Dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale est une méthode sûre et relativement peu coûteuse de remplacement rénal. La première tentative pour remplacer la fonction rénale en utilisant cette méthode chez un patient souffrant d'insuffisance rénale aiguë a été réalisée par Ganter en 1923. La cavité abdominale par nature elle-même a été créée comme un organe de réserve de désintoxication. Le péritoine sert de membrane de dialyse semi-perméable, dont la surface correspond à la surface du corps du patient, et le flux sanguin vers le flux sanguin rénal (1200 ml / min). La clairance des substances de faible poids moléculaire dans les dialyse péritonéale est significativement plus faible que dans l'hémodialyse. Pendant ce temps, la procédure de dialyse péritonéale est constante (autour de l'horloge), et donc la clairance totale peut être plus élevée qu'avec l'hémodialyse intermittente.

Caractéristiques générales

Le processus de la dialyse péritonéale se déroule selon les mêmes principes que la dialyse à travers une membrane artificielle semi-imperméable avec l'appareil "rein artificiel", le péritoine agit dans ce cas comme une membrane naturelle. Dans le même temps, les caractéristiques anatomiques et physiologiques du péritoine déterminent un certain nombre de différences fondamentales dans les possibilités de dialyse péritonéale de l'hémodialyse:

• La présence dans le péritoine de vaisseaux mésentériques qui détournent le sang de l'intestin vers le système portique du foie augmente l'efficacité de la dialyse en cas d'intoxication orale avec des médicaments hépatotropes.
• La présence dans la cavité abdominale d'une grande quantité de matières grasses de la piscine crée les conditions toxiques de lipotropnyh de dialyse efficaces, concentrés rapidement dans les dépôts de graisse (hydrocarbures chlorés, etc.), par lavage direct du liquide de dialyse.
• La présence dans certaines zones du péritoine trous d'homme que l'on appelle dialyse permet non seulement des protéines cristalloïdes mais krupnomolekulyarnyh, créant ainsi des conditions pour une dialyse efficace, des toxines, rapidement et se lie fermement aux protéines plasmatiques.

La diminution de la pression artérielle et l'acidose qui l'accompagne conduisent à une augmentation de la perméabilité des parois capillaires, ce qui dans ces conditions permet de maintenir le processus de dialyse à un niveau suffisant.

Changements ciblés dans les propriétés physico-chimiques du dialysat, par ailleurs, permet d'augmenter l'efficacité de la dialyse péritonéale, en tenant compte des caractéristiques similaires produits toxiques. Solutions de dialyse alcalines sont les plus efficaces pour empoisonner les médicaments de nature faiblement acides (barbituriques, salicylate, etc.), l'acide - pour les poisons d'empoisonnement avec les propriétés des bases faibles (.. Chlorpromazine, etc.), par lequel il vient ionisation des substances toxiques en empêchant la réabsorption de dialysat solution dans le sang, les solutions de dialyse neutre sont les plus appropriées pour éliminer les poisons ayant des propriétés neutres (FOI, etc.). La possibilité d'utiliser la dialyse péritonéale lipides pour l'empoisonnement des médicaments liposolubles (dichloroéthane), et en ajoutant au liquide de la protéine dialysat (albumine) peut augmenter l'excrétion de médicaments avec une capacité prononcée de se lier à des protéines (barbituriques à action rapide et m. P.), qui dépend de sorption toxiques substance sur la surface de l'albumine, ce qui permet de maintenir un gradient de concentration importante de la substance entre le plasma sanguin et le dialysat à saturation n surface de l'adsorbant.

En cas d'intoxication exogène aiguë méthode de dialyse peritoneale fractionnée recommandée qui permet d'atteindre un niveau élevé d'excrétion d'intensité de substances toxiques et en même temps fournir un contrôle constant sur le volume du fluide de dialyse introduit et retiré et son contact le plus complet avec le péritoine. En outre, avec la méthode fractionnée, de telles complications de la dialyse péritonéale comme l'infection de la cavité abdominale, de grandes pertes de protéines et d'autres sont le plus efficacement empêchées.

