Techniques de plasmaphérèse et d'échange de plasma

L'échange plasmatique thérapeutique et la plasmaphérèse sont des méthodes efficaces de détoxification extracorporelle et les méthodes reconnues de traitement des maladies liées aux toxines.

L'échange plasmatique est une procédure en une étape dans laquelle le plasma est filtré à travers un filtre à haute porosité ou soumis à une centrifugation pour éliminer les substances ayant un poids moléculaire élevé ou des molécules associées à la protéine. A son tour, le filtre plasmatique est remplacé par de l'albumine (20% en volume) et du plasma fraîchement congelé (80% du volume).

La plasmaphérèse est une procédure en deux étapes, au cours de laquelle le plasma filtré est soumis à un traitement ultérieur à l'aide de techniques d'adsorption, puis retourne à la circulation sanguine du patient. L'échange plasmatique thérapeutique et la plasmaphérèse sont recommandés pour la filtration de substances d'un poids moléculaire supérieur à 15 000 daltons. Ces substances sont plus difficiles à éliminer par les méthodes traditionnelles de PTA: hémodialyse ou hémofiltration. Des exemples de telles substances sont des complexes immuns (poids moléculaire> 300 kD); des immunoglobulines (par exemple IgG avec un poids moléculaire de 160 kD); les cryoglobulines; l'endotoxine (poids moléculaire de 100 à 2400 x 103 daltons) et les lipoprotéines (poids moléculaire 1,3 x 106 daltons).

Le taux d'échange plasmatique prévu est calculé sur la base du volume estimé de plasma circulant du patient: [volume de plasma circulant = (0,065 masse corporelle en kg) x (1-hématocrite en%)]. Il est conseillé d'échanger au moins un volume de plasma circulant pour la procédure, avec un remplacement indispensable du filtrat avec du plasma de donneur fraîchement congelé.

Plazmoobmennaya thérapie est indiquée pour l'hémolyse post-transfusionnelle ou postperfuzi-Onn, le syndrome post-ischémique (mioglobinemiya) le rejet de l'AVC chez des anticorps à titre élevé dans la période post-transplantation. En outre, il est applicable dans les soins intensifs complexes pour la septicémie sévère et l'insuffisance hépatique. Cette technique permet de réduire efficacement la concentration d'un large éventail de médiateurs pro-inflammatoires dans le plasma de patients atteints du syndrome de réponse inflammatoire systémique et d'améliorer considérablement l'hémodynamique, en l'absence de tout changement pré- et post-charge. Malgré les aspects positifs de la thérapie d'échange plasmatique, cette méthode n'entraîne pas de réduction significative de la mortalité chez les patients atteints de septicémie.

Haute application volume d'échange de plasma avec une insuffisance hépatique ne modifie pas les taux de mortalité des patients, mais stabilise les paramètres de la circulation sanguine et réduit la pression intra-crânienne. L'échange de plasma thérapeutique est capable d'éliminer des substances macromoléculaires lié à l'albumine, tels que les endotoxines, les benzodiazépines, les indoles, les phénols, la bilirubine, des acides aminés aromatiques, des acides biliaires et d'autres. Cependant, à haute plasmaphérèse de volume ne sont pas sans effets secondaires, qui, surtout, devrait inclure le développement de anaphylactoïde réactions et le risque d'infection potentielle du patient par le plasma du donneur. En outre, les inconvénients sérieux de la technique sont la non-sélectivité et la possibilité d'éliminer des substances avec seulement une petite quantité de distribution dans le corps.

Le traitement, en règle générale, comprend 1-4 procédures. Les sessions ont lieu tous les jours ou après 1-2 jours. Dans la plasmaphérèse, en règle générale, 700 à 2500 ml de plasma sont substitués pour une procédure. En tant que solution de remplacement, on utilise une solution d'albumine à 5 ou 10%, ainsi que du FFP, des colloïdes. Le meilleur moyen de remplacement est le FFP, qui conserve complètement ses propriétés cicatrisantes après décongélation. Entrer par voie intraveineuse, des solutions spéciales commencent avant plasmaphérèse et continuer pendant la procédure. A la fin de la plasmaphérèse, le volume des solutions injectées ne doit pas être inférieur au volume du plasma prélevé, et par le nombre de protéines injectées - dépasser pas moins de 10 g, ce qui correspond à environ 200 ml de plasma.

