Vitrectomie pars plana

La vitrectomie par la pars plana est une intervention microchirurgicale qui consiste à retirer le vitré pour faciliter l'accès à la rétine endommagée. Elle est généralement réalisée par trois ouvertures distinctes dans la pars plana.

Objectifs de la vitrectomie

• L'excision de la membrane hyaloïde postérieure jusqu'au bord postérieur de la base du vitré en cas de décollement de rétine est la procédure la plus importante. La vitrectomie dite « principale », dans laquelle la membrane hyaloïde postérieure et les membranes rétiniennes associées restent intactes, n'est justifiée qu'en cas d'endophtalmie.
• Soulagement de la traction vitréo-rétinienne par dissection de la membrane vitréo-rétinienne et/ou rétinotomie.
• Manipulation et adhésion rétiniennes.
• Création d'espace à l'intérieur de la cavité vitrifiée pour un tamponnement interne ultérieur.
• Objectifs divers (selon les cas): ablation du vitré opacifié, de cataractes, de fragments de cristallin luxés ou de corps étrangers intraoculaires.

Indications de la vitrectomie

Décollement de rétine rhegmatogène

Décollements de rétine non compliqués: Bien que le flambage scléral soit généralement efficace, la vitrectomie primaire est utilisée plus souvent car elle présente les avantages suivants:

• Moins de manipulations, car il n'est parfois pas nécessaire de réaliser une indentation sclérale.
• La coagulation cryogénique ou laser peut être réalisée après la réimplantation de la rétine, ce qui réduit l'impact de l'énergie destructrice.
• Le tamponnement avec l'un ou l'autre agent assure le blocage postopératoire de la déchirure rétinienne de l'intérieur.

Décollements de rétine compliqués, dans lesquels les déchirures rétiniennes ne peuvent pas être fermées par une simple indentation sclérale en raison de leur grande taille, lorsqu'elles sont localisées au pôle postérieur et en association avec une PVR.

Décollement de rétine par traction

Dans la rétinopathie diabétique proliférative, la vitrectomie est indiquée si le décollement de rétine touche la macula ou la menace; elle peut être associée à une coagulation laser panrétinienne interne. Un décollement de rétine combiné traction-rhegmatogène doit être opéré immédiatement, même en l'absence d'atteinte de la macula, car une fuite très rapide de liquide sous-rétinien au niveau de la macula est possible.

Dans les lésions pénétrantes, la vitrectomie vise à la rééducation visuelle et à la réduction de la traction qui prédispose au décollement de la rétine.

Préparation

• la canule de perfusion est placée dans l'ouverture de sclérotomie inférotemporale à une distance de 3,5 mm du limbe;
• 2 trous de sclérotomie supplémentaires sont réalisés correspondant aux méridiens 10 et 2 heures, à travers lesquels le vitréotome et la pointe de la fibre optique sont insérés;
• La membrane hyaline postérieure et le corps vitré au centre sont retirés.

La dissection des membranes des plis rétiniens locaux est la suivante:

• l'extrémité des ciseaux coupants verticaux est insérée dans la membrane entre deux plis rétiniens adjacents, et la membrane est tirée vers la ligne « dentelée » jusqu'à ce qu'elle soit arrachée de la surface rétinienne;
• effectuer un échange fluide-air interne avec rétinopexie ultérieure des déchirures rétiniennes;
• la base du corps vitré est soutenue par une large boucle sclérale;

Une rétinotomie auxiliaire peut être nécessaire après la dissection de la membrane si la mobilité rétinienne est considérée comme insuffisante pour la réinsertion.

L'excision des membranes sous-rétiniennes peut être nécessaire dans certains cas.

Outils

Les instruments sont présentés en kit; outre le vitréotome, plusieurs autres instruments sont nécessaires. Le diamètre de l'axe de la plupart des instruments est identique, ce qui permet leur interchangeabilité et leur insertion par l'orifice de sclérotomie.

• Le vitréotome possède une lame guillotine interne qui vibre à 800 fois/minute.
• L'éclairage intraoculaire est assuré par une pointe de fibre optique.
• Canule de perfusion.
• Les instruments supplémentaires comprennent des ciseaux et des pinces, une aiguille de sortie, un endolaser et un ophtalmoscope indirect.

Substances tamponnantes

La substance idéale doit présenter une tension superficielle élevée, être optiquement transparente et biologiquement inerte. En l'absence d'une telle substance idéale, les substances suivantes sont actuellement utilisées.

L'air est le plus couramment utilisé et convient généralement aux cas simples. Il est plus facilement disponible, mais doit être filtré pour éliminer les micro-organismes. Son principal inconvénient est sa résorption rapide: une bulle de 2 ml se résorbe en 3 jours, tandis qu'une fusion choriorétinienne induite par laser ou cryocoagulation prend environ 10 jours.

Les gaz expansifs sont privilégiés dans les cas complexes nécessitant un tamponnement intraoculaire prolongé. La durée de rétention des bulles dans l'œil dépend de la concentration du gaz et du volume injecté. Par exemple:

• Stabilisation de la rétine postérieure lors de la dissection de la membrane épirétinienne dans les yeux atteints de PVR.
• Redressement d'une déchirure rétinienne géante.
• Déplacement postérieur de fragments disloqués du cristallin ou de l'IOL.

L'huile de silicone a une faible densité et peut flotter. Elle permet des manipulations chirurgicales plus contrôlées et peut être utilisée pour un tamponnement intraoculaire postopératoire prolongé.

Technique

Vitréorétinopathie proliférative. L'objectif de l'intervention est de supprimer la traction transvitréenne par vitrectomie et la traction superficielle par dissection des membranes, ce qui assurera la mobilité de la rétine et la fermeture ultérieure des fissures.

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Complications postopératoires de la vitrectomie

Une augmentation de la pression intraoculaire peut être causée par les raisons suivantes.

• Volume excessif de gaz introduit
• Glaucome précoce induit par l'accumulation d'huile de silicone dans la chambre antérieure.
• Glaucome tardif induit par un éventuel blocage de l'appareil trabéculaire dû à la présence d'huile de silicone dans la chambre antérieure. Ce phénomène peut être évité en éliminant l'huile de silicone à temps, soit par la pars plana chez les phaques, soit par le limbe chez les aphaques.
• Cellules d'ombre ou glaucome stéroïdien.

Les cataractes peuvent être causées par:

• Utilisation de gaz. Généralement transitoire et contrôlée par l'utilisation de faibles concentrations et de petits volumes de gaz.
• Utilisation d'huile de silicone. Se développe dans presque tous les cas. Dans ce cas, l'élimination de l'huile de silicone est indiquée en association avec l'extraction de la cataracte.
• Compactage tardif du noyau, qui se développe parfois sur une période de 5 à 10 ans.

Le décollement récidivant de la rétine survient le plus souvent après absorption de gaz (3 à 6 semaines après l'intervention) ou après retrait d'huile de silicone. Les principales causes sont:

• La récidive d'une ancienne déchirure due à une dissection chirurgicale inadéquate dans les yeux atteints de PVR ou de reprolifération des membranes épirétiniennes est la plus fréquente dans la PDR.
• Nouvelles fractures ou fractures manquées, en particulier autour des trous de sclérotomie pour la vitrectomie pars plana,

L'élimination précoce de l'huile de silicone est associée à un risque de 25 % de décollement rétinien récurrent dans les yeux atteints de PVR et de larmes géantes et à un risque de 11 % dans les yeux atteints de PDR.