Procédé fractionnée consiste dans le fait que la cavité peritoneale par l'intermédiaire d'une fistule spéciale laparotomie nizhnesredinnoy cousue à la manchette gonflable, et dans une fistule entre les feuilles de cathéter péritonéal perforée est introduite, par laquelle le mouvement de la solution de dialyse dans les deux sens. Etant donné que la quantité de dialysat, ce qui peut en même temps être introduit dans la cavité abdominale, est limitée (à moins de 2 L), le changement d'intensité PD soutenu régulièrement dialysat à certains intervalles de temps (d'exposition). Grâce à cette caractéristique méthodique de la dialyse péritonéale, une autre approche pour augmenter son efficacité est le choix correct de l'exposition. En même temps, l'exposition doit être telle qu'elle assure la plus grande accumulation possible d'une substance toxique dans le liquide de dialyse. Une augmentation de l'exposition au-delà de la période optimale conduit à la résorption, le flux d'un transfert inverse de substance toxique dans le sang, ce qui réduit considérablement l'efficacité de l'opération.

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë, l'efficacité de toute méthode de remplacement de la fonction rénale dépend du taux d'ultrafiltration. La dialyse péritonéale est influencée par la perméabilité du péritoine, l'osmolarité et le temps d'exposition de la solution de dialyse, ainsi que par l'état de l'hémodynamique. Lors de l'utilisation de solutions avec osmolarité théorique jusqu'à 307 mosm / L, le taux d'ultrafiltration ne dépasse pas 0,02 ml / kg x min. L'utilisation de solutions hautement osmolaires (jusqu'à 511 mosm / l) permet d'augmenter à 0,06 ml / kg x min). Le principe de la méthode de dialyse péritonéale est basé sur le transfert de masse par diffusion du liquide et les substances dissoutes dans le lit vasculaire et les tissus environnants dans le dialysat à travers une membrane semi-perméable - péritoine. Le taux de transport par diffusion dépend du gradient de concentration entre le sang et le dialysat, du poids moléculaire des substances et de la résistance du péritoine. Naturellement, plus le gradient de concentration est élevé, plus le taux de transport péritonéal est élevé, donc des changements fréquents de dialysat dans la cavité abdominale peuvent maintenir un haut niveau de transfert de masse pendant la procédure.

Le taux d'ultrafiltration en dialyse péritonéale dépend de l'état de l'hémodynamique et de la thérapie choisie pour l'insuffisance circulatoire. Théoriquement, le flux sanguin à travers les vaisseaux péritonéaux est maintenu à un niveau satisfaisant, même avec une chute de la pression artérielle systémique. Cependant, les désordres hémodynamiques sévères, la centralisation de la circulation sanguine, l'infusion de doses significatives de cardiotoniques et de vasopresseurs affectent négativement le flux sanguin péritonéal et le taux de transfert de masse. C'est pourquoi, malgré le fait que la dialyse péritonéale peut être efficace chez les patients présentant une hémodynamique instable, le degré d'efficacité de la procédure chez les patients de cette catégorie, bien sûr, diminue.

Dans de nombreuses cliniques dans le monde préfèrent la dialyse péritonéale « île » en tant que thérapie de remplacement rénale chez les nouveau-nés et les nourrissons, en tenant compte de l'impact négatif minimum de cette technique sur les paramètres hémodynamiques, pas besoin d'un accès vasculaire et l'utilisation de l'anticoagulation systémique. Initiation précoce de la dialyse chez les enfants souffrant d'insuffisance rénale aiguë ou de syndrome multiple de dysfonctionnement d'organes permet la réalisation de soins intensifs complexes pour corriger rapidement le déséquilibre de l'eau et des électrolytes, des troubles métaboliques, afin d'assurer la clairance des toxines exogènes et endogènes, mener à bien un volume adéquat de thérapie perfusion transfusion et un soutien nutritionnel.

D'un point de vue pratique, cette méthode est simple et accessible à toute unité de soins intensifs, elle ne nécessite pas de matériel compliqué et coûteux et une main d'œuvre importante. Cependant, avec tous ses avantages dans la pratique pédiatrique, dans un certain nombre de cas, il se produit une situation qui nécessite une correction plus dynamique des violations flagrantes de l'équilibre hydroélectrolytique et des bilans métaboliques. Lorsque hypovolémie menaçant oedème pulmonaire, hyperkaliémie et acidose lactique critique des difficultés techniques ou des problèmes d'accès vasculaire adéquat, ou une foule d'autres grandes questions méthodologiques ne peut être limité pour une utilisation chez les enfants des techniques de désintoxication extracorporelle.