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Mécanisme d'action

L'élimination du corps d'un patient avec un plasma contenant une large gamme de métabolites toxiques a un effet bénéfique sur la fonction de tous les organes et systèmes vitaux. L'effet de détoxication dépend du volume du plasma substitué. Lorsque l'élimination de plasmaphérèse de la plupart des substances est obtenue principalement concentrée dans le sang, à savoir les substances propriétés physico-chimiques ne sont que légèrement ou ne leur permet pas de pénétrer dans le secteur intracellulaire. Ceci est principalement caractéristique des métabolites de grandes molécules tels que la myoglobine, les protéines, ainsi que pour la plupart des molécules de poids moyen, en particulier les polypeptides.

Effet attendu de la plasmaphérèse

L'élimination du sang d'un large éventail de substances toxiques, principalement de grandes molécules, est un outil puissant pour la prévention et le traitement de la néphropathie aiguë et de la néonatalogie. Les métabolites toxiques de bas poids moléculaire sont distribués uniformément dans les secteurs extracellulaire (vasculaire et interstitiel) et cellulaire, de sorte qu'une diminution de leur concentration dans le sang est négligeable. La détoxification du corps et l'administration intraveineuse de solutions protéiques thérapeutiques stabilisent l'homéostasie, normalisent la fonction de transport du sang et son état global, améliorent la microcirculation intra-organique et le métabolisme intracellulaire. L'excrétion par le corps avec des substances plasmatiques actives sur le plan fibrinolytique et l'injection intraveineuse de FFP sont considérées comme un moyen efficace de combattre les saignements fibrinolytiques.

En relation avec ces caractéristiques, la plasmaphérèse est utilisée principalement dans la phase somatogène de l'empoisonnement aigu pour le traitement de l'endotoxicose. Dans la phase toxigène de plasmaphérèse ne convient pas comme méthode universelle pour la désintoxication (ou DG hemosorption similaire [HS]), autant de cellules sanguines adsorbées de ekzotoksikanty et est donc plasmaphérèse rester chez le patient.

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Thérapie à base de sorbants

Ces dernières années, l'intérêt des sorbants dans le traitement extracorporel de l'insuffisance rénale sévère et de la sepsie a augmenté. Parce que de nombreuses toxines qui accumulent dans les organes et les tissus lorsque ces états pathologiques (par exemple, les acides biliaires, la bilirubine, des acides aminés aromatiques, des acides gras), bien qu'il soit une substance ayant une masse moléculaire moyenne, ont des propriétés hydrophobes et circulent dans le sang sous forme de complexe avec de l'albumine. Ces produits métaboliques liés aux protéines provoquent le développement et le maintien d'un dysfonctionnement organique observé en cas d'insuffisance hépatique. L'utilisation des méthodes traditionnelles de thérapie par dialyse empêche enlever des toxines du plasma associés à des protéines, étant donné que ces techniques permettent de contrôler que les molécules solubles dans l'eau, et l'utilisation de procédés de sorption, en particulier en combinaison avec les techniques de PTA est justifiée pour éliminer lié à des complexes hydrophobes de l'albumine, et soluble dans l'eau substances.

Les sorbants sont divisés en deux grands groupes: spécifiques et non spécifiques. Dans les sorbants du premier groupe, des ligands ou des anticorps spécialement sélectionnés sont utilisés, ce qui garantit une haute spécificité de la cible. L'adsorption non spécifique est basée sur l'utilisation de charbon et de résines échangeuses d'ions, qui ont la capacité de lier les toxines et les propriétés hydrophiles. Ces substances se caractérisent par une capacité d'adsorption élevée (> 500 m2 / g) et leur production est moins coûteuse. Bien qu'au premier abord empêché l'utilisation clinique des sorbants se posent souvent leucopénie et la thrombocytopénie, les récentes améliorations dans la conception et l'apparence des revêtements biocompatibles a ravivé l'intérêt dans cette procédure auxiliaire de purification du sang.

