manifestations cliniques de la deuxième « vague » du médiateur SIRS en réponse à une lésion tissulaire (césarienne, une vaste lésion tissulaire pendant l'accouchement).

Ainsi, l'algorithme pour l'anesthésie pendant l'accouchement est le suivant.

Anesthésie avec accouchement spontané

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Analgésie intraveineuse

Le plus souvent, l'anesthésie au cours du travail chez les femmes enceintes en bonne santé avec une grossesse physiologique est réalisée en utilisant une combinaison de médicaments de plusieurs groupes pharmacologiques administrés par voie intraveineuse (Schéma 1):

Trimépéridine / in 0,26 mg / kg (20 à 40 mg), la fréquence d'administration déterminé par l'utilité clinique
+
Diphenhydramine / v 0,13 à 0,26 mg / kg (10 à 20 mg), la fréquence d'administration déterminé par l'utilité clinique
+
Atropine i / en 0,006-0,01 mg / kg, une fois ou iodure iodure iv à 0,006-0,01 mg / kg, une fois.

L'utilisation d'opioïdes dans 50% des cas peut être accompagnée de nausées et de vomissements, provoqués par la stimulation de la zone de déclenchement des chémorécepteurs du centre de vomissement. Les analgésiques narcotiques inhibent la motilité du tractus gastro-intestinal, ce qui augmente le risque de régurgitation et d'aspiration du contenu gastrique dans la trachée au cours de l'anesthésie générale. La combinaison des médicaments des groupes ci-dessus peut empêcher le développement de ces complications.

En présence de contre-indications à l'administration de la trimépéridine, la présence de la sympathicotonie initiale, le schéma suivant de l'anesthésie pendant le travail (Schéma 2) est montré:

Clonidine / 1,5-3 ug / kg, une fois
+
Ketorolac / in 0,4 mg / kg, une fois
+
Diphenhydramine / à 0,14 mg / kg, osnokratno
+
Atropine / à 0,01 mg / kg, une fois. En cas d'effet analgésique insuffisant, la clonidine est ajoutée après 30-40 min: clonidine iv 0,5-1 μg / kg (mais pas plus de 2,5-3,5 μg / kg), une fois.

Enceinte avec le sympathicotonie d'origine, la pathologie extragénitale, prééclampsie, culasse et grossesse multiple (plus de maladies et les complications de la grossesse, accompagnée d'un dysfonctionnement des ANS - sympathicotonie), en plus de ce qui précède montre le schéma suivant (schéma 3):

Trimépéridine / v 0,13 à 0,26 mg / kg (20 mg), la fréquence d'administration déterminé par l'utilité clinique
+
Diphenhydramine / v 0,13 à 0,26 mg / kg (10 à 20 mg), la fréquence d'administration est déterminé par l'opportunisme clinique
+
Atropine IV / 0,01 mg / kg, une fois ou iodure d'iodure à 0,01 mg / kg, une fois
+
Clonidine IV 1,5-2,5 μg / kg (jusqu'à 0,15 -0,2 mg), la périodicité d'administration est déterminée par l'opportunité clinique. Avec un col rigide de l'utérus, les femmes enceintes de tous les groupes ci-dessus reçoivent en plus de l'oxybate de sodium. Notre longue expérience de l'utilisation de ce médicament a montré que le danger de son administration chez les femmes enceintes avec AH de toute genèse (y compris la gestose) est incroyablement exagéré:

L'oxybate de sodium iv 15-30 mg / kg (jusqu'à 1-2 g), la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique. La question peut se poser: quel est le besoin de distinguer les trois derniers groupes, si les schémas ci-dessus s'appliquent à tous? Le fait est que la gravité et l'importance clinique du système nerveux central et la dépression respiratoire chez le nouveau-né dépend des propriétés pharmacologiques et la dose de médicaments utilisés, la maturité et le pH du sang du fœtus. La prématurité, l'hypoxie et l'acidose augmentent significativement la sensibilité aux médicaments, déprimant le système nerveux central. Le degré de gravité de ces troubles chez le fœtus dépend de la présence et de la sévérité des manifestations de la gestose et de la pathologie extragénitale. En outre, 10 à 30% des patients ne sont pas sensibles ou faiblement sensibles aux analgésiques narcotiques, qui n'affectent pas la composante végétative de la douleur. À cet égard, le choix des médicaments (médicaments et / ou analgésiques non narcotiques), la dose, le taux et le temps (jusqu'à la naissance) de leur introduction chez les femmes enceintes de ces groupes devrait être optimale (minimale, mais différents dans les groupes qui ont défini les pratiques artistiques et les médecins). Par conséquent, enceinte de seuil de la douleur élevée et normale au cours des trois derniers groupes est plus approprié d'utiliser une combinaison avec des analgésiques mécanisme neopiatnym d'action en combinaison (si indiqué) avec les opioïdes (réduction de la dose), et / ou EA que l'anesthésie pour trimépéridine d'accouchement (opioïdes).