La méthode de la dialyse péritonéale dans l'empoisonnement aigu

Equipement	Fistule à manchette gonflable, cathéter perforé (silicone, caoutchouc), cuves de dialysat
Système d'autoroutes	L'épine dorsale principale en forme de Y est connectée à un réservoir de dialysat situé au-dessus du corps du patient, et la ligne de sortie est connectée à un récipient de collecte de dialysat situé en dessous du niveau corporel du patient.
Accès à la cavité abdominale	Laparotomie inférieure médiane, insertion de la ponction du cathéter
Volume de solution de dialysat	1700-2000 ml, avec une tendance stable à la rétention d'eau dans la cavité abdominale - 850-900 ml
Température de la solution de dialysat	38 0-38 5 C. En cas d'hypothermie ou d'hyperthermie, la température de la solution dialysante peut être augmentée ou diminuée de manière correspondante dans les 1-2 C
Modes recommandés	Lorsque cela est possible, la dialyse péritonéale de commande de laboratoire est arrêté avec la disparition d'une substance toxique à partir de dialysat retiré de la cavité abdominale. En l'absence de dialyse péritonéale de contrôle en laboratoire est effectuée jusqu'à ce que des signes cliniques distinctes de l' amélioration du patient (dans le cas d' un empoisonnement par des psychotropes et hypnotiques - l'apparition de sopor de surface) pour empoisonner les hydrocarbures chlorés, et d' autres poisons IEF - pas moins de 6-7 changements, comme dans le cas d' un empoisonnement par psychotrope hypnotiques et le nombre de décalages peut être ajusté à un pH de 20 à 30 fluide de dialyse pour empoisonner les phénothiazines, IEF et les composés de métaux lourds et d' arsenic 7/1 à 7/2 - cl abokisly ( en ajoutant 15 à 25 ml d'une solution à 4% de carbonate acide de sodium à 800 ml de liquide de dialyse) pour empoisonner noksironom 7,4 à 7,45 - neutre (25-50 ml d'une solution à 4% de carbonate acide de sodium), et dans le cas d' un empoisonnement avec des barbituriques et les autres poisons 8,0-8,5 - alcaline (150 ml d'une solution de bicarbonate de sodium à 4%). Lorsque l' empoisonnement par des métaux lourds et d' arsenic dans chaque liquide de dialyse de changement de vitesse , on ajoute 1 ml d'une solution unitiola de 5%, unitiol également administré par voie intraveineuse à raison de 200-250 ml solution à 5% dans une journée. liquide de dialyse d'exposition dans la cavité abdominale avec des hydrocarbures chlorés et l' empoisonnement par des métaux lourds et d' arsenic - 20 min, en cas d'intoxication IEF - 25 minutes, dans d' autres cas , - 30 minutes
Indications d'utilisation	Laboratoire concentration critique en poisons de dialyse de sang ont marqué l' affinité pour les protéines clinique de désintoxication (choc exotoxic exprimé hémolyse et al.), L' intoxication Aniline hydrocarbures chlorés et les autres mesures de poison soluble dans la graisse hépatotrope
Contre-indications	Processus adhésif étendu dans la cavité abdominale. Focaux d'infection dans la cavité abdominale. La grossesse dure plus de 15 semaines. Tumeurs déformant la cavité abdominale

Contre-indications pour la dialyse péritonéale

La conduction de la dialyse péritonéale est impossible après de longues opérations abdominales, avec une hernie diaphragmatique ou inguinale, etc.

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Complications de la dialyse péritonéale

La complication la plus redoutable de la dialyse péritonéale est la péritonite. En effet, jusqu'au milieu du siècle dernier, cette complication limitait sévèrement l'utilisation de la méthode en pratique clinique. Pendant ce temps, les 70-s du siècle dernier avec l'introduction de cathéters en silicone souple, commercial, solution de dialyse usine fait, la modification des serrures connexions de ligne de dialyse et en pleine conformité avec asepsie et le règlement intérieur de la menace d'une péritonite ont diminué de manière significative.

En outre, il existe un risque de hypoprotidémie, puisque la perte de protéines possible prouvé lors de la dialyse péritonéale (jusqu'à 4 g / jour) et l'hyperglycémie en raison de l'utilisation vysokoosmolyarnyh (en raison d'une forte concentration de glucose) dialysat.

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