L'apparition de nouvelles molécules capables de fixer des médiateurs de sepsis à leur surface a conduit au développement de techniques extracorporelles basées sur le principe de la filtration et de l'adsorption combinées du plasma. A cet effet, un filtre plasma est utilisé, puis le plasma est passé à travers une cartouche de résine synthétique avant d'être renvoyé dans la circulation sanguine, ce qui a augmenté les propriétés d'adsorption. Des études expérimentales ont montré la possibilité d'une réduction significative de la concentration des médiateurs inflammatoires à l'aide de cette technique, une augmentation de l'effet immunomodulateur et un taux de survie. L'utilisation de la technique dans la clinique est très limitée, mais les résultats préliminaires de la recherche sont assez encourageants.

Une autre technique, sur la base de sorbants - gemolipodializ, dans lequel la solution de dialyse utilisée et un liposomes saturés constitués de phospholipides avec une double couche de structure sphérique et inclusions molécules de vitamine E. Une solution baignant les liposomes contiennent de la vitamine C et des électrolytes. Cette technique est utilisée expérimentalement pour éliminer les toxines liposolubles, hydrophobes et liées à l'albumine diagnostiquées dans la septicémie.

L'utilisation de sorbants spécifiques est destinée à des méthodes spéciales de traitement. Les résines enrobées de polymyxine B peuvent se lier efficacement aux lipopolysaccharides - médiateurs du processus septique. L'utilisation de résines réduit significativement la teneur en lipopolysaccharides dans le plasma, améliore l'hémodynamique et affecte également la réduction de la létalité. Pour cette technique, le moment du début de la thérapie joue un rôle essentiel. Puisqu'il est impossible de déterminer l'apparition d'un syndrome septique avant l'apparition des symptômes cliniques, le «facteur temps» a un effet significatif sur l'issue du traitement.

En 2006, K. Ronco et ses collègues ont proposé une nouvelle méthode combinée - filtration par plasma + adsorption + dialyse, qui, selon les auteurs, peut avoir une grande importance pratique dans le traitement complexe du syndrome de dysfonctionnement de l'organe multiple et de la septicémie. La méthode est basée sur une combinaison de tous les mécanismes physiques de purification sanguine extracorporelle: convection, adsorption et diffusion. Augmente significativement l'efficacité de cette méthode combinée d'élimination des toxines hydrophobes et hydrophiles liées à l'albumine directement du plasma, en raison de processus séquentiels dans le circuit extracorporel, plutôt qu'à partir de sang total.

Traitement de l'insuffisance hépatique

La preuve de l'implication des métabolites liée à l'albumine dans la pathogenèse de défaillance multiviscérale chez les patients atteints d'une maladie du foie et la nécessité d'une technique de traitement sûr et biocompatible a conduit au développement du concept de dialyse albumine - thérapie système de recirculation absorbant moléculaire (MARS). Le but de la méthode est l'élimination efficace des toxines hydrophobes liées à l'albumine et des substances hydrosolubles.

Le système MARS est une méthode qui combine l'efficacité du sorbant utilisé pour éliminer les molécules liées à l'albumine et les membranes de dialyse modernes biocompatibles. L'élimination des molécules liées aux protéines se produit sélectivement par l'utilisation de l'albumine en tant que transporteur spécifique de toxines dans le sang humain. Ainsi, la dialyse à l'albumine est un système extracorporel destiné à remplacer la fonction de détoxification du foie, qui repose sur le concept de dialyse utilisant une membrane spécifique et l'albumine comme dialysat. La protéine agit comme un sorbant moléculaire, qui est restauré dans un mode continu par recirculation dans le cercle extracorporel. Merci d ' « attirer » l'effet du système d'albumine réalise l'élimination de haut niveau de substances liées à l'albumine, comme les acides de bilirubine et de bile, qui ne sont pas éliminés lors de l'hémofiltration. Le filtre à membrane utilisé dans le processus de dialyse de l'albumine, grâce à ses caractéristiques physico-chimiques (la capacité d'interagir avec des domaines liés lipophiles), permet la libération de complexes de ligands d'albumine trouvés dans le sang. La membrane elle-même est imperméable à l'albumine et à d'autres protéines précieuses, telles que les hormones, les facteurs de coagulation, l'antithrombine III. Deux colonnes avec de la résine du carbone et l'échange d'anions actif comme sorbants et permettre le retrait du dialyseur comme étant lié à un des produits de protéines solubles dans l'eau et du métabolisme, ce qui rend le système adapté pour une utilisation chez les patients présentant un syndrome hépato-rénal.