Une anesthésie adéquate pendant l'accouchement, accompagnée d'une anomalie du travail (ARD), peut accélérer l'ouverture du col en 1,5-3 fois, c'est-à-dire. éliminer l'ARD en raison d'une diminution de la libération des catécholamines et de la normalisation du flux sanguin utérin. À cet égard, les principes (méthodes) de l'anesthésie pendant l'accouchement (en insistant sur l'anesthésie épidurale), décrits ci-dessus, restent pertinents pour cette catégorie de femmes enceintes.

En fonction de la gravité de l'insuffisance et du placenta sympathic (prééclampsie), la préférence est donnée aux méthodes, clonidine, les bêta-bloquants et les antagonistes du calcium. Il est impossible de tracer une ligne claire entre l'anesthésie pendant l'accouchement et la thérapie ARD dans cette catégorie de femmes enceintes. Le guide n'est pas le traitement Description de la tâche ARD (ce problème obstétriques que dans les maternités ayant des niveaux élevés de farmakoratsionalnosti décident de développer obstétricale et d'anesthésie complète et avantages neonatalogicheskogo).

L'anesthésie à l'accouchement et les antagonistes du calcium

On sait que les antagonistes du calcium possèdent des propriétés anti-ischémiques, tocolytiques, analgésiques modérées, sédatives et myoplegiques faibles.

Indications pour la nomination des antagonistes du calcium:

• livraison prématurée;
• l'activité de travail excessivement forte - dans le but de la réduction de l'hypertonie du myomètre;
• forme hypertonique de travail léger - pour normaliser l'augmentation du tonus basal de l'utérus;
• DRD (contractions de forme irrégulière, violation de leur rythme) - pour normaliser le tonus de l'utérus;
• hypoxie fœtale intra-utérine due à la DRA, réanimation intra-utérine;
• préparation à l'accouchement en l'absence de préparation biologique et d'une période pré-pathologique.

Contre-indications à la nomination des antagonistes du calcium:

• pour tous les antagonistes du calcium - hypotension artérielle;
• pour le vérapamil et le diltiazem - maladie du sinus, bloc AV II et III degré exprimé dysfonctionnement ventriculaire gauche, le syndrome WPW avec conduction antérograde des impulsions de chemins supplémentaires;
• pour les dérivés de la dihydropyridine - sténose aortique sévère et forme obstructive de la cardiomyopathie hypertrophique.

Des précautions doivent être prises lors de l'utilisation de ces médicaments pendant le traitement avec la prazosine, aminophylline, le sulfate de magnésium, bêta-bloquants, en particulier lorsqu'un / introduction. L'inclusion dans les schémas ci-dessus chez les femmes enceintes en bonne santé, les femmes enceintes atteintes de prééclampsie avec nifédipine hypokinétique hémodynamique ou Valium en plus analgésie d'amplification est accompagnée d'une augmentation de l'indice de course, SI, et diminuer la résistance vasculaire périphérique totale (en l'absence de hypovolémie), l'évolution favorable du fœtus des paramètres cardiotocographique, ce qui permet de considérer l'utilisation de médicaments comme pernatale sa protection contre l'hypoxie: Nifedipine sublingvalno, transbukalno ou vers l'intérieur de 30 à 40 mg par livraison, la fréquence d'administration déterminé par la clinique Celes Valium arrière ou à l'intérieur de 30 à 40 mg par livraison, la fréquence d'administration déterminé par l'utilité clinique.

Enceinte avec des types hémodynamiques hyper et eukinétiques montre l'utilisation de vérapamil ou de propranolol en fonction du type de ARD.

Vérapamil est appliqué par voie intraveineuse par voie intraveineuse ou via l'infusomat, en fonction de l'objectif et le résultat (après l'obtention de tocolysis, l'administration est généralement arrêté):

Vérapamil IV gouttelette 2,5-10 mg ou à travers l'infusomat avec une vitesse de 2,5-5 mg / h, la durée du traitement est déterminée par la faisabilité clinique.

Les ions calcium présents dans le cytoplasme des cellules sont les initiateurs des processus conduisant à des dommages à cerveau du fœtus pendant la réoxygénation après une hypoxie due à l'activation de la libération de protéases du glutamate et aspartate, phospholipase et lipoxygénase. À cet égard, la prophylaxie pharmacologique des lésions cérébrales post-hypoxiques chez un fœtus, dont le développement se produit dans des conditions d'insuffisance placentaire, devrait inclure l'utilisation d'antagonistes du calcium.