La perfusion de sang à travers le filtre MARS fournit une pompe péristaltique de l'appareil rénal artificiel. Les liés aux protéines saturés dialysat d'albumine et de substances solubles dans l'eau de faible masse moléculaire, en MARS-filtre est envoyée au dialyseur de faible perméabilité, où à l'aide de bicarbonate de dialysat est éliminé, substance soluble dans l'eau. Grâce à cet élément, il est possible d'effectuer une ultrafiltration, ainsi qu'une correction de l'équilibre acide-base et électrolytique du plasma du patient. Une purification supplémentaire a lieu dialysat d'albumine à partir des molécules liées aux protéines lors du passage à travers la colonne avec du charbon actif et une résine échangeuse d'anions, après quoi la solution d'albumine régénéré est renvoyé au filtre MARS. L'écoulement dans le circuit d'albumine fournit la pompe péristaltique du moniteur MARS. La perfusion de sang nécessite un accès veino-veineux. La durée du traitement dépend du poids corporel du patient, de la taille de la membrane MARS utilisée (adulte ou pédiatrique) et des indications thérapeutiques. En moyenne, sa durée ne dépasse pas 6-8 heures.

Lors de la réalisation de MAP-thérapie, des changements cliniques significatifs sont notés chez la majorité des patients atteints d'insuffisance hépatique chronique fulminante et décompensée. Tout d'abord, il concerne la réversion de l'encéphalopathie hépatique, la stabilisation de l'hémodynamique systémique, l'amélioration de la fonction hépatique et rénale. Il y a aussi une diminution de l'intensité du prurit cutané dans la cirrhose biliaire primitive. Selon les recherches, les fonctions synthétiques du foie s'améliorent après l'utilisation de la dialyse à l'albumine.

Les premiers résultats sur l'utilisation de la dialyse albumine indiquent la possibilité de son utilisation chez les patients (y compris les enfants) atteints d'insuffisance hépatique. On peut supposer qu'il est extrêmement intéressant d'être des études comparatives de l'efficacité du traitement MARS et nouvelle, est apparue récemment sur le marché des équipements médicaux technologie Prometheus basée sur le principe du fractionnement du plasma en utilisant la membrane pour une perméabilité élevée de molécules d'albumine avec la perfusion ultérieure du filtrat à travers la résine échangeuse. Des publications sur les premiers résultats de l'utilisation de la technologie Prometheus dans le traitement de l'insuffisance hépatique montrent une attractivité suffisamment élevée de la technique.

Aspects techniques de la désintoxication

Accès vasculaire pour une thérapie de substitution rénale permanente

Le succès de toute technologie de nettoyage extracorporel du sang et, surtout, d'un ATP constant dépend en grande partie d'un accès vasculaire adéquat. Dans le cadre de l'artère continue d'hémofiltration artérioveineuse de cathétérisation veineuse et des cathéters utilisent le plus grand diamètre, pour fournir un gradient suffisant, le débit sanguin à travers la promotion du circuit extracorporel. Le problème de l'accès vasculaire est le plus aigu quand il est nécessaire d'effectuer la procédure pour les nouveau-nés et les enfants de la première année de vie en raison du petit calibre de l'artère et de la veine. Les enfants pesant jusqu'à 5 kg effectuent un cathétérisme des artères et des veines fémorales ou ombilicales, en utilisant des sondes à lumière unique d'une taille comprise entre 3,5 et 5 Fr. L'utilisation de cathéters veineux à double lumière a facilité l'accès vasculaire chez les patients dans les unités de soins intensifs pour les procédures veineuses veineuses intermittentes et permanentes. Cependant, l'utilisation de cathéters à double lumière recirculation probable du sang, qui est en excès de 20% du volume de l'écoulement de sang dans le circuit extracorporel peut conduire à une hémoconcentration importante en elle, l'augmentation de viscosité thrombose de filtre à sang et la purification du sang insuffisant. Compte tenu de la tendance de la recirculation du sang à augmenter avec l'augmentation de la vitesse du flux sanguin, les unités de soins intensifs ne sont pas recommandés pour effectuer une procédure avec un débit sanguin de plus de 180-200 ml / min.