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Anesthésie pendant l'accouchement et les bêta-bloquants

Propranolol (bêta-bloquant) potentialise l'effet des analgésiques narcotiques et non narcotiques, des anesthésiques, élimine le sentiment de la peur, le stress et rodoaktiviruyuschim a des effets anti-stress augmente l'inhibition neurovégétatif (HBT) sous anesthésie. Rodoaktiviruyuschy effet du propranolol due au blocage bêta de l'utérus et une augmentation de la sensibilité des récepteurs alpha-adrénergiques de médiateurs (norepinephrine) et utérotonique. Les médicaments administrés par voie sublinguale (doit avertir de PM à effet anesthésique local) après l'injection i / v de l'atropine, la diphenhydramine et le kétorolac (schémas 1 et 2, lorsqu'il est exprimé syndrome de la douleur, en combinaison avec trimépéridine - pas plus de 2/3 de la dose indiquée) combinés avec du chlorure de calcium, si la tâche est de traiter DRD:

Propranolol par voie sublinguale 20-40 mg (0,4-0,6 mg / kg)
+
Chlorure de calcium, 10% rr, iv 2-6 mg.

Si nécessaire, cette dose de propranolol peut être répétée deux fois à un intervalle d'une heure, si l'obstétricien constate un effet insuffisant du traitement du DDD.

Contre-indications à des bêta-bloquants - l'asthme bronchique, la BPCO, l'insuffisance circulatoire II-III degré bradycardie fœtale, labeurs excessivement fortes, hypertonicité du segment inférieur de l'utérus et la tétanie.

Avec la durée du travail pendant 18 heures ou plus, les ressources énergétiques de l'utérus et le corps de la femme enceinte sont épuisés. Si au cours de ces 18 heures, il y a une image de la faiblesse principale du travail et l'accouchement complètement exclu la possibilité d'achèvement dans les 2-3 heures (détermine l'obstétricien), montré pour fournir des médicaments de sommeil de maternité, repos. Un manuel d'anesthésie est fourni pour l'un des schémas ci-dessus, mais avec l'utilisation obligatoire de l'oxybate de sodium:

Oxybate de sodium IV 30-40 mg / kg (2-3 g).

En présence de contre-indications absolues à son utilisation, utiliser Droperidol: Droperidol IV 2,5-5 mg.

Avec la faiblesse secondaire de l'activité professionnelle, les tactiques de l'anesthésiste sont similaires, mais le repos reposant sur les médicaments devrait être moins prolongé. À cet égard, la dose d'oxybate de sodium est réduite.

Oxybate de sodium IV 20-30 mg / kg I (1-2 g).

En cas de besoin de superposition de forceps obstétricaux peuvent être utilisés: anesthésie intraveineuse à base de kétamine ou d'hexobarbital; Anesthésie intraveineuse à l'accouchement à base de kétamine ou d'hexobarbital

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Induction et maintien de l'anesthésie pendant le travail:

Kétamine i / dans 1 mg / kg, une fois ou Hexobarbital iv dans 4-5 mg / kg, une fois
±
Clonidine IV 1,5-2,5 mg / kg, une fois.

La kétamine est administrée après une prémédication à raison de 1 mg / kg, si nécessaire en association avec la clonidine (l'effet analgésique de la clonidine se développe 5-10 minutes après l'administration intraveineuse).

La marche / en anesthésie pour la détente momentanée de l'utérus accouchement peut être effectuée et l'introduction de la nitroglycérine (en poids / poids, sublinguale ou intranasale), à condition d'éliminer hypovolémie.

Anesthésie par inhalation pendant l'accouchement

Chez les femmes parturientes avec gestose, la kétamine est remplacée par de l'hexénal ou une anesthésie par masque (halothane ou de meilleurs analogues - brièvement pour la relaxation utérine, l'oxyde de diazote, l'oxygène):

Oxyde de diazote avec inhalation d'oxygène (2: 1,1: 1)
+
inhalation d'halothane jusqu'à 1,5 MAK.

Anesthésie rétinienne pendant l'accouchement

Si l'anesthésie épidurale est réalisée pendant l'accouchement, il n'y a pas de problèmes pour l'application de pinces obstétricales.

La méthode de choix est également l'AC, couvrant les segments T10-S5:

Bupivacaïne 0,75% rr (hyperactivité rr), sous-arachnoïdienne 5-7,5 mg, une fois ou de la lidocaïne, 5% de p-p (hyperactivité p-p), sous-arachnoïdienne 25-50 mg une fois.

Avantages:

• facilité de mise en œuvre et de contrôle - l'émergence de la PPC;
• développement rapide de l'effet;
• faible risque d'effet toxique de l'anesthésique sur CCC et CNS;
• n'exerce pas d'effet dépresseur sur l'activité contractile de l'utérus et sur l'état fœtal (tout en conservant une hémodynamique stable);
• L'analgésie rachidienne est moins chère que l'anesthésie péridurale et générale.

Inconvénients

• hypotension artérielle (elle est arrêtée par perfusion rapide et / dans l'administration d'éphédrine);
• durée limitée (la présence de cathéters minces spéciaux résout le problème);
• maux de tête post-crevaison (en utilisant des aiguilles de plus petit diamètre réduit significativement l'incidence de cette complication).

Il est nécessaire:

• surveiller l'adéquation de la respiration spontanée et de l'hémodynamique,
• la pleine disponibilité pour transférer le patient à la ventilation mécanique et mener la thérapie corrective.