Configuration des hémofiltres pour une thérapie de substitution rénale permanente

Pour réduire la perte d'un gradient artério-veineux avec hémofiltration artério-veineuse continue, des filtres courts avec une petite section sont utilisés. Pour prévenir les troubles hémodynamiques, en particulier au début de la procédure, il est nécessaire de considérer strictement le volume de l'hémofiltration primaire. Chez les nouveau-nés et les enfants de faible poids corporel, des filtres d'un volume primaire de 3,7 ml à 15 ml sont généralement utilisés, tandis que la surface effective de la membrane ne dépasse pas 0,042-0,08 m2.

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Hemofilters avec des membranes à haute perméabilité

Afin d'augmenter la clairance moléculaire au cours de la détoxification des procédures extracorporelle « moyenne » chez les patients présentant une défaillance multiviscérale et la septicémie hémofiltres utiliser une membrane hautement perméable (100 kD). Les résultats des premières études expérimentales et cliniques indiquent une augmentation significative de l'élimination des médiateurs inflammatoires, et la clairance de ces substances lors de l'utilisation de membranes hautement perméables est similaire dans les principes de convection et de diffusion du transfert de masse. Une étude prospective randomisée par rapport à l'efficacité de l'utilisation de haute perméabilité et de la membrane standard hémofiltre chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë et la sepsie n'a montré aucune diminution de la concentration d'albumine après 48 heures à partir du début de la procédure dans les deux groupes de patients. En outre, une clairance significativement meilleure de IL-6 et IL-1 a été observée à la fin du premier jour dans le groupe de patients pour lesquels des filtres à haute porosité ont été utilisés.

Pour tirer des conclusions définitives quant à la pertinence de l'hémofiltration utilisant des filtres très perméables évaluer devrait globalement les résultats des essais cliniques et les premières études prospectives randomisées, qui sont actuellement menées dans les cliniques leaders de l'Europe occidentale.

Solutions pour la thérapie de remplacement rénal chronique

La technologie du PTA constant nécessite l'utilisation obligatoire de solutions électrolytiques de remplacement équilibrées afin de compenser complètement ou partiellement le volume de l'ultrafiltrat distant. En outre, avec la mise en œuvre de l'hémodialyse continue et de l'hémodiafiltration, l'utilisation de solutions de dialyse est nécessaire. Actuellement, des solutions de bicarbonate à deux composants sont utilisées pour remplacer, en tenant compte des violations possibles de l'hémodynamique et des paramètres métaboliques en utilisant des tampons d'acétate ou de lactate. Pour atteindre des objectifs métaboliques spécifiques (correction de l'acidose ou du déséquilibre électrolytique), la composition des solutions de substitution est significativement différente. Cependant, les solutions contenant du bicarbonate fabriquées en usine n'ont pas encore reçu une distribution suffisamment large dans notre pays et, avec certaines règles et précautions, des solutions à un composant, de remplacement du lactate et de dialyse peuvent être utilisées avec succès.

Anticoagulation

Toutes les méthodes de nettoyage extracorporel du sang nécessitent l'utilisation d'une thérapie anticoagulante pour la prévention de la thrombose dans le circuit. Anticoagulation inadéquate conduit d'abord à une diminution de l'efficacité du traitement en raison des substances réduites du taux de dégagement et d'ultrafiltration, puis - au filtre thrombose, conduisant à une perte indésirable de sang, augmenter la PTA de temps et d'augmenter considérablement le coût du traitement. En revanche, une anticoagulothérapie excessive peut être à l'origine de complications graves, notamment hémorragiques, dont la fréquence atteint 25%.

Dans les milieux cliniques, l'héparine non fractionnée était le plus largement utilisé comme anticoagulant. Les avantages de l'utilisation de ce médicament sont le standard de la technique, la facilité d'utilisation, le bon marché et la possibilité d'un contrôle adéquat de la dose d'anticoagulant avec les tests disponibles. L'un des avantages importants de l'héparine est la possibilité d'une neutralisation rapide de son action par le sulfate de protamine. Malgré le fait que l'héparine continue d'être l'anticoagulant le plus couramment utilisé, son utilisation est souvent associée à un risque élevé de saignement. Et il a été prouvé l'absence d'une relation directe entre la fréquence de son développement et la quantité absolue de l'anticoagulant injecté. La fréquence des complications hémorragiques est largement déterminée par l'équilibre des systèmes coagulants et anticoagulants chez les patients de différents groupes, ainsi que par la variabilité de la demi-vie de l'héparine.

La possibilité d'une liaison rapide de l'héparine et la neutralisation de son activité avec le sulfate de protamine ont constitué la base de la méthode d'anticoagulation régionale. Pendant la procédure de l'héparine PTA est administré en amont du filtre pour l'empêcher de coagulation, et la dose appropriée de protamine - après le filtre, avec un contrôle strict de l'anticoagulation dans le circuit extracorporel. Cette méthode réduit le risque de complications hémorragiques. Cependant, quand il est impossible d'exclure l'utilisation de thrombopénie induite par l'héparine, et les réactions allergiques au sulfate de protamine et le développement de l'hypotension, la bronchoconstriction et d'autres manifestations qui sont extrêmement dangereux pour les patients en soins intensifs.

L'anticoagulation régionale au citrate réduit le risque de saignement, mais nécessite l'utilisation d'une méthode spéciale pour effectuer une thérapie extracorporelle et contrôler la concentration de calcium ionisé. Cette technique permet d'obtenir une anticoagulation efficace, mais nécessite l'ajout constant de calcium dans le circuit extracorporel. De plus, comme le métabolisme du citrate dans le foie, les reins et les muscles squelettiques s'accompagne de la production de bicarbonate, l'un des effets secondaires de cette technique est le développement de l'alcalose métabolique.

Ces dernières années, est devenue une utilisation généralisée des héparines de bas poids moléculaire, en particulier énoxaparine de sodium, le calcium nadroparine, et d'autres. Bien que l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire (poids moléculaire d'environ 5 kDa) réduit quelque peu le risque de complications hémorragiques, leur coût par rapport à l'héparine est significativement plus élevée et l'application exigent spéciale surveillance plus coûteuse. Ces médicaments ont un effet cumulatif prononcé, et les utiliser surtout quand une thérapie de remplacement permanent devrait être avec une grande prudence.

Une nouvelle méthode pour réduire de manière significative la anticoagulation dose durant la TRR chez les patients présentant un risque élevé de saignement, - modification du circuit extracorporel par une technique développée au Centre scientifique de chirurgie cardiovasculaire eux. A.N. Bakulev RAMS. L'utilisation d'un contour extracorporel avec des cathéters intraveineux traités à l'héparine par une technologie spéciale permet de ne pas utiliser d'anticoagulation systémique pendant la procédure. Dans le même temps, le travail efficace du filtre est préservé, la résistance au thrombus du contour augmente et le risque de complications hémorragiques chez les patients présentant un syndrome d'insuffisance multiorganique diminue.

Actuellement, les scientifiques travaillent sur la création de membranes atrombogéniques d'hémofiltres, de lignées sanguines et de cathéters couverts d'héparine.

Les patients atteints de thrombocytopénie sévère et de coagulopathie sont traités par PTA sans anticoagulation systémique, mais limitent en même temps la durée des procédures permanentes à 12-18 heures.

Au cours des dernières décennies, il y a eu d'énormes changements dans l'approche des méthodes de désintoxication dans la période postopératoire chez les patients chirurgicaux. Cela est dû à l'efficacité prouvée des méthodes efférentes dans un certain nombre de pathologies, à l'émergence de nombreuses nouvelles technologies de traitement, y compris hybrides, et à un progrès certain dans les résultats de la thérapie intensive complexe. Bien sûr, dans un proche avenir, nous devrions nous attendre des nouveaux essais randomisés multicentriques visant à déterminer les types de désintoxication extracorporelle, dont l'utilisation sera l'approche la plus efficace pour résoudre les problèmes spécifiques dans certaines situations cliniques. Cela ouvrira la voie à une application plus large des méthodes de désintoxication en fonction des indications «rénales» et «non surrénales». Les résultats de ces études aideront à déterminer le plus justifié l'utilisation du début de la purification du sang extracorporelle, sa « dose » et l'efficacité, en fonction du mode particulier de la thérapie chez les patients gravement malades en cours, y compris la chirurgie réparatrice grande.

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